A tüdő betegségei. Dr. Psáder Roland 2017

Átírás

1 A tüdő betegségei kutyában és macskában Dr. Psáder Roland 2017

2 Bevezetés Anatómia Klinikai vizsgálat A hörgők betegségei A tüdő betegségei

3 Anatómia

4 Tüdő vizsgálata Sokszor kihívás! Sürgősségi ellátás Kórelőzmény, tünetek, fizikális vizsgálat feltételezett diagnózis és kezelés további vizsgálat definitív diagnózis

5 Klinikai vizsgálat Kórelőzmény Tünetek Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálat Képalkotó diagnosztikai eljárások Endoszkópia Légúti mintavétel Vérgáz analízis

6 Kórelőzmény Mikor vette? Tünetek mióta? (felnőtt/kölyök szavatosság? vakcinázás?) Utazás? (fertőző betegségek) Környezet? (méreg, fertőzés?) Ismert allergia? Korábbi tünetek? Kezelés? Elvégzett vizsgálatok? Tünetek Fiatal állatok: fertőző betegségek, veleszületett betegségek (brachycephal fajták) Sziámi: macskaasztma Idős betegek: krónikus gyulladás, daganat

7 Fizikális vizsgálat Légzési elégtelenség, köhögés, tachypnoe, dyspnoe, járulékos légzési zörejek, láz Teljes fizikális vizsgálat! Légzőszervi tünetek egyéb okokból (daganat áttét, GDV, Kussmaul dyspnoe, CNS, ARDS, anaemia) Laboratóriumi vizsg. Anaemia (toxikózis?), leukocytosis (gyulladás, daganat), leukopaenia (heveny gyulladás, szepszis), eosinophilia (eo. sejtes bronchopneumopathia, asztma 30%, tüdőférgesség) Hypoalbuminaemia, pancreatitis ARDS Coagulopathia, thrombocytopenia Hypercalcaemia (paraneoplasztikus, mycosis)

8 Légzőszervi tünetek Tüsszögés, orrfolyás, fájdalom Stridor Fizikális vizsgálat Járulékos zörejek Csökkent légzési hangok Orrüreg, garat betegségei Felső légúti betegségek Háttérbetegségek Parenchymalis és légúti betegségek Mellűri betegségek Javasolt: RTG, mikrobiológia, rinoszkópia, biopszia, CT, haemostázis Javasolt: megtekintés, RTG, UH (gége), bronchoszkópia, BAL,TTL, EMG (gége) Tumor, coagulopathia, hasterime növ., SIRS, CNS Javasolt: RTG, CT, TTL, bronchoszkópia, BAL, biopszia, aspirációs citológia Javasolt: RTG, thoracocentesis, szabad mellűri foly. vizsgálata, tenyésztés, UH, CT, mellhártya biopszia

9 Röntgen vizsgálat LL és VD/DV Hörgői-, interstitialis-, alveolaris-, nodularis rajzolat Bronchitis, ödéma, pneumonia, vérzés, granulóma (eosinophilia, mycosis, parazita, idegen test) Ultrahang-vizsgálat Aspirációs citológia CT Metasztázis? CT angiográfia: tüdőembólia

10 Az egészséges kutya mellkasi röntgenlelete

11 Bronchoszkópia Direkt megtekintés (ödéma, gyulladás, idegen test, tumor) Légúti mintavétel BAL, citológiai kefe TTL Biopszia (nyílt, transzbronchiális biopszia) Artériás vérgáz analízis PaO 2 =90-100Hgmm, PaCO 2 =36-40Hgmm, ph=7,35-7,45 Ventilláció, gázcsere

12 BAL, citológiai mintavétel Video

13 A hörgők betegségei Kutyák idült hörgőgyulladása Hörgőtágulat / bronchiectasis Macskaasztma Légúti idegen test Hörgődaganat

