A Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika közleménye Tapasztalataink a tibia proximális harmada töréseinek velõûr-szegezésével DR. WIEGAND NORBERT, DR. NAUMOV ISTVÁN, DR. NYÁRÁDY JÓZSEF Érkezett: 2001. július 13. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõk 1996 óta 116 esetben alkalmaztak felfúrás nélküli velõûrszeget a lábszártörések ellátására, 24 alkalommal használták a módszert a tibia proximális harmada töréseinek rögzítésére. Hét olyan sérültet is kezeltek, akiknél a tibia diaphysis törése mellett condylus törése is volt. A diaphysis töréseket felfúrás nélküli velõûrszeggel, a condylus töréseket miss a nail technikával, percutan csavaros szintézissel rögzítették. A sérülteknek a sebgyógyulást követõen egyedi gyártású brace védelemben korai aktív ízületi mozgatást és részterhelést engedélyeztek. A kialakult szövõdmények aránya lényegesen alacsonyabb volt, mint a szakirodalomból ismert közleményekben. A szerzõk által vallott minimálisan invazív mûtéti technika és a korai aktív funkcionális kezelés igen jó eredményeket adott a sérültek gyógyulásában. Kulcsszavak: Tibia törés Mûtéti kezelés; Lábszártörés Mûtéti kezelés; Töréskezelés, intramedulláris; Velõûrszegezés; Brace; N. Wiegand, I. Naumov, J. Nyárády: Our experience with the proximal third tibia fracture, treated by intramedullary nailing The authors performed 116 unreamed intramedullary nailing for tibia fracture from l996. In 24 cases this procedure was performed for proximal third tibia fracture as well. In 7 cases condylar fracture was present in addition to diaphyseal tibia fracture. Diaphyseal fractures were stabilised with unreamed intramedullary nailing and the condylar fractures with miss a nail technique, with percutaneous screw fixation. ollowing the wound was healed, partial weightbearing and active mobilisation was allowed in a specially constructed brace. Complications were much less, than published in the literature. According to authors the minimal invasive technique and the early, active, functional treatment is the key of success. Keywords: Tibial fractures Surgery; racture fixation, intramedullary; Braces; BEVEZETÉS A tibia diaphysis törések kezelésére jelenleg a legszélesebb körben alkalmazott módszer a velõûrszegezés, mind a felfúrásos, mind a felfúrás nélküli fajtái (6, 7, 15, 20, 22, 23). Mind a két módszernek ismertek az indikációi. A gyakorlatban szerzett tapasztalatokkal igyekszünk ezen indikációkat kiszélesíteni, határesetekben is alkalmazni a módszert (13). Történik mindez annak érdekében, hogy a törést a lehetõ legkisebb mûtéti megterheléssel, mely ezekben az esetekben a felfúrás nélküli szegezés jelenti, az elérhetõ legnagyobb stabilitást elérve rögzítsük. Klinikánkon 1996-ban vezettük be a felfúrás nélküli velõûrszeget. Ezt a típusú szeget proximálisan három különbözõ irányban lehet reteszelni, így nagyobb stabilitást nyújt a proximális harmad, a 2., 3. heted töréseinek a kezelésében (3, 7, 15). Ezen a szakaszon fordul elõ az összes tibia törések körülbelül 11%-a (13). Nem szabad azonban figyelmen kívül hagyni, hogy ez a tibia meta-diaphysealis átmeneti szakasza jól rögzíthetõ hagyományos és MIPO lemezes osteosynthesissel és fixateur externe-nel is (12, 110 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2.
