SÜRGŐSSÉGI ÁLLAPOTOK hematológia, onkológia területén. DR.Tóth Éva Katalin SE III.Belgyógyászati Klinika 2012.XII.11.

Átírás

1 SÜRGŐSSÉGI ÁLLAPOTOK hematológia, onkológia területén DR.Tóth Éva Katalin SE III.Belgyógyászati Klinika 2012.XII.11.

2 1.METABOLIKUS KRÍZISEK Hyperurikaemia Hypercalcaemia Hyponatremia(kóros antidiuretikus hormon szindroma (SIADH) Tumor asszociálta hypokalaemia

3 Hyperurikaemia

4 Metabolikus krízisek Hyperurikemia: iv. hidrálás 3000ml/m2/24óra allopurinol 300mg/m2 p.o. lúgosítás natrium-bikarbonáttal, hogy a vizelet ph-ja 7 legyen

5 METABOLIKUS KRÍZISEK Hyponatremia(SIADH): Folyadék bevitel korlátozása 500ml-re, ha Na színt 115 mval/l alatt 3%-os iv Na-Chl. Iv.Furosemid 6-8 óránként Hypercalcaemia: iv.folyadékpótlás Iv.Furosemid vizelthajtás 40mg iv. Iv.biszfoszfonat, Prednisolon 1-2 mg/ttkg Kalcitonin4-8NE/ttkg

6 2. KOMPRESSZIÓ,OBSTRUKCIÓ Vena cava superior szindróma Gerincvelői kompresszió Ureter-obstrukció Malignus pericardiális foyadékgyülem

7

8 Patient who presented with progressively enlarging veins over the anterior chest wall. A diagnosis of a right-sided superior sulcus (Pancoast) tumor compressing the SVC was made.

9

10 T1-weighted axial MRI demonstrating the primary tumor and the paratracheal soft tissue mass that invades into the SVC

11 Same patient s MRI with different technique to further define the intramural mass

12

13 CSONTÁTTÉTEK

14

15

16

17 Vertebral metastases are more common than ESCC Prostate cancer: 90% Breast Cancer: 74% Lung Cancer: 45% Lymphoma: 29% Renal cell: 29% GI: 25% 10. Posner, JB. Neurologic Complications of Cancer. FA Davis, Philadelphia, 1995

18 Pathológiás törések veszélye

19

20

21 . Csontáttétek

22 A csontáttét lehetséges szövődményei Csontfájdalom Mechanikus és biológiai ( cytokinek) Patológiás csonttörés 1800 áttétes beteg közül a törések 53 % emlő, 11 % vese, 3 % prosztata eredetű volt Malignus hypercalcaemia 5-10 %-ban Neurológiai szövődmények Gerincvelői kompresszió Az immobilitás szövődményei Thromboembolia,atelectasia, felfekvés DeVita Cancer 2001

23 CEREBRALIS METASTASIS

24 AGYI ÁTTÉT JELENLÉTE Fejfájás Mentalis status változása Letargia/zavartság Depresszió Neurológiai eltérések gyakoriság:10-30%

25 AGYI ÁTTÉTEK ETIOLÓGIÁJA Tűdő daganat Emlő daganat Melanoma Vesesejtes carcinoma Colorectal daganatok

26 AGYI ÁTTÉTEK KEZELÉSE Besugárzás Teljes koponya besugárzás Stereotaxiás besugárzás Radiosebészet: Gamma kés Cyber kés Sebészet 1-3 lesio,egy hemispheriumban Sugártherápia-resistencia Herniatio

27 3. MÁSODLAGOS CYTOPENIÁK Lázzal járó neutropenia Thrombocytopeniás vérzés Akut haemolitikus anaemia

