Gyógyszeradagolási hiba elkerülése

Átírás

1 Gyógyszeradagolási hiba elkerülése Kockázatmegelőzés az infúziós terápiában

2 Gyógyszeradagolási hiba elkerülése Meghatározás Meghatározás Gyógyszeradagolási hibák közé sorolunk minden gyógyszerfelírási, gyógyszerkiadási és gyógyszeradási hibát függetlenül attól, hogy járnak-e bármilyen következménnyel. [1-5]. A parenterális gyógyszeradagolás komoly betegellátási biztonsági problémát jelent az intenzív osztályokon. A gyógyszerada golási hibák tovább növelik a morbiditást és a mortalitást a már amúgy is súlyos állapotú betegpopulációban. Egy nemrég publikált nemzetközi vizsgálat rámutatott az intenzív osztályok és egyéb egészségügyi ellátóhelyek közös vonásaként megjelenő gyógyszerada golási hibákra (Valentin és munkatársai). A The Institute of Medicine becslése alapján egy átlagos beteg egy kórházi tartózkodási nap alatt legalább egyszer ki van téve gyógyszeradagolási hibának. [11] 2

3 Terminológia Meghatározása Példa [13] Káresemény keletkezett Káros esemény Gyógyszer okozta káros mellékhatás Gyógyszer okozta káros esemény Felmerülhet káresemény Gyógyszerelési hiba Nem történt káresemény Lehetséges gyógyszer okozta káros esemény A gyógyszerelésben részesült beteg által elszenvedett sérülést nem feltétlen az alkalmazott gyógyszer okozta [12] A normál dózisban szedett gyógyszer okozta károsodás [12] Gyógyszer szedése miatt kialakult károsodás (túladagolás pl.) [14,15] Gyógyszerfelírási, gyógyszerkiadási vagy gyógyszeradási hiba függetlenül attól, hogy jár-e bármilyen következménnyel [1-5] Azok a körülmények, amelyek potenciálisan károsak lehetnek, de nem okoznak kárt [13] Trauma okozta halál, Iovastatin szedése alatt Metoprolol okozta pangásos szívelégtelenség Tirofiban túladagolás okozta vérömleny Prednisolon átírásának elmaradása a beteg új osztályra érkezésekor Egy más betegnek felírt Felodipin bevétele, mely azonban nem okoz hypotenziót 1 táblázat: Lényeges meghatározások A fontos meghatározások közötti kapcsolatok: A gyógyszerelési hibák sokkal gyakrabban fordulnak elő, mint a gyógyszerek okozta káros események és az esetek kevesebb, mint 1%-ában okoznak kárt. A gyógyszerek okozta káros események mintegy 25%-át gyógyszerelési hibák okozzák. Gyógyszerelési hiba Gyógyszer okozta káros mellékhatás alatt a normál dózisban szedett gyógyszerek okozta káros hatásokat értjük. Gyógyszer okozta káros esemény alatt a gyógyszer szedése miatt kialakult károsodást értjük. (túladagolás pl.) A középső, világos-szürke mező azokat az enyhe károsodásokat képviseli, melyek a gyógyszer megfelelő dózisba történő szedésekor jelentkeznek, illetve azokat a betegségbe történő visszaeséseket is jelzi melyek a dózis csökkentéséből, terápia elhagyásából erednek (általában kimarad azon tanulmányokból amelyek a gyógyszerek okozta káros eseményeket vizsgálják). 1. ábra: A fontos meghatározások közötti kapcsolatok 3

