ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG. Márton Zsolt PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika

Átírás

1 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG Márton Zsolt PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika

2 SZÍVELÉGTELENSÉG Komplex klinikai szindróma, melyet sturktúrális és/vagy funkcionális kardiális rendellenesség egyaránt okozhat. Típusos klinikai tünetekkel (nehézlégzés, fáradékonyság, orthopnoe, stb.) és fizikális eltérésekkel (magas juguláris vénás nyomás, pulmonális pangás, alszároedema, stb.) társul. Pathophysiologiai háttere: a szív normál töltőnyomás ellenére nem képes a szövetek szükségleteinek megfelelő keringés/oxigenisatio fenntartására, vagy a megfelelő szöveti perfúzió csak emelkedett töltőnyomás mellett tartható fent.

3 SZÍVELÉGTELENSÉG - ETIOLÓGIA Cardialis okok: Myocardialis ischaemia Arrhythmiák Billentyű rendellenességek Myocarditis Cardiomyopathia Constrictiv pericarditis Pericardialis tamponád Aorta dissectio Nem cardialis okok: Fokozott folyadék- sóbevitel Veseelégtelenség Hypertensio Anaemia Sepsis, infectio, láz Trauma, sebészi beavatkozás Tüdőembólia Hyper-/hypothyreosis Fizikai aktivitás Gyógyszerek, toxinok, alkohol

4 SZÍVELÉGTELENSÉG - TERMINOLÓGIA Balkamra funkció alapján: Szívelégtelenség csökkent balkamara funkcióval (HFrEF) Szívelégtelenség típusos tünetei, típusos fizikális eltérései Csökkent balkamra funkció (EF<40%) Szívelégtelenség megtartott balkamra funkcióval (HFpEF) Szívelégtelenség típusos tünetei, típusos fizikális eltérései Megtartott balkamra funkció (EF 50%) Emelkedett natriureticus peptid szint Releváns strukturális szívbetegség (balkamra hypertrophia, bal pitvar tágulat, stb.) és/vagy diasztolés diszfunkció Szívelégtelenség közepesen csökkent funkcióval (HFmrEF) Szívelégtelenség típusos tünetei, típusos fizikális eltérései Balkamra funkció kissé csökkent (EF 40-49%) Emelkedett natriureticus peptid szint Releváns strukturális szívbetegség (balkamra hypertrophia, bal pitvar tágulat, stb.) és/vagy diasztolés diszfunkció

5 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG JELLEMZŐI Szívelégtelenségre jellegzetes tünetek gyors kialakulása/ rosszabbodása (percek-hetek) Kialakulhat korábbi szívbetegség talaján, vagy a nélkül Társulhat szisztolés-, diasztolés diszfunkcióval, ritmuszavarral, vagy preload - afterload aránytalansággal Általában normális, vagy magasabb vérnyomással társul Natriuretikus peptidek szintjének szignifikáns emelkedése Jellemzően könnyen azonosítható kiváltó tényezők provokálják Életveszélyes állapot, azonnali orvosi beavatkozást igényel!

6 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG PRECIPITÁLÓ FAKTOROK Az akut szívelégtelenség hátterében általában könnyen azonosítható kiváltó faktorok állnak: kardiális extrakardiális

7 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG Acut szívelégtelenség következménye: Progresszív keringési elégtelenség Inadekvát szöveti perfúzió Progresszív légzési elégtelenség Szöveti hypoxia Aerob-anaerob metabolizmus zavara Szervműködési zavar.

8 SZÍVELÉGTELENSÉG JELENTŐSÉGE Acut szívelégtelenség kórházi mortalitása elérheti a 10%-ot, 6 hónapos mortalitása a 20-30%-ot, 1 éves halálozása a 30-40%-ot. Jellegzetes a magas mortalitás mellett az életminőség jelentős rosszabbodása. Az acut szívelégtelenség miatt hospitalizált betegek 20-30%-a (30-50%) optimális kezelés mellett is 3-6 hónapon belül ismételt kórházi felvételt igényel.