14 Kutyák idült hörgőgyulladása Középkorú idős kutyák; kistestű > nagytestű Köhögés legalább 2 hónapja (nedves/ száraz), fáradékonyság Normál kondíció/ elhízott, légcső érzékenység, belégzéskor sercegés, kilégzéskor hörgői légzési hangok, sípolás, búgás, szörtyögés, szívzörej+/- Elnyújtott kilégzés és hasprés (kilégzési dyspnoe) Kifejezett légzési arrhythmia

15 Kutyák idült hörgőgyulladása 2. Vérvizsgálat: ált. negatív RTG: doughnuts sign, hörgői rajzolat (fánk, sín), cor pulmonale, jobb szívfél megnagyobbodás, esetleg negatív Bronchoszkópia: kipirult és duzzadt nyálkahártya, nyálkás-gennyes tartalom, nodularis hyperplasia BAL, TTL: tenyésztés +/-, neutrophil-, eosinophil granulociták, nyálka A diagnózis kizárásos alapon történik!

16

17 Differenciál diagnózis Fertőző betegségek (Kennel cough, gomba, tüdőférgesség, D. immitis) Aspiráció (véletlenszerű: jatrogén, GI betegség, idegen test; ismétlődő: nyelőcső motilitás zavar, gastrooesophagealis reflux) Eosinophil sejtes bronchopneumopathia Mitralis endocardosis -> tüdőödéma Tüdőfibrosis

18 Kezelés Kezelhető, de nem gyógyítható! Cél: tünetek csökkentése Rövid hatású glükokortikoidok: 0,5-1,0 mg/kg prednizolon 2x naponta 5-10 naponta dózist felezni, cél 2 naponta 0,5 mg/kg! Hörgőtágítók: aminofillin (GI, tachycardia, izgatottság), terbutalin (1-2-4mg /kutya po 2x), teofillin (5-20mg/kg po 1-2x), albuterol (50µg/kg po 3x) Köhögéscsillapítók: ha a gyulladás csökkent (váladék!) Antibiotikumok: mikrobiológiai vizsgálat, citológia Kiegészítő terápia:fogyasztás; nyakörv hám; cigaretta, por, meleg kerülendő, párásítás Szövődmények: pulmonalis hypertensio, bronchiectasis, emphysema, bronchomalatia

19 Hörgőtágulat / bronchiectasia Irreverzibilis tágulat (nagyobb hörgők), váladék felhalmozódás (cocker spániel!) Háttérben: krónikus gyulladás / irritáció (krónikus hörgőgyulladás, primer ciliaris dyskinesis, füst, por) Kórelőzmény: krónikus köhögés (nedves), antibiotikumokra átmeneti javulás Tünetek: felerősödött légzési hangok, hörgői színezet, orrfolyás +/- (pneumonia), hemoptoe RTG, bronchoszkópia, CT Kezelés: lobaris bronchiectasis lobectomia, antibiotikum (mikrobiológia!), hörgőtágítók! Köhögéscsillapítókat kerülni!

20 Hörgőtágulat 2. Kórjóslat: Krónikus visszatérő hörgőgyulladás AB rezisztencia Pulmonalis hypertensio Megelőzés: Célzott antibiotikum kezelés Idegen test felismerése és eltávolítása Krónikus hörgőgyulladás kezelése

21 Macskaasztma= Feline Bronchial Disease (FBD) Alsó légutak gyulladásos betegsége jellemző klinikai tünetekkel Bármely kor, sziámi macska! Légellenállás (simaizom hypertrophia, ödémás hörgőfal, mirigyhám hyperplasia) köhögés, bronchusgörcs, cyanosis Klinikai vizsgálat: Tünetek: rohamszerű, erős, száraz köhögés, labiális légzés, elnyújtott kilégzés Hallgatózás: hörgői típusú légzési hangok, sercegés, zihálás vagy negatív! Kopogtatás: hangzatos dobos kopogtatási hang

