Húgyhólyag, vesemedence és ureter daganatok diagnosztikája, a biopsziás illetve a műtéti anyagainak pathológiai feldolgozása

Átírás

1 PATHOLOGIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM Elnök: Prof.Dr.Schaff Zsuzsa D.Sc. Titkár: Dr. Szabolcsi István tanszékvezető egyetemi tanár pathologus Semmelweis Egyetem Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Általános Orvostudományi Kar II. sz. Pathologiai Intézet II. sz. Pathologiai Intézet 1091 Budapest, Üllői út Budapest, Üllői út 93 Tel./fax: (1) Tel.: (1) / Húgyhólyag, vesemedence és ureter daganatok diagnosztikája, a biopsziás illetve a műtéti anyagainak pathológiai feldolgozása E munka segítséget szeretne adni a húgyhólyag- és húgyúti daganatok szövettani diagnosztikája során felmerülő problémák megoldására, megadja a klinikusok által megfogalmazott igényeket, vagyis azt, hogy a szövettani leleteken mely paraméterek meghatározása ajánlott, illetve elengedhetetlen. A módszertani levél a húgyhólyagdaganatok szövettani vizsgálatára fókuszál, tekintettel azonban arra a tényre, hogy a vesemedencében, ill. az ureterben hasonló daganatok fordulnak elő, ill. e szervek műtéti anyagainak feldolgozása hasonló pathologiai szempontokon alapul, a felsorolt szervek diagnosztikáját egy helyen tárgyaljuk. A klinikusok elvárásait az Európai Urológus Társaság 2006-os útmutatásai alapján fogalmaztuk meg. Jelen módszertani levél tartalmazza legalább címszavak formájában- a daganat-diagnosztika legfontosabb lépéseit, kiemelve azon tételeket, amelyek közvetve vagy közvetlenül a pathologus teendőit is meghatározzák. Tekintettel arra, hogy e 2006-os útmutatásban a pathologiai meghatározások nem részletesek, a szövettani vizsgálatok kritériumainak megadásánál más, uropathologiai tárgyú tankönyvek és cikkek adatait is figyelembe vettük. (Az első útmutatás az Európai Urológus Társaság szerkesztésében 2002-ben látott napvilágot, amelyet az akkori kiadványban felmerülő problémák miatt tovább finomítottak. Ennek eredménye a 2006-os változat, amelyben a tumorokat már a különböző kategóriájú különböző terápiás vonatkozással bíró szempontok alapján osztályozták). A húgyhólyagdaganatok nevezéktana az elmúlt évtizedekben többször változott. Különböző nézetek láttak napvilágot, melyek a papilloma fogalmát elismerték, vagy sem, e munkának nem feladata minősíteni ezeket. A klinikai szemlélet két alapvető csoportot különít el urothelialis daganatok esetén; felszínes (nem invazív), és invazív, - infiltráló daganatot. A differenciáltságot és a stádiumot ( grading ill. staging ) szisztémák mindenképpen rejtenek ellentmondást. A Ta, ill. T1 tumorok, mivel transurethralis resectióval eltávolíthatóak, a felszínes urothelialis daganat kategóriába esnek, pedig az invazív (T1) daganatok kedvezőtlen klinikai lefolyású betegséget takarhatnak. A carcinoma in situ (CIS), bár nem invazív folyamatot reprezentál, szintén a felszínes kategóriába esik, pedig igen

2 agresszív klinikai lefolyást mutathat, és az eddigi genetikai vizsgálatok szerint is különbözik a papilláris tumoroktól. Papilláris tumorok- GRADING, Nomenclatura WHO 1973 WHO/ISUP 1998 Papilloma Grade I Grade II Papilloma PUNLMP Low Grade Grade III High Grade A táblázat a WHO 1973-as, illetve a WHO / ISUP 1998-as, transitionális sejtes daganataira vonatkozó nevezéktanát hasonlítja össze. Papilloma: papilláris laesio, mely centrális fibrovascularis tengellyel rendelkező, a normál urothel hámborításával egyező morfológiájú epithelialis réteggel borított növedék. A minta metsződése következtében leszakadó papillák