A KARDIÁLIS TROPONIN ÉS D-DIMER JELENTŐSÉGE A SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁSBAN

Átírás

1 A KARDIÁLIS TROPONIN ÉS D-DIMER JELENTŐSÉGE A SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁSBAN Dr. Juhász Imre DEKK Sürgősségi Klinika

2 AKUT KORONÁRIA SZINDRÓMA STEMI, NSTEMI, instabil angina STEMI, NSTEMI = troponin emelkedés, típusos EKG eltérésekkel/ekg eltérések nélkül instabil angina = troponin emelkedés nélkül, típusos EKG eltérésekkel/ekg eltérések nélkül Akut myocardiális infarktus (AMI) (The Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction 2018) emelkedett nekroenzimnek + miokardiális ischaemiára utaló eltérések + min. 1 az alábbiak közül miokardiális ischaemiára utaló tünetek ishaemiás EKG eltérések pathológiás Q hullámok regionális falmozgászavar/funkcionális miokardium károsodása koronária thrombózis Anderson JL, Morrow DA. Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017; 376:2053. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol Reichlin T, Twerenbold R, Reiter M, et al. Introduction of high-sensitivity troponin assays: impact on myocardial infarction incidence and prognosis. Am J Med 2012; 125:1205. Braunwald E, Morrow DA. Unstable angina: is it time for a requiem? Circulation 2013; 127:2452.

3 AKUT KORONÁRIA SZINDRÓMA AMI klinikai osztályozása I - atherosclerosis taláján kialakult AMI II - oxigén igény és kínálat között mismatch (pl. koronária disszekció, vazospazmus, embólia) III - hirtelen szívhalál (típusos tünetek, feltételezett ischaemiás elváltozások az EKG-n) IVa - perkután koronária intervencióhoz (PCI) társuló AMI IVb - stent thombózis (PCI assszociált MI altípusa) V - CABG asszociált MI Anderson JL, Morrow DA. Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017; 376:2053. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol Reichlin T, Twerenbold R, Reiter M, et al. Introduction of high-sensitivity troponin assays: impact on myocardial infarction incidence and prognosis. Am J Med 2012; 125:1205. Braunwald E, Morrow DA. Unstable angina: is it time for a requiem? Circulation 2013; 127:2452.

4 EPIDEMIOLÓGIA az ischaemiás szívbetegség mortalitása világszerte csökken a 35 éves kor feletti halálozás legalább harmadának hátterében még mindig koronária betegség áll az Amerikai Egyesült Államokban 16.5 millióan szenvednek ischaemiás szívbetegségben (the 2018 Heart Disease and Stroke Statistics update of the American Heart Association, 20 év feletti korosztály, férfi dominancia 55%) 1. ábra: Koronária betegség okozta mortalitás az Európai Unióban nemek szerint (2015) Rosamond W, Flegal K, Furie K, et al. Heart disease and stroke statistics update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2008; 117:e25. Nichols M, Townsend N, Scarborough P, Rayner M. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update. Eur Heart J 2014; 35:2950. Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2018 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2018; 137:e67. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Beiser A, Levy D. Lifetime risk of developing coronary heart disease. Lancet 1999; 353:89. Loreen Kloss a,b, Julia Dawn Meyer a,b, Lutz Graeve a, Walter Vetter b: Sodium intake and its reduction by food reformulation in the European Union A review, NFS Journal 1 (2015) 9 19

5 EPIDEMIOLÓGIA FRAMINGHAM STUDY a koronária betegség kialakulásának esélye férfiaknál 49%, nőknél 32% (40 év feletti populáció) a koronária betegség incidenciája korral nő (nőknél ritkább, de a nemek közötti különbség a kor előrehaladtával rohamosan csökken) STEMI vs NSTEMI a STEMI gyakorisága csökkent, az NSTEMI gyakorisága nem változott/nőtt 2. ábra: AMI incidenciája (korra és nemre korrigált adatok) Gordon T, Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM. Menopause and coronary heart disease. The Framingham Study. Ann Intern Med 1978; 89:157. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367:1747. Furman MI, Dauerman HL, Goldberg RJ, et al. Twenty-two year (1975 to 1997) trends in the incidence, in-hospital and long-term case fatality rates from initial Q-wave and non-q-wave myocardial infarction: a multi-hospital, community-wide perspective. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1571. Robert W. Yeh, M.D., et al: Population Trends in the Incidence and Outcomes of Acute Myocardial Infarction, N Engl J Med 2010; 362:

