DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI A FELSZÍNI EXCIMER LÉZERKEZELÉS HATÁSA A SZARUHÁRTYÁRA ÉS KÖRNYEZETÉRE - KÍSÉRLETES ÉS KLINIKAI TANULMÁNY. dr.

Átírás

1 DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI A FELSZÍNI EXCIMER LÉZERKEZELÉS HATÁSA A SZARUHÁRTYÁRA ÉS KÖRNYEZETÉRE - KÍSÉRLETES ÉS KLINIKAI TANULMÁNY dr. Füst Ágnes Budapest 2003.

2 BEVEZETÉS A szaruhártya felszínes helyzetébõl adódik, hogy jól hozzáférhetõ sebészeti beavatkozások számára. Speciális szakterületet képvisel az úgynevezett 'refraktív sebészet', melynek célja a refrakciós hibák korrekciója a szaruhártya centrum felszíni görbületének megváltoztatása által. Amikor a szem fénytörését akarjuk megváltoztatni, alapvetõ, hogy egész kis lépésekben tudjuk átalakítani a szaruhártya centrális felszínének alakját, és pontosan tudjuk kalibrálni, hogy adott mennyiségû beavatkozás mekkora mértékû refrakciós változást fog okozni. Az utóbbi évtizedekben létrejött jelentõs technikai és informatikai fejlõdés lehetõvé tette olyan mikrosebészeti eszközök és lézerkészülékek kialakítását, melyek képesek a fenti kritériumok kielégítésére. A refraktív sebészet ma a szemészet egyik legdinamikusabban fejlõdõ területének tekinthetõ. Az excimer lézeres fotorefraktív keratektómia (photorefractive keratectomy, PRK), napjainkban a refraktív sebészet egyik fõ ága, mintegy 15 éves múltra tekint vissza. A terápiás alkalmazás (phototherapeutic keratectomy, PTK) ugyancsak a 80-as évek második felében kezdõdött. Az excimer lézerekkel kapcsolatos kutatások csak részben vonatkoznak a technikai fejlesztésre. A célként kitûzött hatás elérésében és annak megtartásában a szaruhártya szövetek biológiai válasza szintén nagy jelentõséggel bír. A lézerkezelés részeként okozott hámhiány és a stroma elülsõ lamelláinak eltávolítása után a szervezet mintegy "pótolni igyekszik" az elvesztett szöveteket. A sebgyógyulás folyamán a lézerkezeléssel kialakított szaruhártya felszín átalakulhat, ez pedig befolyásolhatja a kezelés pontosságát, az elért fénytörés változás stabilitását, illetve a felszín egyenletessége vagy egyenetlensége révén az elérhetõ látásélességet. A lézeres beavatkozás és a sebgyógyulás következtében csökkenhet a szaruhártya a transzparenciája, a mechanikai tartása, ideiglenesen megszûnik a kezelt terület beidegzõdése, és ellenõrizni kell, hogy a cornea relatív "víztelenségét" és így átlátszóságát biztosító endothelium nem károsodik-e. A szaruhártyában létrejövõ változások távolabbi hatással is bírnak: befolyásolják a cornea felszínét bevonó könny összetételét, a könnytermelés mértékét. A szegedi József Attila Tudományegyetem Optikai és Kvantumelektronikai Tanszékén felépített excimer lézerkészüléken 1991-ben történtek az elsõ olyan kísérletek, melyek során a szaruhártyát tették a vizsgálatok célpontjává. Budapesten, a 2

