Kpnya-, agy- és gerincsérülések csecsemő- és gyermekkrban Dr. Bdsi Mihály SZTE Idegsebészeti Klinika Kpnya-agysérülések: epidemilógia 14 éves kr alatt a leggyakribb halálk baleseti eredetű (elsősrban kpnyasérülés) halálzás 10/100.000 (a leukémia halálzá-sának 5-szöröse) mrbiditás: 200-230/100.000 laks az első vizsgálatkr éber sérültek 14%-ának rövidesen perálandó elváltzása keletkezett a nemek között 5 éves krig nincs különbség gyakriságban, de később a sérültek 2/3-a fiú Kpnya-agysérülések: teendők a sérülés súlysságának megítélése nehéz a gyrs váltzásk előfrdulása a kórelőzmény nehéz tisztázhatósága, és az aggódó szülők és megriadt szemtanúk a kpnya-agysérült újszülöttek, csecsemők és kisgyermekek gyógyintézetbe irányítandók, hgy valós ártalm és annak súlyssága megítélhető legyen Kpnya-agysérülések: szakvizsgálat indikációi, rtg. ha a kpnyasérülés eszméletvesztéssel járt, ha kpnyaalapi törésre van gyanú, ha a fizikális lelet benymats törést sejtet, ha cephalhaematma van jelen, ha kicsiny tárgy kztt sérülést, ha a sérült csecsemőkrú, ha véralvadási zavarral járó betegségről, állaptról van tudmásunk Kpnyasérülés súlyssága: psttraumás amnesia alapján < 5 perc spntán szemnyitás < I óra enyhe kpnyatrauma 1-24 óra közepes kpnyasériilés 1-7 nap súlys kpnya-agysérülés >7 nap nagyn súlys kpnyatrauma > 4 hét extrém súlys kpnyasérülés Kpnyasérülés súlyssága: Glasgw cma skála SZEMNYITÁS 4 spntán szemnyitás 3 beszédre, zajra szemnyitás 2 szemnyitás fájdalmra I nincs vátaszreakcó 113
a reakciók és azk minősítése mind csecsemő-, mind gyermekkrban azns SZÓBELI VÁLASZ 5 rientált (mslyg, figyel, követ) 4 zavart beszéd (ingerlékeny) 3 nem megfelelő szavak (csak sírás fájdalm hatására) 2 felismerhetetlen hangk (fájdalm hatására nyöszörgés) 1 nincs válasz MOZGÁSVÁLASZ 6 utasításkat jól teljesít (spntán szabad mzgásk) 5 fájdalmat jól lkalizál 4 fájdalmat elhárít 3 fájdalmas ingerre flexiós válasz 2 fájdalmas ingerre extensiós válasz 1 nincs válaszreakció fájdalmra GCS 15-13 GCS 12-9 GCS 8-5 GCS 5-3 Enyhe mértékű kpnya-agysérülés Közepes fkú kpnya-agysérülés Súlys kpnya-agysérülés Extrém súlys kpnya-agysérülés Alacsny kckázatú betegcsprtjelentősége A kpnya-agysérültek mrtalitásának csökkentése nem csupán annak függvénye, hgy a nagy kckázatú betegcsprtt beflyásljuk, hanem annak is, hgy milyen arányban sikerül megóvnunk az enyhe és közepesen súlys eseteket a rsszabbdástól, másdlags ártalmaktól Enyhe kpnya-agysérültek: teendők Góctünetek - vannak: CT vizsgálat (teendők a CT eredmény függvényében) - nincsenek: kpnya rtg. negatív (nincs teendők) kórs (törés esetén 3x a vérzés kckázata idegsebészeti knzílium) GCS 14-13 esetén napnta 2x status-kntrli Diagnsztikus módszerek Rtg-felvétel vnalas törés növekvő kpnyacsnttörés benymats törés ( behrpadás") kpnya-alapi törés levegő a kpnyaüregben UH-vizsgálat újszülöttkrban, kutacsn át 114
Kpnyacsnt törés A traumás agykársdás esélye 4x nagybb, ha kpnyacsnt törés van jelen. A kpnyaüri vérzés esélye 1:10.000 tiszta tudat, kpnyacsnttörés nélkül 1:30 tiszta tudat, kpnyacsnttöréssel 1:4 tudatzavar, kpnyacsnttöréssel Kpnya-agysérülések: benymats kpnyacsnttörés Teendők közepes fkú (GCS 12-9) kpnya-agysérültek esetén CT vizsgálat nrmális: (szigrú megfigyelés) kórs: idegsebészeti knzílium fül-rr-gégészeti szakvizsgálat szemészeti szakvizsgálat szükség esetén intenzív sztálys kezelés szigrú, óránkénti mnitrzás 48 órán át Kpnya-agysérülés: arc-, állcsnt és kpnyaalapi törés kétldali pápaszem vérömleny diffúz rrvérzés liqur csrgás az rrból az arckpnya rendellenes mzgathatósága 115