21), de ezekben az esetekben számolnunk kell a vékony lágyrész borítás miatt gyakran fellépõ sebgyógyulási zavarokkal, valamint a fixateur-rel történõ rögzítés ismert hátrányaival is. Külön speciális csoportot képez a tibia condylus és diaphysis törésének együttes elõfordulása, amely a ritka súlyos sérülések közé tartozik. Kezelésüket mégis érdemes együtt tárgyalni a tibia proximális harmadának töréseivel, mert ellátásukban ugyan azok a nehézségek merülnek fel, mint a fent említett csoportban. A legfontosabb ezeknél az eseteknél, hogy megtaláljuk az optimumot a mûtéti megterhelés és az elérhetõ funkcionális eredmény között. A tibia condylus törések kezelésére több jól ismert módszert alkalmazhatunk, percutan csavaros fixatiót artroszkóppal vagy anélkül (1, 2, 4, 8, 17), fixateur externe-t vagy lemezes szintézist (10, 11, 21). A diaphysis törések ellátásának legkorszerûbb módszere a reteszelt velõûrszegezés (3, 6, 7, 14, 20, 22, 23). Tekintettel az egy végtagot érintõ súlyos sérülés kombinációra, a lehetõ legkisebb megterhelést jelentõ beavatkozásra célszerû törekedni, ezért választottuk a sérültek kezelésére a felfúrás nélküli velõûrszegezést és a percutan csavarozást. A korábban alkalmazott gipszrögzítéssel végzett tehermentesítést (mely 6-8 hét immobilizációt jelent a térdízületben), a korai mozgatást megengedõ brace rögzítéssel váltottuk ki. ANYAG ÉS MÓDSZER 1996 óta klinikánkon 24 alkalommal használtunk felfúrás nélküli velõûrszeget a tibia proximális harmada töréseinek rögzítésére, valamint 7 olyan esetben, amikor a tibia diaphysis törése mellé condylus törés is társult. A sérültek átlag életkora 46 év volt, közülük 18 férfi és 13 nõ. A törés 17 esetben jobb és 14 esetben bal oldali volt. A sérült végtagról minden esetben kétirányú röntgenképet készítettünk. Az ízületre terjedõ törések esetében, ha szükségesnek láttuk CT-vizsgálatot is végeztünk az ízületi felszín állapotának pontos megítélésére. A töréseket minden esetben AO szerint osztályoztuk (16). A diaphysis proximális harmada törései közül 11 db 43A, 8 db 43B és 5 db 43C típusú, a condylus törések közül 4db B2, és 3db B3 típusú volt (I. táblázat). I. táblázat A felfúrás nélküli velõûrszeggel kezelt proximális harmada tibia törések AO-beosztása 2-3 heted diaphysis + törései condylus törések 43A 11 43B 8 43C 5 42B2 4 42B3 3 A sérültek közül 18-at a balesetet követõ 6 órán belül, 7-et 24 órán belül és 6-ot 24 és 72 óra között operáltunk meg. A diaphysis töréseket extensios asztalon, képerõsítõ kontrol alatt, felfúrás nélküli velõûrszeggel fixáltuk (3, 7, 14). A mûtét során igen fontosnak tartjuk a szeg bevezetési helyének pontos megválasztását a repozíciót követõen. Ha a szeget nem a megfelelõ ponton vezetjük a velõûrbe, akkor az ezekre a törésekre jellemzõ rövid proximális darab igen könnyen dislocalódhat a szeg beverése alatt (13). Ha a szeget nem a tibia hossztengelyében helyezzük be, akkor a laterálisan behelyezett szeg mediális ad latus vagy ten- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2. 111