28 Hyperleukocytosis Neutrophil count (CML) > 250,000 may cause vasoocclusive complications Leukemic blasts (AML) are nondeformable Cause hyperviscosity at lower counts ( 70,000 +) Leukostasis in microvasculature leads to clinical symptoms Pulmonary: hypoxemia CNS: headaches, vision changes/loss, focal deficits Symptomatic hyperleukocytosis and AML associated with initial high mortality

29

30 TUMORLYZIS SZINDRÓMA Daganatsejtek gyors szétesése következtében sejtanyag keringésbe jutása okozza. Jellemzői: hyperkalemia, hyperphosphataemia hypocalcemia hyperurakemia,akut veseelégtelenség

31 TUMORLYZIS SZINDRÓMA Hányinger Hányás Letargia, gyengeség, Paralysis, Vesegörcs, zavaros vizelet, CN emelkedéssel együttjáró dyszkomfortérzés

32 TUMOR LYZIS SZINDRÓMA Myelo-lymphoproliferatív betegségekben klasszikusan: nagy malignitású lymphoma akut leukaemia Szolid tumorban ritkább, de lehet: emlő daganat, germinalis sejtes daganat, ovarium daganat, vulva carcinoma, Merkell sejtes cc., tüdődaganat, medulloblastoma

33 Preventio/ kezelés tumorlyzis szindromában Agresszív iv. infuzió Allopurinol mg/nap Két nappal a kemotherápiás kezelés előtt Vizelet alkalizálása Elekrolit abnormalitás rendezése,

34 LÁZAS NEUTROPENIA Sürgősségi állapot Nagy a mortalítása. Empirikus antibiotikum ekezlés előtt 75%-os halálozással jár.chemotherapy Definitio: Láz: több mint > 38.3 C (101.3 F) or 38.0 C (100.4 F) hosszabb ideig tart, mint 1 óra Neutropenia: legtöbbször ANC < 500 Absolute neutrophil count (ANC)=total WBC X (%neutrophils + %bands)

35 Nausea/Vomiting: Etiology Risk factors: Gender, age, alcohol use? Hyperemesis gravidarium, motion sickness Acute Chemotherapy Trigger Zone in area postrema Dopamine, serotonin, histamine, substance P, endorphins, acetylcholine, GABA may all activate Cell damage in the intestines, activating vagus, splanchnic nerves Delayed Substance P seems to be a key mediator Anticipatory Radiation Induced

36 Diarrhea: Etiology Infection Disease Process Obstruction Blood? Radiation Enteritis occurs during third week, or later Chemotherapy Secretory Inflammatory

37 Diarrhea: Treatment Hydration Dietary changes Small meals Bland food Avoid Alchohol, Lactose Rule out infection Concurrent antibiotics, especially if neutropenic Loperamide With Irinotecan, recommend use 2 mg po q2hr until diarrhea free for 12 hours Octreotide

38 Other Oncologic Complications Paraneoplastic syndromes Complications from therapy Neuropathy Dehydration/Renal Insufficiency Complications from disease Pain control

39 A paraneoplazia a daganat távoli hatását jelenti, mely nem hozható összefüggésbe sem a daganat direkt hatásával, sem az áttétes daganatterjedéssel. A rákos betegek 5-15%-ában jelennek meg, de az incidencia függ a tumor típusától és a tumor stádiumától. A paraneoplasiás-szindrómák klinikai jelentősége: -Megelőzhetik a tumor által okozott tüneteket és a daganat diagnózisához vezethetnek. -Jelentős tüneteket válthat ki, melyek kezelésével az életminőség javítható.

