284 Gastro Update 2009 Dr. Kupcsulik Péter Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika Budapest A máj sebészete Bevezetés Az alábbi közlések az igen nagyszámú, és meglehetõsen vegyes tartalmú és színvonalú publikációk közül azok, melyeket valamilyen okból érdekesnek véltem. A laparoscopos májresectiok úgy látszik elterjedõben vannak, elsõsorban a HCC esetekben. Bár nagyobb resectiok is elõfordulnak, elsõsorban kisebb tumorok segmentális resectioi válhatnak standarddá. A mûtéti technika változatos, de érdekes az RFA mint sebészi eszköz alkalmazása, illetve az Endo-Gia nagyvonalú használata. Ez utóbbi igen drágának tûnik, de az amerikai szerzõk még így is olcsóbbnak látják a laparoscopos májresectiokat, mint a nyitottat. Igaz ugyan hogy esetenként 25-35.000 USD a bevétel, ami a hazai finanszírozáshoz képest (kb. 600.000 Ft vs 5.000.000-7.000.000 Ft) alig 10-szer magasabb! Egyre világosabb a meggyõzõdés, hogy a rádiófrekvenciás ablatio után lényegesen magasabb a localis recidiva arány, mint a rectiok után. RFA csak cirrhoticus HCC esetében jöhet szóba, akkor is leginkább olyankor, amikor a beteg transzplantációs várólistára kerül. A OTLX RFA után sokkal eredményesebb, mint az RFA maga. A resectiok valamivel rosszabb eredményt adnak, de nincs igazi randomizált vizsgálat: jellemzõen a resecalt csoport olyan betegekbõl áll, ahol a tumor mérete és vascularis invasioja miatt OTLX nem jön szóba. A malignus tumorok miatt végzett májresectiok klasszikus kritériuma: az 1 cm-es tumormentes szél mára idejétmúlt. A túlélést, illetve a recidivát alapvetõen az határozza meg, hogy a resectio az épben történt-e? A resecabilitas egyetlen igazi kritériuma az, hogy a mûtét utáni residualis májtömeg, illetve funkcionalis kapacitas elegendõ-e? Némileg zavaró,hogy ennek megállapitására nincs egyértelmûen használható módszer. A metaanalysisek számtalan variációja fordul elõ. Személyes meggyõzõdésem, hogy ezek többsége olyan értelmetlen selectiot alkalmaz, mely miatt a következtetések irrelevansak. Óvatosan kell bánni tehát ezekkel. Közlemények Chaib E. és mtsai: Lobus caudatus: Tumor elhelyezkedés: topográfiai klasszifikáció és módszer. Amer. J Surg 2008. A szerzõk 377 lobus caudatus rezekciót gyûjtöttek össze (irodalomból). Analizálják ezen a nagyon nehezen hozzáférhetõ területen végzett beavatkozások eredményeit. 55 esetben baloldali 24 esetben jobboldali megközelítést alkalmaztak. Kétoldali megközelítésre az esetek 79%-ban (298 eset) került sor. A klasszikus szegmens beosztással szemben a lobus c. a v.cava két oldalán helyezkedik el. A a jobboldali részét IX. szegmentumnak is nevezik. Lehet primaer daganat helye, vagy gyakran gyomor, vagy vastagbél áttétté. Nem ritka, hogy a lobus c. más szegmentekben elhelyezkedõ tumor itt elsõsorban hiláris epetuti carcinomák jönnek szóba ráterjedésével válik érintetté. Ahhoz, hogy a daganatot kellõ mértékben el lehessen távolítani a v. cavaról történõ teljes felszabadítás szükséges. A képalkotó eljárások gyakran a v. cava infiltratióját írják le miközben a mûtét során csak a v. cava kompressziója áll fenn, a tumor könnyedén leválasztható. Egészen kivételesen van csak szükség a v. cava részleges rezekciójára. Ilyen esetekben autológ vénás graft-al rekonstruálható a véna. A lobus c., illetve a paracavalis szegment megközelítése és eltávolítása nagymértékben a tumor jellegétõl és elhelyezkedésétõl függ.
