A kórházon kívüli sürgősségi ellátás néhány kérdése Dr. Kardos Kálmán Országos Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi Intézet Foglalkozás-egészségügyi Fórum, 2011. november 16.
Hipoglikémiás kóma (gyakori) - nem csak diabéteszes betegen fordul elő - Előfordulása: Diabetes mellitus Pancreas betegség Damping szindróma Éhezés Alkoholisták Spontán hipoglikémia Tünetek: Éhségérzet Verejtékezés Zavartság szinte minden neurológiai tünetet utánozhat Vércukor: általában 2,5 mmol/l alatt Therápia: 50-100 ml 40%-os glukóz Hosszú fennállás: agykárosodás, agyoedema (Mannisol infúzió) Cukorbeteg tartson magánál betegségét jelző orvosi igazolást és kekszet, vagy kockacukrot.
Hiperglikémiás kóma - diabéteszes betegen alakul ki - Formái: Ketoacidotikus kóma alacsony inzulinszint lipolyzis acidozis Hiperosmoláris kóma vizelettel nagymennyiségű cukorürítés polyuria exiccozis (ketontest nincs vagy kevés) Oka: Diaeta hiba Interkurrens betegség (láz, hasmenés v. felsőlégúti hurut) Tünetek: Szomjúság Polyuria Kezdeti tiszta tudat után zavartság, eszméletlenség
Hiperglikémiás kóma Therapia 2-4 egység kristályos inzulin óránként (Nem szabad hirtelen nagy inzulin adagot alkalmazni!) (Novo Actrapid,Humulin R, Humalog) Salsol A infúzió Kálium pótlással (Panangin inj.) 2. infúzióba 50 ml 40%-os glukózt adhatunk. (Ez hyperosmolaris kómában szükségtelen.) Egyéb acetonaemiák okai: Hirtelen végzett nehéz fizikai munka Láz Hányás Hasmenés Tünet: Acetonszagú lehelet Tompa hasi fájdalom Therapia: Cukros folyadék (pl. tea, gyümölcslé 2 l/nap)
Hipertenzív állapotok (hipertóniás krízis) Vérnyomás 210/110 Hgmm vagy e fölött - de függ a korábban mért tenzióértékektől is! (kialakulás dinamikája) Panaszok: Agyi vasoreguláció zavara: - Fejfájás - Szédülés - Látászavar (szikralátás) - Alvászavar Coronária perfúzio zavara: - Mellkasi fájdalom - Nehézlégzés Következmények: - Angina pectoris, akut koronária sy (ACS) - Akut bal szívfél elégtelenség - Stroke: agyi ischemia agyvérzés (rhexis)
Diagnosztika Figyelni Hipertenzív állapotok - vérnyomásmérés mindkét karon - ismételt vizsgálat 15-30 perc múlva - tudati állapot - beszédkészség - fejfájás lokalizációja - esetleges parézis, bénulások, érzészavar - lehet átmeneti (TIA) tartós (emolitio) Hipertenzív enkefalopathia - nincs góctünet - tompultság - zavartság - mozgás- és beszédzavar
Hipertenzív állapotok THERAPIA Tensiomin (captopril) 1 tabl (szétrágva) 25 mg 30 percenként Cordaflex spray 1-2 puff Ebrantil inj. 15-25 mg (3-5 ml) lassan! Furosemid (Furon) 20-40 mg Nitromint, Nitrolingual spray v. sublingualis tabl. Sedativum: Seduxen (diazepam) 5-10 mg iv. vagy im. Ringer infúzió Ritmuszavar kezelése Agyoedema: Mannisol-A infúzió 100-200 ml iv. Observatio szervi manifesztációk esetén hospitalizáció!
Stroke Az agy valamely területének ischaemia vagy vérzés okozta átmeneti működészavara vagy végleges elhalása. Ischaemiás elhalás (emolicio) Állományvérzés (rhexis) Agyi embolia TIA (transitorikus ischaemiás attak) Carotis stenosis Tünetek: Fejfájás Egyensúlyzavar Látászavar Bénulások (féloldali) Eszméletzavar (aritmia absoluta embolia valószínű)
Stroke Therapia Thrombocita aggregáció gátlás: Astrix caps. vagy Aspirin protect (2x100 mg) 2 tabl. (Vérzés esetén is adható.) Vérnyomáscsökkentés: Ha magas a vérnyomás, óvatosan (10-15%-os csökkentés az első 4 órában) Tensiomin (captopril) 25 mg tabl. szétrágva, Ebrantil 15-25 mg lassan iv. Dehidrálás: Furosemide (20-40 mg iv.) 2-4 ml Mannisol infúzió 100-200 ml, Glicerin 3x1-2 evőkanál (Glicerin-Aqua dest. aa 500 ml)
Stroke Therapia II. Infúzió 500 ml Ringer 20-40 csepp/perc Oxigén felhasználás javítása: Nootropil (piracetam) 12g=60 ml iv.vagy Ringer oldatban (Agyvérzés esetén ellenjavalt.) Hányás esetén: Cerucal 2 ml = 20 mg iv. Hospitalizálás
Akut koronária szindróma (ACS) 40-70 éves kor között férfiaknál háromszor gyakoribb Kórképek: Miokardiális infarktus ST elevációval (STEMI) Miokardiális infarktus ST eleváció nélkül (NSTEMI) Instabil angina pectoris (IAP) Panaszok Hirtelen jelentkező igen erős mellkasi (retrosternális) fájdalom sugározhat: hátba, bal vállba, bal karba, állkapocsba, epigastriumba Jellemző: verejtékezés, hamuszürke arc, hányinger, hányás A betegek 15-20%-nál nincs fájdalom ( silent ischaemia ) Vérnyomás amplitudó szűkül! (diastoles nyomás emelkedik) EKG!!!