4 Gyógyszeradagolási hiba elkerülése Okai Okai A gyógyszeradagolási hibák döntő része nem sürgős esetek ellátása során történik, hanem a mindennapi rutin feladatok végzése során. [10] A hibák a betegellátás bármelyik szakaszában előfordulhatnak, a gyógyszer felírásától az infúziós terápia alkalmával, bárhol.(16) Komplex folyamat révén [17], számtalan különböző típusú hibát eredményezhet (2. ábra). [18-23] A káresemények kialakulásának gyakoriságának okai döntően az emberi tényezőben keresendő. Wilson és munkatársai [24] egy tanulmányban az emberi hibákat szignifikáns faktornak titulálta. Kimutatták, hogy a káros események hátterében jelentős többségében (81%) emberi tényezők állnak (tudás hiánya, figyelmetlenség). A megelőzhető káros események csupán 1%-a volt nem emberi hibához köthető. Számos egyéb vizsgálat is kulcsfontosságú tényezőnek tekinti az emberi hibalehetőséget a káros események kialakulásában. [25-29] A gyógyszeradagolási hibák lehetséges forrásai Hibás átírás (pl: szóbeli javaslat papírra vetésekor, papír formátum digitalizálásakor) Beteg felcserélés (pl: figyelem elkalandozása a gyógyszeradagolás során) Gyógyszerek felcserélése (pl: éjszakai váltásban, gyenge fényviszonyok mellett a készítmények felcserélése) Gyógyszeradagolási számítások elhibázása Helytelen vagy hiányzó felcímkézés Helytelen oldószerek alkalmazása Hibás, vagy elnézett lejárati idő A készítmények szennyeződése Gyógyszeradagolási hiba Nehézségek a gyógyszer előkészítése során (több ampulla felszívása egy injekcióhoz) Helytelen tárolás Elégtelen összekeveredés/oldás (pl: az előírtál kevesebb oldószer használata) Gyógyszer inkompatibilitás (eltérő ph) Adszorpció (a tároló/adagoló szerelékben) Hibásan meghatározott infúzió sebesség Elégtelen mennyiségben beadott gyógyszer 2. ábra: Kockázati források, amelyek gyógyszeradagolási hibákhoz vezetnek. 4

5 Gyógyszeradagolási hibákhoz vezető mindennapos műveletek A gyógyszerelési hibák előfordulását növelő tényezők [10]: nővérek túlterheltsége (nem megfelelő beteg-nővér arány) az ellátó egységek nagysága (szervezés komplexitása) Különös veszélyforrást jelentő gyógyszerek (pl. KCl) tárolása a sűrűn alkalmazott készítmények (pl. NaCl) szomszédságban. Azonos méretű, de különböző skálázású fecskendők alkalmazása. Hasonló kinézetű/hangzású gyógyszerek használata. 5

6 Gyógyszeradagolási hiba elkerülése Következményei A gyógyszeradagolás során felmerülő hibák és szabálytalanságok változatos (a legártalmatlanabbtól az akár halálos kimenetelűig) következményekkel járhatnak. A következmények súlyossága függ a gyógyszer fajtájától, valamint az egyes esetek speciális tényezőitől. A gyógyszerek helytelen adagolását a legtöbb esetben gyógy szerada golási hiba okozza (2. ábra). A beteg vagy túl sokat, vagy túl keveset kap a felírt gyógyszerből. A hibás felírás vagy nem pontos címkézés sokkal komolyabb következményekkel járhat, mint a rossz adagolás. Ezek a hibák okozhatják a betegek és a felírt gyógy szerek összekeverését, helytelen adagolási módot, helytelen időbeli adagolást vagy a gyógyszer beadás elmulasztását, illetve mellékhatásokat, fertőzéseket. Következmények hibás dózis nem megfelelő beteg hibás gyógyszer hibás adagolási mód hibás adagolási sebesség kimaradt dózis rossz időzítés mellékhatások fertőzések Hibás átírás Helytelen felcímkézés Hibás dózis számítás Nehézkes elkészítési technika Elégtelen mennyiségben beadott gyógyszer Okok Adszorpció Helytelenül megválasztott adagolási sebesség A gyógyszer elégtelen feloldása Inkompatibilitások Nem megfelelő oldószerek alkalmazása Az oldatok szennyeződése Helytelen tárolás Elnézett lejárati idő 2. táblázat: Gyógyszeradagolási hibák okai és az okozott véletlen esemény típusai. 6

7 A hetvenes évek óta publikált, gyógyszer adagolási hibákat taglaló tudományos cikkek száma fokozatosan emelkedett. (30) Az Egyesült Királyság Nemzeti Betegbiztonsági Hivatala (National Patient Safety Agency) csokorba szedte a legjellemzőbben előforduló gyógyszerelési hibákat (3 ábra). 18 hónap alatt összegyűlt, több mint parenterális injekció adáshoz társuló gyógyszerelési hibát vizsgáltak meg (31). A kiértékelés alapján elmondható, hogy a leggyakrabban előforduló hibák között (4107 esetben, 28,9%) a helytelen dózis választás, a hibás koncentrációban történő adagolás, valamint a nem megfelelő gyakorisággal adott gyógyszerelés szerepeltek. rossz dózis, koncentráció vagy gyakoriság kimaradt adagolás, vagy összetevő Gyószeradagolási hibák típusai nem megfelelő gyógyszer nem megfelelő mennyiség hibás adagolási út hibásan felcímkézett gyógyszer a gyógyszer nevének hibás megfogalmazása /leírása helytelen előkészítés a gyógyszerek felcserélése a betegek között elnézett lejárati idő helytelen tárolás egyéb Százalék 3. ábra: A gyógyszeradagolási hibák százalékos megoszlása [31]. 7