mutatkoznak benne. A korábban Grade I-nek véleményezett tumorok új nomenklatúra szerinti neve, a Papillaris Urothelialis Neoplasia, with Low Malignant Potential (PUNLMP) azon filozófia alapján kapta új nevét, mely szerint az elváltozás cytológiailag nem meríti ki a carcinoma kritériumait. Az elváltozás minimális cytológiai atypiát mutató, monoton megjelenésű urotheliális jellegű sejtekből épül fel, melyek papilláris konfigurációt mutatnak. A papillák vaskosabbak a papillomákban tapasztaltnál, azonban a papillákat borító sejtsorok számának nincs jelentősége. Osztódó formák ritkán, kizárólag a papillák basalis sejtsorában fordulnak elő. Az ilyen laesiók minimális recidíva hajlamot mutatnak, ezért nem tekinthetőek teljesen ártalmatlan laesióknak, ennek ellenére a benignus csoportba sorolják őket. A papillákat borító hámréteg sejtsor-vastagságát nem kell számolni, vagyis a régebbi kritériumtól eltérően a sejtsorok száma alapján a differenciáltság mértéke nem állapítható meg. A differenciáltság megállapításánál kizárólag a sejtek mérete, a polymorphia hiánya vagy megléte, valamint az osztódások száma és helye az, amire támaszkodni kell.

3 Az alacsony malignitású ( low grade ) kategóriába soroljuk azon tumorokat, melyek vaskos rétegekbe rendeződött, nem kifejezett, de azért egyértelmű cytológiai atypiát, ill. polymorphiát mutató transitionális jellegű daganatsejtekből épülnek fel. A sejtek polarizációja valamelyest megtartott, kisfokú rendezetlenség azonban szembetűnő. Osztódások előfordulnak, bár nem gyakoriak, és általában a papillák bázisán láthatóak, bár egy-egy felsőbb rétegben előforduló osztódás megengedett. A magas malignitású ( high grade ) daganatokban a polymorphia kifejezett, az osztódó formák igen gyakoriak, bármely rétegben előfordulnak, és sokszor látható a daganaton belül necrosis is. A magas malignitású ( high grade ) kategóriába esik a korábbi Grade II-es daganatok egy része is, vagyis ez a csoport viszonylag sokféle szöveti képet foglal magába. Az eddigi klinikai vizsgálatok alapján úgy tűnik, nincs értelme további alkategóriákba sorolni e daganatokat, ugyanis egy mérsékelten polymorph, és egy kifejezetten polymorph szöveti képet mutató TCC-s beteg kezelése, ill. a betegség prognózisa azonos. Mintázat Papillák Sejtek elrendeződése Cytologia Mag mérete Papilloma PUNLMP LG-TCC HG-TCC Finom Finom, elvétve Összeolvadt, Összeolvadt, összeolvadt ágas-bogas ágas-bogas Normál urothellel egyező Normál urothelhez hasonlóan rendezett, változó vastagságú, kohézió van Döntően rendezett, kissé torlódó, minimálisan rendezetlen, kohézió megtartott Normállal egyező Egyformán megnagyobbodott Megnagyobbodott, polymorph Mag alakja Normállal Megnyúlt, kerek Kerek vagy ovális, egyező vagy ovális, kisfokú alak / uniform méret-különbség Chromatin Finoman Finoman Kisfokú eloszlási egyenletesen egyenletesen különbség elosztott elosztott Nucleolus Nincs Nem látható Általában nem látszik Mitózis Nincs Ritka, bazális Ritka, bármely rétegben előfordulhat Esernyősejtek Jelen van Jelen van Általában jelen van Polaritás elveszett, kohézió nincs Megnagyobbodott, polymorph Kis, vagy nagyfokú polymorphizmus Hyperchrom, változatos eloszlású Prominens, többszörös Gyakori, bármely rétegben előfordulhat Hiányozhat A WHO / ISUP ajánlása papilláris daganatok mintázatának megítélésére - leletezési szempontok Tekintettel arra, hogy egy-egy TUR mintában különböző látóterekben a differenciáció mértéke különböző lehet, a legkevésbé differenciált terület alapján kell a minta szövettani differenciáltságának fokát megadni.