6 KARDIOVASZKULÁRIS RIZIKÓ FAKTOROK Gordon T, Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM. Menopause and coronary heart disease. The Framingham Study. Ann Intern Med 1978; 89:157. Ergin A, Muntner P, Sherwin R, He J. Secular trends in cardiovascular disease mortality, incidence, and case fatality rates in adults in the United States. Am J Med 2004; 117:219. Arciero TJ, Jacobsen SJ, Reeder GS, et al. Temporal trends in the incidence of coronary disease. Am J Med 2004; 117:228. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367:1747. Furman MI, Dauerman HL, Goldberg RJ, et al. Twenty-two year (1975 to 1997) trends in the incidence, in-hospital and long-term case fatality rates from initial Q-wave and non-q-wave myocardial infarction: a multi-hospital, community-wide perspective. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1571. Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, et al. Trends in presenting characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-st elevation myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to Am Heart J 2008; 156:1026.

7 AKUT KORONÁRIA SZINDRÓMA DIAGNÓZISA Panaszok, kórtörténet és fizikális vizsgálat tíusos angina vs atípusos panaszok EKG (European Society of Cardiology, American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, the World Heart Federation) STEMI új STE 2 összetartozó elvezetésben: 0.1 mv bármely elvezetésben V2-V3: férfiak: 2.5 mm <40 év alatt, 2 mm 40 év felett nők: 1.5 mm kortól függetlenül NSTEMI új horizontális/descendáló STD 2 összetartozó elvezetésben: 0.5 mm és/vagy T inverzió 2 összetartozó elvezetésben: >1 mm prominens R hullámokkal vagy R/S arány >1 Szárblokkos morfológia esetén panaszok, kórtörténet és nekroemzimek a döntőek Labor, echocardiográfia, koronarográfia Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol Go AS, Barron HV, Rundle AC, et al. Bundle-branch block and in-hospital mortality in acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. Ann Intern Med 1998; 129:690. Shlipak MG, Go AS, Frederick PD, et al. Treatment and outcomes of left bundle-branch block patients with myocardial infarction who present without chest pain. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. J Am Coll Cardiol 2000; 36:706.

8 AKUT KORONÁRIA SZINDRÓMA DIAGNÓZISA Laborvizsgálatok CK, CK-MB nem ajánlott GOT dimerek (MM, MB, BB) a citoplazmában LDH nemek közti különbség mioglobin totál CK copeptin nem specifikus H-FABP min. 2x emelkedés szükséges (DE: alacsonyabb izomtömeg) troponin (ctn) CK-MB troponinhoz képest kevésbé szenzitív és specifikus döntően a szívizomban, de vázizomban is emelkedés 4-6 órán belül, órán belül normalizálódik CK-MB/totál CK >20% makrokinázok? krónkus izombetegségben emelkedhet prognoszikai érték (DE: troponin megbízhatóbb) korai reinfarktus diagnózisa Saenger AK, Jaffe AS. Requiem for a heavyweight: the demise of creatine kinase-mb. Circulation 2008; 118:2200. Fontanet HL, Trask RV, Haas RC, et al. Regulation of expression of M, B, and mitochondrial creatine kinase mrnas in the left ventricle after pressure overload in rats. Circ Res 1991; 68:1007. Wolf PL. Abnormalities in serum enzymes in skeletal muscle diseases. Am J Clin Pathol 1991; 95:293. Adams JE 3rd, Abendschein DR, Jaffe AS. Biochemical markers of myocardial injury. Is MB creatine kinase the choice for the 1990s? Circulation 1993; 88:750. Licka M, Zimmermann R, Zehelein J, et al. Troponin T concentrations 72 hours after myocardial infarction as a serological estimate of infarct size. Heart 2002; 87:520. Panteghini M, Cuccia C, Bonetti G, et al. Single-point cardiac troponin T at coronary care unit discharge after myocardial infarction correlates with infarct size and ejection fraction. Clin Chem 2002; 48:1432.

