Pajzsmirigy funkció zavarok és kardiális panaszok Horváth Viktor egyetemi adjunktus 2018.10.06. SEMMELWEIS EGYETEM Általános Orvostudományi Kar Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika http://bel1.semmelweis.hu
Legtöbbször ezzel találkozunk Hypothyreosis Atherosclerosis Hyperthyreosis Pitvarfibrilláció
A pajzsmirigy hormonok a kardiovaszkuláris rendszer normál működéséhez szükséges valamennyi funkciót befolyásolják.
Tematika 1, Pajzsmirigy és szív kórélettan. 2, Szubklinikus pajzsmirigy diszfunkció. 3, Szívelégtelenség és pajzsmirigy betegség. 4, Koronáriabetegség és pajzsmirigy betegség. 5, Pajzsmirigy betegség és pitvarfibrilláció (amiodaron).
Pajzsmirigy és szív kórélettan
A pajzsmirigy kardiovaszkuláris hatásai Razvi, S et al.: J Am Coll Cardiol. 2018 Apr 24;71(16):1781-1796.
A pajzsmirigyhormonok hatásának mechanizmusa Jabbar A. et al.: Nat Rev Cardiol 2017; 14:39-55.
A T3 hatása a szívre Grais IM, James RS.: Am J Cardiol 2014;127(8): 691-698.
T3 receptor és szívizom regeneráció Pantos C et al.: Ann Transl Med. 2018 Jun;6(12):254.
A pajzsmirigyhormonk kardioprotektív hatásai Jabbar A. et al.: Nat Rev Cardiol 2017; 14:39-55.
Grais IM, James RS.: Am J Cardiol 2014;127(8): 691-698. A T3 hatása az érhálózatra - Csökkenti a vaszkuláris simaizom sejtek Ca2+ tartalmát. - Csökkenti a vaszkuláris simaizom sejtek Ca2+ érzékenységét. - Elősegíti az angiogenesist (akár szívinfarktus után is). - Csökkenti az angiotensin-ii receptor expresszióját. - Fokozza a NO szintézist. Csökkenő teljes perifériás ellenállás.
Hypothyreosis és kardiovaszkuláris rendszer Szisztolés vérnyomás Diasztolés vérnyomás Szisztémás vaszkuláris rezisztencia Cardiac output Szívfrekvencia Kontraktilitás Szívizom tömege csökken vagy nem változik növekszik vagy nem változik emelkedik csökken csökken vagy nem változik csökken csökken Keringő volumen, perctérfogat csökken Kamrai ritmuszavarok indukálhat/ronthat
Hyperthyreosis és kardiovaszkuláris rendszer Szisztolés vérnyomás Diasztolés vérnyomás Szisztémás vaszkuláris rezisztencia Cardiac output Szívfrekvencia Kontraktilitás Szívizom tömege csökken vagy nem változik csökken vagy nem változik csökken vagy nem változik emelkedik emelkedik (vagy nem változik) növekszik növekszik Keringő volumen, perctérfogat növekszik Kamrai ritmuszavarok indukálhat/ronthat
Szubklinikus pajzsmirigy diszfunkció
A szubklinikus hypo- és hyperthyreosis hatása a kardiovaszkuláris rizikófaktorokra Rizikófaktor Szubklinikus hyperthyreosis Szubklinikus hypothyreosis Lipidek Hypertonia Endothel diszfunkció nincs hatással esetleg emelkedő diasztolés vérnyomás intima/média arány növekedése növekvő össz- és LDLkoleszterin szint diasztolés hypertonia romló endotheldependens vazodilatáció, romló artérás stiffness Thrombogenesis fibrinogén szint emelkedése bizonytalan Szívizom diszfunkció, struktúrális változások emelkedő szívfrekvencia és szívizomtömeg szisztolés és diasztolés diszfunkció
Subklinikus hypo-vagy hyperthyreosis érdemes követni Roberts, L et al.: Br J Gen Pract. 2018 Oct;68(675):e718-e726.
zubklinikus pajzsmirigy diszfunkció és szív CHD kockázat Sun J et al.: Int J Endocrinol 2017; 2017: 8130796
zubklinikus pajzsmirigy diszfunkció és szív Összmortalitás Sun J et al.: Int J Endocrinol 2017; 2017: 8130796
zubklinikus pajzsmirigy diszfunkció és szív CV mortalitás Sun J et al.: Int J Endocrinol 2017; 2017: 8130796
zubklinikus pajzsmirigy diszfunkció és szív Szívelégtelenség mortalitás Sun J et al.: Int J Endocrinol 2017; 2017: 8130796
Szívelégtelenség és pajzsmirigy betegség
Razvi S. et al.: J Am Coll Cardiol 2018;71:1781 96 Szívelégtelenség és pajzsmirigy betegség - A szívelégtelen betegek 6%-ában hypo-, 3%-ában hyperthyreosis látható. - A szérum T3 szint a bal kamrai diszfunckció és a NYHA stádium független prediktora - Az erősen ingadozó TSH szint még norm. tartományon belül is rossz prognózist mutat. - Csökkent bal kamra funckió mellett alacsony T3 szint rossz prognózisra utal.
