ESETBEMUTATÁS Súlyos stroke-on átesett férfi rehabilitációs folyamata Andrássy Ilona, Szeliné Gönczöl Bea Misszió Eü. Kp. Nonprofit Kft., Veresegyház, Rehabilitációs Osztály Az 1959-ben született férfi beteg esetén keresztül azt mutatjuk be, hogy a teammunka, a speciális, egyénre készített és adaptált terápiás eszközök segítségével hogyan jutottunk el a teljes ellátásra szoruló, minimális helyzetváltoztatásra, beszédre képtelen beteg részleges önellátásáig. Kulcsszavak: stroke, ergoterápia, adaptált terápiás eszközök Rehabilitation process of men with severe stroke undergoing The man was born in 1959 through the case we will show that the team work, a special, tailor-made therapeutic devices and adapted to how we got out of the total need of care with minimal change in the situation, unable to speak ill of partial self-sufficient. Key words: stroke, ergotherapy, adapted therapeutic devices Levelezési cím: DR. ANDRÁSSY ILONA, Misszió Egészségügyi Központ Nonprofit Kft., Rehabilitációs Osztály, 2112 Veresegyház, Gyermekliget u. 30. E-mail: andrassyilona@freemail.hu Betegünk 2007. 07. 17-én, 48 éves korában hirtelen jelentkező rosszullét, fokozatosan kialakuló bénulásos tünetek miatt került a Károlyi Kórház Neurológiai Osztályára. Légzési elégtelenség, tetraplegia és tudatvesztés miatt az Intenzív osztályon készített CT, MR agytörzsi haemorrhagiás stroke-ot állapított meg. Gépi lélegeztetésre, tracheostomára, aspirációs pneumonia miatt kezelésre szorult. Későbbiekben tudata visszatért, bal felső és alsó végtag mozgásai megindultak, de a garatreflex hiányzott, nyelési zavar állt fenn, ezért 2007. 08. 06-án PEG-beültetés történt. 2007. 08. 08-án vettük át osztályunkra. Felvételi statusából: Jobb oldalon pareticus nyakizomzat, torticollis. Jobb oldali centrális faciális paresis. Tracheakanül, tracheában felfújt mandzsetta. Mellkas részarányos, az egész tüdő fölött érdes légzés, jobb alsó lebeny területén apró hólyagú szörtyzörej. Epigastrialisan bevezetett PEG. Állandó katéter. Jobb oldali totalis plegia, bal felső végtagban 0-1-2, alsó végtagban 0-1 erejű mozgás. Jobb sarkán kb. 5-6 cm-es IV. (necroticus) stádiumban lévő decubitus, sacralisan kb. 1-2 cm hámhiány. Érkezési FIM: 32, Barthel: 0 (1., 2. táblázat, A). Felvételét követően magas láz jelentkezett. Tenyésztés alapján váltott antibiotikumos kezelésekben részesült. A kezdetben rendkívül bő gennyes hörgőváladék miatt napi 12 15-szöri szívásra szorult. Tracheakanüljét 7 nap után beszélőkanülre cseréltük, ezt októberben sikerült végleg eltávolítani. Állapotváltozásának megfelelően a rehabilitációs terv, és az alkalmazott terápia folyamatosan módosult. Az első időben az elsődleges cél a gázcsere biztosítása, légúti tisztulás biztosítása, mobilizálás, megfelelő táplálás biztosítása volt. Antidecubitor matracon végeztük a nyomási fekély prevencióját, ill. a már kialakult fekély kezelését, ennek ellenére a fej hátsó-középső részén a második héten tenyérnyi, II. stádiumú decubitus alakult ki. Szelektív ingeráramterápiát alkalmaztunk mindkét m. quadricepsre. Betűtáblával történt kommunikációs próbálkozás a személyzet mutogatásával, mivel szükségletei jelzésére keze még alkalmatlan volt. Amikor a bal alsó végtagban hasznosítható, bár igen gyenge mozgás indult, ezt kihasználva az ágy végéhez egy nyomógombot rögzí- Andrássy Ilona: Súlyos stroke-on átesett férfi rehabilitációs folyamata 25