8 Gyógyszeradagolási hiba elkerülése Következményei Költségek A gyógyszeradagolási hibák következtében kialakult szövődmények ellátása jelentősen meghosszabbíthatja a kórházi kezelés időtartamát. A tanulmányok alapján kimondható, hogy gyógyszeradagolási hiba következtében átlagosan 6-8 nappal hosszabíthatja meg a kórházi tartózkodás hosszát. Amennyiben az esetek összességét országos szintre extrapoláljuk a költségek megdöbbentőek lesznek. (32) Nagy-Britanniában a megelőzhető káros események miatt 1 milliárd fontra becsülhető a kieső bevételek összege évente (33), ám a gazdasági következményei (kieső munkaidő, a károsultak egyéb juttatásai) még ennél is nagyobbak lehetnek. Az Egyesült Államokbeli Institute of Medicine jelentése alapján a megelőzhető káresemények összköltsége elérheti a milliárd dollárt évente. Ausztrál vizsgálatok szerint a kórházak költségeinek a 15,7 %-át teszik ki a gyógyszerelési hibák következményei. (35) Egy ausztrál kutatás kimutatta, hogy a direkt kórházi összköltség15,7%-át a káros eseményekre eső költségek tették ki [35]. A káros eseményeket elszenvedő betegek csoportjának mortalitása 4-7 szer nagyobb, mint a nem érintett betegeké (35). Vincent és munkatársai (32) tanulmánya szerint a gyógyszereléssel kapcsolatos káros eseményeket elszenvedő betegek 19 %-a szenved el mérsékelt egészségkárosodást, 6%-a tartós egészségkárosodást, míg 8%-a meghal. 8

9 A gyószeradagolási hibák által okozott szövődmények 1 (Dean and Barber 2 Súlyosság Kezelése Kórházi tartózkodás időtartama Plusz költségek 3, 4 halál skála 1-10) vérzés hypotenzió szívmegállás shock alacsony vérnyomás (<50/30 mmhg red-man szindróma szív ingervezetési zavarok, antibiotikum terápia sikertelensége, extrapiramidális tünetek, újrafertőződés kórokozók rezisztencia-növekedése, halláskárosodás tinnitus súlyos károsodás, magasabb mint 7 közepes károsodás, (3-7) O ellátás, (kezelés, monitorizálás, táplálás, stb.) ITO, magas szintű ellátást biztosító egység (kezelés, obszerválás, monitorizálás) 4-30 nap ITO, nap általános ellátó osztály ITO, magas szintű ellátást biztosító egység (kezelés, obszerválás, monitorizálás) thrombophlebitis érsérülések kis károsodás, (kisebb mint 3) helyi kezelés, monitorizálás szükségtelen 0 nap ITO, 0-1 nap általános ellátó osztály nincs sérülés (skála 0) nincs szövődmény 0 0 Gyószeradagolási hiba Referenciák: 1 Taxis K, Barber N, (2003) Etnographic study of incidence and severity of intravenoius drug erros. BMJ 326:684 2 Dean BS, Barber ND, (1999) A validated, reliable method of scoring the severety of medication errors. Am J Hosp Pharm 56 : Gianino MM, Vallino A, Minniti D, Abbona F, Mineccia C, Silvaplana P, Zotti CM, (2007) A method to determine hospital costs associated with nosocomial infections. Ann Ig 19(4) : Bertolini G, Confalonieri M, Rossi, Simini B, Gorini M, Corrado A, (2005) Cost of the COPD. Differences between intensive care unit and respiratory intermediate care unit. Res Med 99 : ábra.: A gyógyszeradagolási hibák következtében kialakult szövődmények becsült költségtáblázata. A Dean és Barber féle súlyossági skála (0-10) a szövődmények költségeinek a kiszámítását segíti elő. Pénzügyi hatás A gyógyszeradagolási hibák szövődményei nem csak a kórházi tartózkodás időtartamát nyújtja meg, de jelentős költségeket is ró az ellátórendszerekre, melyek az euró/eset összeget is elérhetik. Az egészségügyi intézmények kockázatokkal kapcsolatos költségei A klinikai ellátás költségeit valamint a kórházi tartózkodás időtartama alapján megbecsülhető az egészségügyi intézmények kockázatokkal kapcsolatos költségei. Az átlagos napi ellátási költségek alapján könnyen kiszámolhatóak a várható költségek. (Giannino 2007 és Bertolini 2005) A 4. ábra mutatja a különféle komplikációk okozta többletköltséget. Következtetés A gyógyszeradagolási hibák megelőzése jelentős költségmegtakarítást jelenthet az egészségügyi ellátórendszerek számára. Az intenzív osztályos ellátást igénylő súlyosabb szövődmények költségei euróra rúghatnak. 9