Stabil angina pectoris: Terhelésre, hidegre, izgalomra rendszeresen jelentkező, azonos erejű fájdalom, mely Nitroglicerinre vagy spontán múlik. Instabil angina pectoris (IAP): Nyugalomban jelentkező erősödő fájdalom vagy szívműtét-, infarktus-, PCI utáni anginás fájdalom.
NSTEMI: jellegzetes EKG elváltozások csak későbbi szakaszban jelentkeznek enzimemelkedés van. IAP: fájdalom esetén lehet ischaemiás EKG elv. enzimváltozás nincs. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ACS-ben a korai halálozást mindig ritmuszavar okozza. Veszélyes, ha az ES R hulláma a normál ritmus T hullámának leszálló szárára üt. (kamrafibrilláció) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- III. fokú block pacemaker kezelés
EKG: lehet kórjelző, ha nem az még nem zárja ki az ACS lehetőségét EKG: I. korai stádium: magas csúcsos T (rövid ideig) II. hosszabb időtartamra: elevált ST szakasz dóm képződés III.stádium: mély negatív coronaria T hullám Transmuralis elhalásnál: mély Q hullám
A Q HULLÁM MYOCARDIALIS INFARCTUS KIFEJLŐDÉSE
Anterior myocardialis infarctus Mellső fali elváltozás: I. avl V1-4 elvezetésben, -Inferior infarktus: -II-III. avf elvezetésben látható a jellegzetes EKG kép.
ACS helyszíni ellátása Fájdalomcsillapítás Morphin 2-10 mg higítva iv. (frakcionáltan) Dolargán 25-50 mg (0,5-1 ml) iv. higítva Fentanyl 0,05-0,1 mg (1-2 ml) Seduxennel (diazepam) együttadva légzésdepresszio! Oxigén (4-5 l/min) Nitrát készítmény: 2 puff Nitrolingutel vagy Nitromint (15 percenként) vagy sublinguális Nitromint tabl. Lehetőség szerint: 500 ml Ringer infúzióba 5 ml (½ amp.) Nitro Pohl percenként 10 (!) cseppszám: 5 µg/perc De: vérnyomásmérésre ügyelni! RR kontroll Thromocyta aggregáció gátló szer: Aspirin ½ tabl. vagy 3 tabl. Aspirin protect vagy Astrix Plavix (clopidogrel) 300 mg (4 tabl.) Esetleg LMWH kezelés elkezdése (PCI előtt)
Szükség esetén: Ringer infúzió ACS helyszíni ellátása II. Aritmia kezelés (kamrai ritmuszavar/es ek): Cordarone (amiodarone) 300 mg 2 amp. Lidocain 80-160 mg (4-8 ml 2%-os) 500 Ringer 12 amp 2% / 2ml Lidocain 60-80 cseppszám III. fokú AV block Atropin 1-2 mg pacemaker Pulmonális pangás (dekompenzáció) Furosemid, Furon 2-4 ml A szívizom oxigén igényének csökkentésére Béta blokkoló Betaloc (metoprolol) 3-5 ml
Béta blokkoló kontraindikált ha: 50/min alatti a pulzusszám 90 Hgmm alatti systoles vérnyomás AV block bármely formája Asthma bronchiale
Szívritmuszavarok ellátásának irányelvei A szív saját betegségei mellett főleg a hypoxia, az ionháztartás zavara, ph eltolódás váltja ki. Sinus tachycardia ok: hyperthireosis, anaemia, láz, stressz beavatkozás: 120/min frekvencia fölött mérlegelendő Betaloc (metoprolol) 2-5 mg (2-5 ml iv.) Sinus bradycardia (50/min frekvencia alatt) ok: hyperkalaemia, hypothyreosis, digitális intoxicatio, ISZB, gyógyszertúladagolás oki therapia. Szédülés, ájulás esetén Atropin 0,5-1 mg iv. Supraventrikuláris ES (SVES) ok: szívbetegség, átmeneti izgalom, túlzott koffein fogyasztás. Jelentős panaszok esetén béta blokkoló adható.
Köszönöm a figyelmet!