22 Mechanisms of acute and chronic inflammation in asthma

23 Macska asthma

24 Macskaasztma 2. Vérlabor Eosinophilia 30% Szívférgesség ellenanyag szint mérés, (echokardiográfia) Bélsárvizsgálat Paragonimus spp., Aelurostrongylus sp., Capillaria spp. RTG interstitialis-, bronchialis-, alveolaris rajzolat vagy normál lelet radiolucens tüdő, hátratolódott tüdőhatárok (emphysema) Bronchoszkópia BAL, citológia (eo, neu), mikrobiológia Egyéb teljes test plethysmographia

25

26 Macskaasztma kezelése Sürgősségi ellátás (cyanosis, labiális légzés!) Oxigén ketrec; terbutalin 0,01 mg/kg im., sc. (iv.), glükokortikoid (citológia!?) Tartós kezelés Glükokortikoidok (arachidonsav gyulladásos mediátorok, gyull. sejt migráció ) macskák 50%-ában életen át! Prednizolon (0,5-1 mg/kg po. 2x-2 naponta) Flutikazon inhaláció (110 µg 1-2x naponta/macska) Metil-prednizolon acetát (10-20 mg im. 2-8 hetente) Hörgőtágítók (terbutalin 0,625 mg po 2x naponta, inhalációs kiszerelés) Antibiotikumok (Mycoplasmosis? doxiciklin) Leukotrién gátlók?

27 AeroKat MDI

28 Macskaasztma Megelőzés Béta blokkolók kerülése (propranolol, atenolol) Cigaretta füst, légfrissítő aeroszol tilos, vakcinázás (vírus) Prognózis Gyulladáscsökkentők és hörgőtágítók tünetmentes Recidíva hetek-hónapok múlva Tartós kezelésnél gyógyszermellékhatások

29 Légúti idegen test Gégebénulás, fogászati beavatkozás, (egyéb) Tünetek: változó mértékű oxigénhiány ~ bronchitis, bronchopneumonia heveny v. krónikus rekurrens köhögés (száraz/nedves), cyanosis, antibiotikum kezelésre csak átmeneti javulás Diagnózis: RTG, bronchoszkópia Mikrobiológia: kontamináló flóra Kezelés: idegen test eltávolítás (endoszkóp/műtét) + tüdőtályog, bronchiectasis lobectomia, antibiotikum kezelés

30

31 Hörgődaganat Krónikus köhögés, dyspnoe, (cyanosis), haemoptoe Hallgatózás: változatos (sercegés, pattogás, sípolás, búgás, respiráció nulla) Kopogtatás: körülírt tompulat? RTG: szolid góc Kezelés: ld. tüdődaganat

32 A tüdő betegségei kutyában és macskában II. Psáder Roland 2017

33 Bevezetés Anatómia Klinikai vizsgálat A hörgők betegségei A tüdő/ tüdőparenchyma betegségei

34 A tüdő betegségei Fertőző betegségek Félrenyeléses tüdőgyulladás Eosinophil sejtes bronchopneumopathia Tüdőödéma Füstmérgezés ARDS= akut respirációs diszstressz szindróma Tüdőlebeny zúzódás Tüdőfibrózis Tüdőlebeny-csavarodás Thromboembolia Tüdődaganat

35 Tüdőgyulladás/Pneumonia Eredet: vírus, baktérium, gomba, félrenyelés Kórlefolyás: heveny, idült Beszűrődés: lobaris, diffúz bronchopulmonalis, interstitialis

36 Bakteriális tüdőgyulladás Szövődmény! vírusos pneumonia, idegen test, félrenyelés: gégebénulás, hányás, regurgitáció, encephalopathia, jatrogén Légutak védelme: gégeműködés, köhögési reflex, mucociliaris clearance, hámréteg, IgA, alveolaris makrofágok, IgG Tünetek: Levertség, láz, köhögés (ca >> fe) heveny/krónikus, fáradékonyság, orrfolyás, hemoptoe Háttérbetegség (dysphagia, regurgitáció, hányás, myasthenia) Felerősödött légzési hangok, hörgői típusú légzési hangok, sercegés, nem zenei jellegű járulékos zörejek

