Sürgősségi ellátás a gyermekgyógyászatban

Átírás

1 Sürgősségi ellátás a gyermekgyógyászatban Rózsai Barnabás PTE, Gyermekklinika 2016.

2 Gyermeket nevelni veszélyes üzem

3 24 órás ügyeleti szolgálatot igényelnek

4 Napóleon fősebésze mozgó mentőszolgálat bevezetése (1797) A kezdetek A súlyosság (nem a rang) alapján történő ellátás bevezetése = triage Borogyinói csata (1812): 200 amputáció/nap Dominique-Jean Larrey ( )

5 Triage Betegek osztályozása súlyosság szerint (nem az érkezés sorrendje számít) Szakszemélyzet (mentőtiszt, triage-nővér) végzi. Időtartama: 5-10 perc 5 kategória

6 Triage kategóriák T1 reszuszcitáció azonnali T2 kritikus <15 perc T3 sürgős <30 perc T4 sürgető <60 perc T5 halasztható <120 perc

7

8 Milyen paraméterek alapján történik az állapotfelmérés? Pulzus Vérnyomás Légzésszám Szaturáció Testhőmérséklet Tudat

9 Normális élettani paraméterek Normális légzésszám (/min) és szívfrekvencia (/min) Kor <30 nap 5 év 14 év Légzésszám szívfrekvencia Normális vérnyomás (Hgmm) Kor normális minimális 0-1 hónap > hónap év 90+2x évek 70+2x évek >10 év

10 Tudat GCS gyermekre, csecsemőre módosított változata AVPU A: éber V: felszólításra reagál P: fájdalomra reagál (~ GCS: 8) U: nem reagál Pupilla (anisocoria) testtartás

11 Reszuszcitáció Minden azonnali életveszélyt jelentő állapot. Vitális paraméterek: GCS<9 RR 2xSD HR 2xSD SAT<90% légzésleállás extrém légzési distress (felső légúti obstrukció, fatálishoz közeli asztma, feszülő PTX) centrális cianózis szívleállás bármely eredetű súlyos, előrehaladott sokkállapot kóma (fájdalomra sincs reakció) folyamatos, terápiarezisztens konvulzió politrauma sokktünetekkel magas rizikójú koponyasérülés IV. stádiumú vérvesztés (40%<) súlyos égés (25%<, légúti érintettség)

12 Kritikus Minden olyan állapot, amikor gyors beavatkozás hiányában a súlyos szervkárosodás ill. az életveszély kialakulása nagy valószínűséggel áll fenn. Vitális paraméterek: GCS 9-13 RR 1xSD HR 1xSD SAT 90-92% CRT 4sec< veszélyeztetett légút (pl. súlyos stridor, súlyos dyspnoe, idegentest anamnézis légzési distress jeleivel, súlyos allergiás reakció légúti tünetekkel) súlyos légzési distress (pl. súlyos asztmás roham, laryngitis - croup score: 5<, stb.) keringési elégtelenség ( low cardiac output ) jelei tünetekkel társuló hipotenzió eszméletlenség (fájdalomra reagál), akutan megváltozott tudatállapot, csecsemőnél kifejezett, nem szűnő irritabilitás, etetési képtelenség, letargia akutan kialakult góctünetek akut pszichózis, extrém agitáltság immunszuprimált, aszpléniás, neutropéniás beteg lázas állapota, 38,5 C feletti láz toxikus küllemmel, bármely 3 hónál fiatalabb lázas gyermek meningococcaemia tünetei

13 Folyt. szeptikus sokk jelei (SIRS+infekció+hipotenzió) hipotermia (3 hó alatt <36 C, egyebekben <32 C) extrém fájdalom mellkasi fájdalom valószínű kardiális eredettel hasi fájdalom sokktünetekkel induláskor teljes intenzitású, a megszokottól eltérő fejfájás akut alhasi fájdalom vaginális vérzéssel akut, súlyos herefájdalom politrauma sokktünetek nélkül kp rizikójú koponyasérülés súlyos monotrauma (nyílt törés, amputáció) III. stádiumú vérvesztés (30-40%) 10-25%-os égés súlyos intoxikáció DKA tudatzavarral vagy respirációs tünetekkel hipoglikémia tudatzavarral bármely panasszal jelentkező 1 hétnél fiatalabb újszülött