Szívelégtelenség és pajzsmirigy betegség - 2225 beteg, ischaemiás és nem ischaemiás HF - amiodaron, ICD és placebo kezelés - a betegek közt átlag 45.5 hónapos utánkövetés alatt kialakult pajzsmirígy alul/túlműködés hatását vizsgálták a mortalitásra (euthyreoid állapothoz képest): hypothyreosis: HR: 1.58; 95% confidence interval: 1.29 to 1.94; p < 0.0001 hyperthyreosis: HR: 1.85; 95% confidence interval: 1.21 to 2.83; p = 0.0048 Mitchell JE. et al.: JACC Heart Failure 2013; 1(1): 48-55.
Koronáriabetegség és pajzsmirigy betegség
Hypothyreosis kezelése koronáriabetegekben - Alapállás: hypothyreosisban megnő a TPR a szívizomzat oxigénigénye is fokozott - stabil CAD: igen kis dózisban (12.5 ug levothyroxin) indítható, dózisemelés 6 hetente javasolt TSH és klinikai status függvényében - instabil CAD: először a szívbetegség kezelése javasolt - szubklinikus hypothyreosis: kezelése javasolt, de:
A kérdés még nincs eldöntve Du Puy, RS et al.: BMC Endocr Disord. 2018; 18: 67. IEMO 80-plus study
Thrombus mérere NSTEMI-ben, reprezentatív betegekben (ex vivo) szubklinikus hypothyreosis euhypothyreosis Wisvanathan G et al.: J Clin Endocrinol Metab 2014;99: E1050 4.
Akut miokardiális infarktus esetén 1, A thyroid hormonok mérséklik a postischaemiás remodellinget és csökkentik az infarktus méretét: Pingitore, A. et al. Heart Failure Rev. 21, 391 399 (2016). 2, A thyroid hormonok fontos mediátorai az ischaemiareprefúzió károsodás folyamatának: Forini, F. et al. Endocrinology 155, 4581 4590 (2014). 3, A T 3 terápia állatmodellekben javítja az AMI utáni bal kamra szisztoléls funkciót: Pantos, C. et al. Basic Res. Cardiol. 104, 69 77 (2009).
Hypothyreoisis és akut miokardiális infarktus 1977 beteg: PCI (DES) 1646 euthyreosis 131 hypothyreosis 3.5 év utánkövetés összmortalitás: 11.7% 26.0% p<0.0001 CV mortalitás: 4,6% 9,2% p<0.014 Cox-regresszio: magasabb TSH esetén HR 1.56 (95% CI: 1.02 2.39; p=0.041 (összhalálozás) Seo, SM et al.: Clin Cardiol. 2018 Aug 24. doi: 10.1002/clc.23062
Szívműtét esetén 1, A thyroid hormonok szintje csökken szívműtét után (főleg a T3 szintje), 2, A preoperatíve alacsony T3 szint rossz kimenetelt vetít előre műtét után: Cerillo, A.G. et al. Ann. Thorac. Surg. 97, 2089 2095 (2014). 3, A postoperatív időszakban észlelt hypothyreosis csökkenti a pitvarfibrilláció kockázatát és a hormonszubsztitúció hatására csökken a hospitalizáció időtartama Komatsu, R, et al.: J Anesth. 2018 Jul 16. doi: 10.1007/s00540-018-2533-5.
Pajzsmirigy funkció és iszkémiás szívbetegség: Mendeli randomizációs vizsgálat Zhao JV et al.: Sci Rep. 2017; 7: 8515.
Pajzsmirigy funkció és iszkémiás szívbetegség: Mendeli randomizációs vizsgálat Zhao JV et al.: Sci Rep. 2017; 7: 8515.
A genetikusan meghatározott pajzsmirigy funkció nem mutat összefüggést az iszkémiás szívbetegséggel. - TSH 1.05, 95% CI 0.97 to 1.12; - FT4 1.01, 95% CI 0.91 to 1.12; Következtetés - TPOAb positivity 1.10, 95% CI 0.83 to 1.46 TSH, FT4 vagy az anti-tpo nem befolyásolja az ISZB kialakulását annak ellenére, hogy a potenciális rizikófaktorokra hatással van. Zhao JV et al.: Sci Rep. 2017; 7: 8515.