4 Nem papilláris szerkezetű daganat Carcinoma in situ (CIS) Gyakran invazív folyamat prekurzora. Hyperchrom magvú polymorph sejtek láthatóak a hámban, - annak minden rétegben, vagy nagy részében. Sok az osztódó alak is a hám bármely rétegében előfordulhatnak. A sejtek orientációja megbomlott, rendezetlenség tűnik fel már kis nagyítással is. E kategóriába esnek a korábban súlyos atypia, vagy jelentős dysplasia esetek is. Egyéb, nem daganatos laesiók: Nem papilláris hyperplasia Atypiát nem mutató szabályos, transitionalis sejtekből felépülő megvastagodott hám. A hámréteg sejtsorainak számát nem érdemes vizsgálni, feltűnő hámvastagodás esetén diagnosztizálandó. Gyakran látni alacsony malignitású ( low grade ) papilláris tumorok mellett. Önmagában semmi jelentősége, nem tekinthető premalignus eltérésnek. Papilláris hyperplasia Atypiát nem mutató szabályos, transitionalis sejtekből felépülő, megvastagodott hám, amely helyenként kissé kiemelkedik a környező felszínből. A kiemelkedés alapján előfordulhatnak dilatált capillarisok, azonban valódi kötőszövetes tengely nincs jelen. Reaktív atypia Prominens nucleolust tartalmazó, megnagyobbodott, magvú sejtekből felépülő hám sok (szabályos) mitózissal. (A háttérben heveny, és/vagy chronicus gyulladás látható). Amennyiben polymorphia, hyperchromasia, irreguláris chromatin nem látható, a folyamat nem nevezendő neoplasticusnak. Atypia bizonytalan klinikai jelentőségű Ilyen esetekben az atypia, (esetleg kisfokú hyperchromasia, pleomorphismus is lehetséges) nem áll arányban, a háttérben látható gyulladással, de a folyamat neoplasticus jellege sem egyértelmű. Ezeket, a betegeket a gyulladás szanálása után újra kell vizsgálni, de ha ez nem is történik meg, fokozottan kell őket követni. Dysplasia A cytologiai, ill. strukturális eltérések alapján a folyamat neoplasticus volta egyértelmű, de az elváltozások nem merítik ki a CIS kritériumait. Igen fontos, hogy az adott szövettani leírásokat figyelembe véve a biopsiás mintákat valódi jelentőségük szerint osztályozzuk, vagyis próbáljuk meg elkerülni mind a felül-, mind az aluldiagnosztizálás hibáját. Ez a minta sorozatmetszeteken történő vizsgálatával, immunhisztokémiai reakciók elvégzésével (Ki67, P53, CK20 mintázat), ill. kétség esetén szakmai konzultációk igénybevételével lehetséges. Az új nomenklatúra jobban tükrözi a különböző kategóriákba eső rizikócsoportokat.