A máj 285 Horton JD. és mtsai: Budd-Chiari szindróma aktuális ellátása Rewiev. Liver International 2008. A George Budd nevû belgyógyász 1845-ben írta le a has fájdalmas megnagyobbodása és ascites megjelenésével járó klasszikus kórképet amelyet 1899-ben Hans Chiari patológus dokumentált. Azóta nevezzük Budd-Chiari szindrómának (BCS). Lényege a máj vénás elfolyásának részleges vagy teljes gátlása, -a kis májvénák felett. Az okok: különbözõ coagulatios zavarok, vagy mûtéti beavatkozások. Az ellátási algoritmus: kevésbé invazív-invaziv. A sebészi kezelés elve valamilyen portoszisztémás shunt legtöbbször mezokavális. A TIPS népszerûsége mellett egyre inkább háttérbe szorul. Akut esetben a lokális thrombolyticus terápia hasznos lehet. A szisztémás thrombolyticus kezelésnek nincs hatása. A legeredményesebb lyticus anyag a szöveti plazminogen inaktivator, amelyet a vénás oldalról közvetlenül, vagy bele a thrombusba kell alkalmazni. Az angioplasztikai eljárások közül az intravasculárisok használhatók: v.cava, ill. v.hepatica stentek. Kínából 115 ilyen esetet közöltek 45 hónapnál átlagosan 90%-os átjárhatósággal. Azokban az esetekben lehet hatékony a stent és a thrombolyticus terápia, ahol a betegség keletkezése viszonylag nem régi. Krónikus esetekben a TIPS alkalmazható, melyet 1993-ban közöltek elõször. A portokavalis shuntök ma már kimentek a divatból, bár az eredmények nem rosszak. Az irodalmi adatokra kevéssé lehet hagyatkozni, mert retrospektívek. Többet mond a helyzetrõl, hogy pl. John Hopkins Kórházban a 95-ös évben a chief resident mindössze 4 portosystemas shunt-öt operalt. A shunt elvileg csökkenti a máj duzzadását, ugyanakkor a májkeringés romlása következtében magas mortalitással jár. Ez ugyanígy igaz a TIPS-re is. Annál inkább nõ a mortalitás, minél távolabb kerül egymástól a diagnózis és a beavatkozás ideje. A másik sebészi lehetõség a májvénák anatomiai rekonstrukciója. Ez fõleg ázsiai országokban lehetséges, ahol a kórkép oka gyakran a vena hepatica membrán. Az európai, amerikai gyakorlatban viszont legtöbbször thrombózis idézi elõ a kórképet. A legkézenfekvõbb megoldás progrediáló esetekben a májtranszplantáció. A transzplantáció abban az értelemben is segít, hogy a BCS betegeknek gyakorta van genetikailag determinált véralvadási zavara, amely a májátültetéssel megszûnik. Maga a transzplantáció ezekben az esetekben technikailag igen nehéz. Loss M. és mtsai: A jóindulatú májdaganatok sebészi kezelése. Chirurg 2008. A közlemény a benignus májdaganatok sebészi kezelésének didaktikus összefoglalója. A saját anyag viszonylag szerény 155 beteget tartalmaz. Az irodalmi áttekintés, illetve az abból levont következtetések tanulságosak. Ezek közül legfontosabbakat emeljük ki, képalkotó diagnosztika ultrahang kontraszt anyaggal, vagy anélkül háromfázisos CT MRI májspecifikus kontraszt anyaggal nukleármedicinális módszerek. A kontraszt anyaggal készített ultrahang az esetek legnagyobb részében alkalmas a jó és a rosszindulatú daganatok elkülönítésére. A szerzõk nem túl egyszerûnek látszó algoritmust javasolnak a daganatok vizsgálatára, amelynek lényege, hogy különbözõ morfológiai jelek alapján szelektálják azokat a vizsgálatokat amelyekkel a végleges diagnózishoz juthatnak. Ebbõl az algoritmusból kiveendõ a cisztás és a nem cisztás (szolid) daganatok elkülönítése. Panaszmentes cisztákkal nem javasolt további kezelés. A komplex ciszta formájú képleteknél tumormarker echynococcus serologia és kontrasztos CT merül fel. A szolid daganatokat kontrasztos ultrahanggal javasolja vizsgálni elõször. Ha nagy valószínûséggel benignus a daganat akkor a hemangioma, az FNH és az adenoma különíthetõ el nagy biztonsággal. Amennyiben diagnosztikai bizonytalanság van akkor haemangioma esetén a CT és a vérpoolsztcintigráfia, FNH esetén a HIDAszcintigrafia, esetleg CT. Adenoma esetén három fázisos CT és kizárás céljából HIDA-scintigrafia. Ha a szolid daganat malignitásra gyanús akkor a tumor markerek és a három fázisos CT vizsgálat a képalkotás alapja. A lényege ennek, hogy az MRI vizsgálatot nem tartja igazán szükségesnek a májdaganatok vizsgálatára.
