A szív és a keringés: Amit még nem tudunk Rudas László, Szeged, 2010 november 12
Ó jósnı! Mondj egy biztos dolgot a jövı keringés-monitorozásáról!
A gazdasági igazgatód pazarlásnak fogja tekinteni!
Wilson sámlija makrocirkuláció - perctérfogat - vérnyomás volumen pumpafunkció értónus Wilson JN Arch Surg 1962;85:563-578
A sámli lábai, - sajnos, - izoláltan nemigen vizsgálhatóak 1. A köztük lévı mechanisztikus kapcsolatok miatt! Pumpafunkció-változás Volumen redistributio
A sámli lábai, - sajnos, - izoláltan nemigen vizsgálhatóak 2. Az autonóm idegrendszer gyors válaszai miatt!
Az afterload értelmezése A bal kamra fal ejekció alatti falfeszülése; az ejekció során generált nyomással jellemezhetı - SVR (Hgmm/l) - aorta gyök tágulékonysága - conductance erek tágulékonysága - hullám-visszaverıdés
A preload; egy hányatott sorsú élettani paraméter Mérés Összefüggés Magyarázat
A preload; egy hányatott sorsú élettani paraméter A izomcsík B izomcsík Azonos A és B elıterhelése?
A szívben a rostok diasztolés feszülését a kamra dimenzió-, és geometria, a falvastagság, valamint a nyomás együttesen határozza meg (Laplace).
Tény, hogy a diasztolés kamrai volumen az elıterhelésnek sokkal jobb indikátora, mint a töltınyomások, de......nézzük ezt is összefüggéseiben!!
Itt van például, egy nagyon jól validált volumetriás paraméter, a GEDVI. Biztos, hogy változása összefügg a Starling mechanizmussal???
GEDV as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock and CI % GEDVI Volumen lökés Voila: Starling mechanism! Michard F, Chest 2003;124:1900-1908
GEDV as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock and CI Hoppá! % GEDVI Volumen lökés Dobutamin Michard F, Chest 2003;124:1900-1908
Súlyos szepszisben szenvedı, hypotenziós betegek, Elızetes, részleges folyadékreszuszcitáció után (n=105) % GEDVI and CI 15 10 5 0-5 * Noradrenalin hatására *=p<0.05 a noradrenalin elıtti helyzethez viszonyítva * Összefügg a két változás? Hamazoui O, Crit Care 2010;14:R142
Súlyos szepszisben szenvedı, hypotenziós betegek, Elızetes, részleges folyadékreszuszcitáció után (n=105) % GEDVI an nd CI 15 10 5 0-5 LVEF 45% (n=34) * % GEDVI an nd CI 20 15 * * *=p<0.05 a noradrenalin elıtti helyzethez viszonyítva 10 5 0-5 LVEF>45% (n=71) * Hamazoui O, Crit Care 2010;14:R142
Betegek, akiknek EF-ja 45%, és artériás középnyomásuk 75 Hgmm fölé emelkedett (n=17) 15 % GEDVI and CI 10 5 0-5 NS NS NS = nem szignifikáns változás a noradrenalin elıtti helyzethez viszonyítva Hamazoui O, Crit Care 2010;14:R142
A noradrenalin libikóka inotrópia coronaria perfúziós nyomás (belsı átrendezıdésen alapuló) preload afterload
No de vissza a volumenhez!! Ezek szerint a GEDVI változhat: 1.Tényleges volumen bevitelre /vesztésre 2. Volumen átrendezıdés dés hatására - kapacitás változás következtében - a változó kontraktilitás következtében - a változó afterload következtében
Szántani azt szabad vele. De imádni szigorúan tilos!!
Volumenviszonyok
100 blood volume % of control 3.5 liter (50 ml/kg) unstressed volume 0 0 5 10 15 20 Pms Rothe et al. Arch Intern Med 146:977-82, 1986
Sympathicus blokád 100 Blood Volume % of control Reflex compensatios range: 15-20 ml/kg 1-1.5 l vér Noradrenalin 0 0 5 10 15 20 Pms Rothe et al. Arch Intern Med 146:977-82, 1986
Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients (JJ. Maas, Crit Care Med 2009; 37:912 918) Stabil CVP válasz 12 s inspiratorikus apnoe 5-15-25- és 35 cmh2o-n (Puzus-kontúr analízissel) Stabil CO válasz
Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients (JJ. Maas, Crit Care Med 2009; 37:912 918) Pcv = Pmsf
Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients (JJ. Maas, Crit Care Med 2009; 37:912 918) a b 500 ml folyadékbevitel után
Assessment of venous return curve and mean systemic filling pressure in postoperative cardiac surgery patients (JJ. Maas, Crit Care Med 2009; 37:912 918)
A volumen-válaszkészség vizsgálata 1. Egyszerően és praktikusan - kis volumen bólusok sorozatával - lábemelési teszttel 2. Kacifántosan - verıtérfogat-, pulzus-variabilitásból
Arterial pressure (mmhg) 220 190 160 130 100 70 40 PP max PP min Airway pressure (H 2 Ocm) 20 15 10 5 0 PPV=PPmax-PPmin/(PPmax+PPmin/2) from 3 consecutive breathing cycle normal value: <13% 0 2 4 6 8 Time (seconds)
A verıtérfogat-, pulzusnyomás variabilitási vizsgálatok Elıny: - nem-(szükségszerően)-invazív - folyamatos monitorozást tesz lehetıvé Hátrány: - csak pozitív nyomású lélegeztetésnél nagy tidal-volumennel - a cut-off érték pontossága, kiterjeszthetısége kérdéses Tudni kell továbbá: - nem csak az abszolút volumenváltozás, hanem a belsı volumen-átrendezıdés is befolyásolja - a PPV-SVV viszony nem állandó
-15 szívmőtött beteg vizsgálata az elsı 4 postoperatív órában PPV nyomás-regisztrátumból, illetve LiDCO adatokból Hadian M. J Crit Care 2010 in press
Szimultán mért invazív és noninvazív nyomásregisztrátumokból meghatározott hipotetikus volumen válaszkészség küszöbértékek összefüggései
PPV and SVV during severe haemorrhage in ventilated dogs SVV (PiCCO monitorral) kb 2-szeres növekedés PPV (artériás nyomásból) kb 4-szeres növekedés Berkenstadt H et al, Br J Anaesth 2005;94:721-726
Súlyos szepszisben szenvedı, hypotenziós betegek elızetes, részleges folyadékreszuszcitáció után, noradrenalinnal kezelve SVV noradrenalin elıtt SVV noradrenalin után 13±6% 9±5% Hamazoui O, Crit Care 2010;14:R142
Néhány szó a perctérfogatról
A perctérfogat monitorozás szempontjai - pontosság az aranystandarddal szemben (TD) - trend-monitor funkció - invazivitás - kalibrációs lehetıség / igény - operátor-dependencia - hozzáférhetıség, praktikum, monitor igény - rendszerbe állíthatóság - kiegészítı információk - költség
Artériás nyomáshullámból derivált verıtérfogat Mayer J Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:804 808
kontúr (area )?? hullámforma? teljesítmény-spektrum? Madárjóslás, asztaltáncoltatás azaz pulzus-kontár analízis Linton NWF és Linton RAF, Br J Anaesth 2001
TEE Limitációk: - képminıség - Doppler sugár irány - tapasztalt vizsgáló - idıigényesség
aorta descendens áramlás Limitációk: - becsült aorta area (±40% tévedés!) - változó brachiocephalicus áramlás
Egy új lehetıség!
Ez már (hála istennek) a Kaszaki Jóska sámlija!