37 Bakteriális tüdőgyulladás 2. Kórhatározás: Vérlabor: WBC RTG: körülírt v. diffúz alveolaris rajzolat (aspiráció), bronchiectasa, megaoesophagus, lágyszöveti képlet Bronchoszkópia: TTL, BAL (tenyésztés, citológia), idegen test, lobaris pneumonia (aspiráció) Kezelés: antibiotikum, hörgőtágítók, lobectomia (lobaris pneumonia, tályog), párologtatás, kiváltó ok (idegen test, tumor, GI betegség) Kórokozók: E. coli, Bordetella bronchiseptica, Klebsiella, Pasteurella, Pseudomonas, Mycoplasma spp.

38

39 Vírusos bronchopneumonia Szopornyica, Morbillivirus (Paramyxoviridae) Kórfejlődés: kórokozó felvétele (inhaláció, po.) replikáció a makrofágokban, mandulák viraemia (2-4nap: láz!) szövetek (tüdő, bél, bőr, CNS) bronchopneumonia, enteritis, encephalitis Kórhatározás: nyálkás-gennyes orrfolyás, láz, PCR (vér, vizelet), levertség, idegrendszeri tünetek (50%), RTG (interstitialis-, alveolaris beszűrődés) Kezelés: főleg tüneti (AB, hörgőtágítók, infúzió), görcscsillapítás (diazepám, KBr, fenobarbitál), szérum? Megelőzés

40 Egyéb vírusos pneumoniák ca/fe Madárinfluenza (ritka) Kutya herpes vírus Kutya influenza vírus CPI vírus Canine respiratory coronavirus Calicivírus fe Fe herpes vírus FIP

41 Félrenyeléses tüdőgyulladás Folyadék, táplálék, gyomortartalom Megaoesophagus/ nyelőcső passzázszavar Gégefunkció zavar, dysphagia: Neuromuszkuláris betegség Bódítás, tudatzavar Brachycephal légúti szindróma Táplálás (kontrasztos RTG!) Tüdőszövet károsodás: térfogat, ph, toxikus anyag elzáródás, tüdővérzés, ödéma, gyulladás, elhalás, hörgőspazmus, bakteriális fertőzés

42 Félrenyeléses tüdőgyulladás 2. Tünetek: köhögés, lihegés, dyspnoe, heveny légzési elégtelenség, láz, levertség, sokk, fe: hörgőspazmus tachypnoe<+dyspnoe <+ cyanosis Kórhatározás: Kórelőzmény: hányás, regurgitáció Fizikális vzsg.: hallgatózás! RTG Vérkép: leucocytosis Bronchoszkópia: BAL!

43

44

45 Félrenyeléses tüdőgyulladás 3. Sürgősségi ellátás oxigén kóros tartalom leszívása infúziós terápia (de kapilláris permeábilitás! Fenntartó 80%-a, humán adat) Antibiotikum: tenyésztés vagy empirikus; láz /RTG elváltozás elmúlta hét Fizioterápia: Salzol inhaláltatás+ coupage terápia? Hörgőtágítók hatása kérdéses Glükokortikoid: TILOS! Kórjóslat: folyamat kiterjedése és háttérbetegség, szepszis!

46 Coupage terápia

47 Eosinophil sejtes bronchopneumopathia Idiopathicus gyulladásos folyamat (hiperszenzitivitás?) Bármely fajta, husky! Kórelőzmény: köhögés, krákogás, dyspnoe, orrfolyás (mukopurulens, savós), levertség, étvágytalanság Fizikális vizsgálat: orrfolyás, sercegés, hörgői típusú légzési zörejek, nem zenei jell. (vagy normális) RTG: diffúz interstitialis-, alveolaris, bronchialis beszűrődés, nodularis rajzolat (eosinophil sejtes granulóma)

48 Eosinophil sejtes bronchopneumopathia 2. Vérlabor: eosinophilia Bronchoszkópia: sárgás-zöld, zöld váladék, nyálkahártya duzzanat, BAL, citológia (Eo ) Kórisme: egyéb okokat kizárni! (féreglárvák, bakteriális és gombás gyulladás, szívférgesség, daganat) Kezelés: glükokortikoidok IS dózisban (hetek-hónapok); allergia szűrés, hiposzenzibilizáció? Kórjóslat: általában jó!