286 Gastro Update 2009 Mûtéti javallatok: A jó indulatú májdaganatok javallatát az alábbi fontossági sorrendben állítja föl: 1. diagnosztika bizonytalanság 2. klinikai szimptómák (fájdalom, kompressziós tünetek), növekedési tendencia 3. az adenománál vérzés veszélye 4. a malignus elfajulás kockázata A biopsziát csak a bizonytalan esetekben tartja indokoltnak. Ezt azzal magyarázza, hogy a biopsziák 0,5%-os szövõdménnyel és 0,05% halálos kockázattal járhatnak. (Ezek az adatok vs. nem a vékonytû biopsziára és citológiai vizsgálatra vonatkoznak.) Az adenomák kb. 30%-a akut hasi tünetegyüttes (májruptura vagy májba történõ bevérzés) formájában jelentkezik. Ennek a látszólag veszélyes szövõdménynek a halálos kockázata kicsi, illetve csak az 5 cm nagyobb daganat esetén értékelhetõ. Profilaktikus eltávolítás a vérzésveszély miatt ennél kisebb daganatok esetén nem indokolt. Kiemelendõ, hogy a közlemény üzenetei között szerepel, hogy a mûtéti kezelés alternatívájaként felvetõdött rádiófrekvenciás abláció jelenleg még nem választható módszer, a jövõ tisztázhatja értékét. Martje A. és mtsai: A májrezekció utáni májelégtelenség (Review). Liver International 2008. A szerzõk Maastricht, London, Essen, Mainz klinikáin dolgozó ismert májsebészek az angol nyelvû irodalmat nézték át májrezekció és májelégtelenség címszavakra. A májelégtelenséget post resection liver failure (PLF) -nek nevezik. A PLF pontos definíciója nincsen kialakulva a mai szakirodalomban, de (teljesen meglepõ módon az I. sz. Sebészeti Klinika gyakorlatával egyezõen ) az 50% alatti prothrombin és az 50 µmol/l feletti szérum bilimrubin érték a küszöb a mûtét után ötödik napon mérve. Ha a betegeknél ez a két feltétel fennáll, a halálozás kockázata kb. 59% míg ha ezeket nem érik el, a halálozás kockázata 1,2%. Ezeket az egyszerû empirikus adatokat egy nagy prospektív study (Müllen és mtsai, 2007) is megerõsítette. A PLF elõfordulása 0-32% között található meg az áttekintett irodalomban. Miután nincs egyértelmû definíció, nehéz ezekbõl az adatokból következtetéseket levonni. Mindenesetre az utóbbi 10 évben a májrezekciók halálozása 0 és 5% közé esett. E halálozások nyilvánvalóan a PLF következményei. Az okok közül legfontosabb az alábbiak: a májparenchyma duzzanata a máj ischaemia reperfuzios károsodása a csökkent fagocitozis kapacitás a kicsiny maradék májtérfogat Ez utóbbi meghatározása májsebészet érdeklõdésének homlokterében áll, de mindmáig bizonytalan. A szükséges reziduális májtérfogat (RLV) >_ 25-30% ha a máj egészséges. 25% RLV alatt (egészséges máj) szignifikánsan megnõ a halálos szövõdmény kockázata. Károsodott májfunkció esetén aminek megítélésére mai napig nincs módszer, a biztonságos RLV akár 40%-ot is el kell érjen. A szerzõk kiemelik az intraoperatív vérvesztést illetve a transzfúziós igényt, mint a PLF prediszponáló tényezõit. A küszöbérték e tekintetben kb. 1000-1250 ml vérvesztésnél található meg. Ennek pontos okát nehéz megmondani, de az biztos, hogy ezen a szinten súlyos coagulopathia alakulhat ki, mely posztoperatív szövõdményeket elõsegíti. A mûtétet követõ transzfúzióknak kifejezett immunosuppressiv hatása van, amely káros. A férfi nem a PLF kialakulás és a posztoperatív morbiditás kockázatát kétszeresre emeli. Ez összefügghet a testosteron szinttel (testosteron=immunodepressziv ösztrogén=immuno protektív hatású), de ez még nem bizonyított. Az életkor, tápláltsági állapot mellett a szteatozis, cholestasis és a cirrhozis játszanak fontos szerepet. Az újabb adatok szerint a neoadjuvans céllal vagy egyéb okból végzett chemoterápia hepatotoxicus hatású amely növeli a posztoperatív morbiditást és mortalitást. Az oxaliplatinról ismert, hogy
A máj 287 sinusoidalis obstructiv szindrómát okoz. Az irinotecan pedig steatohepatitis kialakulását idézi elõ. A mûtéti kockázat felmérése klinikai, biokémiai, térfogat, és funkcionális adatokra kell alapozódjon, de a jelen pillanatban egyik tekintetben sincs olyan küszöbérték amelyet használni lehetne. A Child-Pugh és a végállapotú májkárosodást jelzõ MELD score nem alkalmas igazán a kockázat megítélésére, kivéve: a Child-Pugh C status a rezekció ellenjavallatát jelenti PLF kezelése tüneti, a keringési állapot, a vesemûködés és a légzési elégtelenség javításán túlmenõen a fertõzés kizárása, illetve kezelése fontos, ugyanakkor az irodalmi adatok szerint profilaktikus antibiotikus kezelés nem indokolt. Májelégtelenség kialakulása esetén azonban bizonyított a profilacticus antibiotikum hatása. A plazma filtráció átmenetileg javítja a PLF betegek állapotát, de a túlélését nem. Elméletileg PLF esetén a májmûködés pótlása lenne a feladat. A különbözõ molekuláris abszorbens rendszerek csak sporadikusan kerültek alkalmazásra, az eddigi adatok nem bizonyítják, hogy a túlélés javítható, bár átmeneti detoszifikáló hatás egyértelmû. Bioarteficialis máj vagy az extracorperalis májperfuzio esetében igazi májsejtek