ÖSSZEFOGLALÓ AZ AAO PREFERRED PRACTICE PATTERN IRÁNYELVEIHEZ Bevezetés Ezen összefoglaló az AAO alkalmazott gyakorlati eljárásainak (PPP) irányelveihez készült. Az alkalmazott gyakorlati eljárások (PPP) irányelvei három alapelvre épülnek: Minden alkalmazott gyakorlati eljárásnak klinikailag relevánsnak és a gyakorló orvos számára elég konkrétnak kell lennie Minden ajánlás fontossága egyértelmű kell legyen Minden ajánlás esetén jelölni kell a bizonyíték erősségét, mely az ajánlást alátámasztja. Az alkalmazott gyakorlati eljárások általánosságban adnak mintát, nem individuális esetekre. Bár a lehető legtöbb beteg igényét kell kiszolgálnia, mégsem felelhet meg minden beteg igényeinek. Az alkalmazott gyakorlati eljárások betartása sem vezet mindig sikerhez. Ezen mintákat a legjobb eredmény elérésének tekintetében nem tekinthetjük sem a többi módszerhez tartozóknak, sem azoktól különállóknak. Különböző betegek különböző megközelítést igényelnek. Az orvos felelőssége meghozni a legmegfelelőbb döntést a kezelés helyességéről az adott beteg egyéni körülményeinek figyelembevételével. Az Amerikai Szemészeti Akadémiához nyugodtan fordulhatnak tagjai a szemészeti praxisukban felmerülő etikai dilemmákkal. Az alkalmazott gyakorlati eljárások nem orvosi standardok, amikhez mindig minden szituációban ragaszkodni kell. Az Akadémia elutasít mindennemű felelősséget főként minden sérülés és más sebesülés, illetve az ajánlások és más itt fellelhető információk használatából eredő károk esetében. Minden fontos betegség esetében a gondozásra vonatkozó ajánlások, beleértve az anamnézist, a fizikális vizsgálatot és egyéb kiegészítő vizsgálatot, a kezeléssel, a követéssel és a betegtájékoztatással együtt vannak összefoglalva. Minden egyes PPP-hez kapcsolódóan részletes, angol nyelvű cikkekre kiterjedő PubMed és Cochrane keresés folyt. Az eredményeket szakértő bizottság áttekintés és az ajánlásokra való előkészítés után értékelte a fellelhető bizonyítékok alapján, amennyiben ebből elegendő volt elérhető. Az egyes tanulmányok értékelése a Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) alapján létrehozott skála szerint történt. Az értékelés definíciói és a bizonyítékok erősségének szintjei szerint a következő csoportokat alkották: I++: Magas minőségű metaanalízisek, randomizált ellenőrzött próbák (RCT) módszeres összevetése vagy a legkevésbé elfogult randomizált ellenőrzött próbák I+: Megfelelően végzett metaanalízisek, randomizált ellenőrzött próbák módszeres összevetése vagy a leginkább elfogult, randomizált ellenőrzött próbák I : Metaanalízisek, randomizált ellenőrzött próbák módszeres összevetése vagy a leginkább elfogult, randomizált ellenőrzött próbák II++: Magas minőségű esettanulmányok és kohort tanulmányok módszeres összevetése, nagyon kis esély bármilyen elfogultságra vagy a zavaró tényezőre. II+: Esetkontroll és kohort tanulmányok, melyek esetén alacsony a rizikó elfogultságra vagy nem az ok-okozati összefüggésre. II : Esetkontroll és kohort tanulmányok, melyek esetén nagy a rizikó elfogultságra vagy nem az ok-okozati összefüggésre. III: Nem analitikus tanulmányok (pl.: eset riportok) Az ajánlások bizonyítékokon alapulnak. Ezen bizonyítékok rangsorolása a Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) alapján történt a következők szerint: Jó minőség (GQ): további vizsgálatokra nincs szükség a hatás becslésére Moderált minőség (MQ): további vizsgálatoknak fontos szerep jut a hatás becslésében, s akár a becslést is megváltoztathatják. Elégtelen minőség (IQ): további vizsgálatok valószínűleg megváltoztatják, de az valószínűleg ezek után is változó, bizonytalan. 1
ÖSSZEFOGLALÓ AZ AAO PREFERRED PRACTICE PATTERN IRÁNYELVEIHEZ Bevezetés: A GRADE általi ajánlások csoportjai: Erős ajánlások (: Azokra az esetekre, amikor az adott beavatkozás kívánt hatásai egyértelműen túlsúlyban vannak a nemkívántakkal szemben. Diszkrecionális ajánlások (: Azokra az esetekre, amikor az ajánlások nem biztosak, vagy mert a bizonyítékok minősége nem megfelelő, vagy mert a bizonyítékok azt sugallják, hogy a kívánt és nem kívánt hatások aránya közel egyensúlyban van. 2011 előtt a PPP-kben a bizottság ajánlásokat osztályozott a betegellátásban betöltött fontosságuk szerint. Az ilyesfajta ajánlások nem titkolt célja a betegellátás ilyen módon történő fejlesztése. Ezek alapján három szintet lehet elkülöníteni: A szint: legfontosabb B szint: közepesen fontos C szint: releváns, de nem kritikus. A bizottság az ajánlások meghozásához felhasznált irodalmi bizonyítékok erőssége alapján is értékelte az ajánlásokat. Szintén három szintre oszthatóak: I szint: legalább egy, megfelelően kivitelezett, jól megtervezett, randomizált tanulmány alapján nyert bizonyítékok, ami lehet a témában végzett meta-analízis is. II szint: a következők