A koponya-, a gerinc- és a hasi trauma, valamint a polytraumatizáció gyermekgyógyászati ellátása

Átírás

1 A kpnya-, a gerinc- és a hasi trauma, valamint a plytraumatizáció gyermekgyógyászati ellátása Dr. Túri Sándr Szegedi Tudmányegyetem Gyermekklinika Izlált kpnya/agyi trauma Kpnya/agy traumának nevezzük a lágyrészek, az agy- és arckpnya csntjainak és/vagy az intracranium, különösen az agyállmány sérülését. Elsődleges és másdlags sérüléseket különböztetünk meg. Az elsődleges agyállmány- és érséríilés a traumával egyidejűleg alakul ki, és terápiásán nem beflyáslható. A másdlags sérülés jellemzője, hgy az idegrendszeri traumát követő ischaemia, hypxia, edema következtében létrejövő szöveti kársdás csak órák-napk múltán alakul ki és krai adequat kezeléssel esetleg megelőzhető, ill. mérsékelhető. Kpnyasérülések sztályzása skalpsérülések, kpnyatörések, állkapcs- és arcsérülések, psttraumás hematmák kpnyasérülés késői következményei Tünetek, leletek tudatzavar: a tudatzavar fkának megítélésében segítséget nyújt a részben életkrra adaptált Glasgw cma-skála vérzések (pápaszem haematma, fül), liqurcsrgás (rr, fül). egyéb neurlógiai zavark (paresis, görcsök, pupilla-eltérések), elégtelen spntán légzés, apne is felléphet, instabil keringés, akár shck is kialakulhat (pl. neurgén shck"). Kpnyatörések Vnalas törés: a gyermekkri kpnyatörések 20%-ában frdul elő. Leggyakrabban a parietális, ccipitális és frntális csntkn keletkezik. Szövődményei: subgalealis hematma, cephalhematma (lamina externa és a peristeum között) 126

2 Impressziói kpnyatörés: (az összes eset fele gyermekkrban frdul elő) leggyakribb a parietalis és a frntális csntn, az intracranialis szövődmény műtéti indikáció lehet. Szövődményei: kpnyaüri vérzés. Intracerebralis hematma neurlógiai kársdást kzhat. Fertőzéses szövődmény a krai ellátáskr 5%, 48 órán túli ellátás esetén gyakribb. Epilepszia: crtex sérülés esetén várható. Impressziós kpnyatörés, acut epidurális vérzés Bázis törés: a gyermekkri kpnyasérülések 5%-ában frdul elő. Elülső scala törésre utal: ansmia, peri rbitális hematma, rrflyás, vérzés, liqur flyás frntbasalis sérülések Kétldali bázistörés CT képe Középső scala törés: haemattympann, halláscsökkenés, facialis paresis, fülflyás vagy vérzés, liqur flyás, laterbasalis törés. Izlált rbita tető sérülés: kisgyermekkrban keletkezhet. 127

3 Acut hátsó scala epidu ralis vérzés Glasgw cma-skála A pntzás a következők szerint történik: Szemnyitás 4 spntán 3 felszólításra 2 fájdalm ingerre 1 egyeltalán nem nyitja Verbális válasz > 24 élethónap 5 érthető, rientált 4 zavart, összefüggéstelen, dezrientált 3 inadéquat, teljesen értelmetlen 2 érthetetlen hangkat ad 1 nincs verbális válasz < 24 élethónap 5 fixál, tekintetével követ, nevet 4 biznytalanul fixál és követ tekintetével, nem a szituációnak megfelelően nevet, biznytalanul ismer fel ismerős személyt 3 csak átmenetileg ébreszthető, nem eszik/iszik 2 mtrs nyugtalanság, de nem ébreszthető 1 mély cma, a környezettel semmi kapcslat; vizuális, akusztikus,szenzrs ingerre nincs mtrs ingerválasz Mtrs válasz 6 felszólításra aznnal reagál 5 a fájdalmingerre célztt elhárító mzgás 4 céltalan mzgásk fájdalmingerre 3 fájdalmra flexió mind a négyvégtagn 2 fájdalmra extenzió mind a négyvégtagn (decerebrációs tartás) 1 fájdalmingerre nincs mtrs válasz Az rvs teendői Az alapvető életműködések megítélése (tudatállapt, légzés, keringés) Priritást élvez az artériás hyptensí (idősebb gyermekben <90 Hgmm) és/vagy hypxia (apne; cyansis) elkerülése, i!l. megszüntetése. 128