találhatók, de egyelõre még nincs bizonyító adat arra, hogy ezek a módszerek valóban használnának. Megjegyzés: az ilyen jellegû kísérletek 30 éve lényegében ugyanazon a szinten maradtak. A PLF valódi megoldására májátültetés jöhet szóba, de magas a morbiditás és alig található megfelelõ donor. Az esetszám alacsony: 10-nél kevesebb ilyen javallatú transzplantációkat közölt néhány nagyobb intézet. Pawlik TE. és mtsai: A colorectális májáttétek rezekabilitásának táguló feltételei. The Oncologist 2008. Az USA-ban, évente kb. 150 ezer új vastagbélrák fordul elõ, ezeknek kb. fele vagy májáttéttel jelentkezik, vagy metachron májáttét. A májáttétek kb. 50%-ban kizárólagos áttéti helyek. Ebbõl következõleg évente 10-15 ezer olyan beteg fordul elõ, akiknél a colorectális májáttét (CLM) sebészi eltávolítása merülhet föl. Az ötéves túlélés 40-58%. Rezekabilitási kritériumok: korábban a daganatok száma és elhelyezkedése szerint. Fontosnak tartották a tumormentes rezekciós szélt. A felfogás változott: nem az eltávolítandó daganatok száma vagy jellege, hanem a megmaradó máj térfogata, illetve at funkcionális májrezerv fontos. A daganatmentes májszél már nem ritualis szempont, illetve a daganat mentes 1 cm-es távolság nem játszik a korábban vélt mértékben szerepet. A cikk számos közleményre hivatkozik, amelyek azt bizonyítják, hogy ha a rezekciós szél tumormentes függetlenül a rezekciós távolságtól a recidiva aránya alacsony. Cholti szerint, ha a rezekciós szél pozitív, a várható túlélés 24 hónap, ami negatív szél esetén 46 hónap. Mi a negatív rezekciós szél? Az újabb tanulmányok szerint a tumor és a rezekció távolsága nem játszik szerepet a túlélésben akkor, ha a rezekciós határ valóban tumormentes. Ebben a vizsgálatban az ötéves túlélés pozitív rezekciós szél esetén 17% míg negatív szél esetén 64%. A negatív határ definiciója nem függött a rezekciós távolságtól. Meglepõ, hogy a recidív tumoroknak mindössze 4-5%-a jelentkezett a rezekciós szél területén, a többi esetben a tumor másutt, más lokalizációban jött létre. Ez arra utal, hogy a májban a mûtét alatt nem felfedezett reziduális tumorsejtek tekinthetõk a recidivák helyének. Asiyanbola B. és mtsai: A májrezekció mûtéti halálozása: igazak az adatok? J. Gastrointest. Surg 2008. A cikk azt az igen érdekes kérdést feszegeti, hogy vajon megfelelnek-e a valóságnak a májrezekciókról publikált halálozási adatok. A feltételezés szerint nem, mert a rossz eredményeket a szerzõk inkább nem publikálják. A cikk 1998-2004 között publikált olyan közleményeket elemzett, amelyek megfelelõen interpretálták a mûtéti eredményeket. A 23 közleményben 7.073 beteg került mûtétre ebbõl 46,1% az USA-ban, 53,9% másutt. A betegek 58,6% férfi volt, átlagéletkor 56 év. A rezekció javallata 47,7% HCC, áttét 34,2%, egyéb
288 Gastro Update 2009 18,1%. A betegek 23,2%-ban májcirrhozis jelen volt. A mûtétek 46,9%-a hemihepatectomia vagy kiterjesztett rezekció volt. Az irodalmi adatokban szereplõ halálozási arány 3,6% (USA: 2,8%). A nemzeti egészségügyi statisztikai adatok szerint ugyanebben az idõben 11.429 máj rezekció történt. A közleményekben szereplõ nem-, életkor-, és diagnózis szerint korrigált adatokból a perioperatív halálozást 5,6%-nak találták. Azaz a májrezekciók utáni halálozás 1,6-szor volt magasabb a demográfiai adatokból számítva, mint a publikációk szerint. A nagyobb méretû májrezekciók halálozása nagy valószínûséggel magasabb, mint azt az irodalmi adatokban olvasni lehet. Erre való tekintettel a betegtájékoztatókban nem az irodalmi adatokat, hanem a nemzeti statisztikákból számítható adatokat kell közölni. Rahbari N. és mtsai: A portalis leszorítás hatása a májrezekciókra (metaanalysis). J. Gastrointest. Surg. 2008. A szerzõk a Heidelbergi és a Freiburgi Egyetem biometriai és orvosi informatikai intézetének munkatársai. A 1997-2006. között publikált közlemények közül 8 (!) randomizált kontrollált vizsgálatot találtak megfelelõnek az elemzésre. Ez 558 beteg. Összehasonlították, a portalis leszorítás (PTC) illetve PTC és a prekondicionálás (IPC) eredményeit. A PTC rutin alkalmazása nem jelent elõnyt, mert a két csoport (PTC vagy nem PTC) között nem volt különbség a mûtéti halálozás, morbiditás, cardiopulmonális és máj vonatkozású szövõdmények, valamint a vérvesztés, transzfúziós igény tekintetében. Ugyanakkor az IPC után a postoperativ alanin-aminotransferase (ALT) szignifikánsan alacsonyabb volt, mint IPC nélkül. Megjegyzés: A cikk arra példa mit lehet mûvelni a szakmával metaanalysis