9 AKUT KORONÁRIA SZINDRÓMA DIAGNÓZISA Laborvizsgálatok CK, CK-MB Mioglobin (nem ajánlott) GOT hem protein LDH troponin érzékenyebb és hamarabb emelkedik mioglobin Copeptin copeptin H-FABP troponin (ctn) arginin vasopresszin prekurzor peptid C-terminális része, mely az agyalapi mirigyből szabadul fel MI során nem szenzitív troponin tesztek használata során hasznos lehet a szívinfarktus kizárásában egyes betegeknél Heart-type fatty acid binding protein alacsony molekulasúlyú protein kinetikája a mioglobinhoz hasonló (DE: a szívben nagyobb mennyiségben található a vázizomhoz képest) Laktát dehidrogenáz (nem ajánlott) alegységek (M, H), 5 izoenzim 10 órán belül emelkedik, 6-8 napig emelkedett Kagen LJ. Myoglobin: Biochemical, Physiological and Clinical Aspects, Columbia University Press, New York Klocke FJ, Copley DP, Krawczyk JA, Reichlin M. Rapid renal clearance of immunoreactive canine plasma myoglobin. Circulation 1982; 65:1522. Ilva T, Eriksson S, Lund J, et al. Improved early risk stratification and diagnosis of myocardial infarction, using a novel troponin I assay concept. Eur J Clin Invest 2005; 35:112. Mueller C, Möckel M, Giannitsis E, et al. Use of copeptin for rapid rule-out of acute myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2018; 7:570. Marshall T, Williams J, Williams KM. Electrophoresis of serum isoenzymes and proteins following acute myocardial infarction. J Chromatogr 1991; 569:323.

10 AKUT KORONÁRIA SZINDRÓMA DIAGNÓZISA Laborvizsgálatok CK, CK-MB vékony filamentumok része, 3 alegység GOT troponin C (ctnc) - Ca 2+ kötés LDH troponin I (ctni) - az aktomiozin komplex ATP-áz aktivitás gátlása troponin T (ctnt) - tropomiozinnal való kölcsönhatás mioglobin copeptin ctni és ctnt (vesebetegekben a ctnt jobban megemelkedik) H-FABP specifikus és szenzitív panaszok ismeretében, EKG eltérésekkel együtt troponin (ctn) mikor érdemes mérni? a beteg érkezésekor ha nem emelkedett - ismétlés 3-6 óra múlva ha az első két mérés során a troponin normál tartományban van, de a klinikai gyanú nagy órán belül ismételhető miokardium károsodás = izolált ctn emelkedés miokardiális ischaemiára utaló eltérések nélkül Katrukha IA. Human cardiac troponin complex. Structure and functions.biochemistry (Mosc) Dec;78(13): Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Jaffe AS. Chasing troponin: how low can you go if you can see the rise? J Am Coll Cardiol 2006; 48:1763. Jaffe AS, Babuin L, Apple FS. Biomarkers in acute cardiac disease: the present and the future. J Am Coll Cardiol 2006; 48:1. Sandoval Y, Herzog CA, Love SA, et al. Prognostic Value of Serial Changes in High-Sensitivity Cardiac Troponin I and T over 3 Months Using Reference Change Values in Hemodialysis Patients.

11 MIÉRT JÓ A TROPONIN? érzékenyebb és specifikusabb a többi markerhez képest (DE: ctnt kis mennyiségben vázizomban is megtalálható) kevés olyan szituáció van, melyben a troponin méréshez képest a CK-MB többlet információval szolgál korai reinfarktus diagnosztikájában sokan a CK-MB-t részesítik előnyben (pl. PCI/CAGB után) (DE: a troponin mérés hatékonyságáról is állnak rendelkezésre adatok) Katrukha IA. Human cardiac troponin complex. Structure and functions.biochemistry (Mosc) Dec;78(13): Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol Jaffe AS. Chasing troponin: how low can you go if you can see the rise? J Am Coll Cardiol 2006; 48:1763. Jaffe AS, Babuin L, Apple FS. Biomarkers in acute cardiac disease: the present and the future. J Am Coll Cardiol 2006; 48:1. Jaffe AS, Vasile VC, Milone M, et al. Diseased skeletal muscle: a noncardiac source of increased circulating concentrations of cardiac troponin T. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1819.

