pitvarfibrilláció Kiss RG

pitvarfibrilláció Kiss RG

A pitvarfibrilláció okozta tachyarrhythmia az egyik legfontosabb oka A HFrEF typusú szívelégtelenségnek.

diagnózis A p. irreg. perp. megjelenése tehát nagyon különböző, a legsúlyosabb delirium cordistól a majdnem rytmusos, rendes szaporaságú pulzusig minden átmenet előfordul. Jendrassik Ernő: a belgyógyászat tankönyve 1914

11 PF mechanizmusa Trigger: nagy mellkasi vénákból (elsősorban PV-ák) Szubsztrát: bal/jobb pitvari izom elektromos és strukturális remodelling (AF begets AF; BP méret, PF perzisztálásának időtartama)

Pitvarfibrilláció terápiás lehetőségei Frekvencia kontroll Gyógyszeres terápia Eszközös terápia AV csomó abláció és PM implantáció Ritmus kontroll Gyógyszers terápia Elektromos cardioversio Ablációs technikák

Katéterabláció-a PV-ák elektromos izolálása a bal pitvartól

Cumulative First Recurrence Event Rates After 90-day Blanking Atrial Fibrillation Atrial Fibrillation/Flutter/ Tachycardia (P < 0.0001) (P < 0.0001) Both CABANA and non-cabana study recorders

The hidden fingerprint of ablation procedures? Schrickel JW et al.: Incidence and predictors of silent cerebral embolism during pulmonary vein catheter ablation for atrial fibrillation. Europace 2010; 12: 52-57

Pitvarfibrilláció abláció vagy gyógyszer? Pitvarfibrilláció visszatérés Shi, Exp Ther Med 2015

Pitvarfibrilláció abláció vagy gyógyszer? Összmortalitás Shi, Exp Ther Med 2015

Pitvarfibrilláció abláció vagy gyógyszer? Stroke / TIA Shi, Exp Ther Med 2015

Left Atrial Appendage (LAA)

Imaging LA Thrombus TEE CT

CHA2DS2VASc C=congestiv szivelégtelenség és/vagy EF<35% H=hypertonia A= age>75y D=diabetes S=stroke x 2!! V= vascularis bet. A= 65-75 év Sc=női nem

INR EHJ 2008;29:156 Vérzés versus thrombosis vka kezelés esetén

EHRA 2018. VKA pitvarfibrillációban Féléletidők: Acenocoumarol: 8-24 h Warfarin: 36-48 h Phenprocoumon 120-200 h (6 nap) Telítő adag nem javasolt acenocumarol és warfarin esetén, de szükséges phenprocoumon használatánál

INR terápiás tartományban Alapellátás 55% Kumarin klinika 60-65% Klinikai tanulmányok 70% POC 80% EHJ 2007;28:2424.

A MÚLT: A warfarin hatékonyabban csökkenti a stroke előfordulását PF-ban, mint az aspirin kezelés Antithrombotikus kezelés jobb Placebo jobb Warfarin RRR = 64% 95% CI: 49 to 74% Aspirin RRR = 19% 95% CI: 1 to 35% 100 50 0 50 RRR(%)* Error bars = 95% CI; *Relative risk reduction for all strokes (ischaemic and haemorrhagic) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857 67 50 100

Új antikoagulánsok INTRINSIC ÚT (FXII, FXI, FIX, FVIII, PL, Ca 2+ ) EXTRINSIC ÚT (TF, FVII) Factor X Factor Xa Rivaroxaban, apixaban, edoxaban (Direct Factor Xa inhibitor) ATIII Fondaparinux Prothombinase Complex (PL, FVIII, FV, FXa, FII, Ca 2+ ) ATIII LMWH F1+2 ATIII UFH Prothrombin (F II ) Factor XIIIa activatio Thrombin ( F IIa ) thrombocyta aggregatio Fibrin képződés dabigatran (Direct thrombin inhibitor) 51

NOAC metaanalysis: osztályhatás a stroke és embolia megelőzésben Risk Ratio (95% CI) RE-LY [150 mg] 0.66 (0.53-0.82) ROCKET AF 0.88 (0.75-1.03) ARISTOTLE 0.80 (0.67-0.95) ENGAGE AF-TIMI 48 [60 mg] 0.88 (0.75-1.02) Combined [Random Effects Model] 0.81 (0.73-0.91) p=<0.0001 N=58,541 0.5 Favors NOAC 1 Favors Warfarin 2 52 Heterogeneity p=0.13 Ruff CT, et al. Lancet 2013 [in-press]

Egyéb hatások: agyvérzés Risk Ratio (95% CI) Ischemic Stroke Hemorrhagic Stroke MI All-Cause Mortality 0.92 (0.83-1.02) p=0.10 0.49 (0.38-0.64) p<0.0001 0.97 (0.78-1.20) p=0.77 0.90 (0.85-0.95) p=0.0003 Heterogeneity p=ns for all outcomes 0.2 0.5 1 2 Favors NOAC Favors Warfarin 53 Ruff CT, et al. Lancet 2013 [in-press]

Contraindication RE-ALIGN: Dabigatran in patients with a mechanical heart valve is associated with more ischemic and more bleeding events F. Van der Werf, ESC 2013, Hotline 1

Chest. 2016;149(2):315-352. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026