5 Mindaddig, amíg a WHO 2004-es nevezéktan (mely a WHO/ISUP 1998-as megállapításai alapján készült) alapján meghatározott betegcsoportokat magukban foglaló tanulmányok eredményei véglegesen alátámasztják az új kategóriák létjogosultságát, a szövettani vizsgálat során mindkét nomenklatúra szerinti differenciáltsági fokot fel kell tüntetni a leletben. Az urothelialis tumorok megítélése - sok más patológiai elváltozás megítéléséhez hasonlóan - komoly szórást (interobserver variabilitást) mutathat, mind a T1, Ta stádium, mind a dysplasia / CIS, ill. a grade megítélésének tekintetében. A 2006-os irányelvek ajánlása szerint ideális, ha a metszeteket közös urológus/patológus találkozókon együtt is megvizsgálják. Kérdéses invázió esetén az urológus véleménye is sokat segíthet, aki a cystoscopos kép alapján, ill. a TUR végzése közben tapasztalt eltérések jelzésével segíthet a patológusnak, így a T stádium meghatározását konszenzussal, együtt alakíthatják ki. Az új nomenklatúra egyértelművé tételéhez, ill. biztos értelmezésének segítésére a internet oldal áll a patológusok rendelkezésére, melyen képekkel illusztrált magyarázatok olvashatóak. Diagnosztika Tünetek: haematuria (Ta, T1 tumorok ritkán okoznak fájdalmat. Dysuria, frekvenciaváltozás, irritáció sem kíséri. Ilyen tünetek esetén CIS feltételezhető). Előrehaladott daganat esetén: haematuria, fájdalom, dysuria, frekvenciafokozódás, kismedencei fájdalom jelentkezhet. Fizikális vizsgálat: Ta, T1 daganatok esetén nem releváns. Bimanuális vizsgálattal a lokálisan előrehaladott tumor gyakran kitapintható. Képalkotók: Intravénás urográfia (IVU) Ultrahangvizsgálat Előrehaladott tumor esetén: az előbbiek mellett CT: a hólyagon túlterjedő daganatok detektálására nem alkalmas, kb. 30 %-os a T stádium alábecslése e módszerrel. MRI: a CT vizsgálathoz hasonlóan korlátozott a diagnosztikus képessége a stádium meghatározásának tekintetében. Cytologiai vizsgálat: alacsony malignitású ( low grade ) tumorok esetén fals negatív eredményt adhat. A high grade tumorok esetén érzékenyebb módszer. A tumorsejtek jelenléte nem ad felvilágosítást a folyamat lokalizációjára. Molekuláris biológiai tesztek: tumor antigének kimutatására alkalmas tesztek, fibrin degradációs protein kimutatási tesztek ma már forgalomban vannak. Ezek igen érzékenyek, de specificitásuk alacsony, így nagyszámú téves pozitív leletet eredményeznek, amelyek fölösleges további diagnosztikus vizsgálatot vonnak maguk után, vagyis rutinszerűen még nem alkalmazhatóak.

6 Cystoscopia Transurethralis resectio (TUR) Ta, T1 tumorok esetén: Amennyiben a daganat kicsi, és alappal együtt egyetlen mintába belefér, egy minta vétele is elegendő. Nagyobb daganatok esetén azonban a tumor alapjából külön kell mintát venni. Igen nagy kiterjedésű daganat jelenlétekor külön üvegben, külön jelzéssel ellátva a környező hólyagfelszínből is szükséges a mintavétel, egyidejű CIS jelenlétének megállapítása vagy kizárása érdekében. A daganat alapjáról származó minta kell, hogy hólyagfal izmot is tartalmazzon, enélkül a stádium megállapítása elégtelen. Kauterizáció kerülendő a szövet fragmentumok károsodásának elkerülése érdekében. Előrehaladott tumorok esetén: A tumor alapjából külön kell mintát venni az izominvázió megítélése céljából. Férfiaknál a pars prostatica, nőknél a hólyagnyak biopsiája is szükséges. TUR végzése előtt és után is szükséges bimanuális vizsgálat