alapján egynek megfelelő: jól megtervezett, nem-randomizált, kontrollált tanulmány alapján nyert bizonyítékok jól megtervezett kohort vagy esetkontroll tanulmány alapján nyert bizonyítékok, lehetőleg több központból többszörös vizsgálatok (beavatkozással vagy anélkül) alapján nyert bizonyítékok III szint: a következő bizonyítékok alapján egynek megfelelő: Leíró tanulmányok alapján Esettanulmányok alapján Szakértői szervezetek adatai alapján A PPP-k a betegellátásban való iránymutatás gyanánt jöttek létre, nagy hangsúllyal a technikai tényezőkön. Mindenképpen fontos felismerni, hogy az igazi orvosi kiválóság csakis a beteg érdekeinek legelső helyre való tételével érhető el. Az Akadémiához tagjai nyugodtan fordulhatnak szemészeti praxisukban felmerülő etikai dilemmákkal (AAO Etikai Kódexe). 2
Bakteriális keratitis (kivizsgálás) Anamnézis Szemészeti tünetek (fájdalom mértéke, vörösség, váladékozás, homályos látás, fényérzékenység, tünetek időtartama, a tünetek jelentkezésekor fennálló körülmények). (III, GQ, Kontaktlencse viselés (viselési idő, éjjel-nappali viselet, kontaktlencse típusa, csapvízzel való lencsetisztítás, úszás, forró fürdő használata, kontaktlencsében történő zuhanyzás). (II+, GQ, További szemészeti anamnézis, beleértve a rizikófaktorokat, mint herpes simplex vírus keratitis, varicella-zoster keratitis, bakteriális keratitis, trauma, száraz szem, korábbi szemműtét, beleértve a refraktív sebészeti műtéteket. (III, GQ, Egyéb egészségügyi problémák áttekintése (III, GQ, Korábban és jelenleg alkalmazott szemészeti készítmények (III, GQ, Gyógyszerallergia (III, GQ, Első fizikális vizsgálat Látóélesség (III, GQ, A beteg általános megjelenése, beleértve a bőr állapotát (III, GQ, Arc vizsgálata (III, GQ, Szemgolyó helyzete (III, GQ, Szemhéjak, és szemhéjzárás (III, GQ, Kötőhártya (III, GQ, Könnyelvezető rendszer (III, GQ, Szaruhártya érzékenység (III, GQ, Réslámpás biomikroszkópia (III, GQ, - Szemhéjszélek (III, GQ, - Kötőhártya (III, GQ, - Ínhártya (III, GQ, - Szaruhártya (III, GQ, - Elülső csarnok mélysége és gyulladásos jelei, ideértve asejtek jelenléte, flare, hypopyon, fibrin, hyphaema (III, GQ, - Elülső üvegtesti tér (III, GQ, - Ellenoldali szem vizsgálata az etiológia nyomra vezetésére, hasonló eltérések keresése (III, GQ, Diagnosztikus tesztek Területen szerzett esetek kezelése nagyrészt empirikus terápiával történik, kenet és tenyésztési mintavétel nélkül. (III, IQ, Kenet és tenyésztéses mintavétel indikációi: - Látást veszélyeztető vagy súlyos, mikrobiális eredetűnek feltételezett keratitis esetén, a kezelés megkezdése előtt. (III, IQ, - Nagy centrális cornea infiltrátum esetén, mely a közép illetve mély stroma felé terjed. (III, IQ, - Krónikus természetű esetben. (III, IQ, - Széles spektrumú kezelésre nem reagáló esetben. (III, IQ, - Klinikai megjelenés alapján gombás, amőbás vagy mycobacteriális eredetűnek tűnő esetekben. (III, IQ, Bakteriális keratitis mellett előforduló hypopyon általában steril, csarnokvíz vagy üvegtesti mintavétel nem szükséges, kivéve microbiális endophthalmitis gyanúja esetén. (III, IQ, Tenyésztésre vett cornea kaparékokat azonnal megfelelő táptalajra kell leoltani, hogy maximalizáljuk a tenyésztés hatásfokát. (III, IQ, Amennyiben ez nem megvalósítható, transzport közegbe való helyezésük javasolt. (II+, MQ, Minden esetben a kultúrák azonnali inkubálása, vagy azonnali laboratóriumba szállítása javasolt. (III, GQ, Kezelés Az esetek többségében helyi antibiotikus szemcseppek alkalmazása javasolt. (III, GQ, Használjon helyi széles spektrumú antibiotikumokat a feltételezetten bakteriális keratitis empirikus kezelésének indításakor. (III, IQ, Centrális, vagy súlyos keratitis esetén (pl. mély stromális érintettség, vagy 2mm-nél nagyobb infiltrátum), alkalmazzon telítő dózist (pl. 5-15 percenként az első 30-60 percben), gyakori alkalmazással követve (pl. félóránként vagy óránként). (III, IQ, Kevésbé súlyos keratitis esetén kevésbé gyakori adagolás is elégséges. (III, IQ, Alkalmazzon általános kezelést gonococcális keratitis esetén. (III, IQ, Érkezéskor helyi kortikoszteroidot használó betegek feltételezett bacteriális keratitise esetén csökkentse, vagy hagyja el a kortikoszteroidot amíg az infekció nincs kontroll alatt. (III, GQ, Amennyiben a corneális infiltrátum érinti a nézővonalat, adható kortikoszteroid kezelés legalább 2-3 nap fokozatos bevezetéssel, helyi antibiotikumokkal együtt. (III, IQ, Folytassa a helyi nagy dózisú antibiotikus kezelést fokozatos leépítéssel. (III, IQ, Ellenőrizze a beteget a helyi kortikoszteroid kezelés bevezetése után 1-2 napon belül. (III, IQ, 18