3 Semmelweis Egyetem I. Szemklinikáján pedig 1992-ben kezdett mûködni az a készülék, mely Magyarországon elõször tette lehetõvé betegek refraktív és terápiás célú excimer lézerkezelését. Ennek a két munkacsoportnak a munkájában nekem is lehetõségem nyílt a részvételre. Dolgozatomban azokról az eredményekrõl számolok be, melyeket részben in vitro és állatkísérletes modellek segítségével, másrészt a már kezelt betegek nyomon követése során nyertünk. CÉLKITÛZÉSEK 1. Az excimer lézer impulzusok becsapódásakor bekövetkezett fizikai jelenségek vizsgálata a szaruhártyában és annak környezetében a. Célunk az volt, hogy a cornea felett létrejövõ lökéshullámot optikai eszközök segítségével detektáljuk, terjedését nyomon kövessük az idõ függvényében. Hasonlóképpen dokumentáltuk a szaruhártya felszínérõl kirobbanó 'anyagfelhõ' (plume) sorsát. Vizsgáltuk a cornea felszín kontúrjának változását, a felszíni hullám terjedését. b. Különbözõ alakú rácsokon keresztül történt kezelés után pásztázó elektronmikroszkóp segítségével tanulmányoztuk a sebfelszín alakját, minõségét, egyenletességét. 2. A sebgyógyulás folyamatának tanulmányozása állatkísérletes modell segítségével a. Nyúl corneán végzett excimer lézeres keratektómia után különbözõ idõpontokban készített metszeteken transzmissziós elektronmikroszkóp segítségével követtük nyomon az egyes rétegek elváltozásait. b. Radiális keratotómiát (RK) követõen a maradék rövidlátás PRK kezelésének modellezésére állatkísérletet terveztünk a sebgyógyulás folyamatának vizsgálata céljából. 3. Fotorefraktív keratektómia lehetõségeinek és korlátainak felmérése a távollátás kezelésében Vizsgáltam a távollátók alkalmasságának feltételeit fénytörési hibájuk sebészeti korrekciójára, elemeztem a szferikus hipermetrópia fotorefraktív keratektómiával 3

4 történõ kezelésekor elért klinikai eredményeket, és ezeket összehasonlítottam két különbözõ maszk alkalmazásakor. 4. A fototerápiás keratektómia alkalmazási lehetõségeinek és korlátainak kutatása a. Perforáló keratoplasztika után nagyfokú astigmiát mutató szemek excimer lézerkezelésének eredményeit mértem fel. b. Két eset kapcsán azt vizsgáltuk, hogy a mészsérülés következtében kialakult recidiváló erózió kezelhetõ-e excimer lézerrel. c. Egy család két, Groenouw I disztrófiában szenvedõ tagjának PTK kezelése során és a posztoperatív nyomon követés alatt nyert tapasztalatokat értékeltem. 5. A könny fehérje-összetételének vizsgálata excimer lézerkezelést követõen Megvizsgáltuk, hogy hogyan változik a könny fehérje összetétele és a fõ könnyfehérjék koncentrációja a PRK kezelés hatására. MÓDSZEREK 1. Az excimer lézer fizikai hatásai enukleált sertésszemeken Kísérleteinket a szegedi József Attila Tudományegyetem Optikai és Kvantumelektronikai Tanszékén végeztük. A vágóhídról származó sertésszemek szaruhártyáján a fotoablációt 193 nm-es Lambda Phisics EMG 102 MSC típusú excimer lézer készülékkel hoztuk létre. a. Lökéshullám, kirobbanó anyagfelhõ és felszíni hullám terjedésének vizsgálata A lökéshullám, a távozó anyagfelhõ, és a felszíni hullám dokumentálására a felvételeket ultragyors fényképezõ berendezés segítségével rögzítettük. A berendezés felvételeket készítõ része egy Brinnel mikroszkóppal összeépített videokamera (ITT Nokia VMC 3680 AF) volt, a fotókat késõbb a színes monitor lefényképezésével készítettük. A szemet 1 ns impulzushosszúságú, közepes nyomású nitrogén lézer által pumpált, festék-lézerrel (Rhodamine 6G, ë=590 nm) világítottuk meg. A felvételeket más-más késleltetési idõ után készítettük, így következtetni tudtunk a lejátszódó események idõbeli változására. b. Az excimer lézeres fotoabláció során létrehozott sebfelszínek ultrastruktúrájának vizsgálata scanning elektronmikroszkóppal 4