gely irányban varus, a mediálisan behelyezett szeg pedig laterális ad latus vagy valgus dislocatiót okozhat a proximális darabban (1. ábra). Ugyanilyen mechanizmussal, ha a szeget túl meredeken vezetjük be a még spongiosus metaphysisbe, akkor a velõûr eléréséhez a szeget a proximális résszel együtt hátra kell nyomnunk, így a törésben nagyfokú dorsalis irányú dislocatio keletkezhet, az ízületi felszín is hátrafelé fog lejteni (2. ábra). A következõ igen fontos lépés a mûtét alatt a szeg proximális reteszelése. A proximális darab rögzítésére mindig használjuk ki a lehetséges összes reteszlyukat, Synthes szeg esetében 2 statikus és egy dinamikus csavarral. A csavarok befúrása elõtt a törésben esetleg még nem egészen pontos repozíciót korrigálhatjuk, a korábban említett okok miatt ez viszonylag egyszerû még bent lévõ szeg mellett is. Amennyiben a törés C-típusú, tehát romzóna is van, a proximális darab tengelyben tartása csak a reteszcsavarokkal lehetséges. A másik vizsgált csoportban a diaphysis törés szegezését követõen a condylus töréseket percutan kiemeltük, vagy ha szükséges volt nyíltan reponáltuk és alátétes spongiosa csavarral rögzítettük (4, 8, 11). A csavarok a szeg körül miss a nail technikával könnyen bevezethetõk. A velõûrszeg reteszcsavarjait csak ez után helyeztük be, mert több esetben ezek közül is rögzítette valamelyik a condylus törését. A B2 típusú törések ellátása képerõsítõ segítségével percutan kiemeléssel történt, ezekben az esetekben ez megbízható módszer az ízületi felszín helyreállítására. A B3 típusú törések közül 2 alkalommal alkalmaztunk artroszkópiát az imprimálódott darab kiemelésének és 1. ábra A hibásan, mediálisan behelyezett velõûrszeg a törésben valgus irányú dislocatiót okozhat 2. ábra A hibásan, túl meredeken bevezetett velõûrszeg a törésbe dorsal irányú billenéssel járó dislocatiót okozhat az ízületi felszín kongruenciájának ellenõrzésére (1, 2, 17), egy esetben feltártuk a törést. Spongiosa-plasztikát egy esetben végeztünk. A mûtétet követõen minden esetben toksínt helyeztünk fel, a végtagról kétirányú röntgenfelvételt készítettünk. Sebgyógyulás után a toksínt eltávolítottuk, helyette egyedi gyártású brace rögzítésben kezdtük el a rehabilitációt. A brace gipszminta alapján egyedileg készült. A proximális harmad töréseinél a Sarmiento-féle PTB brace-nek megfelelõ rögzítõt alkalmaztunk (18, 21), mely 3 részbõl áll. Az elsõ rész a patella ínon és a két condyluson támaszkodik, ehhez tépõzárral rögzítjük a hátsó köpenyt és a tehermentesítõ sarokrészt, a hossz beállítását kö- 112 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2.
vetõen. A sérülteknek ezt követõen fél testsúlyterhelést engedélyeztünk. Fontosnak tartjuk kiemelni, a hagyományos lábszár brace ezeknél a töréseknél nem ad megfelelõ védelmet, mert az nem foglalja magában a törött szakaszt. A condylus törések esetén a térdízületet is stabilizálni kell. Az oldalirányú stabilitását a lábszári részhez 4 tengelyes csuklóval rögzített combtok biztosítja. A brace felhelyezését követõen azonnal megkezdtük az aktív mozgatást. Tekintettel, hogy ez a rögzítés kb. 80 %- os tehermentesítést biztosít, a sérülteknek azonnal megengedtük a végtag 15-20 kg-os terhelését. A 6-8. hét után a combtokot eltávolítottuk, és teljes terhelést engedélyeztünk. A lábszári részt 10-12 hetes korban távolítottuk el, ekkor dinamizáltuk a velõûrszeget. A csontos gyógyulást fizikális vizsgálattal és kétirányú röntgenvizsgálattal ellenõriztük, a mûtétet követõ 1, 3, 6, 12 héten, 6 hónapos és egyéves korban, majd ezt követõen évenként. Az implantátumot 2 éves kor elõtt nem távolítottuk el. 3. a és 3. b ábra K. F. 64 éves nõ. A lábszár proximális harmada törése, mely hosszanti irányban ráterjed a tibia lateralis condylusra is, azon impresszió is látszik. A törést velõûrszeggel, valamint a szeg mellett bevezetett 2 db alátétes spongiosa csavarral, és 2 db corticalis csavarral rögzítettük. 3. c ábra A mûtétet követõ 4. hónapban készült röntgenfelvételek. A sérült teljes terheléssel minimális panaszokkal járt, a térdmozgások 0 és 100 fok között voltak. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2. 113
