A szaruhártya betegségei

Átírás

1 Semmelweis Egyetem Budapest Általános Orvostudományi Kar Szemészeti Klinika A szaruhártya betegségei Nagy Zoltán Zsolt

2 A cornea tulajdonságai Átlátszó, érmentes szövet Speciális gömbfelszín, óraüvegszerűen borul a sclerára Legnagyobb törőerő a szemen belül (cc. +43,0 D) Vastagsága centrálisan: 530 µm, a limbusban 700 µm körül A felnőtt cornea méreteit 2 éves korban éri el. Elasztikus, sérülések során viselkedése non-lineáris

3 Az előadás tematikája I. A cornea morfológiája (makroszkópos, mikroszkópos) II. A szaruhártya fejlődése, fejlődési rendellenességek III. A szaruhártya vizsgálatának módszerei IV. A cornea betegségei gyulladások, degenerációk, disztrófiák, daganatok, sérülések V. Keratoplastica (szaruhártya átültetés)

4 I. A cornea morfológiája Makroszkópos Mikroszkópos

5 Makroszkópos anatómia Óraüvegszerű illeszkedés a sclerához. Görbületi sugár: 7,8 mm Horizontális átmérő: 11,7 mm Vertikális átmérő: 10,6 mm

6 Mikroszkópos anatómia Epithelium Lamina limitans anterior (Bowman) Substantia propria (stroma) Lamina limitans posterior (Descemet) Endothelium

7 Lang GK: Ophthalmology, Thieme Verlag

8 II. A szaruhártya fejlődése Az epithelium ektodermális, A többi réteg mezodermális eredetű. A lencsehólyag lefűződése után a felszíni ektoderma cornealis epitheliummá differenciálódik. Mesenchyma sejtek vándorolnak a lencse és az epithelium közé, amelyek kollagénrostot (stroma) termelnek. Az endothelium a mesenchymatelep distalis részéből származik.

9 Fejlődési rendellenességek Microcornea Megalocornea Embryotoxon posterius Cornea plana Leucoma corneae congenitalis

10 Szemklinika fotó archívum

11 Naumann GOH: Pathology of the Eye

12 III. A szaruhártya vizsgálata Réslámpa Topográf / Pentacam Pachymetria (optikai és ultrahangos) Ultrahang biomikroszkóp (UBM) Spekulár mikroszkóp Érzékenység vizsgálat

13

14 Lang GK: Ophthalmology, Thieme Verlag

15 Saját képek

16 Lang GK: Ophthalmology, Thieme Verlag

17 IV. A cornea betegségei 1. Gyulladások (Keratitisek) 2. Degeneratív betegségek és disztrófiák 3. Proliferatív kórképek, daganatok 4. Cornea hegek 5. Sérülések

18 IV. 1. Cornea gyulladások (Keratitisek) A.) Bakteriális (gennyes) B.) Virális C.) Gomba D.) Trófikus E.) Immunspecifikus F.) Ismeretlen eredetű G.) Egyéb

19 Keratitisek általános tünetei: Fájdalom, fénykerülés, könnyezés Gyulladás helyének megfelelően homályok az epitheliumban, beszűrődés a stromában és az endothelsejtek között Gyulladások kapcsán ereződés léphet fel. Lang GK: Ophthalmology, Thieme Verlag

20 IV. 1. A.) Bakteriális keratitisek Keratitis punctata superficialis Virus, trofikus eredet, keratoconjunctivitis photoelectrica, érzéstelenítő, polypragmasia Ulcus corneae Staphylococcus epidermidis Ulcus serpens corneae cum hypopyo Diplococcus pneumoniae, Moraxella lacunata Abscessus annularis Pseudomonas pyocyanea, Acanthamoeba

21 Keratitis punctata superficialis Szemklinika fotó archívuma

22 Ulcus serpens corneae, Descemetokele Lang GK: Ophthalmology, Thieme Verlag Szemklinika fotó archívum

23 Abscessus annularis Szemklinika fotó archívuma

24 IV. 1. B.) Virusos keratitis Kórokozók: Herpes simplex (HSV) Varicella zoster Adenovirusok Cytomegalia (ritkán)

25 HSV keratitis Három fő formája van Felületes forma Keratitis dendritica, stellata, punctata Stromában mély gyulladás Keratitis interstitialis Endothelium herpeses fertőzése Keratitis disciformis, endotheliitis