4 Glasgw cma-skála <7 súlys kpnya-agyi sérülést jelent. Ilyenkr a szemét nem nyitja, nincs verbális reakció, és nincsenek fájdalm kiválttta célztt mzgásk. Aznnal rtrachealis intubálás. A tubus mérete megfelel az rrnyílás nagyságának. Kpnya/agyállmány sérülés esetén intubáciőkr minden esetben gndlni kell a nyaki gerincszlp sérülésének lehetőségére is; a fejet ne hajtsuk 10-15D-náI nagybb mértékben hátra. Mélyen eszméletlen gyermek előzetes medikáció nélkül is intubálható. Szükség esetén cnictmia (cricthyridtmia) pl. súlys arcsérülés (pl. Melker-féle sürgősségi cricthyrtmia szet 3,5 mm). Enyhe hyperventilációt létrehzó lélegeztetés Fi0 2 : 1,0. A lélegeztetés frekvenciája: iskláskrúak: 20/min, kisgyermekek: 24/min. P E E P 5 vizem. Perctérfgat: a nrmális egy-másfélszerese (a mellkas jól láthatóan mzg/emelkedik). (Megjegyzés: Legyünk óvatsak a hyperventilációval! 35 Hgmm alatti p C 0 2 már kórs lehet; az 5 vízcm-nél magasabb PEEP növelheti a kpnyaüri nymást!) Keringés stabilizálása Cél: az életkrnak megfelelő vérnymásértékek elérése (idősebb gyermekek artériás középnymása >70-90 Hgmm, CVP: 5-15 vizem). Kezdetben: Vlumen: az aktuális keringési visznyktól függően ml/kg Ringeriaktát, ill. fizilógiás NaCl + 10% glukóz, vagy 6% HAES *. Amennyiben vlumenadásra nincs váltzás és nem ismert a vérzés helye Dpamin cseppinfúzió (5-20 mg/kg/min). Orális gymrsznda Fektetés: Stabil keringési visznyk mellett a felső testfél ra feltámasztva. A fejet hmkzsákkal középállásban fixálni. A nyaki gerincsérülés lehetőségére gndlni kell. Agyedema prfilaxisa Dexamethasn 2 mg/kg iv. Görcsök esetén Diazepam 0,1-0,3 mg/kg iv. vagy Phenbarbital mg/kg iv. Glasgw cma-skála >7 A beteg legalább a szemét nyitja, fájdalmingerre célzttan védekezik. Vénás kanül behelyezése Fenntartó cseppszámú infúzió (pl. Ringer-1 aktát). Fektetés. Ha nem áll fenn a nyakcsiglyák sérülésének gyanúja, akkr a felső testfelet ra megemelve ldalra fektetés. Szrs megfigyelés (tudatállapt, légzés, keringés) Intubálás: Légzészavar esetén. Ha súlys arc-, nyak-, mellkassérülés áll fenn. Ha a keringés instabil (systlés tensi a nrmális értéknél 20 Hgmm-rel alacsnyabb). A szállítás idejére a beteg biztnsága érdekében. Az intubáció srán alkalmaztt gyógyszerek: 129