9 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG Típusai: Chronicus szívelégtelenség decompensatioja Új keletű, de novo szívelégtelenség

10 ACUT SZÍVELÉGTELENÉG OSZTÁLYOZÁS Klinikai osztályozás a pangás (systemas, pulmonalis) és hypoperfusio alapján a kezdeti terápia irányítására: ESC AHF guideline 2016

11 ACUT SZÍVELÉGTELENÉG STÁDIUMBEOSZTÁS Killip klasszifikáció: acut szívelégtelenség osztályozása fizikális eltérések alapján Killip I: nincs szívelégtelenség Killip II: mérsékelt szívelégetelenség pulmonalis vénás nyomás emelkedése, S3 gallop, pangásos szörtyzörej a tüdő < 1/2 Killip III: súlyos szívelégtelenség teljes tüdő felett hallható pangás, tüdőoedema Killip IV: cardiogen shock

12 ACUT SZÍVELÉGTELENÉG STÁDIUMBEOSZTÁS Forrester klasszifikáció: klinikai és haemo-dinamikai alapokon Pulmonális kapilláris éknyomás < 18 Hgmm Pulmonális kapilláris éknyomás 18 Hgmm Szívindex 2,2 l/perc/m 2 Szívindex < 2,2 l/perc/m 2 I. csoport: nincs perifériás hipoperfúzió és pulmonális pangás III. csoport: perifériás hipoperfúzió, de nincs pulmonális pangás II. csoport: pulmonális pangás, de nincs perifériás hipoperfúzió IV. csoport: perifériás hipoperfúzió és pulmonális pangás

13 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNOSZTIKA Anamnesis, klinikai tünetek Fizikális vizsgálat EKG Labor Mellkas RTG Mellkas UH Echocardiographia

14 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG TÜNETEK A heveny szívelégtelenség klinikai megjelenését a kiváltó okoktól függetlenül alapvetően a szisztémás és kisvérköri pangás jelenléte és/vagy az alacsony perctérfogat, következményes szöveti hipoperfúzió tünetei jellemzik.

15 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG TÜNETEK

16 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG TÜNETEK

17 Pericardialis tamponád III fokú AV blokk SZÍVELÉGTELENSÉG EKG Nem specifikus eltérések, keresni kell a szívelégtelenséget magyarázó esetleges etiológiai faktorokat: akut koronária szindróma, major ritmuszavar, peri-miokarditiszre utaló eltérések, stb. Acut coronaria syndroma Kamrai tachycardia

18 SZÍVELÉGTELENSÉG LABORDIAGNOSZTIKA A laboratóriumi eltérések az etiológiai faktorok mellett fontos információt szolgáltathatnak a szervkárosodásokról, prognózisról, illetve az alkalmazható terápiáról. Differenciáldiagnosztikai jelentőségűek. Javasolt laboratóriumi vizsgálatok acut szívelégtelenség esetén: Ionok, vesefunkció, vércukor, vérkép (májfunkció, pajzsmirigy funkció, összfehérje, albumin, CRP, alvadási paraméterek) Myocardialis necroensimek (Troponin) Vérgáz (artériás, kevert/centrál vénás), serum-laktát Natriureticus peptidek (BNP >100 pg/ml, NTpro-BNP >300 pg/ml)

19 SZÍVELÉGTELENSÉG LABORDIAGNOSZTIKA Natriuretikus peptidek: ANP, BNP, C-type NP, (Dendroaspis natriuretic peptide, Urodilatin). ANP fiziológiásan a pitvarok-, patológiásan a kamrák szívizomsejtjeiben is képződik. A BNP szintézise minden szívüreg falában végbemegy a falnyomás és vértérfogat függvényében. A natriuretikus peptidek diuretikus és natriuretikus hatásúak, a renin-angitenzin- aldoszteron rendszer antagonistái. Bal kamra diszfunkció esetében elsősorban a BNP (pro-bnp) szintje emelkedik. Koncentrációja prognosztikus értékű, változása jelzi a kezelés hatékonyságát. Differenciál diagnosztikában negatív prediktív értéke igen magas (97,8-100%).

20 SZÍVELÉGTELENSÉG LABORDIAGNOSZTIKA BNP szintet emelő tényezők: BNP szintet csökkenti: obesitas! ESC AHF guideline 2016

21 SZÍVELÉGTELENSÉG MRTG Acut szívelégtelenség gyanúja esetén differenciál-diagnosztikai segítség. Szívelégtelenségre utal: kisvérköri pangás, hydrothorax, cardiomegalia.

22 SZÍVELÉGTELENSÉG MELLKAS UH Acut szívelégtelenség gyanúja esetén differenciál-diagnosztikai segítség. Szívelégtelenségre utal: interstitialis oedema (lung rockets), hydrothorax.

