Nem-izominvazív hólyagrák terápiája Dr. Riesz Péter Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika Budapest European Board of Urology Certified Department
A hólyagrák halálozása Magyarországon Halálesetek száma 700 600 600 609 595 638 500 400 300 200 100 314 387 107 115 215 233 209 210 0 1965 1970 2000 2001 2002 2003 Évszám Otto S. Magy Onkol, 2005;49(2):99-101. férfi nő
Szövettan Diagnózis = Szövettan!
Hólyagdaganat TNM beosztása WHO 2002. Nem-invazív típus = pta, pt1, CIS - - az újonnan felismert esetek 75-85 %-a Izominvazív típus = pt2-4 - az új esetek 15-25 %-a
Hólyagdaganat TNM beosztása N0 N1 N2 N3 N4 M0 M1 = nincs kimutatható nyirokcsomóáttét = 2 cm-nél kisebb nyirokcsomóáttét = 2-5 cm átmérőjű, vagy több 5 cm-nél kisebb nyirokcsomóáttét = 5 cm-nél nagyobb nyirokcsomóáttét = bifurkáció felett nyirokcsomóáttét = nincs kimutatható távoli áttét = távoli áttétek
Új szövettani klasszifikáció (WHO 2004.) WHO 1973. G1-G2-G3 papillary urinary neoplasms of low malignant potential (PUNLMP) low grade (LG) / high grade (HG) korábbi Grade 1 LG; Grade 3 HG; Grade2 HG vagy LG???!!! Sauter G. IARCC Press; 2004. p. 29 34.
Transurethralis resectio (TURtu) U-alakú vágókacs
Resectoscop
Transurethralis resectio (TURtu)
CIS) kezelése II. Transurethralis resectio (diagnózis + terápia) Kisebb daganatot egészben (en block) Szövettani értékelés jobb/könnyebb Szóródás veszélye kisebb ajánlási szint: B
CIS) kezelése III. Transurethralis resectio (diagnózis + terápia) Nagyobb daganatot frakcionáltan Exophyticus rész Alap a hólyag izomrétegével ajánlási szint: B
CIS) kezelése IV. Transurethralis biopszia CIS gyanú bársonyos, pirosas, lapos, foltos területek Külön-külön reszekálni evidencia szint: 2a
CIS) kezelése V. Transurethralis térkép biopszia Nem ajánlott rutin módszerként Normál hólyagkép és pozitív cytológia Az exophyticus daganat nem-papilláris és/vagy abnormális az urothelium evidencia szint: 2a - ajánlási szint: C
CIS) kezelése VI. Posztatikus húgycsőszakasz biopszia Nem ajánlott rutin módszerként / alacsony evidencia szint Hólyagnyaki tumor CIS vagy CIS gyanú a hólyagban Abnormális prosztatikus húgycsőkép Normál hólyagkép és pozitív cytológia evidencia szint: 3 - ajánlási szint: C
CIS) kezelése VII. Transurethralis második reszekció Kötelező amikor! Az első TUR nem volt maradéktalan A patológus nem talált izomréteget ajánlási szint: B
CIS) kezelése VIII. Transurethralis második reszekció Ajánlott amikor! A daganat 3 cm-nél nagyobb kiterjedésű volt A daganat magas grádusú volt ajánlási szint: B pt1g3 utóreszekciója 10 %-ban izominvazív daganatot mutat
CIS) adjuváns kezelése I. Recidíva csökkentése céljából: Lokális kemoterápia (hólyaginstilláció) - Közvetlenül a műtét után 6 órán belül kötelező 1 korai instilláció (nem-invazívnak tűnő) - Ez önmagában 39 %-kal csökkenti a recidívát evidencia szint: 1a Oddens JR. Eur Urol. 2004 Sep;46(3):336-8.
CIS) adjuváns kezelése II. Lokális kemoterápia (hólyaginstilláció) mitomycin-c, epirubicin, doxirubicin egyformán hatékony Kontraindikáció: posztoperatív vérzés hólyagperforáció evidencia szint: 1b Oddens JR. Eur Urol. 2004 Sep;46(3):336-8.