40

41 Paraneoplasiák Amivel a beteg jelentkezik,tumor gyanuját keltheti

42 MÉLYVÉNÁS THROMBOSIS, THROMBOSIS PROFILAXIS

43 THROMBOPHLEBITIS

44 ERYTHEMA NODOSUM

45 Kemoterápia mellékhatásai, szövődményei, daganat okozta tünetek -Hányás, émelygés, késői hányás szindróma. -Perifériás neuropátia; kardiotoxicitás, hyperurikaemia -Láz, -infekcio, lázas neutropénia, (tumoros láz fogalma) -Szekunder anémia, trombocytopénia, anafilaxia -Malignuspleurális, peritoneális, pericardiális folyadékgyülem -Mucositis, stomatitis, (gombás mucositis) - Hasmenés, obstipáció, paralytikus ileus -Thrombózis

46 -Kéz-Láb szindróma, bőrtünetek -Se Mg szint csökkenés (EGFR ellenes kezelés, cetuximab kezelés mellett) -Emocionális, psychiátriai panaszok, depresszió -Daganatos fájdalom, WHO fájdalomcsillapítási lépcső

47 KEMOTERÁPIA MELLÉKHATÁSAI

48

49

50

51

52

53

54

55 A biztonságos gyógyszer megőrzi az aktív beteg életminőségét Bonefos alkalmazása mellett az ONJ kockázata alacsony adása mellett kialakult ONJ-ről elszórtan jelentek csak meg beszámolók elsősorban olyan betegek esetén, akiket azt megelőzően aminobiszfoszfonátokkal mint pl. zolendronáttal és pamidronáttal kezeltek. Alkalmazási előírás OGYI-T-2027/04 Diel IJ et al. Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007)

56 Erbitux-okozta bőrreakciók Akneiform tünetek Xerosis (bőrszárazság) Paronychia (körömágygyulladás) Hyperpigmentáció Teleangiektázia Hajnövekedési rendellenességek

57

58 EGFR RASH

59 PARONYCHIA

60

61 A beteg vizsgálat fontossága Vizsgálatkor észlelt, nem előre jelzett esetek!!!

62 ÉS AKI NEM FORDUL ORVOSHOZ..

63

64

65

66

67

68 Kemoterápia indukálta hányinger, hányás Magas emetogén szint( nem cisplatin): Kemoterápia előtt: 5HT3 serotonin antagonista + kortokoszteroid +- anxiolitikum +-NK1receptor antagonista Kemoterápia után : po.kortikoszteroid 24 óránként, 3 napig + 5HT3 antagonista 1-2 napig+ anxiolitikum+-nk1receptor antagonista v.po. kortikoszteroid+metoclopramid 2-4 napig Nagy dózisú cisplatin (CDDP) esetén : aprepitant(emend)

69 LÁZAS NEUTROPENIA rizikó csoportok szerint Magas rizikó: elhúzódó neutropenia > 14nap Malignus hematológiai betegség, BMT. Kezelés: parenterálisan, kórházban végzett. Közepes rizikó: kp. időtartamú neutropenia (7-14nap) Kezelés: kezdetben parenterális kórházban, korai elbocsátással, ambuláns kezelés (parenteralis, vagy orális.) Alacsony rizikó: <7 nap. Solid tumor, kemoterápia, Kezelés: ambulánsan: parenterális vagy oralis

70 SZUPPORTÍV TERÁPIA II. Emocionális, psychiatriai panaszok Daganatos fájdalom, WHO fájdalomcsillapítási lépcső

71 Fájdalomcsillapítás Fájdalom : Aktuális vagy potenciális szöveti károsodással járó, kellemetlen szenzoros vagy emocionális élmény, mely minden esetben szubjektiv. Teljes fájdalmi modell: Fizikai, emocionális, pszichés, vallási, és szociális tényezők együttese (C.Saunders)

72 Daganatos betegek fájdalmának felosztása Daganatos fájdalom, csontfájdalom, zsigeri fájdalom, neutropáthiás fájdalom (neuralgiás, szimpatikus idegi, pszichogén) Daganatkezelés okozta fájdalom ( sebészi beavatkozás: idegsérülések, fantom-fájdalmak, kemoterápia: neuropáthia, radioterápia: fibrosis, myelitis) Általános gyengeség okozta fájdalom (obstipáció, marasmus, tartós fekvés) Független fájdalmak: a tumorral vagy a kezeléssel összefüggésbe nem hozható