26 Keratitis dendritica/stellata Tünetek Fájdalom, idegentestérzés, könnyezés Általában egyoldali, conjunctivitis kíséri Objektív: faág alakú beszűrődések a hámban, hámhiány, fluoreszcein-nel való festődés

27 Lang GK: Ophthalmology, Thieme Verlag

28 Keratitis herpetica interstitialis Látásromlás a beszűrődés helyétől függően. Objektív: a stromában elmosódott szélű, szürkésfehér beszűrődés(ek). Hámhiány nincs. Szemklinika fotó archívuma

29 Keratitis disciformis Szubjektív tünete a látásromlás. Objektív tünete: korong alakú stromahomály, amelynek területében a stroma oedémás, duzzadt. A homály hátsó felszínén Descemet-redők (endothelpusztulás). A cornea hátsó felszínén gyakran precipitátumok vannak. Lang GK: Ophthalmology, Thieme Verlag

30 Keratitis metaherpetica Az epithelialis bazálmembrán károsodása miatt csökken az epithelium tapadása. A hámban oedema, a hám alatt bullák keletkezhetnek. Ha az epithelium lelökődik a folyamat ulceratív-vá válik Nehéz megkülönböztetni a valódi recidivától. Szemklinika fotó archívuma

31 Terápia Acyclovir (Zovirax, Virolex) Virgan Trifluorthymidin (Triherpin) Jóddezoxy-uridin (IDU) Lokális kortikoszteroidok

32 Herpes zoster ophthalmicus Varicella zoster, bőrben jellemző elváltozások Mindig egyoldali (n. trigeminus) Réslámpás kép hasonló a HSV keratitishez Egyéb: trabeculitis (sec. glaucoma), n. opticus gyulladása, szemizombénulás Szemklinika fotó archívuma

33 Keratoconjunctivitis epidemica Adenovirus 8 és 19 típusai (inkubációs idő: 8 nap) Szúró idegentestérzés, fénykerülés Kezdetben egyoldali, bő, híg, serosus váladék, álhártya képződhet, jellemző a caruncula és a plica semilunaris haragos vörös duzzanata Keratitis punctata spf, subepithelialis szürke infiltrátumok (maradandó lehet) Keratitis nummularis Lang GK: Ophthalmology, Thieme, Verlag

34 IV. 1. C.) Gombás keratitisek Kórokozók: Candida albicans, Apergillus fumigatus, Aktinomyces Jellemző: a stromában vaskos, szürkésfehér infiltrátum, alapja száraz, satellitainfiltrátumok, ulcus, hypopyon Terápia: Nystatin, Natamycin, Amphotericin-B, Voriconasol

35 Lang GK: Ophthalmology, Thieme Verlag

36 IV. 1. D.) Trófikus zavarok Keratitis e lagophthalmo Keratitis neuroparalytica Anesztetikumok okozta cornea károsodások Szemklinika fotó archívuma

37 IV. 2. Cornea degenerációk Arcus senilis (Gerontoxon) Lipid lerakódás a stromában a limbus körül Kayser-Fleischer gyűrű (Wilson-kór) Organikus réz lerakódás a Descemet szintjében Opacitas zonularis corneae Kálcium lerakódás a Bowman szintjében Degeneratio corneae nodularis (Salzmann-degeneráció) Keratomalacia A-vitamin hiány Szemklinika fotó archívuma

38 Szemklinika fotó archívuma, saját műtéti eset

39 IV. 2. Cornea disztrófiák Jellemzők: A sejtek, szövetek normálistól eltérő anyagcseréje okozza Öröklődnek Fiatal felnőttkorban okoznak tüneteket Kétoldaliak és szimmetrikusak Ereződés nincs A cornea centrális 6-8 mm átmérőjű részét érintik

40 IV. 2. Cornea disztrófiák Epithelium, Bowman-membrán Bazál membrán disztrófia, Reis-Bückler disztrófia Cornea stroma (öröklődés domináns, kivéve a macularis típust) Dystrophia granulosa (Groenouw I) Dystrophia maculosa (Groenouw II) Dystrophia reticulata (Haab-Dimmer) Endothelium Dystrophia endo-epithelialis (sec. Fuchs)