végzése, annak megítélésére, hogy a daganat a kismedencéhez rögzül vagy sem. Az N státusz megítélésére egyelőre az inguinális nyirokcsomók szövettani vizsgálatánál még nincs megbízhatóbb módszer. Az M státusz megítélésére a mellkas RTG vizsgálata mellett a csont szcintigráfiára is szükség van. (A szérum alkalikus foszfatáz mérése önmagában nem elegendő csontáttétek megítélésére). Májáttétek keresésére elégséges a has UH vizsgálata, CT nem feltétlenül szükséges. Térképbiopsziák E kis hideg biopsiás minták vételére akkor van szükség, ha papilláris tumor jelenléte mellett (vagy anélkül) cystoscopiával vöröses, tumor gyanús területek is láthatók, és / vagy a cytológiai vizsgálat tumor jelenlétét / gyanúját állapítja meg. Ilyenkor a hólyag különböző, gyanús és nem gyanús területeiről is érdemes biopsiát végezni. Trigonum elváltozás esetén a pars prostatica területéről is mintavétel indokolt. Fluorescens cystoscopia A hólyagot kék fényben vizsgálva a hagyományos világítással nem látható laesiók jobban láthatóvá válhatnak. Rutinszerű alkalmazása még nem terjedt el. Második resectio (második ülés, retur ) Az első TUR után 2-6 héttel végzik. Akkor van rá szükség, ha felmerül a gyanú, hogy az első resectio nem volt teljes, nagy, multiplex daganatról van szó, ha a patológiai vizsgálat nem talál izomréteget a mintában, vagy ha high grade tumort állapított meg. (HG TCC esetén, ha az első vizsgálat izominváziót nem állapított meg, 10 % az esélye annak, hogy a retur során az izominvázió mégis kimutatható. Ennek a beteg további kezelése szempontjából komoly jelentősége van - a kezelés módja lényegesen különbözik).

7 Recidíva arány és a progresszió megbecslése A recidíva arány és a várható progresszió bekövetkeztének megbecslésére táblázat áll a klinikus kollégák rendelkezésére. Ennek alapján döntenek a beteg számára legideálisabbnak tűnő lehetséges terápiás beavatkozásokról. E táblázatban szerepel a daganat nagysága, multifokalitása, T stádiuma, grade-je, kísérő CIS jelenléte, a recidíva megjelenésének ideje. E hat összetevőből többnek a megállapítása a patológiai vizsgálat feladata, ami igen komoly felelősséget tesz a leletező orvos vállára. A szövettani diagnosztikus munkát ennek tudatában kell elvégezni. TUR szövettani vizsgálat - Leletben említendő transurethrális resecatum vizsgálatakor: Releváns klinikai adatok ismertetése Indítás: El kell kerülni a kazetták túltömését. Nagy mennyiségű minta esetén csak akkor kell a resecatum egészét elindítani, ha az első metszeteken a muscularis propria (MP) invázió nem mutatható ki. Ha ez jól látható, nem szükséges a resecatum egészének feldolgozása. Makroszkópos leírás: mennyiség (célszerű cm3-ben, vagy grammban megadni), jellegzetességét - ha van -, leírni. Mikroszkópos Hámfelszín intakt, kifekélyesedett Biopsia mélységének meghatározása (tartalmaz-e subepithelialis kötőszövetet, izmot?) Daganat szövettani differenciáltsága (TCC grading) -Paradox differenciáció az invazív tumorsejtek jobban differenciáltnak tűnnek a noninvazív komponensnél Növekedési,(infiltrálási) mintázat megítélése (sessilis, sessilis / papilláris,) TCC stádium megállapítása Lamina propria (LP) invázió megítélése (a lamina propria elnevezés egy ideig nem volt használatos a muscularis mucosae (MM) csökevényes rostjainak egyenetlen megjelenése miatt, az utóbbi időben azonban újból teret hódított a hólyagban a lamina propria