5 A lézerkezelés különbözõ méretû, kerek, hosszúkás és négyzetrács alakú bronz maszkokon keresztül történt. A négyzetrács rései 150ìm x 150ìm-es abláció létrehozását tették lehetõvé. Impulzusonként 0,15ìm mély szövethiány keletkezett, a teljes ablációs mélység maximum 170µm volt. 2. A sebgyógyulás folyamatának tanulmányozása állatkísérletes modell segítségével a. Excimer lézerkezelés utáni sebgyógyulás nyomon követése A kísérletet 8 darab felnõtt nyúl egyik szemén végeztük Lambda Phisics EMG 102 MSC típusú készülék segítségével. A cornea centrumára a 2 másodpercig 5mm átmérõjû, alkoholba mártott szûrõpapír korongot helyeztünk. Az excimer lézerkezelést során az energia sûrûség a cornea felszínén 320mJ/cm 2 volt, amely lövésenként 15 ìm ablációt hozott létre. A hám eltávolítása után a fotoablációt a szaruhártya centrumában, 3mm átmérõjû bronz maszkon keresztül végeztük, 150 ìm tervezett mélységben. 2-2 nyúl mindkét corneáját 1 nappal, 3 héttel, 4 héttel és 1,5 hónappal a kezelés után eltávolítottuk és transzmissziós elektronmikroszkópos metszeteket készítettünk. A metszeteket JEM 7A elektronmikroszkóppal vizsgáltuk. b. Radiális keratotómia után végzett fotorefraktív keratektómiát követõ sebgyógyulás vizsgálata A kísérletek a Semmelweis Egyetem 1. sz. Szemészeti Klinikáján történtek. A kísérleteket kilenc darab, egy éves szürke nyúl mindkét szemén (18 szem) végeztük. A radiális keratotómia során gyémánt késsel 8 szabályosan elrendezett, a legmélyebb stroma rétegekig terjedõ bemetszést ejtettünk a szaruhártyába, 3 mm átmérõjû centrális optikai zónát szabadon hagyva. 2 héttel késõbb a szemeken excimer lézerkezelést végeztünk Aesculap-Meditec MEL nm ArF excimer laser készülékkel (energiasûrûség: 250mJ/cm 2, ismétlési frekvencia: 20Hz). A központi 6 mm átmérõjû területrõl hoki késsel lekapartuk a hámot, majd elvégeztük a PRK kezelést 54µm mélységben (-6,0D-s korrekciónak megfelelõen), 6 mm átmérõjû, saját készítésû papír maszkon keresztül. 3 nyúl 1-1 szemén nem történt lézerkezelés, ezek kontrollként szolgáltak. Három-három állatot a RK-t követõ 3, 4 illetve 6 hét elteltével (vagyis PRK után 1, 2 illetve 4 héttel) túlaltattunk, mindhárom csoportba 1-1 kontroll szem került. A corneákból fénymikroszkópos metszeteket készítettünk. 5

6 3, 4: Refraktív és terápiás célú kezelések A refraktív és terápiás célú kezelések a Semmelweis Egyetem 1. sz. Szemészeti Klinikáján történtek. A preoperatív vizsgálat során megállapítottuk a közeli és távoli nyers és a korrigált látásélességet, felmértük a fénytörési hibát. Réslámpás vizsgálatot és szemfenék vizsgálatot végeztünk, megmértük a szemnyomást, cornea topográfia, pachymetria történt. A kezelést Humacain vagy Tetracain cseppel történõ felületi érzéstelenítésben végeztük. Aesculap-Meditec MEL60 típusú 193nm-es ArF excimer lézer készüléket használtunk. Scan mód alkalmazásakor az energiasûrûség 250 mj/cm 2, az ismétlési frekvencia 20Hz volt. Spot módban a sugárnyaláb 1,5 mm átmérõjû, kör alakú, mj/cm 2 energiadenzitású volt, az ablációs mélység impulzusonként 2 µm volt, az ismétlési frekvenciát 3Hz-re állítottuk be. Posztoperatív kezelés és nyomon követés: Mûtét után a szemre kötés helyeztünk egy napra, majd antibiotikum cseppet rendeltünk a hámosodás befejezõdéséig. Ezután szteroid cseppet adtunk csökkenõ adagban 3-6 hónapon keresztül. A kontroll vizsgálatok során felvettük a nyers és korrigált látásélességet, megállapítottuk a fénytörési hibát, pachymetriát végeztünk rögzítettük a szaruhártya homály mértékét. A szteroid kezelés idõtartama alatt minden alkalommal megmértük a szemnyomást. 3. Fotorefraktív keratektómia lehetõségei és korlátai a távollátás kezelésében 21 kezelésre alkalmas jelentkezõ közül 14 beteg 20 szemén (életkor: év, átlagos preoperatív szferikus ekvivalens: +4,23±1,18D) végzett szferikus PRK kezelés eredményeirõl számolunk be, melyek január és december között történtek. A lézerkezelést a hám mechanikus eltávolítása után pillangó formájú rotációs maszkon keresztül végeztük. Eleinte kisebb, majd szeptembertõl egy új típusú, nagyobb ablációs zónával mûködõ maszkot alkalmazunk. A két maszk használatával nyert eredményeket statisztikailag összehasonlítottuk. 1. csoport: Az elsõ maszkkal (külsõ átmérõ 7,0 mm, ablációs zóna átmérõ 4,0 mm) kezeltek: 4 beteg 6 szeme (életkor: év, az átlagos preoperatív szferikus ekvivalens +3,50±0,57D). 6

