Sipos Ferenc Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika
Hematológiai betegségek Immunhematológia Onkohematológia Transzfúziológia Transzplantáció (őssejt kezelés) Véralvadás zavarai Vascularis hematológiai betegségek
Anaemia - definíció A vörösvérsejtszám és/vagy a hemoglobin érték a kornak/nemnek megfelelő értékhez képest (hgb nő: 120-160 g/l, ffi: 135-170 g/l) történő csökkenése a vérben, ami a vér oxigénszállító kapacitásának csökkenéséhez vezet Tünet és nem betegség! Kialakulás üteme: heveny idült (progrediáló vagy stagnáló)
Az anaemia okai 1. A vörösvérsejtképzés csökkenése Őssejttek differenciációjának, proliferációjának zavara (pure red cell anaemia, aplasticus anaemia /csontvelő-elégtelenség/, veseelégtelenség /EPO/, endokrin okok /hypothyreosis/) Erythroblastok érésének, proliferációjának zavara (megaloblasztos anaemiák /DNS-szintézis zavara/, thalassaemiák, vashiány /Hgb-szintézis zavara/, veseelégtelenség, kongenitális dyserythropoeticus anaemia stb.) Egyéb okok (myelophtysis, MDS, ACD stb.)
Az anaemia okai 2. A vörösvérsejtek fokozott pusztulása (hemolízis) Intrinsic (corpuscularis) Hereditaer genetikai eltérés (spherocytosis, elliptocytosis, abetalipoproteinaemia, enzim-defektusok /G6PDH, PK/, hemoglobinopathiák) nem genetikai eltérés: PNH Extrinsic (extracorpuscularis) Antitest-mediált meleg (AIHA), hideg, Rh-inkompatibilitás, transzfúziós reakció Mechanikus trauma TTP, DIC, hemodialízis, malária stb.
Az anaemia okai 3. Vérvesztés Koraszülöttek (gyakori vérvételek!) Trauma, műtét GI vérzés, urogenitális vérvesztés Menstruáció Vérszívó férgekkel történő fertőzés (ankylostomia, trichuriasis) Dilúció Terhesség Hypervolaemia
Az anaemiák osztályozása Main Corposcular Volume (MCV) alapján: Microcytaer (MCV<80 fl) Normocytaer ( MCV: 80-100 fl) Macrocytaer (MCV > 100 fl)
Az anaemia etiológiája az MCV alapján 1. Microcytaer hypochrom anaemiák: Hem-szintézis zavara vashiány ritkán ACD Globin-szintézis zavara alfa- és béta thalassaemiák HbE és HbC syndroma Sideroachrestia vasbeépítés zavara (pl.: hypothyreosis) Sideroblast defektus herediter sideroblastos anaemia (vasfelhasználás zavara) szerzett sideroblastos anaemia (pl: ólom mérgezés) refrakter sideroblastos anaemia (MDS)
Az anaemia etiológiája az MCV alapján 2. Normocytaer - normochrom anaemiák: heveny vérzés ACD anaemia of chronic disease aplasticus anaemia (csontvelői elégtelenség) hemolitikus anaemia
Az anaemia etiológiája az MCV alapján 3. Macrocytaer - hyperchrom anaemiák: megaloblastos anaemia (B12-vitamin és/vagy fólsav hiány) anaemia perniciosa (IF hiány, a-pca, gyomor-bypass) alkoholizmus, májbetegségek methotrexat, zidovudin ólom-mérgezés
Ocularis -sárga sclera -halvány conjunctiva Cutan -sápadtság -hűvös bőr -icterus Respiratoricus -rövid, szapora légvétel Muscularis -gyengeség, fájdalom GI és urogenitális -szurokszéklet -vizelet színe Az anaemia tünetei KIR -fáradtság -szédülés - ájulás Vasculáris - alacsony vérnyomás Cardiális -palpitatio -tachycardia -mellkasi fájdalom -angina -infarktus Lép -splenomegalia
Az anamnézis fontossága Betegvizsgálat - családi - gyógyszeres - vegyszer-expozíció - sugárártalom - utazás fertőzések: malária (hemolízis), ankylostomiasis, trychuriasis (vért fogyasztanak), bélférgesség (vitaminhiány)