megjelölése) LP invázió gyanúját veti fel, ha a - basalmembran nem egyenletes, a LP-ban az erek nem futnak a felszínnel párhuzamosan, stroma reakció látszik - fibroblastok, lobsejtek jelennek meg, - ez mikroinvázió mellett fordul elő. -kicsi, szabálytalan sejtcsoportok mutatkoznak Muscularis propria (MP) invázió nem keverendő össze a muscularis mucosae csökevényes rostjainak inváziójával. Amennyiben mikroszkóposan nem ítélhető meg biztonsággal, hogy a láthatóizom MM vagy a MP részlete, ezt külön megjegyzésként fel kell tüntetni a leleten (a

8 simaizmot termikus károsodás esetén kötőszöveti rostoktól is nehéz lehet elkülöníteni, ilyenkor a h-caldesmon, desmin immunhisztokémiai reakció segíthet). Amennyiben a mintában egyértelműen láthatók vaskos izomkötegek, megbecsülhető, hogy a daganat mélységi terjedése alapján minimum T2a, vagy T2b kategóriába sorolható. Ha csak egyértelmű vaskos izomkötegek közötti infiltráció látható, a daganat megítélése minimum T2, megjegyzésben, véleményben érdemes leírni, hogy miért minimum T2, és nem T2a vagy T2b.) Zsír jelenléte, - zsírt infiltráló tumor jelenléte- TUR mintában nem jelenti feltétlenül a perivesicalis szövetek tumoros infiltrációját, ugyanis zsírszövet előfordulhat a hólyagfalban is. A leletben a tumor stádium megadásakor érdemes a minimum szót megadni, (min. Ta, min. T1, stb.), ugyanis a minta alapján látható invázió mélysége nem biztos, hogy a daganat egész kiterjedését megmutatja. Ha pl. a resecatum nem tartalmaz izmot, pedig valójában a daganat izominvazív, a T1 stádium, ami a mikroszkópos kép alapján megállapítható, alulbecsüli a daganat valódi kiterjedését. Lymphaticus / Vasculáris invázió -Elkülönítendő a retrakciós műterméktől az infiltratív fészkek körül. (E jelenség érinvázió gyanúját keltheti, bizonytalanság esetén IH reakció végzendő az alul/túldiagnosztizálás elkerülésére). Infiltráció típusa -köteges - trabeculáris, -széles sejtcsoportok-nodularis, -egysejtsoros, keskeny köteges - infiltratív -kevert) Tumorral szomszédos hámfelszín leírása Cystectomiás preparátum indításának szempontjai: A hólyag formalin-fixálását minél hamarabb el kell kezdeni. A hólyagot az urethrán keresztül kell felvágni. Ezt kivételesen maga az urológus is elvégezheti. A kivágást az általános szabályoknak megfelelően kell végezni. Felvágás előtt a resectios széleket tussal / alcián kékkel érdemes megfesteni. Ezután szárítás következik, hogy a festék ne kenődjön szét a nem resectiós felszíneken. Szükséges: több reprezentatív minta a tumorból, ép-kóros határ, legmélyebb penetráció helye, tumortól távol eső helyekről is minta, (CIS vizsgálata céljából) -oldalfalak, boltozat, trigonum. Resectios vonalak: ureterek, urethra, resectios vonala. Tisztában kell lenni azzal a ténnyel, hogy megelőző TUR, ill. hólyagba adott kemoterápiás kezelést követően előfordulhat, hogy a hólyagban makroszkóposan feltűnő eltérés nincs. A resectiós vonalak közül különösen kell ügyelni az urethra, az ureterek, prosztata felőli, ill. radiális resectiós szélekre. A nyirokcsomókat mind a lymphadenectomiás preparátumban, mind a cystectomiás preparátum perivesicalis zsírszövetében egyenként ki kell keresni. Amennyiben egy