14 Sürgős Minden olyan állapot, amikor a kezelés elmaradása szignifikáns morbiditással/mortalitással járhat. Vitális paraméterek: GCS 13< RR a normál tartomány alsó/felső határán HR a normál tartomány alsó/felső határán SAT 92-95% CRT 2-4sec kp fokú légzési distress (kp súlyos asztmás roham, laryngitis croup score: 3-5, terhelésre fokozódó dyspnoe) idegentest anamnézis köhögéssel, stridorral, légzési distress nélkül szignifikáns hipotenzió perfúziós zavar tünetei nélkül aluszékonyság (verbális ingerre reagál) lezajlott konvulzió, jelenleg tiszta tudatú gyermek lezajlott syncope, jelenleg tiszta tudatú gyermek 38,5 C feletti láz jó általános állapottal kp súlyos fájdalom mellkasi fájdalom valószínűleg NEM kardiális eredettel hasi fájdalom sokktünetek nélkül típusos migrénes fejfájás

15 Folyt. alacsony rizikójú koponyasérülés lezajlott eszméletvesztéssel kp fokú monotrauma (törés, ficam stb) egyszerű égés II. stádiumú vérvesztés (15-30%) a felvételt 2 órával megelőző intoxikáció diszkrét tünetekkel DKA tudatzavar, légzési tünet nélkül hipoglikémia tudatzavar nélkül perzisztáló hányás-hasmenés dehidrációs tünetekkel, 2 éves kor alatt dehidráció nélkül is terhesség vaginális vérzéssel, jó általános állapottal allergiás reakció (urticaria) légúti tünetek nélkül bármely panasszal jelentkező bántalmazott gyermek bármely panasszal jelentkező 1 hónap alatti újszülött

16 Sürgető Minden olyan állapot, aminek kimenetele ellátás hiányában alacsony valószínűséggel, de maradandó szervkárosodással járhat. Vitális paraméterek: normál tartományban. idegentest anamnézis köhögés, stridor, légzési distress jelei nélkül enyhe laryngitis (croup score <3) 38,5 C alatti láz jó általános állapottal enyhe fájdalom, diszkomfort nem migrénes, szokványos fejfájás alacsony rizikójú koponyasérülés eszméletvesztés nélkül minor trauma I. stádiumú vérvesztés (<15%) a felvételt 2 órával megelőző tünetmentes intoxikáció nyelési nehezítettség típusos felső légúti infekció jó általános állapotban (köhögés, fülfájás, torokfájás stb) hányás-hasmenés dehidráció tünetei nélkül

17 Halasztható Minden olyan állapot, amelynek kimenetelét az ellátás késlekedése sem befolyásolja hátrányosan. Vitális paraméterek: normál tartományban. subfebrilitás jó általános állapottal minimális fájdalom minor felületes sérülés ismert krónikus beteg visszatérő minor szimptómákkal napi öt alatti hányás önmagában napi öt alatti hasmenés önmagában típusos nátha, vírusinfekció tervezett kontroll tervezett diagnosztikus vizsgálat vakcináció adminisztrációs igény (pl igazolás kiadása)

18 érkezés TRIAGE SBO osztály SBO fekvőrészleg (6-24 ó) emissio

19 gyermek került felvételre Sürgősségi osztályunkra Átlagosan 4,5 beteg/nap Átlagos ápolási idő: 9,5 óra

20 Gyermekek életkor szerinti megoszlása Boglári, Major: Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle 2013

21 Panaszok életkor szerinti megoszlása

22 Boglári, Major: Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle 2013

23 Boglári, Major: Gyermekgyógyászati Továbbképző Szemle 2013

24

25 Enyhe fejtrauma (mtbi) Olyan fejtrauma, melyet követően 30 perc múlva a GCS 13. Két éves kor alatt más paraméterek alapján értékeljük, mint a 2 év felettiekben mivel ez a korosztály nehezebben vizsgálható gyakran tünetmentes egyénekben alakul ki súlyos traumás agysérülés (TBI). TBI előfordulása enyhe koponyatrauma esetén 3-7% klinikailag jelentős agysérülés (citbi) valószínűsége 1% idegsebészeti beavatkozást igénylők aránya 0,1-0,6%.