EREDMÉNYEK A sérültek követési ideje 9-48 hónap, átlagosan 26 hónap volt. A csontos gyógyulásig 2 sérültet kivéve mindenkit nyomon tudtunk követni, egy sérült halt meg a mûtétet követõ egy héten belül, polytraumatizáció miatt. Az átlagos ápolási idõ 11 nap volt. A lágyrészek minden esetben gyógyultak, egy alkalommal kellet a sérülést gastrocnemius lebennyel fednünk. Mély infekció nem alakult ki, felületes infekciót 2 esetben tapasztaltunk egy másodfokban nyílt törés és egy nagy lágyrész zúzódással járó zárt törés esetében. Primer spongiosa plasztikát egyszer végeztünk a mûtét során. Elhúzódó csontgyógyulást 4 alkalommal tapasztaltunk, ebbõl egy sérült további beavatkozás nélkül gyógyult, 3 sérültnél eltávolítottuk a distalis reteszcsavarokat, a törések ezt követõen meggyógyultak. Egy alkalommal alakult ki álízület a megfelelõ idõben elvégzett dinamizálás ellenére is, ebben az esetben a 13. hónapban spongiosa plasztikát végeztünk, melyet követõen az álízület meggyógyult. A törések átlagos gyógyulási ideje 21 hét volt. Módszerváltásra egy esetben sem kényszerültünk. Reteszcsavar törést, az irodalomban közölt tapasztalatokkal szemben mindössze 2 esetben tapasztaltunk 4. a és 4. b ábra M. Z. 67 éves nõbeteg. A lábszár proximális harmada törése mellett különgócú impressziós törés a lateralis tibia condyluson. A tibia diaphysis törését proximálisan 3 csavarral reteszelt velõûrszeggel, a lateralis condylus törését 3 db alátétes spongiosa csavarral fixáltuk 4. c ábra A mûtétet követõ 34. hónapban készült röntgenfelvételek, a törések átépültek. A sérült panaszmentesen, teljes terheléssel jár, térdmozgásai teljesek 114 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2.
proximálisan és szintén két esetben distalisan (9). A velõûrszeg törése vagy deformálódása nem fordult elõ. A mûtéteket követõen, a törések gyógyulása során kiemelt figyelemmel kísértük a törésben bekövetkezett dislocatiót. Elfogadható jó eredménynek az irodalom alapján a következõt tartottuk: tengely eltérés kisebb, mint 5 fok, ad latus a diaphysis törésben kisebb, mint 1cm, ízületi felszín elmozdulása kisebb, mint 2mm, a rotációs eltérés nem haladja meg a 10 fokot (13, 14). Az eredményeink lényegesen jobbak voltak, mint az irodalomban említettek (5, 13, 14). Öt foknál nagyobb tengelyeltérés 6 esetben, 10 foknál nagyobb 2 esetben volt, 1 cm-nél nagyobb elmozdulást a törésben 7 esetben, 10 foknál nagyobb rotációt 4 esetben tapasztaltunk, 2 mm-nél nagyobb lépcsõ képzõdés az ízületi felszínen egy esetben alakult ki (II. táblázat). Az elért funkcionális eredmények kedvezõek voltak, mindössze 4 sérültnek voltak közepes, vagy erõsebb fájdalmai a 6. hónapra, közülük kettõnek 1 éves korra megszûntek, egynél álízület miatt ismételt mûtétre kényszerültünk, egy esetben pedig nem változott a fájdalom, ez B3 típusú condylust is érintõ törés volt az ízületi felszín 2 mm-nél nagyobb impressziójával. A térdízület flexiója minden esetben meghaladta a 90 fokot, egy esetben maradt vissza 5 fokos extenziós deficit. II. táblázat A tibia proximális harmada töréseinek velõûrszegezését követõen kialakult dislocatiók, az irodalmi és a saját esetek összehasonlítása Dislocatio: Rotációs Ad latus Valgus Valgus Dorsal Dorsal szerzõk: 10 fok< 10 mm< 5 fok< 10 fok< 5 fok< 10 fok< Lang G. J. (32 eset) 16% 59% 56% 28% 59% 22% Buehler K. C. (14 eset) 14% 43% 21% 14% n. a. n. a. Saját (21eset) 18% 33% 27% 