Bakteriális keratitis (kezelési ajánlások) Betegoktatás Tájékoztassa a beteget a bakteriális keratitisre hajlamosító rizikó faktorokról, a relatív rizikóról, a fertőzés jeleiről és tüneteiről, és hogy azonnal forduljanak szemészhez, amennyiben figyelmeztető jeleket észlelnek. (III, GQ, Tájékoztassa a bakteriális keratitis roncsoló természetéről, és a terápia során való szigorú együttműködés szükségességéről. (III, GQ, Tárgyalják meg a maradandó látáskárosodás eshetőségét, és a jövőbeli látás rehabilitáció szükségességét. (III, GQ, Tájékoztassa a kontaktlencsét viselő pácienseket a fokozott infekcióveszélyről, mely a kontaktlencse viseléssel, éjjel-nappali használattal járhat, és a kontaktlencse tisztítási módszerek pontos betartásának szükségességéről. (II+, GQ, Küldje a súlyosan látássérült, vagy látásvesztett betegeket látás rehabilitációra, amennyiben műtéti ellátás nem jön szóba (lásd: www.aao.org/smartsight- low-vision) Kórokozó Antibiotikus terápia bakteriális keratitis esetén Antibiotikum Subconjunctivális koncentráció Dózis Nem azonosított Cefazolin 50 mg/ml 100mg / 0.5ml organizmus vagy tobramycinnel vagy többféle kórokozó gentamycinnel vagy 9-14 mg/ml 20mg / 0.5ml fluoroquinolonnal * Változó Gram pozitív Cefazoin 50 mg/ml 100mg / 0.5ml coccusok Vancomycin ǂ 15-50 mg/ml 25mg / 0.5ml Bacitracin ǂ 10000 IU Fluroquinolonok * Változó Gram negatív Tobramycin vagy gentamycin 9-14 mg/ml 20mg / 0.5ml pálcák Ceftazidime 50 mg/ml 100mg / 0.5ml Fluroquinolonok Változó Gram negatív Ceftriaxone 50 mg/ml 100mg / 0.5ml coccusok Ceftazidime 50 mg/ml 100mg / 0.5ml Fluroquinolonok Változó Nem tuberkulózus Amikacin 20-40 mg/ml 20mg / 0.5ml mycobactériumok Clarithromycin 10 mg/ml Azithromycin// 10 mg/ml Fluroquinolonok Változó Nocardia Sulfacetamide 100 mg/ml Amikacin 20-40 mg/ml 20mg / 0.5ml Trimethoprim/ Sulfamethoxazole: Trimethoprim 16 mg/ml Sulfamethoxazole 80 mg/ml * Kevesebb gram pozitív coccus rezisztens gatifloxacinra és moxifloxacinra, mint más fluoroquinolonokra. Besifloxacin 6mg/ml; ciprofloxacin 3mg/ml; gatifloxacin 3mg/ml; levofloxacin 15mg/ml; moxifloxacin 5mg/ml; ofloxacin 3mg/ml; valamennyi általánosan elérhető ezekben a koncentrációkban. ǂ Resistens Enerococcus és Staphylococcus fajok és penicillin allergia esetén. A vancomycinnak és a bacitracinnak nincs gram negatív hatása, és nem javasolt egyedüli használata empirikusan kezelt bakteriális keratitis esetén. Szisztémás kezelés szükséges feltételezett gonococcalis infekció esetén. // Forrás: Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL. Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ keratomileusis. Am J Ophthalmol. 2001;132:819-30. 19
Szemhéjgyulladás (kivizsgálás és követés) Anamnézis Szemészeti tünetek és jelek (pl. vörösség, irritáció, égő érzés, könnyezés, viszketés, szemhéjak hámlása, összeragadása, kontaktlencse intolerancia, fényérzékenység, gyakoribb pislogás) (III, GQ, A nap mely időszakában rosszabbak a tünetek Tünetek időtartama Egyoldali, vagy kétoldali tünetek Kiváltó körülmények (pl. füst, allergének, szél, kontaktlencse, alacsony páratartalom, retinoidok, diéta, alkoholfogyasztás, smink) Általános megbetegedésekkel társuló tünetek (pl. rosacea, allergia) (III, IQ, Jelenlegi és korábbi általánosan és helyileg végzett kezelések (pl. antihisztaminok, anticholinerg hatású készítmények, vagy a múltban alkalmazott gyógyszerek hatással lehetnek a szemfelszínre [pl. isotretinoin]) (III, GQ, Fertőzött személlyel való érintkezés a közelmúltban (pl. szemhéj pediculosis [Pthirus pubis]) Szemészeti anamnézis (pl. korábbi intraoculáris vagy szemhéj műtét, helyi sérülés, beleértve a mechanikai, hő, kéminai, és sugárzás okozta sérüléseket, kozmetikai jellegű szemhéjplasztika, árpa és/vagy chalaseon a kórtörténetben) (III, GQ, Első fizikális vizsgálat Látóélesség vizsgálata (III, GQ, Külső vizsgálat - Bőr (III, GQ, - Szemhéjak (III, GQ, Réslámpás biomikroszkópia - Könnyfilm (III, GQ, - Elülső szemhéjszél (III, GQ, - Szempillák (III, GQ, - Belső szemhéjszél (III, GQ, - Tarsalis kötőhártya (szemhéjak kifordítása) (III, GQ, - Bulbaris kötőhártya (III, GQ, - Szaruhártya (III, GQ, Diagnosztikus tesztek Súlyos gyulladással járó ismétlődő elülső blepharitis fennállásánál valamint kezelésre nem reagáló eseteknél tenyésztéses mintavétel indokolt lehet. (III, IQ, Szemhéj biopszia carcinoma kizárása céljából indokolt lehet jelentős aszimmetria, terápia rezisztencia, vagy egy gócban recidiváló, kezelésre nem reagáló chalaseon eseteiben. (III, IQ, Biopsziás mintavétel előtt konzultáljon a patológussal, amennyiben faggyúmirigy carcinoma feltételezhető. (III, GQ, Kezelés Kezelje a blepharitises betegeket kezdetben meleg borogatással, és szemhéjtoilettel. (III, IQ, Helyi antibiotikum, mint például bacitracin vagy erythromycin felírható, napi egy vagy több alkalommal történő alkalmazásra, vagy éjszakára, a szemhéjakra egy vagy több héten keresztül. (III, IQ, Azon meibom mirigy diszfunkciós páciensek részére, akiknek