címén. Elméletileg 1273 cikk jöhetett volna szóba, de szerintük csak 32 tartalmazott részletes elemzést. Kizártak tizenhetet, mert az interpretáció nem volt megfelelõ. A maradék tizenötbõl kizártak hetet, mert a betegek részben ismétlõdtek. Így a publikációk kevesebb, mint 1%-át találták elemzésre alkalmasnak. Ha megvizsgáljuk a közleményeket, akkor kiderül, hogy a szerzõk nagyobbik része a PTC-t kedvezõnek találja. A metaanalysisben azért nem jött létre statisztikai szignifikancia, mert egy közlemény ellenkezõ irányú eredményt észlelt, és az egyes esetszámok viszonylag alacsonyak. Az a megállapítás amit a szerzõk megkockáztatnak: a PTC nem tekinthetõ ajánlott rutineljárásnak máj rezekció során nem állja meg a helyét. A manapság egyre divatosabb metaanalysisek korában jól érzékelhetõ, hogy a szakmailag képzetlen statisztikusok (a szerzõk biometriai szakemberek) klinikailag irrelevans eredményekre jutnak. Zhou W. és mtsai: Szelektív vénás kirekesztés és Pringle manõver májrezekció során. EJSO 2008. A sanghai-i szerzõk 2000-2005 között 2001 beteget operáltak májdaganat miatt. 235 olyan eset volt, ahol a daganat a vv. hepaticae közelében helyezkedett el. Ebben a csoportban nem randomizált módon 2000-2002 között Pringle manövert, 2003-2005 között szelektív vénás kirekesztést (SHVE) alkalmaztak. Ez utóbbi során a v. cava-t a májtól elválasztották és a jobb v. hepatica-t izolálták. Bo-on hasonlóan a bal vagy/és a középsõ v. hepatica-t izolálták. A vv. hepaticae-t vagy elõre lekötötték, vagy Satinsky, vagy bulldog fogóval, vagy tournique-val zárták el. A portalis kirekesztéses csoportban v. hepatica izolálást nem végeztek. A SHVE csoportban a szövõdmények minden tekintetben ritkábbak voltak, mint a csak portalis kirekesztésben részesülõ betegeknél. Ez vonatkozott a vérzésekre, reoperációra, a halálozásra, az ITO kezelésre és az ápolási idõre. Az összesített komplikációs arány a Pringle csoportban 51,8% az SHVE csoportban 39,2% volt. Nem volt különbség az epe fistula, a subphrenicus tályog tekintetében. A Pringle csoportban 110 betegbõl 2, az SHVE csoportban 125 betegbõl 0 halálozás fordult elõ. A szerzõk véleménye szerint az SHVE technika elõnyt jelent különösen a vérzés szempontjából. Megjegyzés: a cikk lényegében egy szokványosan alkalmazandó sebészi módszert támogat, mely szerint a véna hepaticae közelében lévõ daganatok esetében mind a vérzés, mind az esetleges légemboliák elkerülésére a véna hepaticae elõzetes izolálása nagy mértékben segíti a mûtét kivitelezését.
A máj 289 Ercolani G. és mtsai: A kirekesztés alkalmazása a májsebészetben (1260 májrezekció tapasztalatai). Arch. Surg. 2008. A szerzõk 1.260 betegen végeztek májrezekciót. Közülük 338 (26,8%) szenvedett májzsugorban. 594 betegnél alkalmazták a portalis leszorítást. Ebben a csoportban 4,4% volt a halálozás, a nem leszorított csoportban 2,9%. Ez nem volt szignifikáns különbség. A postoperatív komplikációk szempontjából a vérátömlesztést, a nagy rezekciókat, és a cirrhozist találták meghatározó tényezõnek Az utóbbi 20 évben egyre kevesebb portalis leszorítást végeznek. A súlyos komplikációk legritkábban a folyamatos vagy csak a máj egyik oldalára terjedõ leszorítás után fordulnak elõ. A 338 cirrhotikus beteg közül 155-nél történt valamilyen vasculáris kirekesztés. A csoporton belül a leszorított és nem leszorított technika között nincs különbség. Ebben a csoportban csak a vérátömlesztés mutatott összefüggést a postoperativ komplikációkkal. Az intermittáló vs folyamatos leszorítás összehasonlításánál az intermittálót találták kedvezõbbnek a szövõdmények elkerülése szempontjából. Megjegyzés: a cikk igazából nem RCT, ezért nem lehet megfelelõ következtetéseket levonni. A portalis leszorított és nem leszorított csoport halálozása közötti különbséget nyilvánvalóan az magyarázza, hogy a kisebb rezekcióknál nem merül fel a porta leszorítás, és ezeknél természetesen a szövõdmények is ritkábbak. Schwarz RE. és Smith D.D.: A HCC kezelésének irányzatai az USA-ban. Amer. J. Surg. 2008. A szerzõk az amerikai epidemológiai és eredmény regiszterbõl (SEER) 1973-2003 közötti betegeket vizsgáltak. 46.065 olyan beteget találtak akinek primaer hepatobiliáris rosszindulatú daganata volt. 5 317 HCC esetében álltak rendelkezésre sebészeti adatok is. Az adatok csak 1988-tól tartalmaztak a beavatkozásokra vonatkozó megbízható információkat. 