10% 27% 10% MEGBESZÉLÉS A tibia proximális harmada törései relatív kis hányadát képezik az összes tibia törésnek, ugyanakkor kezelésük sokkal több problémát vet fel, mint a diaphysis törések kezelése. Ezen a szakaszon a csont lágyrész borítása a legvékonyabb, gyakorlatilag kétharmada felett csak bõr van. A másik nehézség a térdízület közelsége. Ezen a szakaszon igen nagy a hajlam a törés másodlagos elmozdulására is, mely súlyos következményekkel jár. A velõûrszegek egyre szélesebb körben való alkalmazásával, valamint a szegek fejlõdésével lehetõvé vált a proximális harmad töréseinek a szegezése. Ez nem jelent azonban könnyû feladatot. A nemzetközi tapasztalatokkal megegyezõen a saját gyakorlatunk is azt igazolja, hogy ezen a szakaszon a leggyakoribbak a szövõdmények, különösen a proximális darab dislocatiója. Véleményünk szerint ez azonban a gondos mûtéti kivitelezéssel és a jó mûtéti indikációval lényegesen csökkenthetõ. Csak azokat a töréseket javasoljuk velõûrszegezésre, melyeknél a proximális harmadban mindhárom reteszcsavar biztonsággal behelyezhetõ, legalább 5 corticalisban jól tartva. Csak így tud a szeg a csont-csavar-szög interface-en keresztül kielégítõ stabilitást nyújtani. Ha az említett módon nem lehet a szöget behelyezni, akkor lemezes vagy fixateur externe rögzítést kell végezni. Ha diaphysealis és intraarticularis törés együttesen (egygócú) következik be, a velõûrszeggel nem tudunk kellõ stabilitást biztosítani. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2. 115
Ezekben az esetekben is a lemezes vagy fixateur externe rögzítést kell használni. Amennyiben a törés külön gócú, a diaphysis törés mellé condylus törés is társul, az ritka (az összes lábszártörés kb. 3%-a ), de igen súlyos sérülés. A diaphysis törések kezelésére felfúrás nélküli velõûrszegezést és a B2 és B3 típusú condylus törések ellátására a miss a nail technikával bevezetett percutan csavaros szintézist alkalmazzuk. Ezen törések általunk alkalmazott terápiájának két fõ eleme a minimálisan invazív mûtéti technika és a korai aktív funkcionális kezelés. A mûtétet követõen minden betegünkre egyedi gyártású brace-t helyeztünk fel, melynek védelmében korai aktív térdízületi mozgatást és részterhelést engedélyeztünk. Az ismertetett módon kezelt sérültek esetében a rehabilitáció ideje megrövidült, funkcionális eredményeik is igen jók voltak. A brace kezelés befejezésére minden esetben elértük a teljes terhelést és a legalább 0 és 90 fok közötti térdízületi mozgást, betegeink panaszmentesen tudták használni sérült végtagjukat. Minden betegünknél megtörtént a csontos gyógyulás, kiegészítõ mûtétet csak egy esetben kellett végezni. A sérültek egy eset kivételével panaszmentessé váltak. Tapasztalataink alapján azt mondhatjuk, hogy a felfúrás nélküli szegezés alkalmas lehet a tibia proximális harmada töréseinek ellátásában, de csak akkor, ha körültekintõ mûtéti indikációt pontosan kivitelezett mûtét követ. IRODALOM 1. Bernfeld B., Kligman M., Roffman M.: Arthroscopic assistence for unselected tibial plateau fractures. Arthroscopy, 1996. 12: 588-602. 2. Buchko G. M., Johnson D. H.: Arthroscopy assisted operative management of tibia plateau fractures. Clin. Orthop 1996. 332: 29-36. 3. Buehler K. C., Green J., Woll T. S., Duwelius P. J.: A technique for intramedullary nailing of proximal third tibia fractures. J. Orthop. Trauma, 1997. 11: 218-223. 4. Duwelius P. J., Rangtisch M. R., Colville M. R., Woll T S.: Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation. Clin. Orthop. 1997. 