49

50 Tüdőödéma Folyadék felhalmozódás az interstitiumban és alveolusokban 1. Hidrosztatikus nyomás : bal szívfél elégtelenség, iv. infúzió (nephropathia!) 2. Plazma onkotikus nyomás : hypoalbuminaemia 3. Kapilláris permeábilitás zavar : vasculitis, ARDS 4. Nyirokpangás: bal szívfél elégtelenség, neoplasma 5. Transpulmonalis nyomás : felső légúti elzáródás Nem szíveredetű ödéma: ARDS, felső légúti elzáródás, neurogén ödéma (görcsök, agyi trauma) Szíveredetű: pangásos szívelégtelenség

51 Tüdőödéma 2. Tünetek: tachycardia, tachypnoe, cyanosis [ >> köhögés??: Ca > fe (véres habos köpet) ] Hallgatózás: Tüdő: sercegés, pattogás belégzéskor és kilégzés végén (dorso-caudalisan), macska súlyos ödéma: csökkent légzési zörejek lehetnek! Szív: zörej +/- (endocardosis, DCM), arrhythmia Szívzörej tachycardia nélkül: tüdőbetegség > pangásos szívelégtelenség

52 Tüdőödéma

53 Tüdőödéma 3. RTG: Kardiogén: interstitialis beszűrődés perihylarisan, dorsocaudalisan, szívmegnagyobbodás, (tüdővénák tágassága) Nem szíveredetű: beszűrődés, de szív norm., vénák rendben Kezelés: Furoszemid (2-4mg/kg iv óránként) Oxigén (intubáció, lélegeztetés) Nyugtatás: acepromazin ca, fe (cave boxer!); morfin-szulfát (ca! 0,1-1mg/kg iv.) Kórjóslat: változó (súlyosság, kezelés, kiváltó ok)

54

55 Füstmérgezés Közvetlen károsító hatás: meleg levegő, mérgező gázok, forró égéstermékek Kórfejlődés: Heveny szak (0-36 óra) szövetkárosodás kapilláris permeábilitás ödéma, szöveti hypoxia Késői szak (2-4 nap) ödéma, nyálka elválasztás, nyhártya clearance, bakteriális felülfertőzés tracheobronchitis, pneumonia Szén-monoxid oxigén kötődést gátolja (Hb) szöveti hypoxia

56 Füstmérgezés 2. Klinikai tünetek: égett szőr, füstszag, tudatzavar, felső légúti stridor (gégeödéma), gennyes váladékozás (kötőhártya,orrnyílások) cyanosis Kezdetben tünetmentes lehet, viszont óra múlva súlyos panaszok! (ARDS, bakteriális felülfertőzés) Kórjelzés: kórelőzmény, klinikai tünetek, RTG (ödéma, pneumonia), BAL, tenyésztes (késői szak) Karboxihaemoglobin nem különíthető el vérgáz analízissel vagy pulzoximéterrel!

57

58 Füstmérgezés kezelése órás megfigyelés! Tracheostomia: súlyos gégeödéma, elzáródás Oxigén ketrec: CO felezési ideje friss levegő 4 óra, 100% O 2 30 perc Hörgőtágítók, antibiotikumok (tenyésztés) Infúziós kezelés (ödéma!) Fájdalomcsillapítás! Glükokortikoidok: kardiovaszkuláris sokkban! Kórjóslat: változó (ARDS, pneumonia, idegrendszeri tünetek, égés)