krónikus tünetei nem enyhíthetők kellőképpen szemhéj toilettel, szájon át tetracyclin és helyi antibiotikum felírható. (I-, MQ, Rövid ideig alkalmazott helyi kotrikoszteroidok enyhíthetnek a szemhéji és a szemfelszíni gyulladáson. A minimális effektív kortikoszteroid dózis használandó, és amennyire lehet, a hosszú távú kortikoszteroid kezelés kerülendő. (III, GQ, Utánkövetés Ellenőrző vizsgálatoknak tartalmaznia kell: - Időközi anamnézis (III, GQ, - Látóélesség vizsgálata (III, GQ, - Külső vizsgálat (III, GQ, - Réslámpás vizsgálat (III, GQ, Amennyiben kortikoszteroid lett felírva, ellenőrizze a beteget néhány héten belül, hogy megállapíthassa a kezelés hatékonyságát, kontrollálja a szemnyomást, és értékelje a beteg együttműködését. (III, GQ, Betegoktatás Tájékoztassa a betegeket a betegség krónikus és rekurráló lefolyásáról. (III, GQ, Tájékoztassa a betegeket, hogy a tünetek gyorsan javulhatnak, de ritkán szűnnek meg teljesen. (III, GQ, Malignitásra gyanús gyulladt szemhéjszéli elváltozás esetén irányítsa a beteget megfelelő specialistához. (III, GQ, 20
Kötőhártya gyulladás (kezdeti kivizsgálás) Anamnézis Szemészeti tünetek, klinikai jelek (pl. viszketés, váladékozás, irritáció, fájdalom, fotofóbia, homályos látás) A tünetek időtartama, időbeli lefolyása Előidéző faktorok Egyoldali vagy kétoldali fennállás A váladék jellege Kontaktus fertőzött személlyel Trauma (mechanikai, kémiai, ultraibolya sugárzás) Kontaktlencse viselés (lencse típusa, higiénia, használat körülményei) Szisztémás kórállapotokkal összefüggő tünetek és klinikai jelek (pl. genitouretralis váladékozás, dysuria, dysphagia, felső légúti infekció, bőr- és nyálkahártyaléziók) Allergia, aszthma, ekcéma Helyi vagy általános gyógyszerelés Szemészeti kórtörténet (pl.: korábbi kötőhártya gyulladás vagy korábbi szemészeti műtét) Immunmediált státusz Jelenlegi és korábban lezajlott szisztémás betegségek Szociális körülmények (pl. dohányzás, lakóhely, hobbik, utazás és szexuális szokások) Első fizikális vizsgálat Látóélesség (III, IQ, Külső vizsgálat (III, IQ, - Bőr (rosaceára, ekcémára, seborrheára utaló jelek) (III, IQ, - Szemhéjak és függelékek eltérése (vizenyő, elszíneződés, malpozíció, rugalmasság, fekély, nodulus, ecchymosis, neoplázia) (III, IQ, - Kötőhártya (gyulladásos jelek, subkötőhártyalis haemorrhagia, chemosis, hegesedés, symblepharon, törmelék, váladék) (III, IQ, Réslámpás biomikroszkópia (III, IQ, - Szemhéjszélek (gyulladás, fekély, váladék, nodulák vagy vezikulák, vérrel festenyzett szövettörmelék, keratinizáció) (III, IQ, - Szempillák (szempillavesztés, pörkök, korpa, serke, tetű, trichiasis) (III, IQ, - Könnypontok és canaliculusok (duzzanat, váladék) (III, IQ, - tarsalis kötőhártya és áthajlások (III, IQ, - Bulbaris kötőhártya/limbus (folliculusok, ödéma, nodulusok, chemosis, lazaság, papillak, idegen test, keratinizáció) (III, IQ, - Szaruhártya (III, IQ, - Elülső csarnok / szivárványhártya (gyulladásos reakció, synechiák, transzilluminációs defektus) (III, IQ, - Festődés mintázata(kötőhártya és cornea) (III, IQ, Diagnosztikus tesztek Mikrobiológiai tenyésztés, citológiai vizsgálat céljából vett minta, speciális festések infektív neonatalis conjunctivitis gyanúja esetén (II, IQ, Citológiai vizsgálat és speciális festések használata Gonococcus eredetű conjunctivitis gyanúja esetén szóbajön (II, IQ, Immunológai tesztek felnőtt vagy neonatalis Chlamydia okozta conjunctivitisekben Bulbaris conjunctivából vett biopszia és a limbushoz közel eső, nem érintett terület biopsziája a gyulladásban érintett szemen, amennyiben ocularis pemphigoid valószínűsíthető. (II-, IQ, Teljes vastagságú szemhéj biopszia indikált sebaceus mirigy carcinoma gyanúja esetén. (III, IQ, Konfokális mikroszkópia segíthet a conjunctivitis néhány típusának identifikálásában (pl. atópiás, SLK) (II-, MQ, Pajzsmirigyműködés vizsgálata SLK-ban, amennyiben pajzsmirigy érintettség korábban nem állt fenn. (III, IQ, 21
Kötőhártya gyulladás (kezelési ajánlások) Kezelés Kerülni kell a helyi antibiotikumok és kortikoszteroidok indokolatlan használatát, mivel az antibiotikumok toxikusak lehetnek, a kortikoszteroidok pedig potenciálisan meghosszabbíthatják az adenovirus fertőzés fennállását és ronthatják a herpes simplex virus okozta fertőzéseket. (III, GQ, Az enyhe allergiás conjunctivitis eseteiben recept nélkül kapható antihistamin/vazokonstriktor vagy második generációs H1 receptor antagonista lokális készítmények alkalmazhatók. Amennyiben a kórkép gyakran visszatér vagy hosszan fennáll, hízósejt stabilizálók használata javasolt. (I++, GQ, Kontaktlencse viseléssel összefüggő keratoconjunctivitisek esetében a kontaktlencse viselés legalább 2 hétig nem javasolt. (III, IQ, Amennyiben kortikoszteroidok használata szükséges, a legkisebb hatáserősségű és legkisebb