1988-tól 24.172 HCC beteg közül 20.272 (84%) nem kapott terápiás célzatú kezelést. (Ez elkésztõen magas szám!) A maradék 3.900 betegbõl rezekció történt 2.199-nél (56%), transzplantáció 726-nál (19%) és ablatív kezelés 975-nél (25%). Az ablatív módszerek az idõ folyamán változtak az RFA kezelés az utóbbi két évben minden egyéb módszert megelõzött. 5 éves túlélés: transzplantáció: 67%, rezekció 35%, ablatio: 20%. A kezelés nélkül: 3%. Az értékelést megnehezíti, hogy a daganatok pontos mérete nem volt egyértelmûen megállapítható. Feltehetõen a transzplantáció került betegek esetében kicsi (3 cm-nél kisebb) daganat állt fenn és extrahepatikus betegség kizárható volt. Ha ezeket a szempontokat is figyelembe veszik és ennek megfelelõen korrigálják az adatokat, akkor a rezekció utáni túlélés a legjobb. Az ablatív módszerek esetében, ahol cryotherápia (110), RFA (352), PEI (93) és lézer (272) szerepel az ötéves túlélés tekintetében nincs szignifikáns különbség. Meglepõ módon a hároméves túlélési adatok szerint a PEI adja a legjobb eredményeket. Megjegyzés: A cikk két alapvetõ tanulsággal szolgál. Az egyik, hogy az amerikai rákregiszter szemben a magyarral tartalmazza a kezelési eredményeket, így valós összehasonlításra ad lehetõséget. A másik, hogy az ablatív módszerek eredményei messze alatta maradnak a rezekciós kezelések eredményeinek. Garrean S. és mtsai: RFA a primaer és metasztatikus májdaganatok kezelésében. Amer. J. Surg. 2008. A szerzõk cikkük bevezetõjében meglepetésüket fejezik ki, hogy bár a sebészi rezekció általánosan elfogadottan a májdaganatok kezelésének leghatékonyabb kezelési módszere, mégis a betegek nagy része nem kerül mûtétre. Az onkológiai kezelési rendszerben a betegek igen jelentõs százaléka valamilyen ablatív jellegû kezelésben vagy semmilyen kezelésben sem részesül. A szerzõk az RFA eredményeit vizsgálták a MEDLINE-ban végzett keresés alapján. Olyan cikkeket vettek figyelembe, ahol a betegszám meghaladta az 50-et. A cikk tartózkodik az egyértelmû
290 Gastro Update 2009 megállapításoktól de az elemzéskor feltûnik hogy a távolkeleti közlések kivétel nélkül az RFA elõnyét hangsúlyozzák a PEI-vel szemben. A PEI után magasabb a helyi kiújulás, de új májdaganatok vagy távoli áttétek tekintetében nincs különbség a két csoport között. Az RFA túlélését a távolkeleti szerzõk jobbnak tartják, de a közölt túlélési adatok feltûnõen jók (3 év=55-74%). Ezek az adatok a HCC-re vonatkoznak, a colorectális áttétek esetén a túlélés sokkal kedvezõtlenebb: 3 évnél 30% körüli. Ha az RFA-t chemoterápiával kombinálják, akkor a chemoterápia ugyan csökkenti a helyi kiújulást, de új intra- vagy extrahepatikus áttétek megjelenését nem befolyásolja. A szerzõk elemezték az RFA és a sebészeti beavatkozások viszonyát is. Az általuk vizsgált adatok szerint a HCC esetén az RFA után szignifikásan magasabb a helyi kiújulás, mint a rezekciók után. Az adatok összehasonlítását az is megnehezíti, hogy nyugaton és Japánban is a HCV a leggyakoribb vírus míg Kínában szinte kizárólag a HBV van jelen. Dagher I. és mtsai: Laparoscopos HCC resectio eredményei. Surg Endosc. 2008 A szerzõk 32 cirrhoticus betegnek végeztek laparoscoppal májresectiot HCC miatt. (Az ezidõ alatt operált 114 HCC-bõl). Ez az eddig publikált legnagyobb cirrhoticus LAP májresectios anyag. A betegek Child A-B stádiumúak voltak, kivéve az egy acut ruptura miatt operált Child C beteget. Ez a beteg a postoperativ szakban májelégtelenségben exitált. A dissectióhoz korábban Ultrascision-t, majd Ligasure-t, végül pedig kizárólag bipoláris koagulációt használtak. A nagyobb parenchymas és hilusi ereket felszívódó klippel látták el, a májvénát endo-gia-val varrták. A speciment zacskóban a m.pubis felett ejtett metszésen vették ki, nem roncsolták. Nem alkalmaztak hand asszisztenciát. A mûtét után nem hagytak bent draint. 3 konversio volt. A mûtéti típusok a mellékelt táblázatokban látszanak, ugyanígy a postoperativ szövõdmények. Egy reoperaciot végeztek vérzés miatt. A 3 éves teljes, ill. betegségmentes túlélés : 71,9%, ill 54,5%. Nem észleltek port site metastasist. Véleményük szerint a LAP resectio azonos értékû a nyitott mûtéttel, a máj elülsõ és alsó segmentjeinél alkalmazható viszonylag könnyen. Májresectio típusa n (%) Jobb hemihepatectomia 2 (6,2) Bal hemihepatectomia (segment II, III, IV) 1 (3,1) Bal lateralis lobectomia (segment II, III) 7 (21,8) Trisegmentectomia (segment V, VI, VII) 1 (3,1) Bisegmentectomia (segment V, VI) 2 (6,2) Segmentectomia 13 (40,6) Segment III 4 Segment IV 3 Segment V 6 Atipusos resectio 6 (18,7) Postoperativ eredmények n (%) Exitus 1 (3,1) Reoperatio vérzés miatt 1 Ascites 2 Epegyülem 1 Trocar hely vérzése 1 Szívelégtelenség 1 Légzési complicatio 2 Kórházi tartózkodás (nap) 7,1±7
