Kardiovaszkuláris betegségek diagnosztikája és gondozása a családorvosi praxisban Dr. Antalics Gábor oktató családorvos Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék Hegyi Dr. Kft. Budapest XVII., Rákoshegy Miért hangsúlyozott feladat a szívbetegek kezelése? Vezető szerep a halálozásban Morbiditás növekszik Az alapellátásban is a betegellátás nagy hányada A szívbetegség miatt: Romlik az életminőség Csökken a munkaképesség Idő előtti rokkantsághoz vezet Jelentős költség egyénnek, társadalomnak A kompetencia elemei Mi lehet a családorvos szakmai ismeretanyaga és tevékenységi köre? Mik a határok? Mi a kompetenciánk??? ( Kardiológia, angiológia II. fejezet ) I. Diagnosztikus tevékenységek, eljárások II. Önálló betegellátási tevékenység III. Betegellátás szakellátás segítségével IV. Tájékozottság, ismeret Mit tudjon a családorvos a szívbeteg ellátásban? Mit tudjon a családorvos a szívbeteg ellátásban? Akut életveszély felismerése, ellátása Fenyegető és akut szívinfarktus, ACS Akut balszívfél elégtelenség Veszélyes ritmuszavar Mellkasi fájdalom / Angina pectoris Differenciáldiagnózis Ellátás Kardiológiai diagnosztikus eljárások racionális alkalmazása Szívbetegségek elsődleges és másodlagos megelőzése Krónikus szívbetegségek kezelése Iszkémiás szívbeteg Keringési elégtelenség Ritmuszavar Hirtelen halál Szívműtöttek ellátása Szívbetegek komplex gondozása Rizikó? Kisérő- és társbetegségek? 1
Mit tudjon a családorvos a szívbeteg ellátásban? Folyamatos gondozás, pszihés támogatás, rehabilitációs alapok Optimális együttműködés a specialistákkal Non-invazív vizsgálati eredmények értelmezése és felhasználása Ismeretek az invazív vizsgálatokról, műtéti beavatkozásokról A családorvos döntéskényszerei 1., Organikus szívbetegség fennáll-e? 2., Önállóan képes kezelni a beteget? 3., Milyen további vizsgálatok szükségesek? 4., Milyen szinten történjen további ellátás? 5., Szakorvosi javaslat alapján folyamatos kezelés, gondozás végezhető? A családorvos felelőssége Megszűnik-e a beteg panasza? Önálló diagnosztikus és terápiás készség megvan? Hatékony-e a megelőzés? Kivédhetők a szövődmények? Lassítható-e a progresszió? Szakellátás bevonása megfelelő? Csökkenthető a betegellátási költség? Családorvosi ellátás jellemzői: Egészségügyi ellátás részterülete Helyzet specifikus ( szituatív ) Személyes Folyamatos Egyén, család, lakosságcsoport érdekű A gondozási folyamat jellemzői: Felkutatás, szűrés Diagnózis felállítása Nyilvántartás Aktív megfigyelés Megelőzésre törekvés - Kezelés indítás Folyamatos orvos - beteg kapcsolat Rehabilitáció GONDOZÁS A CSALÁDORVOS MINDENNAPOS MUNKAMÓDSZERE LEGYEN! 2