gyakorisággal használandó, a beteg számára megfelelő és jól tolerálható készítmény választása ajánlott. (III, IQ, Kortikoszteroidok használata mellett időszakosan szükséges a szemnyomás kontrollja és szemfenékvizsgálat. (III, IQ, Neisseria gonorrhea vagy Chlamydia trachomatis fertőzések szisztémás antibiotikus kezelést igényelnek. (III, IQ, A szexuális úton terjedő betegségek esetén a terjedés minimalizálása érdekében a partner kezelése, is fontos, szükséges lehet konzultáció egyéb szakterület szakorvosával. (III, GQ, Szisztémás érintettség esetén konzultáljunk a megfelelő szakterületről szakorvossal! (III, GQ, Követés A kontrollvizsgálatokon ellenőriznünk kell: - időszakos történéseket (III, IQ, - a látóélességet (III, IQ, - réslámpás státuszt (III, IQ, Amennyiben kortikoszteroideok adása szükséges, rendszeres szemnyomás ellenőrzés és pupillatágítás szükséges az esetlegesen fennálló szürkehályog vagy glaukóma kizárása érdekében. (III, IQ, Páciens tájékoztatás Fertőző esetekben a beteg tájékoztatása a terjedés minimalizálása érdekében. (III, IQ, A kortikoszteroid szemcseppek mellékhatásainak ismertetése azon betegeknél, akik rövidtávú helyi kortikoszteroid kezelést igényelnek. Allergiás betegek tájékoztatása a gyakran mosott ruházat és lefekvés előtti fürdés /zuhanyozás kedvező hatásáról. (III, IQ, 22
Szaruhártya ektázia (kivizsgálás és követés) Anamnézis A kórkép kezdete és lefolyása Látásromlás Szemészeti, általános és családi anamnézis Első fizikális vizsgálat Látásfunkció felmérése Külső vizsgálat - Szaruhártya protrúziója - Szemhéjak és periorbitalis zsírszövet Réslámpás vizsgálat - Cornea elvékonyodásának megléte, kiterjedése, helye - Megelőző szemészeti műtétek - Vogt-striák, megvastagodott corneális idegrostok, Fleischer-gyűrű vagy egyéb vaslerakódás megléte - Corneális hegesedésre utaló jelek, hydrops, megvastagodott corneális idegrostok Szemnyomás mérés (III, IQ, Szemfenék vizsgálat: vörös visszfényben sötét területek, tapetoretinalis degenerációk (III, IQ, Diagnosztikus tesztek Keratometria (II+, MQ, Cornea topográfia (II, MQ, Topográfiás törőerő térkép Topográfiás elevációs térkép (II+, MQ, Cornea pachymetria (II++, GQ, Kezelési terv A kezelési terv egyéni, páciensfüggő, a látóélességtől és a lehetséges kezelési módoktól függ. A látás korrigálható szemüveggel, de a folyamat előrehaladtával kontaktlencsére lehet szükség. A rigid, gázpermeábilis kontaktlencsék képesek kiegyenlíteni a cornea irregularitásait. Az újabb, hibrid kontaktlencsék magasabb oxigénáteresztő képességgel és nagyobb RGP/hidrogél kötődéssel bírnak. A piggyback kontaktlencsék heges, decentrált conusszal rendelkező esetekben is használhatók. A scleralis kontaktlencse használata a RGP és/vagy hibrid kontaktlencsével kapcsolatos illeszkedési problémák esetén indikált. Az intrastromalis gyűrűszegment implantációja javíthatja a kontaktlencse viseléssel szembeni toleranciát és a BSCVA-t a cornealis ectasiában szenvedő, tiszta corneával rendelkező, de kontaktlencsét nehezen toleráló páciensek körében. (II, MQ, A kollagén crosslinking javítja a cornea stabilitását a kollagénrostok közötti kötések számának növelésével. A DALK típusú lamelláris keratoplasztika progresszív keratoconus szignifikáns hegesedéssel vagy hydropsszal járó eseteiben alkalmazható. (II++, MQ, A crescent lamellaris keratoplasztika elvégzése akkor lehetséges, ha a maximális elvékonyodás a cornea perifériáján található. (III, IQ, A perifériás elvékonyodás és ectasia, a stabilitást növelendő, standard, decentrált lamelláris keratoplasztikával kezelhető, ezt követően centrális penetráló keratoplasztika elvégzése mérlegelendő. (III, IQ, A penetráló keratoplasztika indikált, amennyiben a páciens funkcionális látóélessége sem szemüveggel, sem kontaktlencsében nem kielégítő, vagy perzisztáló cornealis ödéma alakul ki a hydropsot követően. (III, IQ, A DSAEK műtéttől nem várható az ectasia javítása. (III, IQ, A penetráló keratoplasztika a DALK-kal szemben előnyben részesítendő, amennyiben a mély stromális rétegekben található a hegesedés. (III, IQ, A lamellaris graft stabilitást nyújthat, amennyiben az ectatikus terület a cornea perifériáján helyezkedik el. (III, IQ, Követés A követési időt, az egyes kontrollok között eltelt időtartamot a választott kezelési mód és a betegség progresszív jellege határozza meg. (III, IQ, Évente végzett kontrollvizsgálat elegendő, amennyiben a páciens látóélességét nem befolyásolja szignifikánsan a kórkép. (III, IQ, A páciens figyelmét fel kell hívni a rejekció tüneteire, valamint a tünetek észlelésekor az azonnali orvoshoz fordulás fontosságára. (III, GQ, A szemész szakorvosnak tisztában kell lennie az epithelialis, stromalis és endothelalis rejekció réslámpa segítségével felismerhető jeleivel. (III, GQ, Határterületek, konzíliumok Amennyiben a konzervatív terápia, valamint szemüveg- és/vagy kontaktlencse viselés mellett nem javítható a látóélesség, konzultáció szükséges sebészi megoldás céljából a megfelelő szemész szakorvossal. (III, GQ, Allergiás és atopiás anamnézis mellett bőrgyógyász és allergológus bevonására lehet szükség. (III, GQ, Laza szemhéj szindrómás (floppy eyelid syndrome) páciens esetében szemészeti plasztikában jártas szakembernek és egyéb szakterületek szakorvosainak is szükséges referálni az esetet. (III, GQ, 23