5 Atrpin 0,01 mg/kg iv. Thipenta! 3-5 mg/kg iv.. vagy Ketamin 1,0-2,0 mg/kg iv. Diazepam, ill. midazlam 0,1 mg/kg iv. Izmrelaxánsk Succinylchlin 1,0-2,0 mg/kg iv. vagy Curare 0,1-0,2 mg/kg iv. (Nrcurn *). Minden kpnya-, agysérülést szenvedett gyermek kórházba szállítandó! A neurtraumatlógiai ellátást is nyújtani tudó, intézménybe történő szállítás szakképzett személyzettel történjen. Gerincvelő' sérülés Gyermekkrban a gerincvelő sérülések többsége közlekedési baleset, vagy magasból leesés következménye. Minden súlysan sérült, különösen a kpnya/agy sérült gyermeknél gndlni kell a nyaki gerincsérülés lehetőségére. A gerincsériilt gyermekek mintegy 60%-a még napjainkban is meghal! A kpnya/agy traumáhz hasnlóan a gerincvelő sérülésnél is primer (akut harántlaesi), vagy órák-napk után (csökkent perfúzió következtében) kialakuló szekunder kársdás jön létre. Gerincsérülések sztályzása (az instabilitás fkzatai szerint) I. fkú instabilitás= mechanikus instabilitás II. fkú instabilitás = neurlógiai instabilitás III. fkú instabilitás = mechanikai és neurlógiai instabilitás I. Stabil törések: jó prgnózisúak a csiglyatestek remdellatis képessége és az intercrpralis rések megtartttsága miatt II. Instabil törések: a szalagsérülés következményes dislcatival és/vagy defrmitással jár neurlógiai kársdás (gerincvelő-, cauda-, ideggyök sérülés) A sérülés mechanizmusa szerint: I. kmpressziós törés II. rbbanáss burst" törés III. biztnsági öv, seat beit" sérülés IV. dislcalt törés A gerincsérülések gyermekkri sajátsságai Az összes gerincérülések 5-20%-a a gyermekkrra esik. Az összes gyermekkri gerinc sérülés 50-70%-a a felső nyaki gerincszakaszn 130

6 (C0-1II) frdul elő. Ezt követi a thraclumbalis átmenet, majd a háti, ágyéki és alsó nyaki szakasz. A nyaki gerincen hyperflexiós-extensiós-distractis törés a gyakribb. A háti és ágyéki gerincen axialis kmpressziós, distractiós sérülések frdulnak elő. 10 éves kr alatt a hyperflexiós traumára discligamentaris sérülés jellemző év között a csntsérülések gyakrisága nő. Gyermekkrban (főleg 0-9 év) súlys neurlógiai tünetek lehetnek a gerincszlp radilógiai elváltzása nélkül. Ennek ka a gerincvelő átmeneti kmpressziója után kialakult érspazmus és ischemia. Csecsemőkrban és a 8 évnél fiatalabb gyermekekben az esetek többségében a nyaki gerinc C3 feletti szakasza; a 8-12 éves gyermekekben elsősrban a nyaki gerinc alsó szakasza, vagy a thraclumbalis átmenet sérül. Tünetek: Spntán trkfájdalm, nymásérzékenység a nyak területén, paresthesiák (égő érzés az ujjbegyeken és a tenyéren, süketség érzése), érzéskiesések, gyengeség/bénulás (pl. quadriplegia). Dcnis I. kmpressziós törések. 1/1: törés a frntális sikban, 1/2: felső első zárólemez törése, 1/9: alsó elülső zárólemez törése, 1/4 mindkét zárólemez törése 1/1 1/2 1/3 1/4 Denis II. rbbanáss burst törések II/l: mindkét zárólemez többszörös fracturája, a törd arabk a spinális tér felé mzdulnak, II/2: a felső zárólemez törik a hátsó fal a spinalis térbe nymul, II/3 Az alsó zárólemez törik és a hátsó fal alsó része a spinalis térbe nymul, II/4 Kmpressziós rtatiós törés, II/5 kmpressziós-iateralis flexiós törés 131