A CV betegségek primer rizikófaktorai Befolyásolható primer rizikófaktorok Hypertónia Dohányzás Hyper- / dyslipidaemia Obesitas Nem befolyásolható primer rizikófaktorok Életkor Nem Családi halmozódás Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300 1331 F.G. ICE Felvétel 2005.08.12. 15.43. F.G. 41é férfi ( 2005.08.12.) Fizikai terhelés után angina ACS Azonnali hospitalizálás Koronária Intenziven KF Sikeres ADC shock Azonnali PCI LAD 95% szűkülete, Stent implantáció Sikeres rehabilitáció F.G. PTCA + Stenting után 2005.08.12. 17.19. Nagy kockázatú, azonnali beavatkozást igénylő beteg Tünetek Folyamatos v. visszatérő típusos fájdalom Légszomj, hidegverejték Légzés Súlyos dyspnoe (>24/min, segédizmok! ) Keringés 40 alatt, 100 feletti pulzus 100 alatt, 200 feletti tenzió Hideg végtag, telt nyaki vénák EKG ST elev., vagy depr Aritmia, blokk,! Kamrai tachycardia Tudati állapot Csökkent szintű tudatállapot Vér- oxigén telitettség Kisebb mint 90% ACS a családorvosi praxisban - Ellátás - Első ellátási séma MONA(CLO) Oxygén NG ( spray) Morfin ( vénabiztosítással 2-5-10-15-mg ) - petidin Aspirin (gyors!) 300mg / Clopidogrel 600mg Még lehet - atropin ( 0,5-1,0mg) - metoprolol(10-15mg) - LMWH (enoxaparin iv/sc) - fibrinolythikus kezelés (CAVE:ellenjavallatok!) - Sze. iv diuretikum, esetleg nitrát is 90 percen belül PCI 3
Az eset tanulságai Pro. Gyors helyzetfelismerés Széleskörű segítségkérés Szakszerű ellátás a prehospitális fázisban Optimális betegút Kórházi ellátás felsőfokon Rehabilitáció, utógondozás Kiváló compliace Kontra Jósló tünetek értékelése Akut ellátás privilégiuma Tudományos ajánlás mindennapi gyakorlat - PCI Családorvosi gondozás kard. kontrollok Állandó megerősítés Előzmények: Pozitív családi anamnézis Obes + dohányos GERD Reumatikus panaszok Nőgyógy. opus Stresszes életmód M. I. 50 éves nő Heveny panaszok: Rosszullét az edzőteremben OMSZ nem kell! Személyes vizsgálat OMSZ nem kell! Nyilatkozat Otthoni rosszullét OMSZ jöhet-vihet! M.I. 50 éves nő Családorvos/OMSZ ellátás MONA Kórházi ellátás Sürgős coronarografia/lad stent Közös, családorvos/kardiológus gondozás Study-ba vonás - compliance-javulás CLOP/ASA/BB/ACEI/STAT Gyógyszeres kezelés ajánlás (ACC/AHA) gyógyszer Aspirin Bétablokkoló ACEI CAA é/v hhnitrát CAA é/v hhnitrát + BB is CAA é/v hhnitrát de BB nélkül Subling. gyhnitrát Lipidcsökkentők Clopidogrel indikáció Ha nem ellenjavallt Első!!! ha nem e.j. Igazolt esetben mindig Első ha BB e.j. BB önmagában nem elegendő! BB nem tolerálható, pl. mellékhatás van Akut angina esetén Ha LDL>2,6 ( 1,8 ) Ha ASA e.j. Stabil angina pectoris gyógyszeres kezelésének ABC-je Aspirin & Antianginás kezelés Béta-blokkoló & Blood pressure kontroll Cigaretta elhagyás & Cholesterin-kontroll Diéta & Diabetes-kontroll Edukáció & Exercise Hol tartunk? Fennálló rizikók: obesítas, dohányzás, non-compliance 2010.03.24. ACS, STEMI, Restenting LAD, BKF csökkenés Terápia: candesartan 16mg, carvedilol 2x12,5mg, atorvastatin 40mg ASA 100mg, pantoprasol 40mg 4