7 2. csoport: A második maszkkal (külsõ átmérõ 7,0 mm, ablációs zóna átmérõ 5,0 mm) kezeltek: 10 beteg 14 szeme (életkor: év, az átlagos preoperatív szferikus ekvivalens +4,54±1,25D). 4. A fototerápiás keratektómia alkalmazási lehetõségeinek és korlátainak kutatása a. Cornea transzplantátum refraktív célú excimer lézerkezelése Hat beteg hét, korábban szaruhártya átültetésen átesett szemén végeztünk excimer lézer fotorefraktív keratektómiát. A cornea transzplantáció és a PRK között eltelt idõ 1 évtõl 18 évig terjedt. Az átlagos preoperatív szférikus fénytörési hiba -5,5±2,9D, az átlagos astigmia értéke -6,8±2,7D volt. Az excimer lézerkezelést scan módban végeztük a hám mechanikus eltávolítása után, rotációs maszkot, illetve egyszerû myopiás astigmia korrekciójára kidolgozott kontrakciós maszkot használtuk. b. Lúgmaródás szövõdményének kezelése fototerápiás keratektómiával 2 eset kapcsán 2 beteg egy-egy szemén súlyos mészsérülést szenvedett. Az alkalmazott konzervatív kezelés ellenére mindkét szemen recidiváló erózió alakult ki, ezért excimer lézerkezelés alkalmazása mellett döntöttünk. A hámszéleket hoki kés segítségével lekapartuk, majd spot módban kezeltük a hámhiány alapját és körben a maradék hám szélét. c. Groenouw I granuláris disztrófia excimer lézerkezelése Fototerápiás keratektómia segítségével kezeltünk egy család két, granuláris disztrófiában szenvedõ tagját, anyát és fiát. A hám mechanikus eltávolítása és metilcellulose csepegtetése után a kezeléshez a myopiás maszkot alkalmaztuk, melynek nyílását fokozatosan 7,0mm-rõl 6,0mm-re szûkítettük. Az abláció két részletben történt, a két lézerexpozíció-sorozat között réslámpás ellenõrzést végeztünk. 5. A könny fehérje-összetételének változása fotorefraktív keratektómia hatására A. 23 beteg (32,9±11,0 év) egyik szemébõl 5-10 ìl könnymintát gyûjtöttünk a kezelés elõtt és a kezelés utáni 4. napon 50 ìl-es kapilláris csövekbe. A lézerkezelés 7

8 Aesculap-Meditec MEL70 G-scan típusú 193nm-es ArF flying spot excimer lézer készülékkel történt. B. Kontrollként kilenc egészséges önkéntes (30.7±4.0 év) egy-egy szemén ingerlés nélkül gyûjtöttünk normál könnyet. Ezután reflex könnyet nyertünk nazális stimuláció segítségével. A könnyfehérjéket Nátrium-dodecil-szulfát választottuk szét. A gélekrõl digitális képelemzés segítségével az egyes fehérjék koncentrációját jellemzõ görbét nyertünk. Statisztikai elemzés: 1. Diszkriminancia analízissel azt vizsgáltuk, hogy van-e különbség PRK után és az összes denzitometriás csúcsot együttesen jellemzõ könnymintázatban a PRK elõtti könnymintázathoz képest. 2. Öt fõ könnyfehérjét, a laktoferrint, az albumint, az IgA-t (a nehéz láncot mértük), a lipokalint és a lizozimot jellemzõ denzitometriás csúcsokat külön-külön is összehasonlítottuk kétmintás t-próba segítségével. EREDMÉNYEK ÉS KÖVETKEZTETÉSEK 1. Az excimer lézer fizikai hatásai enukleált sertésszemeken a. Lökéshullám, kirobbanó anyagfelhõ és felszíni hullám terjedésének vizsgálata Ultragyors fényképezõ berendezés segítségével megjelenítettük a lézerimpulzus hatására keletkezõ, nagy kinetikus energiával rendelkezõ részecskék által alkotott anyagfelhõt, a cornea feletti levegõben hatalmas sebességgel m/s-mal - terjedõ lökéshullámot. Az anyagfelhõ idõbeli nyomon követésébõl kiderül, hogy molekula darabok gyors eltávozása következtében az anyagban keletkezett mélyedést nem tölti ki "törmelék", ezért a következõ lézerimpulzus rögtön és teljes energiájával az alatta fekvõ anyagrészt éri, és az elõre kiszámított módon tovább mélyíti az ablációt. Elsõként mutattuk ki az excimer lézerimpulzus becsapódása után a szem felszínén a periféria felé terjedõ felszíni hullámot. A felszíni hullám klinikai jelentõségét az adja, hogy amplitúdója a cornea vastagságához viszonyítva is igen nagy, ezért a szaruhártya roncsolódását okozhatja. b. Az excimer lézeres fotoabláció során létrehozott sebfelszínek ultrastruktúrájának vizsgálata scanning elektronmikroszkóppal 8