23 SZÍVELÉGTELENSÉG ECHOCARDIOGRAPHIA Azonnali strukturális és funkcionális infromációt szolgáltat. Kiemelkedő szerepe lehet a diagnózis felállításában, szívelégtelenség típusának meghatározásában, prognózis becslésben. Segítséget nyújthat az etiológia meghatározásában.

24 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG ELLÁTÁS Életveszélyes állapot, mielőbbi diagnosztika és kezelés szükséges! Szemléletváltozás: acut szívelégtelenség gyanúja esetén a diagnosztikai eljárásokkal párhuzamosan mielőbbi kezelés megkezdése a cél. ESC AHF guideline 2016

25 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG ELLÁTÁS Acut szívelégtelenség gyanújával érkező beteg Sürgős fázis: az első orvos-beteg találkozást követően I. Kardiogén sokk? Igen Keringéstámogastás: gyógyszeres mechanikus Nem Azonnali fázis: kezdeti perc. II. Légzési elégtelenség? Nem Igen Légzéstámogatás: Konvencionális oxigén terápia Non-invazív lélegeztetés Invazív lélegeztetés Állapot stabilizálás, azonnali ICU/CCU

26 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG ELLÁTÁS Azonnali fázis: kezdeti perc. Acut kiváltó ok tisztázása: C: Acut coronaria syndroma H: Hypertensiv sürgősségi állapot A: Arrhythmia M: Mechanikus ok P: Pulmonalis embolia Nem Vizsgálatok az akut szívelégtelenség diagnózis megerősítése, klinikai értékelés. Igen Specifikus terápia azonnali megkezdése

27 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG TERÁPIA Légzéstámogatás (oxygén terápia) Gyógyszeres kezelés Eszközös kezelés Gondozásba vétel Rehabilitáció

28 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG LÉGZÉSTÁMOGATÁS Légzéstámogatás indikációja acut szívelégtelenségben: acut légzési elégtelenség: SpO2 < 90% pao2 < 60 Hgmm paco2 > 45 Hgmm pao2 / FiO2 < 300 Hgmm acut légzési nehezítettség: megnövekedett légzési munka, légzési segédizmok használata légzésszám > 25 / min

29 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG Acut légzési elégtelenség okai acut szívelégtelenségben: Pulmonalis pangás, cardialis tüdőoedema: Kapilláris hidrosztatikai nyomás gyors emelkedése transzkapilláris filtráció interstitialis és alveoláris folyadék gázcsere Cardiac output csökkenése: Pulmonalis perfúzió csökkenése alveoláris holttér perfuzióventilláció aránytalanság gázcsere Egyéb: Pulmonalis embolia PAH Társult betegségek (COPD, Asthma, Pneumonia, stb.)

30 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG LÉGZÉSTÁMOGATÁS Légzéstámogatás típusai: Konvencionális oxygen terápia (orrszonda, maszk) High-flow oxygen terápia (speciális szondán, maszkon keresztül, párásított, fűtött) NIV lélegeztetés (CPAP, BiPAP, CPAP + PSV, ) Invazív lélegeztetés (Extracorporalis technikák)

31 Acut szívelégtelenség oxygén terápia Pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai: Collabalt alveolusok megnyitása, teljes légzési ciklusban történő nyitva tartása oxigenizáció, CO2 elimináció javulása Csökkenti a légzési munkát oxigén felhasználás csökken Növeli az intrathoracalis nyomást csökken a vénás visszaáramlás csökken a preload (hypotensio jelentkezhet!) Növeli az intrathoracalis nyomást csökken az afterload Csökkenti a hypoxias pulmonalis vasoconstrictiot pulmonalis keringés javulása (Pulmonalis vascularis rezisztencia növelése pulmonalis keringés csökkenése, balkama preload csökkenése) Myocardium oxygén igénye csökken Csökkenti a fokozott neurohormonalis aktivitást

32 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG OXYGÉN TERÁPIA

33 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG GYÓGYSZERES TERÁPIA Diureticum mielőbbi i.v. furosemid bolus: Újekeletű AHF: mg CHF decompenastioje esetén a p.o. rutin napi dózis i.v. adva Vasodilatator kezelés (nitroglycerin, isosorbit dinitrát, nitroprussid, nesiritide): Amennyiben syst. vérnyomás >90 Hgmm és nincs hypotensiohoz társuló tünet Inotrop kezelés (dobutamine, dopamine, levosimendan, PDE III gátlók): Amennyiben syst. vérnyomás <90 Hgmm És/vagy hypoperfusiora utaló tünet adekvát folyadék status ellenére Vasopressor kezelés (noradrenalin): Inotrop terápia ellenére fennálló hypotensio, cardiogen shock Egyéb: Thromb-embolia profilaxis: LMWH AHF + pitvarfibrillatio magas kamrai frekvenciával: Digitalis, béta blokkoló, amiodarone Opiátok

34 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG GYÓGYSZERES TERÁPIA Korábbi gyógyszeres terápia: lehetőség szerint a folytatására kell törekedni a vérnyomás, szívfrekvencia, se-kalium szint és a vesefunkció figyelembevételével.