Kpnya-agysérülés: traumás pneumcephalus basis törések velejárója melléküreg sérülésből származik bizts jele a külvilággal történő kapcslatnak jelentős fertőzésveszély CT vizsgálat tartós tudatzavar, elhúzódó zavartság kpnyacsnttörés rtg-jelei idegrendszeri gócjelek, epilepsiás rham rsszabbdó klinikai állapt pupilla-differencia (aniskria) végtaggyengeség kialakulása Cushing-reflex (bradycardia, RR emelkedés) Idegsebészeti szakvizsgálat a CT-vizsgálat kpnyaűri vérzést mutat benymats vagy kpnyaalapi törés jelei áthatló sérülésre van gyanú liqur-csrgás rrból, fülből tartós tudatzavar, vagy rsszabbdó állapt a várt javulás elmaradása, epilepsiás rham hydrcephalus gyanúja, vagy annak jelei A gyógykezelés alapelvei az elsődleges sérülés pnts felderítése a másdlags ártalmak elhárítása (hypxia, hypvlemia, anaemia) kpnyaüri nymás mnitrzása kpnyaüri traumás következmények kizárása (subduralis punkció, CT, UH) flyadék- és elektrlyt-háztartás fntssága Kpnyaűri nymásfkzódás beflyáslása Kpnyaűri nymás mnitrzása Kpnyaűri nymás csökkentése intraparenchymalis nymásmérés testhelyzet (fej magasra helyezése) intraventricularis nymásmérés lélegeztetés (vénás elflyás segítése) diureticumk (kckázats, nem hatáss) decmpressiós műtét 116
Kpnya-agysérülés: cup és cntra-cup cntusis góck Kpnya-agysérülések: cntusis góck Kpnya-agysérülések: agyzúzódás, agyduzzadás 117
Traumás kpnyaűri vérzések gyógykezelése epidularis vérzés az esetek felében típuss a megjelenés a vérzés aznnali iebcsátása akut subduralis vérzés rendszerint cntusióval társul kiterjedt, ún. féltekei subduralis hygrma krónikus subduralis haematma Kpnya-agysérülés: frntalis epiduralis vérzés artériás eredetű vérzés gyrs leflyás az esetek felében típuss a kórleflyás (hiányzó lucidum intervallum) Kpnya-agysérülések: klasszikus epiduralis vérzés 118
Kpnya-agysérülés: acut subduralis haematma nagy gyrsulással (lassulással) járó sérülés következménye rendszerint súlys cntusival és edemával társul halálzási aránya igen magas Kpnya-agysérülések: subduralis liqur-gyülem Gerinc-, gerincvelősérülések epidemilógia A gyakriságról az adatk biznytalank, mert nem minden sérült kerül vizsgálatra az enyhe esetek nem jutnak intézetbe a súlysak a helyszínen vagy szállítás közben meghalnak (nem bizts, hgy a gerincsérülés következtében) a szülési sérülések közül csak a súlys frmákra derül fény aktuálisan 119
Gerinc-, gerincvelősériilések gyermekkri sajátsságk A felnőttekéhez hasnló sérülések csak 15 éves életkr táján jelentkeznek, krábban speciális szempntk érvényesülnek. Szalagk, lágyrészek nagy rugalmassága SCIWORA gerincvelőséríilés a gerinc radilógiai elváltzásai nélkül A nem ritka fejlődési zavark, anmáliák predispnáló szerepet kapnak Gerinc-, gerincvelősériilések diagnsztika Gnds neurlógiai vizsgálat (50% negatív) Rtg: a leghasznsabb; funkcinális felvételek is. CT: a csnts elváltzásk megjelenítése. MRI: elsősrban lágyrészek, szalagk A legnagybb gndk az értékelésnél jelent-keznek (subluxati, stb.) Gerincsérülés a gerinc radilógiai eltérése nélkül gerincsérültek 15-25%-a kétharmaduk 8 év alatti lkalizáció: C: 44%, Th: 40%, L: 8% súlysság: 58% teljes harántlaesi, 42% részleges fiatalknál (< 8 é.) 66% nincs gerincvelő sérülés, 75% teljes harántlaesi idősebb gyermekeknél csak 25 % harántlaesi, lkalizáció C: 59%, Th: 32% Gerinc-, gerincvelősériilések lkalizáció, kezelés C l - l! magasság leggyakribb hely fiatal krban, főleg szalags sérülések, knzervatív módszerek (hal rögzítés) középső-alsó nyaki szakasz idősebb gyermekek strcsapáss mechanizmus rögzítés (külső) - műtét (instabilitáskr) háti- és ágyéki szakasz plytrauma része Gerinc- és gerincvelő sérülések: C V-VI ficam strcsapódáss mechanizmus a spntán repzíció akadálya a kisízületek ficama haránt-laesis tünetegyüttes akut beavatkzást igényel Gerinc-, gerincvelősérülések gyógykezelés, szövődmények általában knzervatív attitűd kmly gndt kz a gerincsérülés nélküli haránt-laesis esetek kezelése decmpresses laminektmia instabilitást kz gerinc-defrmitás veszélye psttraumás syringmyelia pulmnalis- és ur120