7 Denis III. biztnsági öv, seat beit sérülések. III/l: Change törés, 111/2: discligamentalis sérülés egy szinten, m / 3 : csntés szalagsérülés két szinten, I1I/4: discligamentalis sérülés két szinten IV. dislcalt törések IV/1: flexiós-rtátiós dislcalt törés, ÍV/2: nyíráss dislcalt törés, IV/2A: kisizületi törés, IV/2B: discligamentalis kisizületi luxatióval, IV/3: flexiósdistractiós dislcalt törés fv/ia IV/1B IW2A Az egyes izmk segmentals Spinalis szegment C3-C5 C5-C6 C7- C8 C8 -Thl L2-L4 L4-L5 IV/2B innervációja Izm diaphragma biceps brachii triceps brachii mély ujjhajlitôk quadriceps femris tibialis anterir IV/3 Funkció légzés könyökízület flexió könyökízület extensi marklás, ökölzárás térdízület extensi bkaízüiet drsalflexi Tünetek A kmplett laesi esetén végtagi reflexkiesés és csökkent izmtónus a laesi alatti területen; inkmplett laesióban a végtagkn élénk, saját hyperaktiv reflexek és pzitív Babinszky-tünet. Priapismus. A idegrendszeri tünetek esetleg csak megkésve jelentkeznek (30 perc-4nap). Kényszertartás (trticllis). Gerincszlp megtöretése. Shck/bradycardia ("spinalis shck") T6 feletti kmplett laesi esetén. A C5-től cranialisan bekövetkező sérüléskr kiesik a rekeszlégzés. Légzésbénulás. Az rvs teendői Kétség esetén, különösen ha a kpnya/agysérülést szenvedett gyermek eszméletlen és neurlógiai kiesési tünetek észlelhetők, vagy a gyermek a nyakn, ill. a nyaki gerinc területén fellépő fájdalmról panaszkdik, a beteget minden esetben úgy kell kezelni, mintha a gerinc nyaki szakasza sérült vlna! 132

8 Legfntsabb szabály: a gerincszlp rögzítése A nyaki gerincet és a fejet neutrális pzícióban kézzel flyamatsan rögzíteni kell. A nyaki gerinc szekunder trsiójának elkerülése. Ha a fejen bukósisak van, amíg kielégítő légzés észlelhető, a sisakt nem szabad eltávlítani. Az alapvető életműködések ellenőrzése: légzés, keringés, tudatállapt. Rövid neurlógiai vizsgálati pl. érzés és spntán mzgás a végtagkban) Adtt esetben flyamats maszks és ballns lélegeztetés. Ha kell, légzési elégtelenség esetén a fej flyamats manuális rögzítése mellett, kíméletes rtrachealis intubáció. Shckterápia Adtt esetben újraélesztés. Figyelembe kell venni, hgy a mtrs és szenzrs zavarban szenvedő gyermeknél nehéz a mellkasi és a hasi sérülések felismerése. Ha a mzgatás elkerülhetetlen, akkr a gyermeket egyidejűleg több személy tálcafgással emelje fel, miközben egy másik személy enyhe húzással a fej neutrális pzícióját biztsítja. (C1-C3 sérülésekr a fejet nem szabad meghúzni). A lehetőleg rázkódásmentes kórházba szállítás srán a beteget kemény aljzatn lapsan hátn fektetjük, a fejet megbízhatóan fixáljuk (pl. ragtapaszcsíkkal, hmkzsákkal, kézzel). Az első 8 órán belül (csak 13 évesnél idősebb gyermekeknél történt összehasnlító vizsgálat) methylprednisln 30 mg/kg iv.i5 perc alatt blusban, ezt 45 perc múlva 23 óra időtartamú 5,0 mg/kg/óra ütemű cseppinfúzió követi. Tmpa hasi trauma Tmpa hasi traumának nevezzük a hasfalat és a hasüregen belüli szerveket érő tmpa erőbehatást (gyermekkrban leggyakrabban a lép érintett; de sérülhet a máj; a hasnyálmirigy; a vesék; a nymbél; a húgyhólyag is). A diagnózist nagyn megnehezítheti, hgy a tmpa hasi sérülés gyakran plytraumatizáció részét képezi (lásd plytrauma). Ha intraabdmínalis szerv sérül, akkr vérzés (többnyire aznnal), vagy peritnitis (a legtöbb esetben óra után), ill. ezek kmbinációja lép fel. Tünetek Sápadtság/tachycardia. Fájdalm. Nymásérzékenység/ défense musculaire". Puffadt has. Peritnealis jelek: hiányzó, ill. megszűnt bélhangk, a has betapintása utáni elernyedéskr hirtelen fájdalm, Suffusiók a hasfaln, Keréknymk, Biztnsági öv nyma a bőrön, Vér a gymrtartalmban, vizeletben, székletben, Fájdalm a bal vállban lépsérüléskr, ill, a jbb vállban máj sérüléskr, Megmagyarázhatatlan vérnymásesés, vagy hypvlaemiás shck egyéb jelei. 133