12 TROPONIN MÉRÉS enzimatikus immunadszorpció, monoklonális antitestek sensitive" vs highly sensitive (hs)" hs tesztek = egészséges populáció több mint 50%-ban kimutatja a keringő troponint kevés összehasonlító vizsgálat a hs tesztek között normál tartomány az egészséges populáció 99 percentilis értéke szignifikáns különbség a két nem között álpozitív/álnegatív eredmények heterofil antitestek (immunoglobulin G elleni antitestek) makrokinázok (immunoglobulin és troponin komplexek) biotin Saenger AK, Beyrau R, Braun S, et al. Multicenter analytical evaluation of a high-sensitivity troponin T assay. Clin Chim Acta 2011; 412:748. Wu A, Christenson RH, Greene DN, et al. Clinical Laboratory Practice Recommendations for the Use of Cardiac Troponin in Acute Coronary Syndromes: Expert Opinion from the Academy of the American Association for Clinical Chemistry and the Task Force on Clinical Applications of Cardiac Bio- Markers of the International Federation of Clinical Chemistry. Clin Chem Apple FS, Ler R, Murakami MM. Determination of 19 cardiac troponin I and T assay 99th percentile values from a common presumably healthy population. Clin Chem 2012; 58:1574. Schulz O, Kirpal K, Stein J, et al. Importance of low concentrations of cardiac troponins. Clin Chem 2006; 52:1614. Latini R, Masson S, Anand IS, et al. Prognostic value of very low plasma concentrations of troponin T in patients with stable chronic heart failure. Circulation 2007; 116:1242. Eggers KM, Lindahl B. Impact of Sex on Cardiac Troponin Concentrations-A Critical Appraisal. Clin Chem 2017; 63: Mair J, Lindahl B, Müller C, et al. What to do when you question cardiac troponin values. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2017; :[Epub ahead of print]. Willeman T, Casez O, Faure P, Gauchez AS. Evaluation of biotin interference on immunoassays: new data for troponin I, digoxin, NT-Pro-BNP, and progesterone. Clin Chem Lab Med 2017; 55:e226.

13 POCT VS LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA Az ischaemiás idő és a reverzibilis miokardium károsodás kapcsolata (A) nincs potenciális terápás előny (B) potenciális terápiás előny (C) nincs potenciális terápiás előny (a károsodás már nem reverzibilis) rutin laboratóriumi diagnosztika betegágy melletti diagnosztika (point-of-care testing, POCT) KORAI DIAGNÓZIS TERÁPIA A. Prasad, et al.reperfusion injury, microvascular dysfunction, and cardioprotection, the dark side of reperfusion Circulation, 120 (2009), pp

14 POCT VS LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA A. Prasad, et al.reperfusion injury, microvascular dysfunction, and cardioprotection, the dark side of reperfusion Circulation, 120 (2009), pp

15 POCT VS LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA

16 POCT VS LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA POCT háziorvosi rendelő Venturini JM et al.: Prehospital point-of-care testing for troponin: are the results reliable? (Prehosp Emerg Care. 2013) OMSz közterület egyéb okok When used in a moving ambulance, the POC device provided results of cardiac troponin I assays that were highly correlated to the results when the device was used in the ED Sørensen JT et al.: Prehospital troponin T testing in the diagnosis and triage of patients with suspected acute myocardial infarction. (Am J Cardiol. 2011) egyéb okok prehospital TnT testing is feasible with a high success rate. Pines JM et al.: Integrating Point-of-care Testing Into a Community Emergency Department: A Mixed-methods Evaluation. (Acad Emerg Med. 2018) In the study ED, implementation of POCT was associated with a reduction in time to test result for both troponin and chemistry. Local staff felt that faster time to test result improved quality of care; however, concerns were raised with POCT accuracy. POCT Singer AJ et al.: Early Point-of-Care Testing at Triage Reduces Care Time in Stable Adult Emergency Department Patients. (J Emerg Med. 2018) Among stable adult patients presenting to the ED with one of the prespecified conditions, early POCT at triage, compared with traditional core laboratory testing after evaluation by an ED provider, reduced ED care time by approximately 1 h. Wilke P et al.: Diagnostic performance of point-of-care and central laboratory cardiac troponin assays in an emergency department. (PLoS One. 2017) NSTEM I instabil angina egyéb okok The three ctn assays demonstrated equivalent diagnostic performance in ED-patients admitted with suspected ACS in relation to the release diagnosis, supporting the use of POC testing in this setting. The present results implicate that application of egfr-specific OCOs may decrease false-positives among patients with impaired renal function. Providing individual cut-offs depending on patients' egfr might be an appropriate add-on tool to improve specificity in the diagnosis of MI.