35 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG ESZKÖZÖS TERÁPIA Keringéstámogató eszközök Pacemaker terápia Dialízis/UHF

36 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG ESZKÖZÖS TERÁPIA Keringéstámogató eszközök Rövidtávú keringéstámogatás IABP Impella Tandem Heart CentriMag ECMO Hosszútávú keringéstámogatás HTX

37 IABP ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG ESZKÖZÖS TERÁPIA

38 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG ESZKÖZÖS TERÁPIA Impella Nem pulzatilis Axiális áramlás Extracorporalis Elektromosan meghajtott

39 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG ESZKÖZÖS TERÁPIA Tandem Heart Nem pulzatilis Centrifugalis áramlás Extracorporalis, percutan Elektromosan meghajtott

40 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG ESZKÖZÖS TERÁPIA CentriMag Nem pulzatilis Centrifugalis áramlás Extracorporalis, műtéti beavatkozás RVAD, LVAD, BiVAD

41 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG ESZKÖZÖS TERÁPIA ECMO Centrális Perifériás Venoarterial ECMO Venovenous ECMO Magasabb elérhető PaO 2. Alacsonyabb elérhető PaO 2. Alacsonyabb perfusio szükséges. Kikerüli a kisvérkört. Csökkenti a PAP-t. Keringéstámogatást nyújt a systemás oldalon Arteria kanülálás szükséges. Magasabb perfusio szükséges. A pulmonalis véráramlás megmarad. Emeli a kevert venás PO 2 -t. Nem nyújt keringéstámogatást a systemás oldalon. Csak vena kanülálás szükséges.

42 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG ESZKÖZÖS TERÁPIA Hosszútávú keringéstámogatás VAD, Műsziv

43 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG ESZKÖZÖS TERÁPIA Pacemaker terápia Acut ideiglenes pacemaker implantatio javasolt haemodinamikai instabilitás, vagy annak veszélye esetén. Ismétlődő asystolia Nyugalmi syncopet vagy haemod. instabilitást okozó II-III fokú AV blokk Bradycardia dependens malignus ritmuszavarok Végleges pacemaker/crt/icd implantatio

44 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG ESZKÖZÖS TERÁPIA Ultrafiltráció Intermittáló Folyamatos

45 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG TERÁPIA Acut szívelégtelenségben szenvedő beteg Ágy melletti állapotfelmérés a haemodinamikai profil megítélése céljából Pangásos tünetek? Igen (95%) Nem (5%) Nedves beteg Száraz beteg Megfelelő szöveti perfúzió? ESC AHF guideline 2016

46 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG TERÁPIA Nedves beteg Megfelelő szöveti perfúzió? Száraz beteg Igen Nem Igen Nem Nedves és meleg Vaszkuláris típus: folyadék redisztribúció, hypertensio dominál vazodilatátor diuretikum Nedves és hűvös Száraz és meleg Száraz és hűvös Kardiális típus: folyadék felhalmozódás, pangás dominál diuretikum vazodilatátor ultrafiltáció Megfelelően kompenzált, p.o. terápia Igen Vérnyomás <90 Hgmm? Pozitív inotrop Vazopresszor Diuretikus Mechanikus keringéstámogatás Csökkent perfúzió, hypovolaemiás beteg folyadékpótlás pozitív inotrop Nem Vazodilatátor Diuretikum Pozitív inotrop

47 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG TERÁPIA Kiváltó ok mielőbbi azonosítása, elhárítása!!! Acut coronaria szindróma PCI Arrhythmia / vezetési zavarok cardioverzió, pacemaker Tüdőembólia thrombolysis Pericardialis tamponade pericardicentesis Aorta dissectio műtét Metabolicus, endokrin eltérések kiváltó ok kezelése

48 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!

49 ACUT SZÍVELÉGTELENSÉG TERÁPIA ESC AHF guideline 2016