Szaruhártya ödéma és homályok (kivizsgálás) Anamnézis Tünetek: homályos vagy torz látás, fotofóbia, vörös szem, könnyezés, időszakos idegentest érzés, fájdalom Kor az állapot fellépésekor Panaszok gyakorisága Időtartam Egyoldali vagy kétoldali megjelenés Befolyásoló faktorok, mint pl. látóélesség javulása egyes környezeti tényezők hatására Szemészeti és általános anamnézis Helyi vagy szisztémás gyógykezelés Trauma Kontaktlencseviselés Családi és környezeti anamnézis Első vizsgálat Látásfunkció megítélése Külső vizsgálat, megtekintés - Proptosis, ptosis, lagophtalmos vagy laza szemhéj szindróma (floppy eyelid szindróma) megléte - Szemhéj vagy arc aszimmetriája, hegesedés, kóros funkció Réslámpás vizsgálat (III, IQ, - egyoldali vagy kétoldali jelek - diffúz vagy lokalizált ödéma - döntően epitheliális vagy stromális ödéma - az alábbi jelek megléte: epithelium károsodás, stromális infiltrátum, epithelialis benövés, striák, fokális elvékonyodás, elvékonyodás, hegesedés, haze, striák vagy gyulladás, stroma vaszkularizációja - gutták, Descemet-membrán repedései vagy leválása, endothelialis vezikulák, keratikus precipitátumok (KP), pigmentált perifériás elülső synechiák - recipiens vagy donorszövet érintettsége - szektorszerű cornea ödéma és KP-ok, vagy elülső csarnoki reakció - pupilla és iris állapota, alakja, pozíciója - üvegtesti kötegek vagy pigmentszóródás megléte - lencse állapota, pozíciója Szemnyomás mérés Szemfenékvizsgálat Gonioszkópia Diagnosztikus tesztek Potenciális élességmérő Rigid kontaktlencsével túlkorrigálás Pachymetria (III, IQ, Scheimpflug-képalkotás Spekulár és konfokális mikroszkópia (III, IQ, Elülső szegmentum optikai koherencia tomográfia (III, IQ, Ultrahangos biomikroszkópia 24
Szaruhártya ödéma és homályok (kezelési ajánlások) Terápia Terápiás célkitűzés a szaruhártya ödémát vagy homályt fenntartó ok kezelése és a páciens életminőségének javítása a látóélesség és a látásminőség javításán keresztül. A terápia kezdeti szakában elsődlegesek a konzervatív megoldások, később azonban sebészi terápia válhat szükségessé. Szaruhártya ödéma: konzervatív kezelés - Az emelkedett IOP csökkentése jótékony hatású lehet - Amennyiben endothelialis diszfunkció állhat a folyamat hátterében, nem javasolt elsővonalbeli szerként helyi karboanhidrázbénítók adása. (II-, MQ, - A helyi kortikoszteroidok csökkentik a gyulladást, amennyiben a fertőzés kizárható (III, GQ, - Microcystás vagy bullosus epithelium esetén a diszkomfort és fájdalomérzet indokolttá teszi terápiás kontaktlencse illesztését. (III, GQ, Hosszútávú használat mellett a lencse időszakos cseréje szükséges. (III, IQ, Szaruhártya ödéma: sebészi kezelés - Limitált vagy rossz látásfunkcióval rendelkezdő, cornea oedemával és állandósult diszkomforttal általában jobb alanynak tekinthetők az alábbi bevatkozásokhoz: o Fototerápiás keratectomia (PTK) (III, IQ, o Gunderson-féle kötőhártya lebeny (III, IQ, o Szaruhártya átültetés o Endothelialis keratoplasztika o Penetráló keratoplasztika (III, GQ, Szaruhártya opacitás: konzervatív kezelés - A szaruhártya opacitásának kezelése két fázisra bontható: a) a kezdeti szakasz kezelése (pl. infekció, trauma), és b) az ezt követő problémák kezelése (pl.erosiok, hegesedés, elvékonyodás, vaszkularizáció) - A konvencionális kezelés antibiotikus csepp vagy kenőcs használatát jelenti, amelyek megakadályozzák a másodlagos bakteriális fertőzést (III, IQ, - Ideiglenes szövetragasztó, tarsorraphia vagy a szemhéjak sínezése szükségessé válhat inadekvát pislogás vagy szemhéjzárás eseteiben (III, IQ, - Terápiás kontaktlencse elhúzódó gyógyulás esetén indokolt lehet. (III, GQ, - Rigid gázpermeábilis kontaktlencse vagy hibrid és scleralis kontaktlencse, amikor nagyfokú stabilitás szükséges általában képes a látást javítani azon esetekben, ahol a felszíni irregularitás is közrejárszik a csökkent fukcióban; ezen lencsék elkerülhetővé tehetik a további invazív beavatkozásokat. (III, IQ, Szaruhártya opacitás: sebészi kezelés - Az alkalmazott sebészi kezelés az érintett cornealis rétegtől függ: o Az epithelium abráziója a Bowman-membrán előtt elhelyezkedő lézióknál hatásos. (III, IQ, o EDTA alkalmazható opacitas zonularis (kalcifikált band keratopathia) eltávolítására. (III, IQ, o A mitomycin-c a