9 Nyúl corneán végzett pásztázó elektronmikroszkópos vizsgálatainkból arra következtethetünk, hogy a 193 nm-es excimer lézerkezelés során létrejött sebhatárok élesek, párhuzamosak, az epitheliumban a sebzés környezetében csak minimális sejtkárosodást okoz, nem vezet a stroma lamellák egymástól való eltávolodásához, a stroma kiszélesedéséhez. Ez utóbbiból az következik, hogy az élõ szemen tapasztalt inter-lamelláris hézagképzõdés és a lamellák megduzzadása nem az excimer lézer direkt, fizikai hatása, hanem szöveti reakció, ödéma képzõdés okozza. A stroma mélyebb rétegeiben a lamellák felszínén talált finom, membránszerû képzõdmény valószínûleg azonos egyes szerzõk fény- és elektronmikroszkópos vizsgálatai során észlelt pszeudo-membránnal. 2. A sebgyógyulás folyamatának tanulmányozása állatkísérletes modell segítségével a. Excimer lézerkezelés utáni sebgyógyulás nyomon követése A sebgyógyulás folyamatát transzmissziós elektronmikroszkóp segítségével követtük nyomon nyulak szaruhártyáján az elsõ 6 hétben. Tapasztalataink szerint az excimer lézerkezelés után re-epithelizáció a normálist meghaladó számú hámsejt réteg, és ezen belül a többrétegû bazális hámsejtek kialakulásához vezet. A bazál membrán regenerációja 6 hét után sem fejezõdik be. A stroma felszínén zajló hegesedési folyamat aktivitása a 3-4. héten a legnagyobb. A keratociták 3-4 hét után még kifejezett endoplazmatikus retikulummal rendelkeznek, 6 hét után viszont az aktív sejtek száma kevés. A hegszövetben a kollagén rostok szabálytalanul helyezkednek el. Eredményeink azt mutatják, hogy excimer lézerkezelés után a szaruhártya sebgyógyulásának aktív szakasza a 6. hétre lezárul. Ezen idõ alatt a sejtek mûködése visszatér a normál szintre. Azonban a kollagén rost szerkezet dezintegrációja hosszabb ideig fennáll. b. Radiális keratotómia után végzett fotorefraktív keratektómiát követõ sebgyógyulás vizsgálata Amikor az excimer lézerkezelést radiális keratotómián korábban átesett szemeken végeztük, a legérdekesebb megfigyelés a többrétegû endothelium volt, ami felett stroma ödémát találtunk. Ez azt mutatja, hogy az elváltozott endothelium dehidráló feladatát nem tudta teljes mértékben teljesíteni. Valószínû, hogy a szaruhártya károsodás, amit az elsõdleges beavatkozás, a RK elõidézett, elég súlyos ahhoz, hogy felerõsítse a másodlagos beavatkozás, a PRK egyébként elhanyagolható hatását az 9