17 D-DIMER Lane DA, Philippou H, Huntington JA. Directing thrombin. Blood 2005; 106:2605. Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation. N Engl J Med 2008; 359:938. Watson SP. Collagen receptor signaling in platelets and megakaryocytes. Thromb Haemost 1999; 82:36. Coughlin SR. Protease-activated receptors in hemostasis, thrombosis and vascular biology. J Thromb Haemost 2005; 3:1800.

18 D-DIMER D-dimer D-dimer emelkedés okai alacsony specificitás korrigált D-dimer értékek korral a szintje nő kor (50 év felett) * 10 = korrigált érték Weitz JI, Fredenburgh JC, Eikelboom JW. A Test in Context: D-Dimer. J Am Coll Cardiol 2017; 70:2411. Perry DJ, Fitzmaurice DA, Kitchen S, et al. Point-of-care testing in haemostasis. Br J Haematol 2010; 150:501.

19 D-DIMER SZEREPE A VÉNÁS THROMBOEMBÓLIA (VTE) DIAGNÓZISÁBAN hemodinamikailag stabil betegek Wells score klinikai pontrenszerek Wells score 3 kategória szcintigráfiás eredmények értékelése módosított Wells score Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006; 144:165. Schouten HJ, Geersing GJ, Oudega R, et al. Accuracy of the Wells clinical prediction rule for pulmonary embolism in older ambulatory adults. J Am Geriatr Soc 2014; 62:2136. Hendriksen JM, Geersing GJ, Lucassen WA, et al. Diagnostic prediction models for suspected pulmonary embolism: systematic review and independent external validation in primary care. BMJ 2015; 351:h4438. Hendriksen JM, Lucassen WA, Erkens PM, et al. Ruling Out Pulmonary Embolism in Primary Care: Comparison of the Diagnostic Performance of "Gestalt" and the Wells Rule. Ann Fam Med 2016; 14:227. Singh B, Mommer SK, Erwin PJ, et al. Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) in pulmonary embolism--revisited: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J 2013; 30:701.

20 D-DIMER SZEREPE A VTE DIAGNÓZISÁBAN hemodinamikailag stabil betegek PERC alacsony kockázat (Wells score < 2) minden kritérium fennáll nem áll fenn minden kritérium további vizsgálatok nem szükségesek D-dimer D-dimer < 500 ng/ml további vizsgálatok nem szükségesek képalkotók megfontolandók amennyiben WELLS SCORE közepes kockázat (Wells score 2-6) D-dimer alacsony cardiopulmonális rezerv Wells score 4-6 D-dimer > 500 ng/ml képalkotók pozitív mellkas CT igazolt tüdőembólia nagy kockázat (Wells score > 6) képalkotók mellkas CT szcintigráfia egyéb negatív mellkas CT további vizsgálatok nem szükségesek kivéve, ha az eredmény nem egyértelmű továbbra is nagy a gyanú

21 D-DIMER SZEREPE A VTE DIAGNÓZISÁBAN hemodinamikailag instabil betegek = tüdőembólia, melyhez hipotónia társul szisztolés vérnyomás <90 Hgmm vagy több mint 40%-os szisztolés vérnyomásesés >15 percig vagy gyógyszeres keringéstámogatás igény) hemodinamikailag stabil beteg (rövid reszuszcitáció után) alacsony kockázat közepes kockázat nagy kockázat a diagnózis és empirikus antikoagulálás elvei megegyeznek a hemodinamikailg stabil betegeknél leírtakkal azonnali antikoagulálás diagnosztikus képalkotó módszerek (azonnali hozzáférhetőség függvényében) gyanút megerősítő (nem diagnosztikus) vizsgálatok hemodinamikailag instabil beteg (reszuszcitáció ellenére) alsó végtagi Doppler nem diagnosztikus MVT igazolása terápia elkezdése szív ultrahang Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991; 100:598. Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68:1723. Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med 2007; 120:871. nem diagnosztikus új jobb kamrai strain vagy direkt thrombus kimutatás a szívben terápia elkezdése

22 POCT VS LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA

23 ÖSSZEGEZVE troponin - az elsődlegesen ajánlott laboratóriumi teszt akut koronária szindróma gyanú esetén D-dimer - VTE diagnosztikájában csak alacsony és közepes klinikai kockázat esetén javasolt POCT prehospitális ellátásban is hasznosítható diagnosztikus módszer korai diagnózis és terápia kizárásos diagnózis költséghatékony (?) idő nyereség (?) megbízhatóság (?)

24 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!