1. táblázat. FIM (Funkcionális Önellátási Mérőeszköz) FIM 2007. 08. 15. A Önellátás 02. 13. 03. 05. B 07. 02. Étkezés 1 1 2 3 Tisztálkodás 1 1 1 1 Fürdés 1 1 1 1 Öltözködés (felső) 1 1 1 1 Öltözködés (alsó) 1 1 1 1 Toalett-higiénia 1 1 1 1 Sphincterkontroll Vizelettartás 1 4 5 6 Széklettartás 1 1 1 1 Mobilitás Átülés 1 1 1 2 WC-transzfer 1 1 1 1 Fürdőszoba-transzfer 1 1 1 1 Járás Közlekedés házon belül 1 1 2 2 Lépcsőn járás 1 1 1 1 Kommunikáció Megértés 7 7 7 7 Önkifejezés 2 4 5 6 Szociális képességek 2. táblázat. Barthel-index (Az Activities of Daly Living [ADL] mértéke) 2007. 08. 15. tettünk, aminek egyrészt a felülete jóval nagyobb, mint az átlagos jelzőgomboké, másrészt kisebb nyomatékkal lehetett megszólaltatni. Ennek segítségével, a lábával jelezni tudott. (1. ábra). Az első időben terhelhetősége igen minimális volt, az ortosztatikus hypotonia miatt transzport kerekesszékben is csak rövid időt tudott eltölteni. A pozicionálás, passzív ízületi átmozgatás mellett a 3. héttől FV-ban erősödő mozgások indultak. Az ülésidő növekedésével megkezdtük a passzív csípőkimozgató használatát. Felvétele után másfél hónappal jutottunk el odáig, hogy kerekesszékben 2 órát meg tudott ülni. Fokozódó felső végtagi aktív mozgások mellett spasticus tónusbelövellések jelentkeztek, Baclofen-terápiát állítottunk be, a tónuscsökkentő pozicionálásokat folytattuk. A 3. hónapban kihasználva az induló mozgásokat, módo- A 02. 13. 03. 05. B 07. 02. Étkezés 0 0 0 0 Átszállás kerekesszékből 0 0 0 5 ágyba és vissza Személyes toalett 0 0 0 0 WC-használat 0 0 0 0 Fürdés 0 0 0 0 Járás sík talajon 0 0 0 0 Lépcsőn fel-, lemenetel 0 0 0 0 Öltözködés, vetkőzés 0 0 0 0 Széklettartás 0 0 0 0 Vizelettartás 0 5 5 5 Összes 0 5 5 10 Szociális együttműködés 3 6 7 7 Problémamegoldás 1 3 6 7 Emlékezés 6 7 7 7 Összes 32 44 51 57 1. ábra. Nagy csengőgomb az ágy végénél 2. ábra. Függesztőrácsos kezelés alkalmazása betegágyon 26
sított függesztőrácsos kezelést kezdtünk, ágyra szerelt hevederekkel, izomerőhöz adaptált gumiszalagokkal. Így naponta többször is tudtuk gyakoroltatni, míg a földszinten lévő függesztőrácshoz napjában egyszer jutottunk el (2. ábra). Ugyanakkor az ülőegyensúly gyakorlását, állítását is megkezdtük átalakított állítógépben. Ehhez megemeltük a kapaszkodórészt, az ülőfelületet, és tapadókoronggal segítettük a fogást. Törzsizomzata erősödött, ülőegyensúlya javult (3. ábra). Széken, kapaszkodva az 5. hónapban tudott ugyan még rövid ideig megülni. 2007. decemberre jobb vállban, könyökben rezdülések, ujjakban flexió irányában szerény mozgások, jobb csípőben 1 izomerő, bal vállban, könyökben 2 izomerő, ujjakban flexió-extenzió irányában mozgások indultak, bal csípőben, térdben, lábon minden irányban 2 izomerő alakult. Kerekesszékben 2-3 órát eltöltött, az ülést jól tolerálta, támasszal stabillá vált. A kerekesszék-használat tanításához a kerekesszék hajtókarját átalakítottuk, így a csukló flexiós automatizmusát kihasználva könnyítettünk a kezelésén. Ugyanakkor, mivel a törzs stabilitása nem volt megfelelő, a fékkar meghosszabbításával biztosítottuk a bal oldali önálló fékezés lehetőségét (4. ábra). Táplálása nyelési zavara miatt még alapvetően PEG-en keresztül történt, de per os próbálkozások elindultak. A beteg elsősorban a hozzátartozók elvárásai miatt csak 2007 szilveszterén volt először néhány napot otthonában eltávozáson. Tovább folytattuk a passzív ízületi átmozgatást, gépben állítást, az alsó és felső végtag függesztőrácsos kezelését, csípőkimozgató használatát, pozicionálást, kerekesszékbe kiültetést, manipulációfejlesztést, ergoterápiát, valamint logopédiai tréningjét. Izomereje, ülőegyensúlya tovább erősödött, logopédiai feladatait ülő helyzetben aktívan tudta végezni, utánmondása javult, 1-2 szótagból álló rövid szavak ismétlésére is kiterjedt. Az artikulációs és légzőgyakorlatok közben még hamar elfáradt. Beszédben a folyamatos logopédiai tréning ellenére februárra még nem sikerült kifejezett előrelépést elérni. PEG mellett per os táplálását sűrű, pépes étel ülő helyzetben adásával folytattuk. Önálló étkezésbe bevonását megkezdtük. februárban a család hosszas győzködése után adaptációs szabadságra otthonába bocsátottuk. Távozási FIM: 44, Barthel: 5 (1., 2. táblázat, A) Háromhetes adaptációs szabadság után 03. 