Pajzsmirígy betegség és pitvarfibrilláció
A hypothyreosis hatása a pitvarfibrilláció ablációt követően visszatérő tachyaritmiára Morishima, I et al.: J Am Heart Assoc. 2018 Jul 12;7(14). pii: e009158.
A TSH hatása a pitvarfibrilláció ablációt követően visszatérő tachyaritmiára Morishima, I et al.: J Am Heart Assoc. 2018 Jul 12;7(14). pii: e009158.
Pajzsmirigyfunkció és pitvarfibrilláció Selmer C et al.: BMJ. 2012; 345: e7895
Hypothyreosis - pitvarfibrilláció - Mindkettő incidenciája nő az életkorral. - De! Állatkísérletekben a pitvarfibrilláció könnyebben kiváltható volt hypothyreosis fennállása esetén. (Zhang, Y et al.: Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013; 6: 952 959.) - Bruere, H et al.: Am J Med. 2015; 128: 30 37. 8932 pitvarfibrilláló beteg 2000 2010 közt: 141-nek volt a kórtörténetében hyperthyreosis, 540-nek hypothyreosis. Kim EJ et al: Am Heart J. 2014;167:123 126. Nem volt összefüggés a >10 miu/l TSH és a 10 éves incidens pitvarfibrilláció közt.
A TSH hatása a pitvarfibrillációra Baumgartner, C et al.: Circulation. 2017;136:2100 2116.
A ft4 hatása a pitvarfibrillációra Baumgartner, C et al.: Circulation. 2017;136:2100 2116.
Amiodaron és pajzsmirígy
Amiodaron és pajzsmirigy funkció Az amiodaron kezelt betegek 15-20%-ában fordul elő pajzsmirigy diszfunkció. (37 m% jódot tartalmaz, melynek 8-17%-a szabad jód formájában jelenik meg.) Az amidaron gátolja a periférián a T4 T3 átalakulást, illetve csökkenti a T4 és az rt3 clearence-t. Bogazzi F et al.: J Endocronol Invest 2012; 35(3): 340-348.
Pajzsmirigyfunkció markereinek változása amiodaron hatására TSH emelkedik (20%) általában 3 hónap múlva visszatér a normál tartományba T3 csökken (30%) tartósan fennáll rt3 emelkedik (20%) néhány hónapig fennáll, utóbb normalizálódhat T4 emelkedik (20-40%) tartósan fennáll
Hypothyreosis (AIH) - nem okoz komoly problémát, levothyroxinnal jól kezelhető (de van direkt cytotoxikus hatása is a pajzsmirigyre) - NEM kell leállítani az amiodaron kezelést - elsősorban krónikus autoimmun thyreoiditis mellett forul elő.
Amiodaron okozta hyperthyreosis AIT1: - jódbevitel okozta hirtelen, fokozott pajzsmirigyhormon szintézis - általában korábban már meglévő pajzsmirgybetegeken alakul ki - alacsony jódbevitelű területeken gyakoribb - kezelés: thiamazol, propylthiouracil AIT2: - általában destruktív thyreoiditis okozza - fokozatosan alakul ki - tartósan jelen van - kezelés: glükokortikoid
AIT1 és AIT2 elkülönítése 1, TSH, T3, T4, fizikális lelet, PM UN lelet: nem specifikus 2, I 131 felvételi teszt: - AIT1: normál vagy magasabb - AIT2: csökkent vagy nincs 3, Thyreoglobulin: mindkettőben emelkedett 4, IL6 (CRP): AIT2-ben jobban emelkedik 5, Color flow Doppler: - AIT1: fokozott áramlás - AIT2: csökkent áramlás
Tsang W. et al.: Can J Cardiol 2009;25(7): 421-424. Amiodaron okozta pajzsmirigyfunkció zavar diagnózisa
Amiodaron: cél a szisztémás toxicitás csökkentése Garcia JR. et al.: Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018 May;11(5):e006408.
Összefoglalás 1, A vezető panaszok, tünetek alapján hozzunk döntést a kezelés sorrendjéről. 2, Lehetőség szerint az iszkámiás szívbetegség kezelésének megkezdése előtt már javasolt felmérni a pajzsmirigyfunkciót és ennek figyelembe vételével kialakítani az optimális kezelési stratégiát. 3, Amiodaron okozta pajzsmirigyfunkció zavar esetén gyors diagnosztikus lépések szükségesek.
Köszönöm a figyelmet.