A NOAC-ok dózismódosítása Rivaroxaban 1 Apixaban 2 CrCl CrCl <15 ml/min 15 49 ml/min* 50 ml/min <15 ml/min 15 29 ml/min 30 ml/min Életkor Testtömeg serum kreatinin Nem ajánlott Egyszer 15 mg Egyszer 20 mg 80 év 60 kg 133 µmol/i Ha 2 áll fenn Ha 1 áll fenn Nem ajánlott 2x 2.5 mg 2x 2.5 mg 2x 5 mg Dabigatran 3 CrCl Edoxaban 60 mg naponta egyszer, de <30 ml/min 30 50 ml/min >50 ml/min Ellenjavallt Életkor >80 év 2x 110 mg Életkor 75 év v. magas vérzési kockázat 2x 110 mg 2x 150 mg Életkor <75 év 2x 150 mg Életkor 75 80 év Alacsony tromboembóliá s és magas vérzési kockázat 2x 110 mg 2x 150 mg Életkor >80 év 2x 110 mg 30 mg, ha: - CrCl 30-50 ml/m - tsúly 60kg - P-gp inhib 1. Rivaroxaban SmPC; 2. Apixaban SmPC; 3. Dabigatran SmPC; 4. Edoxaban SmPC *Xarelto -t óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek a CrCl 15 29 ml/min közötti

WATCHMAN LAA Closure Device in situ 3000838-18

ELEKTÍV MŰTÉT

Nemkardiális műtét 1. Alacsony rizikó esetén (pl. vénás trombózis 3 hónapnál régebben, pitvarfibrillációs stroke nélkül) a kumarin a beavatkozás előtt 3 nappal kihagyandó, normális INR érték mellett a beavatkozás elvégezhető, ha szükséges perioperatív trombózis profilaxissal, majd a kumarin a mütét napján újrakezdendő. (2C). 2. Magas rizikójú betegek (3 hónapnál nem régebbi MVT-PE, mechanikus műbillentyű, pitvarfibrilláció stroke-kal) hospitalizáció, 3 napig kihagyott kumarin, majd ha INR<2.0-2.5, teljes dózisú iv Heparin (esetleg LMWH); 5 h- val (LMWH esetén 12-24 h-val) a műtét előtt elhagyva, majd első lehetséges időpontban heparin újrakezdve és átfedéssel kumarin (2C). 3. Műtét kumarin hatásban.

Kumarin folytatható. NOAC? fog bőr cataracta 1B 1C 1C De invazív kardiológiai beavatkozásoknál is: Radialis coronarographia, ablatio, PM, device impl.

Mikor állítsuk le a NOAC kezelést egy tervezett sebészeti beavatkozás előtt A gyógyszer utolsó bevételének időpontja az elektív beavatkozás előtt Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Nincs számottevő vérzési kockázat és/v. lokális vérzéscsillapítás lehetséges: a minimum szintnél végzendő (i.e. 12 v. 24 órával az utolsó bevétel után) Alacsony Magas Alacsony Magas Alacsony Magas CrCl 80 ml/min 24h 48h 24h 48h 24h 48h CrCl 50 80 ml/min 36h 72h 24h 48h 24h 48h CrCl 30 50 ml/min 48h 96h 24h 48h 24h 48h CrCl 15 30 ml/min Nem javallt Nem javallt 36h 48h 36h 48h CrCl <15 ml/min nincs hivatalos javallata Alacsony: alacsony vérzési kockázatú műtét. Magas: magas vérzési kockázatú műtét. ezen betegek közül lehet hogy sok az alacsonyabb dózisú dabigatrant (i.e. 2x110 mg/nap) v. apixabant (i.e. 2x2.5 mg/nap) szedi, ill. az alacsonyabb dózisú rivaroxabant (15 mg/nap) kell kapnia. www.escardio.org/ehra 40

Visszaállítás, mikor (NOAC) Procedure Procedures with immediate and complete haemostasis: Atraumatic spinal/ epidural anaethesia Clean lumbar puncture Procedures associated with immobilization Procedures with post-operative risk of bleeding Action Resume 6 8 h after surgery Initiate reduced venous or intermediate dose of LMWH 6 8 h after surgery if haemostasis achieved Restart NOACs 48 72h after surgery upon complete haemostasis Thromboprophylaxis (e.g. with LMWH) can be initiated 6-8 h after surgery Heidbuchel et al, 2013

VÉRZÉS

Kumarin vérzés kezelése Hold drug(s) Vitamin K Resuscitation (i.v. access, fluid administration, blood product transfusion) Maintain diuresis to clear drug Mechanical compression and surgical methods to stop bleeding

Alvadási faktorok pótlása Characteristic Frozen plasma PCC Constituents All clotting factors II, (VII), IX, X (C, S) Dose 10-15 ml/kg 25-50 IU factor IX/kg Onset Duration of infusion 15-30 min Adverse effects Other Fluid overload, febrile & allergic reactions, infection, TRALI Vitamin K to sustain reversal* Possible excess thromboembolic complications Vitamin K to sustain reversal* *Half life of factor VII is 6 hours Quinlan D, et al. Circulation 2013; 128:1179-81.

NOAC bemérés Test Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Specific Assay Hemoclot Anti-Xa Anti-Xa aptt Non-specific assays PT TT No effect No effect

Activate coagulation u u u u Recombinant factor VIIa (rviia) Prothrombin complex concentrates (PCC) II, VII, IX, X, C, S, 25-50 units per kg Activated prothrombin complex concentrates (apcc) Antifibrinolytic agents (e.g., tranexamic acid)

Antithrombotikus kombinációk

73

CARDIOVERSIO NOAC

X-VERT

ENSURE-AF

EMANATE