10 Gyógyszeradagolási hiba elkerülése Megelőzési stratégiák A gyógyszeradagolási hibák hatékony megelőzésének céljából javítani kell mind a termékek használatával kapcsolatos intézkedéseket mind a szervezési fejlesztéseket. Minél többször megismétlik a gyógyszerek leellenőrzését annál biztonságosabbá válik adagolásuk. Az 5. ábra néhány, a mindennapok rutinjába könnyen beilleszthető konkrét megelőző technikát mutat be. Minden egészségügyi dolgozónak alkalmaznia kell a 9 Jó szabályát. Termékek használatával kapcsolatos intézkedések Standardizált koncentrációk, előre gyártott gyári, patikai készítmények használata [2,21,36,37,] Felcímkézés, színkódok használata [38,39] Kompatibilitási adatbázis megléte [40] Szervezeti fejlesztések Átfogó oktatás és gyakorlatok szervezése az egész személyzet részére[2,10,21,44] Megfelelően elkülönített gyógyszertárolás (pl. kálium-klorid) [45] 5. ábra: Példák a gyógyszerelési hibák megelőzésére. 10

11 A hatékony megelőzés 9 szabálya Vonalkódok alkalmazása [10] Gyógyszerkatalógus Hibakiküszöbölő adatbázissal rendelkező IV pumpák alkalmazása [10,41-43] Esetjelentő rendszer működtetése [10,47,48] Szervezeti fejlesztések Product Measures megfelelő betegnek megfelelő gyógyszert megfelelő módon megfelelő időben megfelelő dózisban megfelelően dokumentálva megfelelő intézkedések megfelelő formában megfelelő válasz 11

12 Gyógyszeradagolási hiba elkerülése Kockázatmegelőzés Gyógyszerek Használatra kész gyógyszerek alkalmazása Ecoflac Plus flakonokba B. Braun előre összeállított gyógyszerek, melyek könnyű, azonnali használhatóságot biztosítanak. Csökkenti az előkészítéssel kapcsolatos lépéseket, időt. Csökkenti a gyógyszeradagolási hibák lehetőségét, javítja az adagolási pontosságot. NuTRIflex rendszer Többkamrás, használatra kész teljes parenterális táplálásra alkalmas rendszerek, melyek kényelmes és biztonságos táplálási lehetőséget biztosítanak. Csökkenti az előkészítéssel kapcsolatos lépéseket, időt Latexmentes, PVC mentes, DHP mentes. Mini-Plasco Mini-Plasco kis kiszerelésű parenterális konténer család, amely segít csökkenteni a gyógyszeradagolási hibákat. Tapintásra megkülönböztethető a különböző konténer formák miatt Első látásra megkülönböztethető a biztonságos címkézési koncepció miatt Címkézési koncepció B. Braun egységes címkézési rendszere Hatékony gyógyszer-megkülönböztetés a színkódoknak és a extraszéles szöveg használatával Ecoflac plus A PVC tárolók okozta adszorpció károsan befolyásolhatja a gyógyszeradagolást, így hibákhoz vezethet, valamint további költségeket jelenthet. Az EcoFlac plus palackok egészségügyi minőségi normáknak is megfelelő polietilénből készülnek, mely kémiai szempontból semleges, adalékoktól, mérgező anyagoktól mentes. 12