subepithelialis, Bowmanmembránt és elülső stromát érintő hegesedés eseteiben hatékony. (III, IQ, o A cornealis tetoválással a cornea leukomái kozmetikai célból maszkolhatók. o Elülső cornealis lézióknál, melyek a Bowmanmembránon keresztül az elülső, középső stromába terjednek, kiterjedtebb kezelésre van szükség, mint pl. felszíni keratectomia, lamellaris vagy penetráló keratoplasztika, keratoprotézis. (III, GQ, Követés A cornea ödéma kezelése alatt szükséges az endothelium funkciójának monitorozása. A cornea opacitás kezelése alatt szükséges a cornea transzparencia és a felszíni irregularitás monitorozása. (III, GQ, További fennálló kórállapotok, mint az intraocularis gyulladás és IOP eltérések, ezek redszeres ellenőrzése szükséges. (III, GQ, Határterületek, konzíliumok Fontos a részletes diszkusszió a cornealis ödéma vagy opacitás okairól és a lehetséges kezelési módokról. (III, GQ, Cornea specialistával való konzultációra indkolt, amennyiben árnyalt diagnosztikai vagy kezelési megközelítésre van szükség (pl. esetek, amelyek túllépik a szemész szakorvosképzés kereteit). (III, GQ, Retina, glaukóma vagy gyermekszemészet terén jártas szemész szakorvos bevonására is szükség lehet. Az állapot stabilizálódását követően is javasolt a komplex követés. (III, GQ, Amennyiben komplex lefolyású vagy összetett kezelést igénylő kórképről van szó, a megfelelő elvárások és a tájékozott döntéshozás céljából elengedhetetlen a beteg megfelelő tájékoztatása. (III, GQ, 25
Száraz szem szindróma (kivizsgálás) Kezdeti anamnézis Szemészeti tünetek és jelek (pl.: irritáció, könnyezés, égő, szúró, száraz, idegentest érzés, enyhe viszketés, fotofóbia, homályos látás, kontaktlencse intolerancia, vörösség, mucniózus váladék, fokozott pislogás, szemfáradtság, a panaszok napközbeni fluktuációja, nap végére való rosszabbodása) (III, GQ, Súlyosbító körülmények (pl.: szél, levegő, csökkent páratartalom, csökkent pislogásból eredő megterhelés, mint pl. olvasás és számítógép használat) (III, GQ, Tünetek időtartama (III, GQ, Szemészeti előzmények, beleértve - Helyi gyógyszerek és a tünetekre való hatásuk (pl.: műkönny,,,szemmosás, antihisztaminok, glaukóma cseppek, érösszehúzók, kortikoszteroidok, homeopáthiás és gyógynövényes készítmények) (III, GQ, - Kontaktlencse viselés, szokások és ápolás (III, GQ, - Allergiás kötőhártya gyulladás (III, GQ, - Megelőző szemészeti műtétek (pl.: korábbi keratoplasztika, szürkehályog műtét, refraktív beavatkozás) (III, GQ, - Szemfelszíni betegségek (pl.: herpes simplex vírus, varicella zoster vírus, mucinózus membrán pemphigoid, Stevens-Johnson szindróma, aniridia, graft-versus-host betegség) (III, GQ, - Könnypont műtét (III, GQ, - Szemhéjműtét (pl.: korábbi ptosis ellenes műtét, blepharoplasztika, entropium/ectropium helyreállítás) (III, GQ, - Bell-féle bénulás (III, GQ, egészségügyi előzmények, beleértve: - Dohányzás vagy passzív dohányzás (II+, GQ, - Bőrgyógyászati betegségek (pl.: rosacea, psoriasis) (II++, GQ, - Az arc és szemhéj higiénájának technikája és gyakorisága (II++, GQ, - Atópiás alkat (II++, GQ, - Menopauza (II++, GQ, - Szisztémás gyulladásos betegségek (pl.: Sjörgenszindróma, graft-versus-host betegség, rheumatoid arthritis, szisztémás lupus erythematodes, scleroderma) (II++, GQ, - Más szisztémás betegségek (pl.: lymphoma, sarcoidosis) (II++, GQ, - Szisztémásan alkalmazott gyógyszerek (pl.: antihisztaminok, vízhajtók, hormonok, hormonális antagonisták, antidepresszánsok, antiaritmiás szerek, isotretionin, diphenoxylát/atropin, bétaantagonisták, kemoterápiás szerek, bármely más gyógyszer antikolinerg hatással) (II++, GQ, - Trauma (pl.: mechanikus, kémiai, termális) (II++, GQ, - Krónikus vírusos infekció (pl.: Hepatitis C, HIV) (II++, GQ, - Nem szemészeti műtétek (pl.: csontvelő transzplantáció, fej-nyak sebészeti műtét, trigeminus neuralgia műtét) (II++, GQ, - Orbita besugárzás (II++, GQ, - Neurológiai betegségek (pl.: Parkinson-kór, Bellféle bénulás, Riley-Day szindróma, trigeminus neuralgia) (II++, GQ, - Száraz száj, fegszuvasodás, szájüregi fekélyek (II++, GQ, - Fáradtság (II++, GQ, - Ízületi és izomfájdalom (II++, GQ, Első fizikális vizsgálat Látóélesség Külső megtekintés - Bőr (pl.: scleroderma, rosaceával összefüggő arcelváltozások, seborrhea) - Szemhéjak (inkomplett záródás/malpozíció, inkomplett vagy rendszertelen fordítás, záródási késés, szemhéjszéli erythema, abnormális szekréciós termékek, entropium, ectropium) - Függelékek (könnymirigy megnagyobbodás) - Proptosis - Koponyaideg funkció (pl.: V (trigeminus) és VII (facialis) ideg funkciók) - Kezek (rheumatoid arthritisre jellemző ízületi elváltozások, Raynaud fenomén, körmök alatti szilánkos bevérzések) Réslámpás vizsgálat - Könnyfilm (meniscus magassága, sodralék, megnövekedett viszkozitás, mucinózus váladék, könnyfilm