Panaszok/tünetek Betegvizsgálat fáradékonyság, hűvös bőr, gyengeség, hideg-intolerancia csökkent teljesítőképesség, ingerlékenység vagy apátia romlik a koncentrálóképesség álmatlanság, fülzúgás, látási zavarok, szédülés, fejfájás, ájulásérzés vizelet színe/mennyisége változik széklet színe változik, szurokszéklet vérzés jelei (GI, urogenitális, egyéb), trauma, műtét helye láz, hidegrázás, éjszakai izzadás fizikai állapot, fogyás
Fizikális eltérések Bőr, köröm, nyálkahártyák sápadtság sárgaság lapos- vagy kanálköröm glossitis, cheilits hajhullás
Cardiovascularis tünetek tachycardia, angina pectoris, decompensatio alacsony vérnyomás Neurológiai tünetek fejfájás végtagzsibbadás (paraesthesia) gyógyszer, leukaemia, B12-hiány tudatzavar súlyos anaemia, vérzés, gyógyszerek Látászavar Hallászavar, fülzúgás
Splenomegalia, hepatomegalia Muscularis tünetek izomgyengeség, izomfájdalom (pl.: thalassaemiák) Gastrointestinalis tünetek vérzés (haematemesis, melaena, haematochesia) hasmenés ( bordó melaena) Renalis, urogenitális tünetek oedema-képződés vérvizelés vizelet mennyiségének csökkenése menorrhagia/hypermenorrhoea/metrorrhagia
A vérképzés laboratóriumi vizsgálata Sejtszámok (vvt, fvs, thr): kvantitatív, kvalitatív Manuális (Bürker kamra) Automata apertúra-impedancia optikai (fókuszált laserfény) Hemoglobin (Drabkin oldat, fotometria) Hematokrit Manuális: kapilláris-centrifuga Automata: vvt térfogat x vvt szám Vvt-indexek mean corpuscular volume, MCV mean corpuscular hemoglobin, MCH mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC Reticulocyta-szám (reziduális RNS - brillant-krezilkék)
A vérképzés morfológiája Perifériás vér Kenet Fénymikroszkópos kiértékelés May-Grünwald + Giemsa (MGG, Pappenheim) Meanderezés, 1000x, immerziós olaj Vvt, fvs, thr: nagyság, alak, szín, zárványtestek, eloszlás Citokémiai eljárások Peroxidáz (neu, eo) Aspecifikus észteráz (mo, aktivált T ly) Acid foszfatáz (tartarát rezisztens izoenzim: hairy cell leukemia) Perjódsavas-Schiff (PAS) reakció (ic. glikogén) Granulocyta alkalikus phosphatase (GAP; CML-ben csökken) Berlini kék (csv., sideroblastok, RES vas)
Perifériás vér Kenet Immuncytokémia Fluorescens immuncytokémia Immunenzimatikus módszer (immun-alkalikus foszfatáz)
A vörösvértest morfológia diagnosztikai szerepe normochron normocyta hypochrom microcyta macrocyta céltábla-sejtek basophil punctatio Heinz-testek Howell-Jolly-testek dacryocyták sphaerocyták schistocyták, fragmentocyták magvas vvt-k polychromasia akut gyulladás vashiány, thalassaemiák, idült gyulladások, ólommérgezés stb. B12-, fólsav-hiány, cirrhosis stb. thalassaemiák, HbC, E, S, májbetegségek stb. haemolysis, vashiány, ólommérgezés stb. újszülöttek, splenectomia, G6PDH-hiány, stb. megaloblastos anaemiák, asplenia stb. OMF haemolyzis, ABO inkompatibilitás, stb. thalassaemiák, TMA/DIC újszülöttek, myeloproliferatív betegségek, haemolysis, stb. fiatal vvt-k
schistocyták Heinz-testek polychromasia céltábla sejtek sphaerocyták dacryocyták