339: 47-57. 5. reedman E. L., Johnson E. E.: Analysis of tibial malalignment following intramedullary nailing of the tibia. Clin. Orthop. 1995. 315: 25-33. 6. röhlich P., Zakupszky Z., Gera L., Kertész G.: A felfúrás nélküli reteszelt velõûrszegezés - tapasztalataink 27 lábszártörés kezelésével. Magy. Traumatol. Orthop. 1997. 40: 139-143. 7. Greitbauer M., Heinz T., Gaebler C., Stoik W., Vécsei V.: Unreamed nailing of tibial fractures with the solid tibial nail. Clin Orthop 1998. 350: 105-114. 8. Harper M. C., Henstorf J. E., Vessely M. B., Maurizi M. G., Allen W. C.: Closed reduction and percutaneus stabilization of tibial plateau fractures. Orthopedics. 1995. 18: 623-626. 9. Hutson J. J., Zych G. A., Cole J. D., Johnson K. D., Ostermann P., Milne E. L.: Mechanical failures of intramedullary tibial nails applied without reaming. Clin. Othop. 1995. 315: 129-137. 10. Jensen D. B., Rude C., Duus B., Bjerg-Nielsen A: Tibial plateau fractures. A comparison of conservative and surgical treatment. J. Bone Joint Surg. 1990. 72-B: 49-52. 11. Koral K. J., Polatsch D., Kummer. J., Cheng D., Zuckermann J. D.: Split fractures of the lateral tibial plateau: evalution of three fixation methods. J. Orthop. Trauma. 1996.10: 304-308. 12. Krettek J., Schandelmaier P., Tscherne H.: New developments in stabilization of dia- and metaphyseal fracture of long tubular bones. Orthopedics, 1997. 26: 408-421. 13. Lang G. J., Cohen B.E., Bosse M. J., Kellam J..: Proximal third tibial shaft fracture. Should they be nailed? Clin. Ortop. 1995. 315: 64-74. 14. Lembke O., Reuter A., Beck A.: The nail-insertion point in unreamed tibial nailin and its influence on the axial malalignment in proximal tibial fractures. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2001. 121: 197-200. 116 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2.
15. Melcher G. A., Ryf C., Leutenegger A., Ruedi T.: Tibia fractures treated with AO unreamed nail. Injury. 1993. 24: 407-410. 16. Müller E., Nazarian S., Koch P.: Classification AO des fractures. Berlin, Springer Verlag. 1987. 17. Perez Carro L.: Arthroscopic management of tibial plateau fractures: special technique. Arthroscopy. 1997. 13: 265-267. 18. Sarmiento A., Gersten L. M., Sobol P. A., Shankwile J. A., Vangsness C. T.: Tibial shaft fractures treated with functional braces. Experience with 780 fractures. J. Bone Joint Surg. 1989. 71-A: 602-609. 19. Sarmiento A., Sharp. E., Ebramzadeh E., Normand P., Shankwiler J.: actors influencing the outcome of closed tibial fractures treated with functional bracing. Clin. Orthop. 1995. 315: 8-24. 20. Sükösd L, Szigeti I, Kárpáti Z: Az IC - interlocking compression - szeg alkalmazásával a lábszártörések kezelésében szerzett tapasztalatink. Magy. Traumatol. Orthop. 1996. 39: 29-35. 21. Weiner L. S., Kelley M., Yang E., Steuer J., Watnick N., Evans M., Mergman M.: The use of combination internal fixation and hybrid external fixation in severe proximal tibia fractures. J. Orthop. Trauma. 1995. 9: 244-250. 22. Wiegand N, Nyárády J: Taktikánk változása a lábszártörések ellátásában. Magy. Traumatol. Orthop. 1998. 41: 331-337. 23. Zágh I, Merényi G, Kovács A, Kalmár I, Kendelényi E: Lábszártörések felfúrás nélküli szegezésével szerzett tapasztalataink. Magy. Traumatol. Orthop. 1996. 39: 36-42. Dr. Wiegand Norbert Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Balesetsebészeti és Kézsebészeti Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u. 13. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2. 117