9 Az rvs teendői Az alapvető életműködések megítélése. Egyéb sérülések kizárása. Szükség esetén a vlumenvesztés pótlása (lásd plytrauma). Szükség esetén xigén, ill. intubáció/lélegeztetés. Fájdalmcsillapítók kellő időben történő, "krai" alkalmazása (pl. Nubain, Ketamin. Gymrsznda bevezetése (transnasaüsan) (gymrtartalm eltávlítása, esetleges vér kimutatása). A létfntsságú funkciók ellenőrzése és a szállításhz szükséges feltételek biztsítása. Plytrauma Plytraumának nevezzük több testrész vagy szerv egyidejű sérülését, amelynek srán legalább egy sérülés, vagy a sérülések kmbinációja életveszélyes. A plytraumatizált gyermekek kb. 75%-ának súlys kpnya/agyi, kb. 15%-ának hasi, kb. 25%-ának mellkasi traumája, és mintegy 90%-ának végtagsérülése is van, Vezető tünetek Cmáig terjedő eszméletlenség. Légzésleállásig terjedő légzési elégtelenség. Instabil keringés akár haemrrhagiás/traumás shck. Haemrrhagiás shck súlyssága A vérvlumen (VV) nrmális értéke: ml/kg Vérveszteség Bőr Tudatállapt Légzésszám Szívműködés frekvencia Pulzus Kapilláristelődés Vérnymás I. fkú VV 10-15%-a rózsás; meleg aggódó/félénk életkrnak megfelelő 10-20%-kal >életkri perifériásán jól tapintható nrmális (2 s) életkrnak megfelelő II. fkú VV 16-25% -a márványztt; hűvös zavart 35-40/min > 150/min perifériásán rsszul tapintható elhúzódó életkrnak megfelelő Haemrrhagiás shck súlvssága A vérvlumen (VV) nrmális értéke: ml/kg Vérveszteség Bőr Tudatállapt Légzésszám Szívműködés frekvencia III. fkú VV 26-39%-a márványztt, sápadt; hűvös apathiás 35-40/min > 150/min IV. fkú VV >40%-a sápadt, cyanticus; hűvös cmatsus > 40/min; esetleg apne» 150/min 134