13 Orvosi eszközök B. Braun Space Space Online Suite lehetővé teszi az infúziós pumpák rendszerbe kötését: Ellenőrzi, ha kell felülbírálja a gyógyszerdózisok helyességét a minőségi ellátás érdekében. Egy központi adatbázis segítségével minden pumpában megőrzi a felvitt gyógyszerlistát, a megfelelő dózisaikkal A B. Braun Space infúziós pumpák rendelkeznek egy, kórház által módosítható integrált gyógyszerkatalógussal, amely segítségével: Kiválasztható a gyógyszerkatalógusból a gyógyszer, ezzel csökkentve a begépelési hibákat. Előre programozott dózis ráták, ezzel csökkentve a dózismegadási hibákat. B. Braun Space GlucoseControl biztonságos vércukorszint mérő a kritikus állapotú betegek számára, csökkentve a hypo-, hyperglikémia lehetőségét. Intelligens adagolási algoritmus Az enterális és parenterális táplálás követésével pontos inzulin adagolást és megbízható mintavételi időpontokat határoz meg. Certofix többlumenű katéterek Gyógyszerinkompatibilitások csökkentése révén a többlumenű katéterek megelőzik a gyógyszeradagolási hibákat: Elkülönített, színkódolt szárak megelőzik a gyógyszerkeveredéseket. Elválasztott safesite szelepek melyek révén egymástól kellő távolságban keverednek a vérben az akár egyszerre beadott gyógyszerek, megakadályozva így a további inkompatibilitások kialakulását. ConComp Ingyenes adatbázis, mely az Ecoflac plus palackokkal kompatibilis és inkompatibilis gyógyszereket tartalmazza. Információkkal szolgál az egyes gyógyszerkölcsönhatásokról Intrafix SafeSet Új, gördülő nyitó-záró rendszerű iv. adagoló szerelék segítségével az infúzió könnyen, pontosan titrálható. Lehetővé teszi az alacsony cseppszámot, stabil áramlást. Az egyszerűbb és flexibilisebb áramlás szabályozóval könnyebb beállítani a cseppszámot, és edandó mennyiséget. Az új kialakítás hozzájárul a páciens biztonságához a nagyobb pontosság és áramlás stabilitás révén. 13

14 Gyógyszeradagolási hiba elkerülése Irodalomjegyzék Irodalomjegyzék [1] Craven DH, Hirnle CJ (2007) Fundamentals of nursing human death and function. 5th Edition, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 29: 566 [2] Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. QSHC 14: [3] Douglas JB, Hedrick C (2001) Pharmacology Infusion therapy in clinical practice. Philadelphia: Saunders [4] Friedman AL, Geoghegan SR et al. (2007) Medication errors in the outpatient setting: classification and root cause analysis. Arch Surg 142; 3: [5] Williams DJP (2007) Medication errors. J R Coll Physicians Edinb 37: [6] Calabrese AD, Erstad BL, Brandl K, Barletta JF, Kane SL, Sherman DS (2001) Medication administration errors in adult patients in the ICU. Intensive Care Med 27: [7] Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E et al. (2005) The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 33: [8] Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P et al. (2006) Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 32:

15 [9] Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, Vesin A, Schwebel C, Arnodo P, Lefrant JY et al. (2010) Selected medical errors in the intensive care unit: results of the IATROREF study: parts I and II. Am J Respir Crit Care Med 181: [10] Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P et al. (2009) Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 338:b814. doi: /bmj.b814 [11] Institute of Medicine (2007) Preventing Medication Errors: Qua-lity Chasm Series. Washington, DC: National Academy Press; p. 111 [12] Edwards IR, Aronson JK (2000) Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management. Lancet 356: [13] Nebeker JR, Barach P, Samore MH (2004) Clarifying Adverse Drug Events: A Clinician s Guide to terminology, Documentation, and Reporting. Ann Intern Med 140: [14] Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA, Small SD, Servi D, et al. (1995) Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA, 274: [15] Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M, et al. (2000) Incidence and preventability of adverse drug events in nursing homes. Am J Me 109: [16] McDowell S, Mt-Isa S, Ashby D (2010) Where errors occur in the preparation and administration of intravenous medicines: a systematic review and Bayesian analysis. QSHC 19: [17] Fraind DB, Slagle JM, Tubbesing VA, Hughes SA, Weinger MB (2002) Reengineering intravenous drug and fluid administration processes in the operating room: step one: task analysis of existing processes. Anesthesiology 97: [18] Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B, Namdar R, Ardakani MT (2008) Errors in preparation and administration of intravenous medications in the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust Crit Care 2: [19] Ferner RE, Langford NJ, Anton C, Hutchings A, Bateman DN, Routledge PA (2001) Random and systematic medication errors in routine clinical practice: a multicenter study of infusions, using acetylcysteine as an example. Br J Clin Pharmacol 52: [20] Garnerin P, Pellet-Meier B, Chopard P, Perneger T, Bonnabry P (2007) Measuring human-error probabilities in drug preparation: a pilot simulation study. Eur J Clin Pharmacol 63: [21] Parshuram CS, To T, Seto W, Trope A, Koren G, Laupacis A (2008) Systematic evaluation of errors occurring during the preparation of intravenous medication. CMAJ 178: [22] Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T (2005) Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. QSHC 14: [23] Cohen H, Robins ES, Mandrack M (2003) Getting to the root of medication errors: survey results. Nursing 33(9):