M.I. beteg tanulságai A sürgősségi ellátás bármikor előfordul Konfliktus helyzet az ismert beteggel is lehet Jó kommunikáció tartós kapcsolat Együttműködés a specialistákkal a beteg bizalma is továbberősödik Gondozásban tartás fontossága Ajánlott kérdések a stabil anginás beteg vizitjekor Csökkent-e a fizikai terhelhetőség? Nőtt-e az anginák száma, intenzitása? Alkalmazott kezelés tolerálható? Rizikófaktorok befolyásolása hol tart? Van-e új társbetegség? Korábbi súlyosbodott-e? Kell-e újabb műszeres vizsgálat? Mit tudunk a szívritmuszavarokról, ingerületvezetési zavarokról? Sokszor tünetmentesek! Okozhatnak tüneteket Lehetnek letálisak - hirtelen szívhalál Első döntés Előzmények ismerete klinikai állapot esetleges EKG vizsgálat Sürgősségi ellátási igény Azonnali kórházi beutalás Ambuláns kivizsgálás szervezése Saját hatáskörben kezelhető 27 2018. 09. 13. 28 2018. 09. 13. Z.I. nő - sz.:1936 (75é) 1980 izületi panaszok 1990 reflux-betegség opus is! 2000 hipertónia, MPS, KES, HHD, IHD 2010 gátor bizonytalan daganata, - fokozodó KES aritmia, 2011 - I. fokú AV block 2012 EKG: Mobitz I. block, - Holter: Mobitz II. block + 2706 msec pausa PACEMAKER INDIKÁCIÓ??? - IGEN!!! Mit tehet a ritmuszavart gondozó családorvos? Felkutat, szűrést végez Ritmuszavart kiváltó okokat keres Segítséget kér a kardiológustól Pontos diagnózisra törekszik Nyilvántartást vezet Időszakosan ellenőriz, számon kér, gyógyszert rendel, szakorvosi kontrollra utal, véleményt pontosít Képzi magát, új eredményeket a napi gyakorlatba ültet 30 2018. 09. 13. 5
Keringés összeomlás, szívmegállás formái Hogyan találkozik a családorvos a problémával? Kamrai tachycardia > kamrafibrilláció Kamrafibrilláció Elektromechanikus disszociáció, Pulzus nélküli elektromos aktivitás Asystolia H.Cs. 54é férfi ( 1993.04.30.) Hajnali angina, vidéki munkahelyen első ellátás SZTK EKG-szakrendelés Háziorvos ellátás Hospitalizálás akut alsófali szívinfarktus NLG, ASA,BB, Streptaze 150 W korai teljesítőképesség További családorvosi ellátások, szakkonzíliumok 1996.03.04. munkahelyén hirtelen szívhalál, sikertelen reanimáció Az eset tanulságai Pro Ez velem nem történhet meg Betegeink sok mindent tolerálnak, azt is ha kezeljük, azt is ha nem kezeljük őket Kornak megfelelő szakellátás Beteg együttműködés megszerzése Kontra Senki nem kivétel! Az elsődleges ellátás hiányosságai 15 évvel korábbi akut ellátások szintje A gondozás lehetőségei Evidenciák szerepe Az ellátás fejlődése A beteg edukáció fontossága V.I. 42 é férfi ( 2007.09.17.) Egészségesnek látszó kamionsofőr Hajnali indulás Budapestről panaszmentesen Mezőkövesd körül mellkasi dyskomfort Miskolc célállomáson ACS Mentőszolgálat értesítés, kiérkezés előtt hirtelen szívhalál, sikertelen reanimáció Kórboncolás többszörös szignifikáns koszorúérszűkületet mutatott A Az eset tanulságai Mit tehet a családorvos? Pro Rizikó felmérés lehetősége Életmódi kérdések Tünetek helyes önértékelése Segítségkérés módja Prehospitális ellátás Kontra Volt valaha rizikó felmérés? (hivatásos jogosítvány!) Életmód tanácsok Tünet panasz > orvoshoz fordulás látencia ideje 104,112, ügyelet, családorvos, kórház vak szerencse Pontos anamnézis felvétel, családi előzmények kiderítése Körültekintő fizikális vizsgálat Rizikóstatifikáció elvégzése EKG vizsgálat Adott esetben kardiológiai konzíliumba küldés ( minden szinten, szinte minden ) A gyógykezelés szoros kontrollja, beteggondozás 6