IZOMBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Dr. Pál Endre Pécsi Tudományegyetem, Neurológiai Klinika 2013 1
KLINIKAI DIAGNOSZTIKA 2
Vizsgálatok myopathia gyanúja esetén 1. Negativ és pozitiv tünetek, panaszok 2. Időbeli lefolyás, kezdet 3. Családi anamnézis 4. Izomérintettség eloszlása 5. Társuló (szisztémás) tünetek 6. Laboratórium (CK, elektrolit, endokrin, immunserológia) 7. EMG/ENG 8. MRI 9. Izombiopszia 10. Genetika (vér/izom) 11. Biokémia 3
ÖRÖKLŐDÉS AD AR XR LGMD 1A LGMD 2A DMD LGMD 1B LGMD 2B BMD LGMD 1C LGMD 2C EDMD LGMD 1D LGMD 2D McLeod LGMD 2E Vacolaris m. Bethlem LGMD 2F DM LGMD 2G OPMD LGMD 2H FSH Distalis (Welander) Distalis (Fukuyama) EDMD Distalis (Miyoshi) Desmin+ Merosin hiány Central core Spheroid test m. 4
LGMD Distalis FSHD Scapuloperonealis 5
Társuló tünetek Cardialis Dystrophia myotonica (DM1) Duchenne, Becker Polymyositis LGMD (1B, 2C-F, 2G) Légzési elégtelenség Korai: Dystrophia myotonica Pompe Késői Duchenne Polymyositis Más: Cataracta Mentalis retardatio Contractura 6
Laboratórium Creatine Kinase (CK) A betegség aktuális aktivitását, de nem a súlyosságát jelzi Jelentősen emelkedett: Duchenne (100X), Becker LGMD 1C, 2A, 2B Myositis (PM, DM) Mérsékelten emelkedett: statin myopathia, hypothyreosis Átmeneti: erős fizikai aktivitás, izom sérülés, epilepsziás roham Normalis CK nem kizáró myopathia irányába Benignus HyperCKaemia(<3x, nincs panasz, tünet, fájdalom, normális EMG) 7
Laboratórium Rutin értékek TSH Elektrolitok Laktát We, CRP, immunserologia 8
Laktát 16 14 MELAS 12 Serum laktát (mmol/l) 10 8 KSS MNGIE 6 MEM Myopathia 4 PEO 2 Kontroll LHON 0 0 5 10 15 30 Idő (min) 9
MNGIE 10
A PERIFÉRIÁS IDEGRENDSZER VIZSGÁLATA Motoneuron EMG, MEP MRI Perifériás ideg ENG Idegbiopszia NMJ EMG Vázizom EMG MRI Izombiopszia 11
EMG/ENG Diff. Dg. Neurogen atrophia (óriás MEP) Motoneuron betegség NMJ betegség (MG/LEMS) Myopathia (rövid MEP) Honnan készítsünk biopsziát EMG -myopathia: - Rövid tartamú, kis amplitúdójú MEP 12
Izom MRI Biopszia helyének kiválasztása Izomérintettség mintázata Súlyosság Focalis elváltozások (pl. myositis) 13
Izom MRI Biopszia helyének kiválasztása Izomérintettség mintázata Súlyosság Focalis elváltozások (pl. myositis) 14
15
Izom MRI Biopszia helyének kiválasztása Izomérintettség mintázata Súlyosság Focalis elváltozások (pl. myositis) 16
POLYMYOSITIS 17
18
IZOMBIOPSZIA 19
IZOMBIOPSZIA Indikáció Izombetegség fennállásának gyanúja: izomatrophia, gyengeség, izomgörcs, fáradékonyság myopathiás EMG, emelkedett CK* myositis Neurogén izomatrophia tipizálása: NEM! SMA(genetika!), ALS(klinikai kép, elektrofiziológia) Szisztémás betegség, mely izomtünetekkel járhat: vasculitis, sarcoidosis Nem indikált: Myasthenia gravis, myotonia, rhabdomyolysis 21
Izombiopszia Izom kiválasztása Kerülni kell a súlyosan atrophiás izmokat Myositis: a leginkább érintett izmok Kerülni: EMG, i.m. inj., trauma helyét Segíthet: EMG, UH, MRI Biceps, deltoideus, Vastus lateralis, tibialis anterior 22