02-től került sor rehabilitációs kezelésének második részletére. A beteg és hozzátartozói elvárásai a rehabilitációs folyamattal szemben az otthoni tapasztalatok alapján 3. ábra. Állítás állítógépen 4. ábra. Kerekesszék-hajtókar megnagyobbítása (balra), meghosszabbított fékkar (jobbra) rendkívül irreálisak voltak: tervük az volt, hogy addig marad, amíg a beszéd, önálló járás, önellátás képességét vissza nem nyeri. Ekkori statusából: Nyakon tracheostoma behúzó heggel gyógyult helye. Mindkét tüdőfél fölött érdes légzés. Epigastriumban PEG, reakciómentes környezet. Sacrum felett gyógyult decubitus hege. Inreflexek testszerte fokozottak, poz. HT. Vállak elevációja passzívan 160 fokig lehetséges. Jobb oldalon a kéz ujjaiban induló (1 erejű) flexió. Jobb felső végtagban egyéb aktív mozgás nincs. Bal felső végtagban 2 erejű mozgások, ujjhajlítás, markolás 3-4 erejű. Jobb csípőben 1 erejű flexió, egyéb mozgás nincs, bal csípőben 2 erejű flexió, térdben 2 erejű extensió, bokában 2 erejű plantarflexió. Vizelet- és székletinkontinencia. Visszavételkor FIM: 51, Barthel: 5 (1., 2. táblázat, B) Terápiája: 4 végtagi passzív ízületi átmozgatás, csípőkimozgató használata, egyéni torna, állítás gépen, ergoterápia (többek között a kézfunkció gyakorlása) (5. ábra), ADL funkciók fejlesztése (étkezéstanítás, öltözködésbe bevonás, WC-használat gyakoroltatása), logopédiai tréning, pszichológiai tanácsadás, függesztőrácsos kezelés alsó és felső végtagra. Andrássy Ilona: Súlyos stroke-on átesett férfi rehabilitációs folyamata 27
6. ábra. Étkezés ivás gyakorlása felfüggesztett felső végtaggal 5. ábra. Kézfunkció gyakorlása Kerekesszék-kezelés tanítását folytattuk. Három hét után bal kézzel és lábbal szóbeli irányítás mellett önállóan kezelte, de az aktivitásra jellemző, hogy 15 perc alatt 5 métert tudott megtenni. Áprilisban étkezéstanítását bal könyök felfüggesztett helyzetében, magasított alapról, elsősorban sűrű, pépes étellel kezdtük. Kezdetben csak kis mennyiségeket tudott fogyasztani, de félrenyelése nem volt. Április végére napi táplálékmennyiségét per os fogyasztotta, kis mennyiségben már darabos ételt is evett, folyadékbevitel nagyobb hányada még PEG-en keresztül történt. Május végére odáig jutottunk, hogy a folyadékbevitel szájon át kb. 1 liter/nap lett (6. ábra). Logopédiai foglalkozások során aktív, feladatait jól végezte, tüdőkapacitása fokozódott, bár a javulás csak fekvő helyzetben volt érezhető. Hangadása is ilyenkor volt erőteljesebb. Ülve még hamar kifulladt. Rövid, összetett mondatokkal kommunikált. A rehabilitációs kezelés eredményeként szobatisztává vált, 2 ember segítségével WC-széket használt. Terhelhetősége, állásideje növekedett. Jobb m. quadriceps ereje 2/3-ra nőtt, a felső végtag, törzs izomzata erősödött, a felső és alsó végtagokban funkcionális mozgások ugyan kismértékben, de a hétköznapi életben hasznot nem hozóan erősödtek. Étkezése speciális eszközzel önálló, felfüggesztett felső végtaggal előkészített ételt önállóan fogyaszt. Folyadékot kerekesszékre szerelt állványos tartó, szívószál segítségével önállóan ivott (7. ábra). 07. 