Csontvelő Aspirátum (sternum, crista) cytológiai vizsgálat MGG - granulopoesis, erythropoesis, lymphoplasmocellularis rendszer magvas elemeinek százalékos megoszlása morfológiai eltérések sejtmag- és plazma atypiák (pl. megaloblastok) csontvelő-idegen sejtek (pl. áttét) Berlini kék sideroblastok, RES vas Kongó red amyloid Biopszia (crista ilei) szövettani vizsgálat aspirációval nem kórismézhető betegségek (pl. osteomyelosclerosis) az egyes elemek elhelyezkedése a csont szerkezetén belül (pl. lymphomák) aspirációval nem eltávolítható sejtek vizsgálata (pl. hajassejtes leukémia, szolid tumor csontvelői áttét) DE! egyes sejtes finomabb szerkezete nem vizsgálható cytokémiai és immuncytológiai eljárások
Csontvelő Elektonmikroszkópia leukaemiás sejtek ultrastruktúrájának vizsgálata (pl. acut, nem differenciált leukaemiák; citoplazmatikus granulumok) Citogenetikai vizsgálatok alvadásgátlóval kezelt csontvelő, malignus sejtet tartalmazó perifériás vér vérvételt követően közvetlenül (direkt módszer) sejtek szövettenyészetben történő szaporítása után (48-72 óra) colchicin kezelés (sejtek oszlását metafázisban megállítja) hypotoniás oldatban lízis, majd a kromoszomák kiterülnek festés (pl. Giemsa) Mikroszkópos vizsgálat: alakbeli (pl. Philadelphia kromoszoma) és számbeli (mono, tri, tetrasomia) eltérések Különböző fizikai és kémiai behatások (alkáli-, hő-, proteázkezelés) a kromoszómák egyes területei sávonként különbözőképpen reagálnak a különbségek festési eljárásokkal (fluorescens festés quinakrillal - Q banding, festés Giemsa festékkel - G banding stb.) láthatóvá, mikroszkóppal vizsgálhatóvá tehetők Kromoszómaképek: szerkezeti eltérések (deletio/inversio/translocatio) klonalitás
Sejtfelszíni markerek (immunfenotípus) Sejtvonalak, kóros differenciálódás, CD Molekuláris genetika genomiális DNS/RNS, epigenetika Szövettani vizsgálatok Nyirokcsomók, infiltrált szervek (lymphomák) Képalkotó vizsgálatok RTG, CT, MRI, UH: staging
Ozmotikus rezisztencia vizsgálata sóoldat, hígítási sor, hemolízis Sucrose hemolízis teszt izotóniás cukoroldat elősegíti a komplement kötődését a vvt-khez, hemolízis
Szerológiai vizsgálatok Coombs teszt Direkt Coombs teszt: Coombs savó + szenzitivizált (IgG fedett) vvt-k = agglutináció Indirekt Coombs teszt (savóban keringő antitestek kimutatására): vvt-ket savóban inkubáljuk, majd Coombs savó = agglutináció esetén a savóban antitestek vannak Hideg agglutinin teszt (vérplazmából higítási sor, 0-4 C- on, hemolízis)
Izotóp módszerek in vivo Schilling-teszt Vvt-élettartam meghatározás (Na-kromáttal jelzett vvt-k)
Izotóp módszerek in vitro Ferritin RIA B12, fólsav RIA EPO RIA (v. ELISA)
Vörösvérsejt enzim assay-k vvs hemolizátum + reagenskeverék (egy reakciósor limitáló reakciójának sebessége a mérendő enzim -pl. piruvát-kináz, hexokináz- mennyiségétől függ) = a reakciósor végeredménye a piridinnucleotid színváltozása (fotométerrel mérhető) Haptoglobin kimutatás elektroforézis, nephelometria, radiális immundiffúzió
Hemoglobin elektroforézis cellulóz-acetát közegben alkalikus kémhatású pufferben a különböző hemoglobinok elektromos töltésüktől függően más-más sebességgel vándorolnak HbA, HbA2, HbF, HbS;: thalassaemiák, sarlósejtes anaemia
A felvázolt eljárások célja Diagnosztika Prognózis (pl.: leukémiák) Etiológia (környezeti faktor) Maradék reziduális betegség kimutatása Transzplantáció utáni megtapadás Génterápia