A máj 291 Buell JF. és mtsai: Több mint ötszáz minimál invazív beavatkozás a májon. Ann. Surg. 2008. A szerzõk a Louisville-i Egyetem Sebészeti Tanszékének munkatársai. 590 minimálisan invazív beavatkozást végeztek májon 2001-2008. között, ezeket az adatokat retrospektive vizsgálták. Ez összesen 489 mûtétet jelent. 35 betegnél laparoscopos ultrahang vizsgálat és biopszia történt. 201 betegen 240 rádiófrekvenciás ablációt csináltak és 253 betegen 306 minimál invazív rezekciót. Az RFA és a rezekciós csoportban a konverziós arány összesen 2% volt. 199 beteg (40,6%) cirrhotikus volt. 31 rezekciót cirrhotikus betegen végeztek. Az RFA és a rezekció komplikációja és halálozása hasonló volt 11-16% és 1,5-1,6%. Ugyanakkor, ha csak a rezekciókat hasonlítják össze a rezekciós komplikáció és halálozás magasabb volt a cirrhotikus betegeken, mint a nem cirrhotikuson. (14-29%, 0,3-9,7%) A daganat recidivája az RFA csoportban 24% a rezekciós csoportban 23% volt. A lokális recidiva arány magasabb volt az RFA csoportban, mint a rezekciósban (6,3%-1,5%). Sebészi technika: a rezekciók szinte kivétel nélkül hand-assisted módon történtek. A portoknál felfújható ballonos eszközöket használtak, mert ezzel jól megemelhetõ a hasfal és segíti a preparálását. A rezekciós eljárások típusa nem cirrhotikus betegeken a következõ volt. Segmentectomia: 112, bisegmentectomia: 77, bal laterális segmentectomia: 42, bal lobectoma: 24, jobb lobectomia: 33, jobb trisegmentectomia: 5, caudate lobectomia: 6, centrális: májrezekció: 7. 31 cirrhotikus rezekciót végeztek, ebbõl 18 segmentectomia, 6 bisegmentectomia, 4 bal laterális segmentectomia, 2 bal lobectoma és 1 centrális májrezekció. Ebben a csoportban hemihepatectomiát vagy kiterjesztett rezekciót nem végeztek. A rezekciós sorozatban összesen 4 halálozás fordult elõ (30 nap). Ezek mind malignus tumor miatt operált betegek, ebbõl a három a cirrhotikus csoportban. Míg az RFA csoportban nem volt különbség a cirrhotikus és a nem cirrhotikus betegek között, a rezekciós csoportban a cirrhotikus betegeknél mind a morbiditás (29%-14%), mind a mortalitás (9,7%-0,3%) szignifikánsan különbözött: a cirrhotikus betegeknél volt magasabb. Természetesen a cirrhotikus betegeknél a rezekció magasabb mortalitással járt, mint az RFA. Meg kell jegyezni, hogy az RFA-t jellemzõen olyan betegeknél alkalmazták, akik késõbb májátültetések kerültek. Összehasonlították a két csoport túlélését mely szignifikánsan különbözött: 5 évnél az RFA kezeltek átlagos túlélése kb. 50%, az RFA kezelt és transzplantált betegek ötéves túlélése 92%. Az RFA-t külön elemzik. Megállapításaik szerint HCC esetekben RFA után a helyi kiújulás szignifikánsan magasabb, mint a rezekció után, RFA után elérheti a 40%-ot. Átlagosan a különbözõ közlésekben a lokális recidiva 25% körül van, ugyanez érvényes a colorectális májáttétekre is. Ha a laparoscopos vagy nyitott RFA-t hasonlítják össze a perkután RFA-val, a perkután RFA magasabb helyi kiújulási rátát mutat. Úgy tûnik, hogy a cirrhotikus májban kialakuló tumor RFA kezelése hatásosabb, mint az ép májban történõ tumorabláció, mivel a cirrhotikus májszövetben a hõ terjedése, ill. a terjedés határai jobban szegmentálódnak, mint az ép máj szövetben. Más szerzõkkel egyetértésben saját tapasztalataik szerint is a kritikus tumor mérete 5 cm, a lokális recidíva e felett nagyon magassá válik. Igaz ez kisebb daganatokra amennyiben nagyobb érképletek vannak a közelben. A szerzõk jelenlegi gyakorlata szerint a májdaganatok kb. 70% -nál eleve laparoscopos megközelítést alkalmaznak. Kivételeket a lobus caudatus, a centrálisan elhelyezkedõ tumorok, illetve a nagyobb cirrhotikus rezekciók jelentik. Érdekes megjegyezni, hogy a laparoscopos májrezekcióra még nincs külön HBCS ezért a nyitott mûtétek HBCS-it használták. Megvizsgálták 34 nyitott és 29 laparoscopos rezekció költségeit. Mind a lobáris, mind a szegmentális rezekciós esetekben a laparoscopos mûtét olcsóbb volt, mint a nyitott: lap=21 131 USD, nyitott = 36 821 USD. Mûtéti technika Ultrahanggal megvizsgálják a tumor elhelyezkedését ezt követõen valamilyen koagulációs eszközzel kb. 2 cm mélységben, illetve távolságban a tumortól a máj tokját megnyitják. Ezt követõen a magát a daganatot 60 mm hosszúságú 2,5 mm kapocs vastagságú endostapler-el (Endo-Gia) vágják át. Nem alkalmaznak portalis leszorítást, ha csak ez nem feltétlenül szükséges az érképletek identifikálásához.