10 endotheliumra. Abnormális epithelium-stroma kapcsolatra utal a néhány szaruhártyán megfigyelt hám-felgyûrõdés. A fentiek figyelembevételével az endothelium állapotának monitorozása ajánlott azokon a betegeken, ahol fotorefraktív keratektómiát végeznek radiális keratotómia után. 3. Fotorefraktív keratektómia lehetõségei és korlátai a távollátás kezelésében A távollátó betegek excimer lézerkezelése minden esetben csökkentette a fénytörési hibát. A 3. és 6. hónap között több esetben regressziót észleltük. Felmérésünk azt mutatja, hogy az eredményesség és a stabilitás elmaradt a rövidlátó szemeknél tapasztaltakhoz képest. Módszertani tapasztalatunk ugyanakkor az, hogy a távollátás sebészeti kezelése eredményének jellemzésére a közeli korrigálatlan látásélesség megbízhatóbb paraméter, mint a távoli korrigálatlan látásélesség. A két maszk között nem találtunk szignifikáns különbséget. 4. A fototerápiás keratektómia alkalmazási lehetõségeinek és korlátainak kutatása a. Cornea transzplantátum refraktív célú excimer lézerkezelése Nagyfokú astigmia miatt cornea transzplantátumon végzett excimer lézerkezelés eredményei elmaradnak az intakt szaruhártyán történõ hasonló beavatkozás eredményétõl. Bár betegeinknél a lézerkezelés hatásosan csökkentette az astigmiát, 3 hónap után azonban az esetek jelentõs részében regresszió és a korrigált látásélesség csökkenése következett be, erõs haze és irreguláris astigmia kíséretében, elõfordult ugyanakkor a cornea korong dekompenzációja is. Ezért azt a következtetést vontuk le, hogy nem ajánlott a nagyfokú astigmia excimer lézeres kezelése cornea transzplantátumon. Elképzelhetõ, hogyha a szteroid cseppet a fotorefraktív keratektómia után szokásosnál intenzívebben alkalmazzuk, az erõs hegképzõdés megelõzhetõ. Kisebb ablációs mélység, és a kezelést megelõzõ endothel sejt számlálás is elõsegítheti, hogy megelõzzük a nagyfokú felszínes homály kialakulását. b. Lúgmaródás szövõdményének kezelése fototerápiás keratektómiával 2 eset kapcsán Beszámolunk két betegrõl, akinek egyik szemén mészsérülés következtében kialakult recidiváló erózió kezelésére fototerápiás excimer lézerkezelést végeztünk. Egyik betegünk komplikáció nélkül gyógyult. Másik betegünk esetén, bár a cornea behámosodott, 1 hónappal késõbb a cornea perforálódott. A szövettani vizsgálat 10

11 alapján azt a magyarázatot találtuk, hogy a friss hám és a stroma között nem jött létre megfelelõen szoros kapcsolat, ismét hámhiány keletkezett, mely bakteriális fertõzéshez, gyulladáshoz, majd a cornea szerkezetének felbomlásához vezetett. A mészsérülés a szemben komplex folyamatot indít el, melynek a nem gyógyuló, illetve recidiváló hámhiány csak részjelensége. Az egyszerû, mechanikai sérülés, illetve szaruhártya dystrophia talaján kialakult eróziók esetében a cornea behámosodása általában egyben a betegség megszûnését is jelenti. Mészsérülés esetén számolnunk kell azonban azzal, hogy az új hám kapcsolata az alatta lévõ szövettel a Bowman membrán és a bazális membrán hiánya miatt nem szabályos és nem elég tartós, és ez esetleges további recidíva kialakulásához vezethet. Ezért, amennyiben a kezelés mellett döntünk, szükség van a szoros mûtét utáni nyomon követésre, és antibiotikum illetve esetleg anti-kollagenáz terápia együttes alkalmazásával megelõzhetõ lehet hasonló szövõdmény kifejlõdése. c. Groenouw I granuláris disztrófia excimer lézerkezelése Tapasztalataink azt mutatták, hogy a granuláris dystrophia eredményesen kezelhetõ excimer lézerrel. A hipermetropizálódás veszélye miatt célszerû a lehetõ legminimálisabb kezelést elvégezni és csak a pupilla területének feltisztítását célul tûzni, és nem törekedni a lerakódások egy ülésben történõ teljes mértékû eltávolítására. Célszerûbb inkább a fotoablációt késõbb szükség esetén megismételni. 5. A könny fehérje-összetételének változása fotorefraktív keratektómia hatására Fotorefraktív keratektómia elõtt és a kezelés utáni negyedik napon gyûjtött könnyminták fehérje-összetételét hasonlítottuk össze. Az összes csúcsot együttesen vizsgáló diszkriminancia analízissel szignifikáns különbséget találtunk a PRK elõtti és a PRK utáni könnyminták között. A fõ proteineket jellemzõ csúcsok közül a laktoferrinnél, az IgA nehéz láncnál és a lizozimnél erõsen szignifikáns csökkenést tapasztaltunk, a lipokalin (könny-specifikus pre-albumin) szintjének csökkenése a szignifikancia határán volt, az albumin mennyisége nem változott. Az excimer lézeres cornea abláció tehát akut hatással bír a könnymirigy fehérje szekréciójára. A könny fehérje összetételének megváltozása hozzájárulhat a posztoperatív szemszárazságérzéshez és a könnyfilm felszakadási idõ lecsökkenéséhez. 11