26 18 hónapos fiú Szalad, megbotlik, ajtókeretnek esik, felsír, majd megnyugszik. Homlokán duzzanatot észlelnek.? Néhány órás obszerváció után emissió.

27 Klinikai tünetek értékelése mtbi esetén Eszméletvesztés >5 perc egyértelmű rizikófaktor citbi-re Hematoma csecsemőkorú gyermek, nem-frontális, >3 cm Hányás >5x vagy 6 h-n túli hányás rizikófaktor citbi-re Fejfájás 2 év alatt nem értékelhető, rossz jel, ha progresszív Sérülés mechanizmusa 1-1,5 m magasból leesés, autóbaleset, áthatoló sérülés, bántalmazás Koponyacsont törés

28

29 Koponyacsont törés <2 év esetén 10%-ban fordul elő, többségük linearis 15-30%-ban TBI fordul elő, ezt kizárandó CT vizsgálat indokolt. pápaszemhematoma, Battle-jel, hemotympanon, otorrhoea, rhinorrhoea koponyalapi törésre utaló jelek.

30 Rizikócsoportok Magas Közepes fokális neurológiai tünet GCS 14 koponyacsont/alapi törésre utaló jel bántalmazás gyanúja pulzáló kutacs LOC >30 sec hányás >5x/ 6 órán túl (2 év alatt) konvulzió CT indokolt! LOC <30 sec amnézia hányás <3-4x nem-frontális hematoma 1 év alatt perzisztáló/rosszabbodó fejfájás nagy energiájú sérülés nem szokványos viselkedés 24 órán túl diagnosztizált koponyacsont törés CT vs. obszerváció Pediatr 107: , 2001.

31 Rizikócsoportok Alacsony normális mentális státusz nincs parietalis, sem temporalis, sem occipitalis hematoma LOC hiánya erős fejfájás hiánya hányás hiánya koponyacsont törés hiánya szokványos viselkedés a gondviselő szerint alacsony energiájú sérülés Mindegyik megléte esetén hospitalizáció, képalkotó vizsgálat nem szükséges!

32 RTG? Alkalmazása jelentősen visszaszorult. Bántalmazás Sugárfogó idegentest lokalizációja Tünetmentes, 3-24 hónapos, temporo/parietalis skalp hematoma Ha CT nem elérhető.

33 UH szerepe a koponyacsont törés diagnosztizálásában

34 Terápia Ágynyugalom, fej megemelése (15-30 ) sze. infúzió (FIZIOLÓGIÁS oldattal) sze. agynyomáscsökkentés (hipertóniás só) tudatállapot, P, RR rendszeres ellenőrzése

35

36 Korábban egészséges, 6 éves fiú, 5x hányt, lázas. St.: bágyadt, aláárkolt szem, lepedékes nyelv, P: 120/min, RR: 110/60 Hgmm, CTI: 3 s, hűvös perifériák, puha has T?

37 Mi lehet a baja? Idegrendszer Légzőrendszer meningitis, encephalitis, tumor, mérgezés bronchitis, pneumonia Szív és érrendszer dekompenzáció, myocarditis Emésztőrendszer Immunrendszer/infekció Endokrin rendszer Kiválasztó rendszer appendicitis, reflux, ulcus, pancreatitis gastroenteritis, otitis, tonsillitis, stomatitis diabetes, CAH pyelonephritis, nephrolithiasis, veseelégtelenség

38 Diagnosztika Hogyan tovább? Laboratóriumi vizsgálatok Vizeletvizsgálat Fülészet RTG UH Speciális vizsgálatok (Lp, CT, MR) Terápia infúzió ép dobhártyák 1-1 laphámsejt/ul nem hurutos, nem tachypnoes, nincs hallgatózási eltérés hasa nem fáj, puha, betapintható, máj, lép nem tapintható ph: 7,2 HCO 3- : 12 mm/l BE: -7 mm/l Hgb: 132 g/l Htk: 39% WBC: 12000/ul CRP: 1,2 mg/l Kreat: 55 um/l Vc: 4,2 mm/l tarkó szabad, neurológiai kórjele nincs