73 Ajánlás a daganatos betegek fájdalmának kezelési elveiről Fájdalomcsillapítás lehető leghamarabb. A kezelést a beteggel, és családjával meg kell beszélni. Az alkalmazott szereket a fájdalom erőssége és nem a becsült túlélési idő dönti el. Folyamatos fájdalommentességre kell törekedni ( óra szerinti gyógyszerelés)

74 A daganatos fájdalom csillapításának alapelvei TERÁPIÁS ELVEK (WHO): - Preventív adagolás - Per os alkalmazásra való törekvés (retard készítménnyel!) - Fokozatosság A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS LÉPCSŐI I. lépcső: nem steroid gyulladásgátlók (NSAID) adjuvánsok II. lépcső: gyenge kábító fájdalomcsillapítók + NSAID adjuvánsok III. lépcső: erős kábító fájdalomcsillapítók + NSAID adjuvánsok

75 Nem opioid szerek Non steroid gyulladásgátlók (NSAID) mh: gyomornyálkahártya-károsodáa, thrombocyta-aggregació-gátlás, allergia, fejfájás, szédülés, folyadékretenció, vesekárosodás. ibuprofen, ketoprofen, naproxen, naproxennatrium, indometacinum, diclofenac. Salicyl-ok: mh. u.a. mint a NSAID-nél. Paracetamol: mh: székrekedés, allergia, májenzim-eltérések, májnekrosis.

76 Gyenge opioidok Dihydrocodein, és/vagy retard készítmény mh: hányinger, hányás, székrekedés, pylorus-spasmus. Tramadol mh: hányinger, hányás, szédülés, kábultság, gyomor-bélrendszer irritáció, hypotensio, allergia.

77 Erős opioid Morphin és szintetikus opioid mh: hányinger, hányás, székrekedés, légzés depreszio, agynyomás fokozódás, kedély állapot befolyásolása, szomnolencia, spincter-spasmus. morphinum, morphinum retard, methadon, pethidin, transzdermalis tapaszok: bupremorphynum, fentanyl.

78 Tulajdonság I. lépcső II. lépcső III. lépcső Ajánlott gyógyszercsalád Nem-szteroid gyulladáscsökkentő (NSAID±adjuváns) Gyenge opioidok (±NSAID ±adjuváns) Dózis-hatás görbe Plafon effektus Plafon effektus Kezdő dózis Maximális dózis A WHO fájdalomcsillapítás különböző lépcsőin alkalmazott gyógyszerek kiemelt jellemzői Ajánlott maximális napi dózis Ajánlott maximális napi dózis Ajánlott maximális napi dózis (mind NSAID mind gyenge opioid) Ajánlott maximális napi dózis Dr. Telekes András, Dr. Hegedűs Márta (OOI): A daganatos eredetű fájdalom csillapításának alapjai (tramadol 400 mg) Major analgetikumok ±NSAID ±adjuváns) Lineáris Kivétel: Transtecnél harang görbe! Napi 60 mg morfin (2X30 mg retard,v. 6X10 mg azonnal felszívódó),vagy ezzel ekvianalgetikus más major analgetikum Nincs elméleti felső határ

79 Csontfájdalom metasztatikus csontbetegségben A metasztatikus csontbetegségben szenvedő betegek kétharmada súlyos csontfájdalomtól szenved A biszfoszfonátok a csontfájdalom alapját képező patológiai folyamat, az oszteoklaszt mediálta csontreszorpció gátlásával képesek a csontfájdalom csökkentésére Vannak vizsgálatok, az orális és az iv.biszfoszfonátok Bonefos,Bondronat csontfájdalomra gyakorolt hatásáról csontmetasztázisos betegeken Fulfaro F et al. Pain 1998;78:157 69

80 Csontáttétek gyakorisági megoszlása szolid tumorok esetében Emlőrák 60-80% Prosztatarák 60-70% Pajzsmirigyrák 40-60% Tüdőrák 40-50% Veserák % Coleman R Clin Cancer Res ( 20 Suppl) :

81 Az egészséges csont ciklikusan átépül Mineralizáció Lebontás (osteoclastok) Felépítés (osteoblastok) A csontmátrix kialakulása

82 A daganatos csontáttét keletkezésének mechanizmusa Dr Nagykálnai Tamás: Optimális biszfoszfonát kezelés emlőrákban old.