12 ÖSSZEFOGLALÓ Értekezésem célja annak vizsgálata, hogy milyen hatással van a 193 nm-es excimer lézerkezelés a szaruhártyára, a felszínét bevonó könny összetételére, valamint annak felmérése és értékelése, hogy a refraktív, illetve a terápiás célú kezelések bizonyos fajtái milyen eredménnyel alkalmazhatók. Megállapítottuk, hogy az excimer lézersugár a szaruhártyán olyan fizikai változásokat okoz, melyek lehetõvé teszik, hogy a szöveteket pontosan adagolható és irányítható módon távolítsa el a lézersugár a cornea felszínes rétegeibõl, miközben a környezete nem szenved jelentõs roncsolódást. Ugyanakkor a sebgyógyulás folyamán a stromában hegesedés alakul ki, ami a késõbbiekben befolyásolhatja a cornea refraktív tulajdonságait, így a kezelések sikerességét is. A lézeres abláció alakja és a kezelendõ fénytörési hiba jellege is befolyásolja a fotorefraktív keratektómia eredményét. Így bár a távollátó betegek excimer lézerkezelése minden esetben csökkentette a fénytörési hibát, az elõre jelezhetõség és a stabilitás elmaradt a rövidlátó szemeknél találtakhoz képest. Fototerápiás tapasztalataink azt mutatták, hogy a granuláris dystrophia eredményesen kezelhetõ excimer lézerrel, a hipermetropizálódás veszélye miatt célszerû a lehetõ legminimálisabb kezelést elvégezni egy ülésben. Amikor a refraktív illetve a terápiás kezelés korábban operált illetve sérült corneán (radiális keratotómia, cornea transplantáció, mészsérülés) történt, általában több komplikáció (többrétegû endothel kialakulása, erõs hegesedés, dekompenzálódó cornea, perforáció) jelentkezett, mint az ép szaruhártyán történõ kezelések után. Az excimer lézeres cornea abláció akut mellékhatásának tekinthetõ az a tapasztalatunk is, hogy megváltoztatja a könnymirigy fehérje szekrécióját. 12

13 AZ ÉRTEKEZÉS TÉMÁJÁBAN MEGJELENT KÖZLEMÉNYEK, ELÕADÁSOK KÖZLEMÉNYEK 1. Mohay J, Süveges I, Ratkay I, Füst Á, Bor Zs, Szabó G, Rácz B, Virágh Sz: Szaruhártya scanning elektronmikroszkópiás vizsgálata excimer laser keratektómiát követõen. Szemészet 129(2):31-33, Bor Zs, Hopp B, Rácz B, Szabó G, Ratkay I, Süveges I, Füst Á, Mohay J: Plume emission, shock wave formation during excimer laser ablation of the cornea. Refractive and Corneal Surgery 9(2. Suppl):S111-5, Bor Zs, Hopp B, Rácz B, Szabó G, Márton Zs, Ratkay I, Mohay J, Süveges I, Füst Á: Physical problems of excimer laser cornea ablation. Optical engineering 32(10): , Füst Á, Ratkay I, Süveges I, Bor Zs, Nagy ZZ: Excimer lézerkezelés hatása a nyúl corneájára - electronmicroscopos tanulmány. Szemészet 131(2):85-88, Füst Á, Süveges I, Németh J, Tóth J, Nagy ZZ: Cornea transzplantátum refraktív célú excimer lézerkezelése. Szemészet 134(2):73-78, Füst Á, Süveges I, Németh J, Nagy ZZ, Tóth J: Lúgmaródás szövõdményének kezelése fototerápiás keratektómiával két eset kapcsán. Szemészet 135(2): , Füst Á, Németh J, Süveges I, Nagy ZZ, Bereczki Á: Excimer laser treatment of hyperopia. Acta Ophthalmol. Scand 76(6):686-91,