41 Reis-Bücklers disztrófia

42 Dystrophia granularis (Groenouw I.) Dystrophia macularis (Groenouw II.)

43 Lang GK: Ophthalmology, Thieme Verlag Dystrophia reticularis (Haab-Dimmer)

44 Szemklinika fotó archívuma

45 IV. 2. Cornea disztrófiák Keratoconus Keratoglobus Keratotorus

46 Szemklinika fotó archívuma

47 Az epithelium hiperpáziás és atrófiás is lehet Szemklinika fotó archívumból, Dr. Tóth Jeannette anyagából

48 A Bowman réteg ruptúrája Fleischer-gyűrű A Fleischer-gyűrű réslámpával Szemklinika fotó archívumából, Dr. Tóth Jeannette anyagából

49 Hydrops corneae Szemklinika fotó archívumából, Dr. Tóth Jeannette anyagából

50 IV. 5. A szaruhártya sérülései Erosio corneae epithelialis Erosio corneae recidivans Keratitis photoelectrica Maródások (sav, lúg) Égési sérülések Idegentest (corpus alien. corneae) Perforáló sérülések

51 Erosio corneae Szemklinika fotó archívuma

52 Perforáló szaruhártya sérülés Idegentest a corneában Szemklinika fotó archívuma

53 Szemklinika fotó archívuma Maródásos sérülések

54 V. Keratoplastica (szaruhártyaátültetés) Első lamellaris keratoplastica: von Hippel, 1888 Első perforáló keratoplastica (PKP): Zirm, 1906 Indikáció: Keratoconus, egyéb cornea disztrófiák, keratopathia bullosa, hegek, herpeses cornea fertőzések, rejectio

55 Szemklinika fotó archívuma

56 Szemklinika fotó archívuma

57 Rejectio corneae Khodadust-vonal Szemklinika fotó archívuma

58 VI. A cornea refraktív sebészete Az optikai korrekció története XIII. század Muranói és pisai üvegfúvó mesterek Presbyopia korrekciója XV. század Első myopiás korrekció Későbbiekben Newton és Descartes (optika alapvető törvényei)

59 Sebészi megoldások Bates (1894) USA Lans (1898) Németország Asztigmatizmus, keratoconus kezelésére Fukala-féle műtét Lencseeltávolítás (nagyfokú myopiában) Sato (1953) Fjodorov, Yenaliev (1979) Bores (1983) USA Radialis keratotomia (RK)

60

61 Excimer laser Velazco Xenon reagál a halogén atomokkal Hoffmann ArF molekula Excimer = EXCited dimer Srinivarsan és Trokel Sebészi felhasználás

62

63 Hatásmechanizmus Fotokémiai Fotodekompozíció, vagy fotoabláció Laser energiája: 6,4 ev szén hidrogén kötés: 4,3 ev Hatásmélység: 1 µm!!

64 Klinikai vizsgálatok, állatkísérletek Trokel, New York (USA) Marshall, London (Anglia) Első humán kezelések M. McDonald, New Orleans (USA) T Seiler, Berlin (Németország)

65 ArF molekula jellemzői Nagy energiájú, 193 nm hullámhosszúságú fotonsugárzás Ultraibolya-C tartományban Fotoablációs hatás Nanosec hatásidő ( hideg laser ) 1 µm-es hatásmélység Szöveti csiszolásra alkalmas

66

67 Az excimer laserek felhasználási lehetőségei PRK (fotorefraktív keratectomia) PTK (fototerápiás keratectomia) LASIK (Laser in situ keratomileusis) LASEK (Laser intraepithelial keratomileusis) Epi-LASIK Femto-LASIK

68

69

70

71

72

73 Doctors debate, patients decide. Charles Kelman

74 Összefoglalás A cornea a szem legfontosabb törőerejét képezi. Specialis kötőszövet, amely ereket nem tartalmaz. Bakteriális keratitisek: Pseudomonas, Proteus, Staphylococcus Virus: HSV, Herpes zoster, Adeno-vírusok Degeneratív folyamatok, dystrophia corneae Szaruhártya átültetés, rejectio Sérülések Refraktív sebészeti műtétek

75 Köszönöm a figyelmet!