Nem-izominvazív hólyagrák lokális kemoterápiája
CIS) adjuváns kezelése III. Alacsony kockázatú daganat ptag1 primer, soliter 3 cm-nél kisebb minimum 1 évig nincs recidíva Adjuváns terápia: -
CIS) adjuváns kezelése IV. Közepes kockázatú daganat ptag2-3 pt1g1-2 vagy multiplex vagy 3 cm-nél nagyobb vagy recidíva 1 éven belül mitomycin-c, epirubicin, doxirubicin
CIS) adjuváns kezelése V. Magas kockázatú daganat pt1 G3 pcis vagy 5-nél több gócú vagy recidíva 3 hónapon belül (első cystoscopiánál) Lokális BCG terápia (immunoterápia) Sylvester RJ. J Urol. 2002 Nov;168(5):1964-70.
Nem-izominvazív hólyagrák (pt1g3, CIS) adjuváns kezelése VI. Magas kockázatú daganat Lokális BCG terápia (immunoterápia) Recidíva és progresszió csökkentése is cél Progressziót gátolja, idejét késlelteti (27 %- ban) evidencia szint: 1a - ajánlási szint: A Sylvester RJ. J Urol. 2002 Nov;168(5):1964-70.
Nem-izominvazív hólyagrák (T1G3, CIS) adjuváns kezelése VII. Lokális BCG terápia alacsony és közepes kockázatú csoportban túlkezelésnek minősül Kontraindikáció: TBC, fertőzött vizelet Kezelés: 6 héten át 1x, majd havi fenntartó egy évig (annyi biztos, hogy fenntartó szükséges a progresszió gátlásához. Ütemezés?) evidencia szint: 1a ajánlási szint: A Sylvester RJ. J Urol. 2002 Nov;168(5):1964-70.
Nem-izominvazív hólyagrák (T1G3, CIS) adjuváns kezelése VIII. Lokális BCG terápia Mellékhatás: cystitis (80 %), láz, szepszis, zsugorhólyag Súlyos mellékhatás 5 % alatt (evidencia szint: 1b) Dózisredukció (1/2, 1/3) az eredményességet nem befolyásolja Kivétel: többgócú folyamat evidencia szint: 1b Sylvester RJ. J Urol. 2002 Nov;168(5):1964-70.
CIS) követése I. Ultrahangos vizsgálat Cystoscopia Cytológia evidencia szint: 1a - ajánlási szint: C
CIS) követése II. Ultrahang készülékek felbontó képességének határa Vizsgáló gyakorlata Daganat lokalizációja Felső húgyútak állapota
CIS) követése III. Cytológia a CIS kimutatására érzékeny Csak a pozitív cytológia értékelhető, a negatív nem bizonyítható evidencia szint: 3
CIS) követése IV. Cystoscopia a műtét után 3 hónappal kötelező Ez egy prognosztikai faktor
CIS) követése V. Alacsony kockázatú csoportban 3 hónap után évente 1x (ha volt korai instilláció) Közepes és magas kockázatú csoportban 3 havonta, -később ritkítható -, de legalább 5 évig evidencia szint: 1a - ajánlási szint: C
CIS) követése VI. Recidíva vagy progresszió esetén elölről kezdődik és progresszió esetén átsorolás szükséges T stádium és/vagy kockázati csoportban is
Recidív pt1, CIS kezelése Progresszió T2 stádiumba cystectomia primer pt1g3 BCG? retur során pt1g3+cis cystectomia? pt1g3 vagy CIS recidíva egyéb? evidencia szint: 3 ajánlás: C
Összefoglalás A hólyagtumorok biológiájának jobb megismerése és a vizsgáló eljárások fejlődésének ellenére, a diagnosztikában a HÓLYAGTÜKRÖZÉST kiváltó eljárás még nem ismert A hólyagrák kimutatásának nincs ideális tumor marker vizsgálata A kezelési stratégiát Nemzetközi és Hazai Irányelvek határozzák meg El kell külőníteni a nem- és az izom-invazív dagantokat A magas recidíva-arány miatt fontosak az ellenőrző vizsgálatok