9 nyirokcsomó makroszkóposan érintett elegendő egy kimetszés, a többi nyirokcsomót egészben el kell indítani. Amennyiben a cystectomiás preparatum környező szerveket is tartalmaz, (prostata, vesicula seminalis, vagina, uterus, rectum), ezekből a szervekből is kell indítani. Makroszkópos érintettség esetén a tumoros területről, ha a környező szerv makroszkóposan nem érintett, a szokásos reprezentatív helyekről, valamint a szerv-határok területéről kell mintát venni. Hólyagtumoros férfibetegeknél igen gyakran látni egyidejű prosztata carcinomát, ezért a prosztata különös gonddal vizsgálandó (reprezentatív minták valamennyi lebenyből, és a periurethrális területekről). Partialis cystectomiánál az eljárás hasonló: a resectios vonalak festése után keresztmetszetek készülnek a hólyagfal-részletekből, valamint a resectios vonalak területéről. Leletben említendő Cystectomia Makroszkópos Méret Laesiók helye, száma Infiltráció mélysége Urethra, ureterek, prostata, vesicula seminalis, cervix Resectiós szélek (Mucosa, lágyrészek) Nyirokcsomók (eltávolított nyirokcsomók száma, mérete, tumorosan egyértelműen érintett nyirokcsomók száma) Mikroszkópos A TUR-nál leírt szempontok mellett Resectiós szél hámja Resectiós szélek érintettsége Urethra, ureterek, prostata, vesicula seminalis, vagy cervix érintettsége/érintetlensége Különleges szövettani típus megjelölése (ha van ilyen, ld. alább) Nyirokcsomók Érintett nyirokcsomók száma Tumor típus Tumor mennyisége Extranodális terjedés van-e A stádium korrekt megállapítása (A TNM meghatározás elengedhetetlen, és ajánlott komponensei:) A grading szempontok izominvazív tumorok esetén kevésbé lényegesek, hiszen izom inváziót Low Grade tumorok nem mutatnak. Néhány, nem-szokványos szövettani megjelenésű daganattípus különleges prognózissal járhat, ezért ezekre különös figyelmet kell fordítani: kissejtes carcinoma glanduláris, vagy laphám carcinoma területet is mutató TCC orsósejtes carcinoma TCC trophoblast proliferációval lymphoepithelioma szerű carcinoma (LELC)

10 Míg az első négy említett daganatfajta a hagyományosnál rosszabb, addig az ötödik a hagyományosnál lényegesen jobb prognózissal jár. Cystectomia a kissejtes, ill. LELC-t hordozó betegeknél nem ajánlott, ugyanis a kissejtes daganatok esetében a várható túlélést nem befolyásolja a cystectomia, tiszta LELC esetében pedig a betegség chemoradiotherápiával gyógyítható. A további szövettani altípusok (ld. lentebb) a TCC-nál rosszabb prognózisú betegséget jelölnek, itt azonban a terápia a tiszta TCC-val lényegében azonos elbírálás alá esik. A szövettani leletben meg kell említeni a daganat terjedési mintázatát (noduláris, trabeculáris vagy infiltratív), ugyanis az infiltratív terjedési mintázat rosszabb prognózissal jár. Nyirokér vagy vérérinvázió jelenlétét is jelölni kell a leleten, bár a nyirok-érinvázió legmegbízhatóbb mércéje a nyirokcsomók állapota (nyirokcsomó áttét jelenléte vagy hiánya). Kiegészítések: A húgyhólyag, az ureter, a vesemedence tumorainak, szövettani típusai (WHO 2004) Urothelialis tumorok Infiltráló urothelialis tumorok. Invazív urothelialis carcinoma Laphám differenciációval Glanduláris differenciációval Trophoblastos differenciációval Nested (fészkes) Microcysticus Micropapilláris Lymphoepithelioma szerű Lymphoma szerű Plasmocytoid Sarcomatoid Óriássejtes Differenciálatlan Nem Infiltráló urotheliális tumorok. Carcinoma in situ Papilláris carcinoma, High Grade Papilláris carcinoma, Low Grade PUNLMP Urothelialis papilloma Invertált papilloma Laphám daganatok Laphám carcinoma Verrucosus carcinoma Laphám papilloma Glanduláris tumorok Adenocarcinoma Entericus Mucinosus