39

40 Definíció Olyan hiányállapot, amikor a gázcsere nem képes fedezni a szervezet metabolikus igényeit oxigenizáció zavara hypoxia és/vagy ventilláció zavara hypercapnia PaO 2 < 60 Hgmm PaCO 2 > 50 Hgmm

41 Incidencia ITO felvételek ~ 50% 2/3 az első életévben ½ újszülöttkorban

42 Predisponáló tényezők és a következmények I. Felső légutak Jellegzetesség Következmény Obligát orrlégzés (2-6 hó) obstrukció, atrézia Nagy nyelv, kicsi orrgarat Magas, horizontális epiglottis Tölcsér alakú subglottikus tér obstrukció intubációs nehezítettség croup hajlam, szűkület Adenoid, tonsillaris hiperplázia obstrukció Congenitalis malformációk Inspiratórikus obstrukció, nehéz intubálás

43

44 Predisponáló tényezők és a következmények II. Alsó légutak Jellegzetesség Kevesebb alveolus (20 vs. 300 millió) Szűk légutak (+ödéma) Porcos mellkas Surfactant hiány Következmény csökkent gázcsere obstrukcióhajlam rekeszi légzés Atelectasia, RDS

45

46 Predisponáló tényezők és a következmények III. Légzőmozgások Jellegzetesség Éretlen légzőközpont Horizontális bordák Fejletlenebb izomzat Fokozott anyagcsere Következmény bradypnoe, apnoe limitált mellkasfali mozgások kifáradás kifáradás

47

48 Hypoxia okai

49 Oxigén felhasználást befolyásoló tényezők 6 ml/kg/min 24 ml/kg/min Oxigén fogyasztás ml/min/m 2 Oxigén szállítás csökkenti fokozza CaO 2 CO Hgb cc. SaO 2 verőtérfogat HR előterhelés utóterhelés konraktilitás Szedálás Lélegeztetés Relaxáció Hipotermia Barbiturátok Láz Infekció Agitáció Konvulzió Inotrópok Dyspnoe

50 Légzési elégtelenség jelei Tachypnoe Dyspnoe Cyanosis Oxigenizáció Tachycardia Tudatzavar

51 Tachypnoe Normál értékek Újszülött: 40/min Újszülött: > 60/min Csecsemő: > 50/min Kisded: > 40/min Felnőtt: 15/min Kamasz: > 25-30/min A BRADYPNOE KÉSŐI TÜNET

52 Dyspnoe Orrszárnyi légzés Juguláris, intercostalis, subcostalis behúzódások

53

54 Dyspnoe Nyögő légzés (grunting) head-bobbing Paradox légzés (Thoracoabdominalis aszinkronitás)

55

56 Cyanosis (nem minden kóros, ami annak látszik)

57 Cyanosis = redukált Hgb cc. 50 g/l (csecsemő Hgb cc g/l) Nem feltétlen csak légzési eredetű Késői tünet! A centrális cyanosis mindig kóros!

58 Hypoxia tünetei Enyhe nincs Közepes Hangulatzavar Fejfájás Ítélőképesség csökkenése Cyanosis Tachycardia Polycythemia (krónikus esetben) Súlyos Hiper- vagy hipotenzió Látászavar Tudatzavar

59 Hypercapnia tünetei Enyhe meleg, nedves bőr Közepes szűk pupillák szédülés, agitáltság tachycardia hypertenzió tremor, myoclonus csökkent mélyreflexek Súlyos papilla ödéma ICP kóma

60 Légzési elégtelenség kezelése Oxigén adás Ventilláció biztosítása Anaemia rendezése Perfúzió biztosítása - inotrópok

61 Ikernasal szonda Flow: 4 l/min Oxigén cc.: ~ 30%

62 50-es maszk Flow: 5-6 l/min Oxigén cc.: ~ 50%

63 100-as maszk Flow: >10 l/min Oxigén cc.: ~ 100%

64 Úrinő nem fojtogat, hanem? Úrinő mérget használ!