07-én, mivel családja a beteg állapotát nem fogadta el, ellátását nem tudta vállalni, a péceli Ápolási és Rehabilitációs osztály isaszegi részlegébe vitték át, ahol rehabilitációját folytatták. Távozáskor: FIM: 56, Barthel: 10 (1., 2. táblázat, B) A rehabilitáció első felében az érkezési és távozási FIM között csak minimális változást sikerült objektíven detektálnunk. A hozzátartozókat azért is inspiráltuk a beteg hosszabb adaptációs szabadságra vitelére, mert úgy éreztük, hospitalizálódott, további fejlődését a reménytelenség érzése akadályozza. Ezt látjuk igazolódni a visszavételkori FIM-értékekben. Az otthon töltött napok alatt sokat fejlődött, ugyan elvárásai a további fejlődéssel kapcsolatban irreálisak voltak, de ő maga is törekedett többet elérni. Ezt a változást a Barthel-indexben nem lehet objektíven megjeleníteni. 2010. 05. 25-én járt ambulanciánkon kontrollvizsgálaton. Beszéde folyamatos, bár időnként hosszabb, mélyebb légvételre kényszerült. Testszerte spasticus tónusfokozódás. A jobb felső végtagban funkcionálisan hasznosítható aktív mozgás nincs, ujjak flexiós kont- 7. ábra. Önálló ivás gyakorlása kerekesszékre szerelt állványos tartó és szívószál segítségével 8. ábra. Kontrollvizsgálat, 2010. május 28
9. ábra. Odakészített ételt önállóan fogyaszt (A), bal kézzel ír (B) rakturában. Bal vállban, könyökben 4 izomerő, ujjak flexióban, de aktív mozgások flexió-extenzió irányába kiviteleztethetők. A jobb alsó végtagban Achilles-clonus, sarok equinusban, kp. állásig lazítható. Bal alsó végtagban kielégítő aktív mozgás. Kerekesszékben ülést jól tolerálja. Kis segítséggel bordásfal előtt feláll, önállóan megáll. Nagyfokú fizikális segítséggel kerekesszékből feláll, átül, lépni nem tud (8. ábra). A PEG-et időközben eltávolították. Az elkészített és odakészített ételt és folyadékot bal kézzel, standard kanállal önállóan fogyasztja, bögréből iszik. Kapcsolattartáshoz számítógépet használ, bal kézzel ír (9. ábra). Valljuk, hogy a rehabilitáció során, mivel a TEAM fontos résztvevői, a beteg ill. a család céljait figyelembe kell vennünk, ugyanakkor fontosnak tartjuk, hogy a vágyak és lehetőségek útvesztőjében mindig a realitás talaján maradjunk. Bár funkcionális szempontból eredményeink szerények, a tevékenységünkkel a kezdetekhez képest a beteg életminőségében jelentős változást sikerült elérnünk. Köszönetnyilvánítás Köszönetet mondunk dr. Kertész Györgyi főorvosnőnek a rehabilitációs folyamatban való részvételéért. Rehabilitációs szakemberek érdeklődésére számot tartó nemzetközi kongresszusok a közeljövőben A Magyarországi Fájdalom Társaság 2011. évi kongresszusát Szegeden, november 11 12. között tartja. További információk a társaság honlapján: www.fajdalom-tarsasag.hu. EFRR (European Federation for Research in Rehabilitation) Kongresszusa, 2011. május 26 28. Riva del Garda, Olaszország, www.efrr2011.it ISPRM (International Society for Physical and Rehabilitation Medicine) Konferenciája, 2011. június 12 16. San Juan (Puerto Rico), www.isprm2011.org Rehab week in Zürich (neurorehabilitáció, virtuális valóság, rehabilitációs robotok három konferencia egy hét alatt), www.rehabweekzurich.com EFNS (European Federation for Neurological Societies) Konferenciája, 2011. szeptember 10 13. http:// efns2011.efns.org 5th European Conference of the International Federation for Medical and Biological Engineering, Budapest, 2011. szeptember 14-18. www.embec2011.com Az I. Európai Neurorehabilitációs Kongresszus, 2011. október 20-22. Merano (Olaszország), www. enrc2011.eu Andrássy Ilona: Súlyos stroke-on átesett férfi rehabilitációs folyamata 29