11 Pecsétgyűrű sejtes Világos sejtes Villosus adenoma Neuroendocrin tumorok Kissejtes carcinoma Carcinoid Paraganglioma Melanocytás tumorok Malignus melanoma Naevusok Mesenchymalis daganatok Rhabdomyosarcoma Leiomyosarcoma Angiosarcoma Osteosarcoma Malignus fibrosus histiocytoma MFH (differenciálatlan high grade sarcoma) Leiomyoma Haemangioma Egyéb Haematopoieticus és lymphoid daganatok Lymphoma Plasmocytoma Különféle eredetű, egyéb daganatok Skene, Cowper, Littré mirigyekből kiinduló daganatok Környező szervek daganatainak hólyagra való terjedése Metasztatikus daganatok - Prognosztikai faktorok Hólyagban talált tumorgócok száma (egyszeres vagy multiplex) mérete: < 5 cm < Stádium Differenciáltság (grade) Tumor mellett egyidejű dysplasia vagy CIS jelenléte Növekedési mintázat Vasculáris, / lymphaticus invázió Recidiva 3 hónapon belül Moleculáris markerek kimutathatósága (P53, RB, Cadherinek, ploidia, Ki67) Nyirokcsomó eltávolítás esetén nyirokcsomó áttét jelenléte / hiánya, pozitivitás estén a pozitív nycs-k száma, mérete (oldaliság egyoldali, kétoldali- kevésbé lényeges)

12 A húgyhólyagtumorokra vonatkozó 2002-es TNM klasszifikáció: T Primer tumor: T0 TX Ta Tis T1 T2 T3 T4 Nyirokcsomók: Nx.: N0.: N1.: N2.: N3.: Tumor jelenléte nem igazolható Primer tumor nem ítélhető meg Nem invazív papilláris carcinoma CIS lapos tumor Tumor a subepitheliális kötőszövetben Izom-invazív tumor T2a Felszínes izomréteg infiltráció (belső fél) T2b Mély (külső fél) Perivesicalis szövetek infiltrációja T3a Csak mikroszkóposan látható T3b Makroszkóposan is látható (perivesicalis tumor massza) Daganatos infiltráció az alábbi szövetekben: Prosztata, uterus, vagina, kismedence fala, hasfal T4a: prosztata, uterus, vagina T4b: kismedence fala, hasfal Regionális nyirokcsomó áttét nem ítélhető meg. Regionális nyirokcsomó áttét nincs. Egyetlen, 2 cm-es, vagy annál kisebb áttét regionális nycs-ban. Metasztázis egy vagy több, 2 cm-nél nagyobb, de 5 cm-esnél kisebb nycs-ban. Metasztázis 5 cm-nél nagyobb nycs-ban. Rövidítések: EORTC WHO ISUP TCC PUNLMP CIS LP BM MM MP Nycs CC PIN IH TCC IVU MFH European Organisation of Research and Treatment of Cancer World Health Organisation International Society of Urological Pathology Transitional Cell Carcinoma Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant Potential Carcinoma In Situ Lamina propria Basalmembran Muscularis mucosae Muscularis propria Nyirokcsomó Carcinoma Prostata intraepithelialis neoplaia Immunhisztokémia Transitionalis sejtes carcinoma Intravénás urographia Malignus fibrosus histiocytoma

13 Irodalom: 1. Lopez-Beltran A, Bassi PF, Pavone-Macaluso M, Montironi R; European Society of Uropathology; Uropathology Working Group. Handling and pathology reporting of specimens with carcinoma of the urinary bladder, ureter, and renal pelvis. A joint proposal of the European Society of Uropathology and the Uropathology Working Group. Virchows Arch 2004;445: Herr HW, Faulkner JR, Grossman HB, Crawford ED. Pathologic evaluation of radical cystectomy specimens: a cooperative group report. Cancer 2004;100: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Tumours of the urinary system and male genital organs. IARC Press, Lyon, Herr. HW. Pathologic evaluation of radical cystectomy specimens. Cancer 2002;95:668-9 Budapest, Dr. Schaff Zsuzsa s.k. egyetemi tanár a Szakmai Kollégium elnöke