Izombiopszia Myopathia vagy Neurogen atrophia Gyulladás Izomdystrophia: necrosis, regeneráció Mitokondriális betegségek (RRF-ragged red fibers) Tárolásos betegségek (Glycogen: Pompe) Immunhisztokémia: protein hiány (dystrophia) Elektronmikroszkópia (mitokondrialis, congen.myop., zárvány) Biokémiai vizsgálat (Western blot, enzimek) Genetika (mitokondriális) 23
IZOMBIOPSZIA 24
Hely kiválasztása Krónikus betegség Kevésbé érintett izmok Akut betegség Súlyosan érintett izmok Legspecifikusabb izmok MRI IZOMBIOPSZIA m. deltoideus, biceps brachii, m. quadriceps, tibialis anterior 25
Hely kiválasztása IZOMBIOPSZIA MRI LGMD 2E 26
BIOPSZIA TECHNIKÁJA Nyilt biopszia Helyi érzéstelenítés, Steril körülmények Több minta eltávolítása: Fénymikroszkópia(fagyasztás: izopentán+ folyékony nitrogén) Elektronmikroszkópia(fixálás, műgyantába ágyazás) congenitalis myopathiák, mitokondriális myopathia Tárolásfolyékony nitrogénben, vagy -80 o C biokémia / molekuláris biológia / genetika(mitokondriális betegségek) 27
ÉLETKOR 5 hó 3 év 45 év 28
29
Szövettani technika I. HE Gömöri ATP-aze HE 30
Szövettani technika I. PAS 31
Szövettani technika I. ATP-aze 32
Szövettani technika I. Mitokondriális Enzim NADH SDH COX 33
RRF 34
PATHOLÓGIA Myopathia Elszórt atrophia Kerek atrophiás rostok Belső magok Necrosis Degeneráció Regeneráció Kötőszövet-szaporulat Neurogén atrophia Csoportos atrophia Kis angularis rostok Rost-típus csoportosulás Kötőszövet-szaporulat 35
PATHOLÓGIA Myopathia Elszórt atrophia Kerek atrophiás rostok Belső magok Necrosis Degeneráció Regeneráció Kötőszövet-szaporulat 36
PATHOLÓGIA Neurogén atrophia Csoportos atrophia Kis angularis rostok Rost-típus csoportosulás Kötőszövet-szaporulat 37
EM Nem jeleníthető meg a k ép. Lehet, hogy nincs elegendő memória a megny itásához, de az sem k izárt, hogy sérült a k ép. Indítsa újra a számítógépet, és ny issa meg újból a fájlt. Ha tov ábbra is a piros x ik on jelenik meg, törölje a k épet, és szúrja be ismét. 38
III.IMMUNHISZTOKÉMIA Myositisek: MHC-I, CD3, CD4, CD8, CD68, c5b9, ubiquitin CD4 MHC-I CD8 39
III.IMMUNHISZTOKÉMIA Izomdystrophiák Dystrophiák DMD/BMD Dystrophin-1, -2,-3 LGMD 2A Calpain (csak immunoblot)! LGMD 2B Dysferlin LGMD 2C-F Sarcoglycan α,-β,-γ,-δ LGMD 2I Dystroglycan-alpha LGMD 1A Myotilin LGMD 1B Lamin A/C LGMD 1C Caveolin-3 EDMD Emerin, Lamin A/C Congenitalis Dystrophia MDC1 Merosin MDC2-3 Dystroglycan-alpha Desminopathia Desmin sarcolemma maghártya sarcoplasma 40
41
Dystrophin-1 LGMD 2I Dystroglycan-α Sarcoglycan-α Merosin 42
Desmin Emerin Merosin Myotilin 43
V.KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOK Biokémia Enzimaktivitás Mitokondriális (citrát szintáz, komplex I-IV) Glikolizis, foszforiláz, acid-maltáz, stb. Fehérje-expresszió Immunoblot (DMD/BMD, LGMD) Genetika Vér + izom (mitdns) 44
Molekuláris genetika Egyes betegségeknél nincs szükség biopsziára: pl: spinalis izomatrophia (SMA) Hordozó/Prenatalis diagnózis Magyarországon: Duchenne/Becker dystrophia, (LGMD 2A, 2B, 2I) FSHD (facioscapulohumeralis dystrophia) DM1 (Dystrophia myotonica) OPMD (oculopharyngealis dystrophia) Mitokondriális betegségek 45
A PERIFÉRIÁS IDEGRENDSZER BIOPSZIÁJA Izombiopszia Idegbiopszia Bőrbiopszia 46