65 :13 15 éves fiú egy napja hurutos TV nézés közben rángatózni kezdett, szája habzott. Mentőben 10 mg Dormicumot kapott. Státusz: 38,4 C Zavart, dezorientált, GCS: 12 Pupillák kp tágak, szimmetrikusak, fényre renyhébben reagálnak Góctünete nincs Vérbő garat és tonsillák RR: 144/88 Hgmm, P: 113/min, Lsz: 36/min, O 2 szat: 96%

66 Diagnózis? Lázas convulsio? Epilepsia? Intoxicatio? Meningitis?

67 Képalkotó vizsgálatok

68 Laboratóriumi vizsgálatok Hgb: 146 g/l, Htk: 39,4%, fvs: 7290/µl, tct: 320 e/µl Na: 136 mm/l, K: 4,2 mm/l, vc: 5,2 mm/l, GOT: 21 U/l, GPT: 28 U/l, UN: 2,9 mm/l, creat: 54 µm/l, LDH: 392 U/l, CRP: 2,18 mg/l, PCT: 0,05 ng/l ph: 7,342, pco 2 : 49,5 Hgmm, po 2 : 97 Hgmm, HCO 3 : 26 mm/l LP: kp nyomással, víztiszta liquor, feh: 437 mg/l, cu: 4,0 mm/l, natív: 17 fvs/µl. Toxicológia

69 Kék hajnalka, alkaloida, hallucinogén, LSDszerű hatás Terápia Tüneti Folyadékpótlás

70 Mérgezések módja Véletlen Szándékos Szuicid Élvezeti szerként

71 Főbb anamnesztikus kérdések (5M) Mit szedett be? Mennyit? Mikor? Miért? Milyen tünete van?

72 SLUDGE Toxidromák

73 Toxikológiai mintavétel Szérum (carbamazepin, carboxyhemoglobin, digoxin, etanol, vas, barbiturát, theophyllin, valproát) Vizelet (benzodiazepin, barbiturát, opiátok) Gyomortartalom Ételmaradék

74 Terápiás lehetőségek Dekontamináció Elimináció Antidotum Szupportív kezelés

76 Dekontamináció lehetőségei Bőrön/nyálkahártyán át felszívódó mérgek Ruházat eltávolítás Test le-, szem kimosása pl. szerves foszfátészter mérgezés Gasztrointesztinális mérgezés Hánytatás Gyomormosás Aktív szén

77 Hánytatás Csupán történeti jelentőségű Ipecacuana szirup + meleg víz Csak a helyszíni, azonnali ellátás során van értelme Marószer, szénhidrogén okozta mérgezésnél, tudatzavar esetén kontraindikált.

78 Gyomormosás 1. Szerepe túlértékelt Egy órán belül Egy órán túl Potenciálisan súlyos/életveszélyes mérgezés esetén Gombamérgezés Nehézfém Gasztrointesztinális motilitást csökkentő gyógyszerek Növényi toxinok (atropin)

79 Gyomormosás 2. Mikor kontraindikált? sav- és lúgmérgezés szerves oldószer mérgezés előzetes nyelőcső sérülés/operáció/fejl. rendell. 1 órán túli mérgezés 1 órán belüli enyhe/tünetmentes mérgezés

80 Gyomormosás 3. Elvégzése Veszélyeztetett légút esetén intubációs védelemben Bal oldalon fekvő, Trendelenburg helyzetben Fiziológiás oldattal, amíg víztiszta folyadék nem ürül.