felszakadási idő és mintázat) - Szempillák (trichiasis, distichiasis, madarosis, depozitumok) - Elülső és hátulsó szemhéjszélek (Meibom-mirigy diszfunkció [pl.: kivezető nyílás metaplasia, csökkent expresszálható mirigyváladék, Meibommirigy váladék karaktere [pl.: zavaros, megvastagodott, habos, hiányos], a mucokután junkció vascularizációja, keratinizáció, hegesedés) - Könnypontok (átjárhatóság, pozíció, könnydugók jelenléte és pozíciója) - Alsó áthajlás és tarsalis kötőhártya (pl.: mucinózus szálcsák, hegesedés, erythema, papilláris reakció, mirigy megnagyobbodás, keratinizáció, rövidülés, symblepharon) - Bulbáris kötőhártya (pl.: pontszerű festődés bengálvörös festékkel, lisszamin zölddel vagy fluoreszceinnel, hyperaemia, lokalizált festés, keratinizáció, kemózis, chalosis, mirigyek) - Szaruhártya (pl.: lokalizált, szemhéjak közötti szárazság, punktált epitheliális erózió, pontszerű bengáli vörös vagy fluoreszcein festékkel való festődés, filamentumok, epitheliális elégtelenség, bazálmembrán szabálytalanságok, mukózus plakkok, keratinizáció, pannus formáció, elvékonyodás, infiltráció, fekélyképződés, hegesedés, neovaszkularizáció, korábbi szaruhártya vagy refraktív műtét. 26
Száraz szem szindróma (kezelési ajánlások) Ellátás Kezeljük az összes olyan okozati faktort, melyek befolyásolhatók, mivel ezen betegeknél ezek gyakran fellelhetőek. A kezelések sorrendje és kombinációja a beteg igényein és a kezelőorvos megítélésén alapul. (III, GQ, Enyhe száraz szem szindrómában a következő intézkedések megfelelőek: - Oktatás és környezeti tényezők csökkentése (III, GQ, - Káros helyi és szisztémás gyógyszerek eliminálása (III, IQ, - Vizes fázis erősítése műkönnyekkel, gélekkel (III, IQ, - Szemhéj terápia (meleg kompresszió és szemhéj higiénia) (III, IQ, - Járulékos tényezők kezelése, mint pl.: blepharitis és meibomianitis (II++, GQ, - Szemhéj abnormalitások korrekciója (II++, MQ, Középsúlyos száraz szem szindrómában a fentieken túl- a következő intézkedések megfelelőek: - Gyulladáscsökkentő szerek (helyi cyclosporinok és kortikoszteroidok, szisztémás omega-3 zsírsav pótlás) - Könnypont dugók (I++, GQ, - Óraüvegkötés és nedvesítő kamrák (III, GQ, Súlyos száraz szem szindrómában a fentieken túl- a következő intézkedések megfelelőek: - Szisztémás kolinerg agonisták - Szisztémás gyulladáscsökkentő szerek - Mukolitikus szerek (III, IQ, - Autológ szérumból cseppek - Kontaktlencse - Szemhéj abnormalitások korrekciója - Folyamatos könnypont elzárás (III, IQ, - Tarsorrháfia (III, IQ, A betegek ellenőrzése a helyileg alkalmazott kortikoszteroidok mellékhatásai miatt, mint pl.: megemelkedett intraokuláris nyomás, szaruhártya beolvadás vagy szürkehályog formáció. (III, GQ, Beteg oktatás A betegek tájékoztatása a száraz szem szindróma krónikus jellegéről és természetes történetéről. (III, GQ, Speciális instrukciók ismertetése a kezelésekkel kapcsolatosan. (III, GQ, A beteg együttműködésének és a betegség megértésének periodikus megerősítése, a betegségből fakadó strukturális változások esélyének ismertetése, az effektív kezelés hatásával szembeni realisztikus elvárások és tájékoztatás erősítése. (III, GQ, Szisztémás betegség esetén orvosi szakértőnek való referálás. (III, GQ, Már meglévő száraz szemű páciensek figyelmeztetése, hogy refraktív beavatkozás, LASIK ronthatja panaszaikat. (III, GQ, 27
Summary Benchmarks fordítási lemondó nyilatkozat Ez a kiadvány az American Academy of Ophthalmology Summary Benchmarks című kiadványának fordítása. Ez a fordítás az Amerikai Egyesült Államok jelenlegi gyakorlatát tükrözi az Akadémia eredeti közzétételének napjától, illetve tartalmazhat néhány módosítást, amelyek tükrözik a nemzeti gyakorlatot. Az American Academy of Ophthalmology nem fordította le a kiadványt a jelen kiadványban használt nyelvre, és semmilyen felelősséget nem vállal a fordításban lévő változtatásokért, hibákért, kihagyásokért vagy az egyéb esetleges mulasztásokért. Az Akadémia ezt az anyagot kizárólag oktatási célra javasolja. Nem szándékozik minden esetben az egyetlen vagy legjobb módszert vagy eljárást javasolni, vagy az orvos saját véleményét helyettesíteni, vagy konkrét tanácsot adni az eset kezelésre. Ideértve minden indikációt, ellenjavallatot, mellékhatást és alternatív hatóanyagot minden gyógyszerhez vagy kezeléshez, amelyek túlmutatnak ezen kiadvány hatókörén. Minden információt és ajánlást ellenőrizni kell a felhasználás előtt, a gyártói leírásokból vagy más független forrásból nyerhető információkból, és a beteg állapotának és kórelőzményének fényében kell mérlegelni. Az Akadémia kifejezetten elhárít minden felelősséget és követelést a gondatlanságból vagy más okból elkövetett sérülésért vagy egyéb kárért, melyek a jelen kiadvány ajánlásainak vagy egyéb információinak felhasználásából erednek.