59 ARDS= Acute Respiratory Distress Syndrome A tüdőszövet sérülése és kapilláris permeábilitás fokozódás következtében kialakuló, súlyos, oxigén hiányos állapot Másodlagos szepszis, pancreatitis, aspiráció, sokk, bakteriális tüdőgyulladás Kórlefolyás nem tisztázott Korai szak: alveolusokban és interstitiumban fehérjedús folyadék (kapilláris permeábilitás ) Késői szak: gyulladásos sejtek, hialinizáció, fibrózis pulmonalis hypertensio

60 ARDS 2. Klinikai tünetek: ld. tüdőödéma (tachycardia, cyanosis, sercegés, pattogás, riadt tekintet) + háttérbetegség tünetei Kórhatározás: Tüdőödéma, szíveredet kizárása (hallgatózás, RTG, echokardiográfia) Háttérbetegség megléte protein(ödéma)/protein(plazma): 80-90% (kardiogén ödéma: 50%) Kezelés: oxigén (intubáció, PEEP mesterséges lélegeztetés), infúziós kezelés (!), furoszemid (korai szak), glükokortikoidok (?), vérgáz Kórjóslat: rossz!

61 Idiopathicus tüdőfibrózis Interstitialis tüdőbetegség WHW, staffordshire bull terrier, (fe) Kórszövettan: alveolaris septum fibrózis, interstitialis fibrózis, hámsejt hyperplasia, kalcifikáció Krónikus és fokozatosan súlyosbodó tünetek: dyspnoe, fáradékonyság, köhögés+/-, felületes légzés, tachypnoe, cyanosis RTG: diffúz interstitialis rajzolat CT: denzitás fokozódás Echokardiográfia: enyhe-súlyos pulmonalis hypertensio Biopszia, rossz kórjóslat Glükokortikoidok? hörgőtágítók?

62 Tüdőlebeny-csavarodás Nagytestű, mély mellkasú (afgán agár) > toy Idiopathicus, szabad mellűri folyadék, mellkas műtét, trauma Tüdőlebeny csavarodás vénás pangás folyadék kilépés (véres transsudatum), nekrózis, anaemia Akut tünetek: légzési elégtelenség, tachypnoe, vérnyomás, dyspnoe, levertség, köhögés? láz? Kórjelzés: mély mellkasú ca, szabad mellűri folyadék (citológia?), RTG: lekerekedett tűdőlebeny, szabad mellűri folyadék + bullosus tüdőrajzolat; Bronchoszkópia: elzáródott lebeny, CT: jellegzetes kép -> exploratív thoracotomia Kezelés: sokkterápia (oxigén, folyadék), műtét

63

64 Tüdőembólia Másodlagos: IHA, daganat, DIC, hyperadrenokorticizmus, PLE, glomerulonephropathia, (szívférgesség) gázcsere zavara, tüdőinfarktus Akut tünetek: főleg idős kutya, hirtelen jelentkező légzési elégtelenség, dyspnoe, tachypnoe, cyanosis Diagnózis: D-dimer, antitrombin III, vérgáz, RTG?, echokardiográfia (thrombus: a. pulmonalis)? angiográfia gold standard Kezelés: thrombolízis (műtéti, katéter, gyógyszeres: szöveti plazminogén aktivátor, urokináz, sztreptokináz) + véralvadás gátlás + háttérbetegség

65 Tüdődaganat Metasztázis > primer (carcinoma, osteosarcoma) Krónikus köhögés, fáradékonyság, légzési elégtelenség, dyspnoe, fogyás, étvágytalanság Fizikális vizsgálat: Primer góc? (hasüreg, sántaság, emlő, folyadékgyülem) Hallgatózás, kopogtatás RTG: standard (0,5cm<) (LL 2x, VD/DV) Fals negatív: méret, szív, máj; sántaság! (hypertrophiás osteopathia)

66

67 Tüdődaganat Definitív diagnózis: biopszia! (torakoszkópia) vagy aspirációs citológia Kezelés: Primer tüdődaganat: lobectomia Metasztázis: in faust, de fals pozitív lehet (gümőkór, eosinophilsejtes granulóma, mycosis)

68 Köszönöm a figyelmet!