81 Aktív szén Leghatásosabb!! 24 órán túl felesleges 1 g/kg, orrszondán át (szén vs. méreg cc.: 10:1) 1 g szén 1000 m 2 felületű Ne adjuk: alkoholmérgezés fémek okozta mérgezés sav-, lúgmérgezés szerves oldószer mérgezés cianid mérgezés gasztrointesztinális obstrukció/perforáció amennyiben endoscopia elvégzése a későbbiekben felmerül

83 Eliminációs lehetőségek Elimináció a gasztrointesztinális traktuson keresztül Súlyos gomba-, digoxin, teofillin és carbamazepin mérgezés 4 óránként ismételten aktív szén adása hashajtással (sorbitol 1g/tkg, keserűsó 250mg/tkg) kiegészítve. Elimináció a vesén keresztül Forszírozott diurézis (Kizárólag metanol és etilénglikol mérgezés esetén indikált, 3000 ml/m 2 ) Vizelet alkalizálás (barbiturát és szalicilát mérgezés, folyamatos bikarbonátos infúzió) Extrakorporális elimináció (dialízis, plazmaferesis)

85 Antidotumok Specifikus, általában kompetitív antagonizmus vagy kelátképződés révén közömbösítik a mérget Alkalmazásuk tüneteket okozó intoxikáció esetén ajánlott

86 Antidotumok A toxikus hatású vegyület acetaminofen antikolinerg szerek (atropin) antikolineszterázok (rovaritók, pesticidek) benzodiazepin szénmonoxid cián-vegyületek digitálisz nehézfémek (ólom,higany, vas) arzén izonicid metilalkohol opioidok kigyóméreg (venom) Antidotum acetilciszterin fiziosztigmin atropin flumazenil oxigén nátrium nitrát, nátrium tioszulfát digoxin ellenes monoklonális antitestek specifikus kelátképző anyagok piridoxin (B6) etilalkohol vagy fomepizol naloxon specifikus anti-szérum, antivenin

88 Szupportív terápia ABC Folyadékpótlás, keringéstámogatás Melegítés Szedálás

89

90 Hasi fájdalom Sebészeti sürgősség? invagination malrotation/volvulus appendicitis Máj/lép ruptura epés/véres hányás miserere/melaena tapintható tumor defensus/distensio Sebészeti konzilium, radiológia laboratórium I G E N Infúzió? Laboratórium? Radiológia? AB? N E M Nem sebészeti sürgősség Exsiccatios jelek Véres, nyákos széklet Profúz hasmenés Magas láz I G E N N E M gastroenteritis acut pancreatitis DKA Gastroenterológus? Laboratórium?

91

92 LÁZ >38,0 C hónaljban >38,5 C végbélnyílásban Nem betegség, hanem tünet Társul-e más is hozzá? Fogzás magas lázat sohasem okoz! Folyadékigényt emeli (fokonként 10-15%)

93 LÁZ A mérsékelt láz segít a kórokozók elpusztításában, fokozza az immunrendszer működését, nem kell feltétlen csillapítani!! Indokolt a lázcsillapítás: Magas láz (>39 C) Rossz közérzet, bágyadtság, nyugtalanság Immunhiány Korábbi lázgörcs (?)

94 LÁZCSILLAPÍTÁS Ne öltöztessük túl! Hűtőfürdő priznic Gyógyszer

95

96 HŰTŐFÜRDŐ Testmeleg víz Fokozatos lehűtés (31-32 C-ig) Ne nyakig!! Gyakori locsolgatás Ha vacog, abbahagyni Párhuzamosan lázcsillapítót is adjunk

97 GYÓGYSZEREK Ibuprofen szirup (10-15 mg/kg) Paracetamol szirup, kúp (10-15 mg/kg) Germicid kúp Algopyrin tabletta (10-20 mg/kg) CAVE: szalicilát! (Reye sy)

98 Toxicus küllem: cyanosis hyper-, hypoventillatio csökkent aktivitás irritabilitás letargia csökkent izomtónus csökkent perifériás perfúzió tachycardia

99 láz + nyomásra nem elhalványodó bőrkiütés

100 Intézeti felvétel indokolt 3 hónaposnál fiatalabb lázas csecsemő Bőrvérzés Aluszékonyság, kiszáradás jelei Nem ébreszthető Lázgörcs Immunszupprimált (immunhiány, hematológiai betegség)

101 Bármely tünetnél mindig két betegségre gondolj a leggyakoribbra! a legsúlyosabbra!

102