292 Gastro Update 2009 A vérzéscsillapítást különbözõ módszerekkel végzik: argon koaguláló vagy helyi haemosztatikus szerek. Ha vénás vagy artériás vérzést észlelnek, akkor ismételt endo-gia alkalmazása történik, kivételesen öltést helyeznek be. Ha csak laparoscopos mûtét történik, akkor egy 10-15 mm-es zacskóban távolítják el a speciment hand-assitalt esetekben pedig a hand port helyén. Draineket szelektíven használtak. A laparoscopos beavatkozások átlagos kórházi kezelési idõtartalma 2,9 nap volt. Navarra G. és mtsai: Ultrahangvezérelt RFA asszisztált szegmentális vasculáris elzárás laparoscopos májrezekciók során. Surg. Endosc 2008. A szerzõk egy új technikai eljárást mutatnak be amelyet laparoscopos májrezekció során alkalmaznak. Az eljárás lényege, hogy az eltávolítandó területhez futó tápláló ereket egy hûtött végû rádiófrekvenciás elektródával perkután de intraoperatív ultrahanggal vezetve elzárják. A rádiófrekvenciás hatást az intraoperatív ultrahanggal ellenõrzik. Miután sikerült elzárni a szegmentet ellátó ereket, jól észlelhetõ a terület elhalványulása. Ezt követõen a májrezekciót minden egyéb portalis elzárás nélkül kivitelezni lehet. 10 betegrõl számolnak be ahol a fent leírt technikát alkalmazták. A rezekciós idõ 40-60 percig tartott ebbe bele számítják az RFA érelzárást is. Az intraoperatív vérvesztés 50 ml-nél kevesebb volt, és sem intra, sem posztoperatív transzfúzióra nem volt szükség. Az eltávolított szegmentumok felszíne tumormentes volt. Külön fontos kiemelni, hogy az egész beavatkozást egy olyan intervencionális ultrahangban jártas sebész közremûködésével végezték, aki pontosan tájékoztatni tudta az operatõröket az ultrahangon látott elváltozásokról. Betegek: átlag élekor 66 év volt, HCC 8 (Child A - B ), egyéb: 2. A rezekció az alábbi módon történt: II. szegm: 2 III. szegm: 2 II-III. szegm: 2 V. szegm: 1 VI. szegm: 2 VIII. szegm: 1 Miután elvégezték az RFA elzárást, intraoperatív ultrahanggal megvizsgálták a területet, majd a felszínen diatermiás jelölést végeztek. Ezt követõen az RFA tûvel körbekoagulálták a területet, majd egy ultrahangos dissectorral vágták ki a tumort, esetenként ollóval. Ahol bal lateralis lobectomiát végeztek, a bal v.hepaticat endostaplerrel zárták el. Az átlagos ápolás idõ 5,7 nap volt. Nem volt sem posztoperatív halálozás sem, egyéb posztoperatív szövõdmény. A szerzõk véleménye szerint a módszer kiválóan használható elsõsorban cirrhotikus májak esetében, ahol nem nagy tumorok miatt szegmentális rezekciókat kell végezni. Az érelzárás a doppler signál megszûnésével jól demonstrálható. Olyan esetekben is jól lehet használni ahol a megközelítés nehéz, mint a VII. és VIII. szegmenteknél, de nagyobb sorozatok és randomizált vizsgálatok szükségesek, hogy e korlátozott számú esetekbõl messzemenõ következtetéseket lehessen levonni. Irodalom: Asiyanbola B. és mtsai Operative Mortality After Hepatic Resection: Are Literature-Based Rates Broadly Applicable? J Gastrointest Surg (2008) 12:842-851. Buell, JF. és mtsai: Experience With More Than 500 Minimally Invasive. Hepatic Procedures Ann. Surg. (2008) 248,:475-86. Chaib E. és mtsai: Caudate lobectomy: tumor location, topographic classification, and technique using right- and left-sided approaches to the liver. The American Journal of Surgery (2008) 196, 245-251.
A máj 293 Dagher I. és mtsai: Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma. Surg Endosc (2008) 22:372-378. Ercolani G. és mtsai: Use of Vascular Clamping in Hepatic Surgery. Lessons Learned From 1260 Liver ResectionsArch Surg. 2008;143(4):380-387. Garrean S. és mtsai: Radiofrequency ablation of primary and metastatic liver tumors: a critical review of the literature. [Review] [42 refs] Amer.J.Surg. 2008, 195:508-20. Horton JD. és mtsai: Budd-Chiari syndrome: illustrated review of current management [Review] [60 refs] Liver International. 2008,28:455-66. Loss M. és mtsai: Chirurgische Therapie der benignen Lebertumoren Chirurg 2008,79:722-728. Maartje A. és mtsai: Liver failure after partial hepatic resection: de nition, pathophysiology, risk factors and treatment. Liver International, 2008,767.780. Navarra G. és mtsai: Ultrasound-guided radiofrequency-assisted segmental arterioportal vascular occlusion in laparoscopic segmental liver resection Surg Endosc (2008) 22:1724-1728. Pawlik TE. és mtsai: Expanding Criteria for Resectability of Colorectal Liver Metastases The Oncologist 2008;13:51-64. Rahbari N. és mtsai: Portal Triad Clamping Versus Vascular Exclusion for Vascular Control During Hepatic Resection: A Systematic Review and Meta-analysis. J Gastrointest Surg DOI 10.1007/s11605-008-0588-6. Schwarz, RE. Smith, DD.: Trends in local therapy for hepatocellular carcinoma and survival outcomes in the US population. Am. J. Surg. 2008, 195: 829-36. Zhou W. és mtsai: Selective hepatic vascular exclusion and Pringle maneuver: A comparative study in liver resection EJSO 34 (2008) 49e54.