83 Jelenleg elérhető biszfoszfonátok az áttétes csontbetegség kezelésében Intravénás biszfoszfonátok ibandronate (Bondronat), zoledronat (Zometa) pamidronate (Aredia, Pamitor, Pamidronat Hospira) clodronate ( Bonefos) Orális biszfoszfonátok ibandronate (Bondronat,Ossica) clodronate ( Lodronat, Ostac, Loron, Bonefos, stb.)

84 I. eset /1 42 éves ffi. Sportolás alatt észlelt csigolya fájdalom, kompresszió miatt ment orvoshoz. Gerinc stabilizációs műtét történt Tu. renis, met osseorum, met pulm. igazolódott. Sebészi beavatkozás után kemotherápia, folyamatos Bonefos, ill. két év interferon kezelés mellett

85 I.eset/2 A betegnél a pulm. folyamat a primaer tu. eltávolítás után visszafejlődött A beteg jelenleg is jól van Jelenleg 55 éves. Teniszezik, dolgozik. A biszfoszfonát kezelést 5 év után abbahagyta. Kezelés alatt mellékhatás, ill. után új csontesemény, ill. progresszió nem jelentkezett. A beteg panasz és tünetmentes.

86

87 . Vincent Van Gogh

88

89 SZUPPORTÍV TERÁPIA A rákbetegek %-a otthonában szeretne meghalni ( UK) TÜNETEK (15000 beteg, 8 tanulmány) 1. fájdalom 71 % 8. álmatlansá g 40 % 2. gyengeség, fáradtság 55 % 9. hányás 32 % 3. anorexia 53 % 10. szorongás 31 % 4. fogyás 62 % 11. zavartság 22 % 5. depresszió 47 % 12. dysphagia 21 % 6. szájszárazság 45 % 13. diarrhea 16 % 7. obstipáció 41 %

90 Speciális fájdalmak Csontfájdalmak: analgetikumok+biszfoszfonátok+steroidok+calci- tonin+ sugárkezelés-palliatív hatás. Agynyomásfokozódás: cortikosteroidok, mannisol, glycerin+ szokásos analgetikumok. Neuralgiform fájdalom: analgetikumok+ carbamazepin,amitriptylin,esetleg interventiós fájdalomcsillapítás.

91 Daganatos betegek mesterséges táplálása A daganatos eredetű rossz tápláltsági forma a kórházi betegek között a legelterjedtebb malnutritio forma. Daganatos betegek 50%-a már a dg. felállításakor alultáplált. A tumoros cachexia katabolikus anyagcsere reakciók eredménye, melyeket a daganatos szervezet és a daganatellenes kezelés kölcsönhatása indukál.

92

93 MARASMUS

94

95 Daganatos betegek táplálása Súlycsökkenés, étvágycsökkenés: megastrol (Sol.Megace, tbl. Megesin) Táplálék kiegészítésre: Ensure, Ensure plus, Nutridrink Nutricia, Nutridrink Nutricia youghurt, pulv.nutrison, Fresubin

96 Terminális állapot ellátása Terminalis állapot tunmorsejtek infiltrativ növekedése+ a tumorból kiáramló biológiailag aktív anyagok toxikus hatásával mutat összefüggést. Életminőség igen jelentősen romlik Karnofszky-index 50% alá csökken Fő cél a beteg állapotát elviselhetővé tenni! Itt is a BSC javasolt.