14 8. Füst Á, Imre L, Nagy ZZ, Süveges I: Groenouw I cornea-dystrophia excimer lézerkezelése. Szemészet 138(3): , Füst Á, Kerényi Á, Czumbel N, Tóth J, Minkó K, Németh J, Nagy Z.Zs., Oláh I, Süveges I: Excimer lézeres keratectomia hatása radiális keratotomián átesett nyúlcorneán. Szemészet, 139: , Füst Á, Veres A, Kiszel P, Nagy Z.Zs., Cervenak L, Csákány B, Maka E, Süveges I, Grus F.H.: Changes in tear protein pattern after photorefractive keratectomy (PRK) Eur J Ophthalmol (közlésre elfogadva) ELÖADÁSOK: 1. J. Mohay, I. Ratkay, Á. Füst, I. Süveges, G. Szabó, B. Hopp, B. Rácz, Zs. Bor: Scanning electron microscopical study of corneal incisions induced by an excimer laser Second Annual Congress, Summit International Laser User Group, Montreux, 1992 szept Ratkay I., Füst Á., Mohay J., Süveges I., Szabó G., Hopp B., Rácz B., Bor Zs.: Szaruhártya scanning elektronmikroszkópiás vizsgálata excimer laser keratectomiát követõen Elsõ Nemzeti Orvosi Laser Kongresszus, Budapest, 1992 aug. 31- szept Süveges I., Mohay J., Bor Zs., Ratkay I., Füst Á.: A szaruhártya sebgyógyulása photorefractiv keratectomia után Magyar Szemorvos Társaság Kongresszusa, Gyõr, 1992 szept I. Ratkay, Á. Füst, I. Süveges, B. Hopp: Excimer laser ablation of the cornea XVI-th International Meeting of Ophthalmologists Alpe-Adria, Gyõr, 1992 szept

15 5. I. Ratkay, I. Süveges, Á. Füst, Zs. Bor: Corneal wound healing after photorefractive keratectomy International Conference on Cornea, Eye Banking and External Diseases, Jerusalem, Israel, June Á. Füst, I. Ratkay, I. Süveges, Zs. Bor: Elektronmicroscopical investigations after excimer laser photoablation on rabbit cornea International Conference on Cornea, Eye Banking and External Diseases, Jerusalem, Israel, June I. Süveges, J. Németh, Z. Nagy, Á. Füst: Therapeutische Laseranwendung bei verschiedenen Hornhautkrankungen Deutsche Ophthalmolgische Gesellschaft, Heidelberg, 91. Tagung Mannheim, Heidelberg, Sept, Füst Á., Németh J., Nagy Z.Zs., Süveges I.: Hypermertopiás betegek excimer lézer kezelése során szerzett tapasztalataink Magyar Szemorvos Társaság Kongresszusa, Pécs, 1994 aug Németh J., Süveges I., Nagy Z.Zs., Füst Á., Berecki Á.: Astigmia korrekciója excimer lézerrel II. Ametropia Kongresszus, Szeged, április Á.Füst, J.Németh, I.Süveges, Z.Zs.Nagy, Á.Bereczki When to treat hyperopia with excimer laser? Xth Congress European Society of Ophthalmology, Milano, jún Süveges I., Füst Á., Nagy Z.Zs., Németh J.: PRK astigmatizmus és hipermetropia Optikfair 96 II. Optikai és Szemészeti Konferencia és Szakkiállítás, Budapest, június

16 15. Á.Füst, I.Süveges, Á.Kerényi, J.Németh, Z.Zs.Nagy: Photorefractive keratectomy following radial keratotomy - histological and electron microscope study on rabbit corneas 2nd International Conference on Cornea, Eye Banking and External Diseases, Prága, junius Á.Füst, I.Süveges: Update on PRK (referátum) 2nd International Conference on Cornea, Eye Banking and External Diseases, Prága, junius Á.Füst, A.J.M.Geerards, S.Tabak, W.H.Beekhuis: Photorefractiv keratectomia keratoconus jellegû fénytörési hiba esetén Magyar Szemorvos Társaság Kongresszusa, Budapest, 1996 aug Á.Füst, I.Süveges, J.Németh, J. Tóth, Z.Zs.Nagy: Photorefractive keratectomy after perforating keratoplasty XIth Congress of the European Society of Ophthalmology, Budapest, június Füst Á, Veres A, Nagy Z.Zs., Maka E, Grus FH, Süveges I: A könny fehérje mintázatának változása fotorefraktív keratektómia hatására Magyar Mûlencse Implantációs Társaság (SHIOL) Kongresszusa, Keszthely, április