16 Gyógyszeradagolási hiba elkerülése Irodalomjegyzék [24] Wilson RMcL, Harrison BT, Gibberd RW, Hamilton JD (1999) An analysis of the causes of adverse events from the Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 170: [25] Leape LL, Bates DW, Cullen DJ et al. (1995) Systems analysis of adverse drug events. JAMA 274: [26] Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ et al. (2000) How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management protocol. BMJ 320: [27] Reason J (2001) Understanding adverse events: the human factor. In: Vincent C, ed. Clinical risk management. London: BMJ Books 9 30 [28] Dean B, Schaechter M, Vincent C, et al. (2002) Causes of prescribing errors in hospital inpatients: a prospective study. Lancet 359: [29] Stanhope N, Vincent C, Taylor-Adams S, et al. (1997) Applying human factors methods to clinical risk management in obstetrics. Br J Obstet Gynaecol 104: [30] Thur MP, Miller WA, Latiolais CJ (1972) Medication errors in a nurse controlled parenteral admixture programm. Am J Hosp Pharm 29: [31] National Patient Safety Agency (2007) Patient Safety Alert: Promoting safer use of injectable medicines 20. Available from 45=59812&p=3 [32] Vincent C (2010) Patient safety. 2nd edition, Wiley Blackwell BMJ Books, p

17 [33] Vincent C, Neale G, Woloshynowych M (2001) Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review. BMJ 322: [34] Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (2000) To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. National Academies Press, ISBN: [35] Ehsani J, Jackson T, Duckett S (2006) The incidence and cost of adverse events in Victorian hospitals Med J Aust 184(11): [36] Taxis K, Barber N (2003) Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors. BMJ 326: [37] Dehmel C, Braune S, Kreymann G, Baehr M, Langebrake C, Hilgarth H, Nierhaus A, Dartsch D, Kluge S (2011) Do centrally pre-prepared solutions achieve more reliable drug concentrations than solutions prepared on the ward? Intensive Care Med R3 in press [38] Tissot E, Cornette C, Limat S, Mourand J, Becker M, Etievent J et al. (2003) Observational study of potential risk factors of medication administration errors. J Qual Improve 25(6): [39] Vogel Kahmann I, Bürki R et al. (2003) Incompatibility reactions in the intensive care unit. Five years after the implementation of a simple color code system. Anaesthesist 52(5): [41] Taxis K (2005) Who is responsible for the safety of infusion devices? It s high time for action! QSHC 14(2): 76 [42] Rothschild JM, Keohane CA, Thompson S, Bates DW (2003) Intelligent Intravenous Infusion Pumps to improve Medication Administration Safety. AMIA Symposium Proceedings, p. 992 [43] Scroggs J (2008) improving patient safety using clinical needs assessments in IV therapy. Brit J Nurse (IV Therapy Suppl) 17(19): [44] Briggs J (2005) Strategies to reduce medication errors with reference to older adults. Best practice 9(4): 1-6 [45] Etchells E, Juurlink D, Levinson W (2008) Medication errors: the human factor. CMAJ 178 (1): 63 [46] Langebrake C, Hilgarth H (2010) Clinical pharmacists interventions in a German University Hospital. Pharm World Sci 32(2): [47] Kane-Gill SL, Jacobi J, Rothschild JM (2010) Adverse drug events in intensive care units: Risk factors, impact and the role of team care. Crit Care Med 38(6): [48] Jones JH, Treiber L (2010) When 5 Rights Go Wrong. J Nurs Care Qual 25: [40] Trissel LA (2011) Handbook on Injectable Drugs. 16th ed. Bethesda: American Society of Pharmacist 17

18 Gyógyszeradagolási hiba elkerülése Jegyzetek 18

19 19

20 CERTIFIED PRODUCT EN ISO 9001 Certificate No MANAGEMENTSYSTEM CERTIFIED TÜV AUSTRIA SERVICES GMBH EN ISO E034 Zertifiziert nach DIN EN ISO 14001:2005 B. Braun Medical Kft Budapest, Felhévízi u. 5. Tel.: +36 (1) Fax: +36 (1) Lezárva