10 Pulzus perifériásán filifrmis, centrálisán filifrmis, alig tapintható alig tapintható Kapilláristelödés elhúzódó elhúzódó Vérnymás csökkent nagyn alacsny Fájdalmcsillapítók Ketamin : 0,5-1,0 mg/kg iv. vagy Fentanyl: 0,003-0,007 mg/kg iv. vagy Mrphin: 0,05-0,1 mg/kg iv. Nubain mg/kg Az előzetesen telefnn tájékztattt, sérült beteg mindenre kiterjedő akut ellátását biztsító kórházba történő szállítás. A szállítás srán megszakítás nélkül flytatni kell a beteg szükséges ellenőrzését és kezelését (ventiláció, keringés!) Az rvs teendői Gyrs tájékzódó vizsgálat Tudatállapt/légzés/keringés. Thrax/abdmen. Légutak/légzés Rövid idejű ventil-maszks lélegeztetés Or-trachealis intubáció A tubus nagysága az rrnyflás nagyságának feleljen meg. Gndlni kell a nyaki gerinc sérülésének lehetőségére, a mandíbula subluxálásával biztsítani kell a szabad légutakat; a fejet ne hajtsuk t meghaladó mértékben hátra; egy személy minden esetben fixálja a fejet és a nyaki gerincszlpt. A mélyen eszméletlen gyermek premedikáció nélkül is intubáiható. Intubációkr alkalmaztt gyógyszerek Atrpin: 0,01 mg/kg iv. Ketamin : 1,0-2,0 mg/kg iv. Diazepam: 0,1 mg/kg iv. Succinylchlin : 1,0-2,0 mg/kg iv. Lélegeztetés Fi02:l,0, Lélegeztetési frekvencia iskláskrúaknái: 20/min, kisgyermekeknél: 24/min. PEEP: 5 vizem. A percventiláció kpnya/agy trauma esetén a nrmális (kell) értéknek egymásfélszerese legyen, ilyenkr jól látható a mellkas kifejezett emelkedése. A kezelés megkezdésekr (a shck "súlyssági fkától" függően): gyrs ütemben ml/kg Ringer-laktát vagy fizilógiás NaCl. 135

11 Amennyiben a shck tünetei váltzatlank: Az előbbi flyadék ismétlése {adtt esetben ml/kg 6% HAES * is), szükség esetén transzfuzió. Centralis vénás nymás (CVP) 5-15 vizem között legyen. A kezelés célja: jól tapintható perifériás pulzus; a vérnymás növelése az életkrnak megfelelő értékre. Ezt követően: fenntartó ütemű infúzió EKG-elektródk felhelyezése A trauma tvábbi, különösen mellkasi következményeinek (feszülő pneumthrax!) megállapítása, figyelembe vétele és ellátása Fej Kpnya/agyi sérülés (tudatállapt megítélése a Glasgw cma-skála segítségével). Gerinc (lásd gerincvelő-sérülés) Mellkas Pneum-, haematthrax. Brdatörések. Rekeszruptura. Szfvcntusi. Artaruptura (esetleg pleuraüreg drenálás). Abdmen (lásd tmpa hasi trauma) Hasi szervek rupturája következtében intra- és retrperitnealis vérzések. Végtagk/medence Törés rögzítése, nyugalmba helyezés. Tvábbi teendők Lehűlés megelőzése Gymrsznda behelyezése Külső vérzés ellátása (pl. keskeny nymókötés) Tartós kanülök Több nagylumenü vénás kanül behelyezése (legalább l-l kanül a testfélbe); 6 évnél fiatalabb gyermeknél sikertelen "vénázási intrassealis kanül bevezetés. felső és az alsó kísérlet" esetén Shck kezelése Rssz systemás perfúzió, de még nrmális tensi esetén a keringés stabilizálása ("kmpenzált" shck) <1-11. fkú shck; az akut vérvesztés kevesebb mint a vérvlumen 25%-a). A terápia megkezdésekr: blusban 20 ml/kg Ringer-laktát, ül. fizilógiás NaCI+ 10 % glukóz. Váltzatlan tünetek esetén: az előbbi flyadék ismétlése (adtt esetben 10 ml/kg 6% HAES * is). 136

12 A kezelés célja: jól tapintható perifériás pulzus elérése; az életkrnak megfelelő határértékeken belüli vérnymás biztsítása. A keringés stabilizálása kifejezett shcktünetek esetén (IH-IV. fkú shck; az akut vérvesztés meghaladja a vérvlumen 25%-át), tehát - az artéria radialis vagy femralis pulzáció alig vagy egyáltalán nem tapintható, - a tensi a nrmálisnál alacsnyabb (általáns szabály: első életévben 80 Hgmm; 2. életévben 80 Hgmm + életévenként 2 Hgmm) - és a beteg kifejezetten sápadt. 137