Hogy ketyeg a ketyegő? Dizájner drogok kardiológiai hatásai

Átírás

1 Hogy ketyeg a ketyegő? Dizájner drogok kardiológiai hatásai Pap Csaba Zsolt dr., Sürgősségi Betegellátó Osztály és Klinikai Toxikológia, Péterfy Sándor utcai Kórház

2 32é ffi, felvétel kristály használata után Péntek reggel Péntek este Vasárnap reggel

3

4 Koponya, mellkasi és hasi CT: Jobb oldalon frontalisan subcorticalisan 18 mm-es elmosott szélű hypodenz terület látszik. Mindkét oldalon dorsalisan cm-es szélességű pleuralis folyadékgyülem látszik Jobb oldalt az alsó lebeny dorsalis részében illetve bal oldalon az alsó lebeny perifériás részén foltos tejüvegszerű infiltrátum észlelhető A lép jelentősen nagyobb. A kontrasztos képeken a széli részein elszórva néhány mm-es hypodenz góc van A kismedencében, a máj és a lép szélei mentén, az epehólyagágyban és a belek közt összességében közepes mennyiségű szabad hasi folyadék van.

5 Hétfő délután Szerda délután Péntek délelőtt Hónapokkal később..

6

7

8

9 Mit súg a farmakológia? depresszánsok stimulánsok empatogének hallucinogének kannabisz és kannabinoidok disszociatív szerek hipovigilitás szimpatikus izgalmi tünetek; zavartság, nyugtalanság, agitáltság, pszichózis hipovigilitás és/vagy szimpatikus izgalmi tünetek, zavartság kényszermozgások, konvulziók légzésdepresszió MF, aritmiák, vazospazmus MF, aritmiák, ACS ACS szerotonin szindróma nisztagmus, izomtónus rabdomiolízis, veseelégtelenség, acidózis, DIC, hipertermia, agyvérzés ritkán hányás, hasmenés hányás, sápadtság, hányás

10 symptoms/problems severity of intoxication classical stimulants (n=96) penta music (n=889) cannabis (n=191) herbal smoke (n=753) restlessness (RASS +1) PSS % % % % anxiety (RASS +1) PSS % % % % agitation (RASS +2) PSS % % % % confusion PSS % % % % hallucination PSS % % % % paranoia PSS % % 7 3.6% % acute psychosis, rage (RASS +3, +4) PSS % % 0 0% % accelerated psychomotorium PSS % % % % CNS depression (GCS<14, RASS -1-4) Coma (GCS 3, RASS -5) PSS 1-2 PSS % 0 0% NCD % % 0-0% % % extrapyramidal symptoms PSS % % 0 0% % seizures PSS % % 0 0% % mydriasis % % % % elevated temperature (>37.0 C) PSS % % % % hyperthermia (>39.0 C) PSS % 0 0% 0 0% 0 0% hypertension (RRs>140 and/or RRd> 90mmHg) PSS / % 129/ % % % hypotension (RRs<85 and/or RRd<50mmHg) PSS %? % % chest pain % % % % arrhythmia PSS / % 87/ % % % shortness of breath % % % % infective endocarditis % 8 0.9% 0 0% 0 0% DIC PSS % 0 0% 0 0% 0 0% trauma % % 0 0% % mortality PSS % % 0 0% % mild intoxication moderate intoxication severe intoxication PSS 1 PSS 2 PSS % % 8-8.3% % % % % % % % % transmission to psychiatry 5 5.2% % 1 0.5% %

11 1980 január 2015 június, szisztémás irodalmi áttekintés (SC), toxikológiai analízis!!!; 46 cikk, 114 beteg; 25.5 év, általában dohányosok; 24 exit; szívinfarktus JWH > XRL-11 > ADP-PINACA, AM-2201, MAM-2201 Tournebize J et al. Subst Abus 2016 Aug 11: beteg, DD használata, döntően fiatal ffi; tachikardia 30.2%; exit 0.2%, stroke 0.1%, szívinfarktus 0.09% Courts J et al. Australes Psychiatry 2016 Aug 24 39é nő, 9 hónap alatt 2x veseinfarktus, PE, stroke; mindig SC, <24 óra J Emerg Med 2016 Aug 29 Mit súg a szakirodalom? ToxIC Case Registry, 2010 január november 30.; főleg K2 és Spice, 3/246 exit; 1. szívmegállás (K2/Spice), 2. légzésleállás + konvulzió (SC + oxikodon); AVE (SC + fürdősó + LSD) Riederer et al. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016 jul 15; 65(27): 692

12 Sunbul et al. Med Princ Pract 2016; 25(5): 483-7

13 78 beteg, 17 SC; agitáció OR = 3.8 (CI ), aritmia OR = 9.2 (CI ) Zaurova M et al. J MedToxicol 2016 jul 2 23é ffi, hatósági intézkedés, exit boncolás: enyhe-kp. fokú koronária ateroszklerózis, kétoldali kamratágulat, enyhe JK hipertrófia, kétoldali tüdőödéma vizeletben: pszeudoefedrin, nikotin, kotinin; 25C-NBOMe, 25C-NBOH, 2C-C Kristofic JJ et al. J AnalToxicol 2016 jul; 40(6): Anandamid, kannabidiol, WIN55,212-2 in vivo (egerek, vénás trombózis) és in vitro (P-szelektin expresszió flow citometriával; trcaktiváció TRAP-al és nélküle) anandamid: felgyorsult trombusnövekedés, indometacin gátolta; TRAP válasz csökkentése, TRAP nélkül trc-aktivitás fokozása; CBD és WIN: hatás nélkül Grambow et al. Biofactors 2016 may 6 PMMA 17 exit, 30 nem-fatális, 305 illesztett kontroll; CYP2D6, 2C9, 2C19, 3A5 illetve 4-OH-MA/PMMA genetikai prediktív marker 0 szérum PMMA: fatális 2.1 ( ) mg/l >> 0.3 ( ) mg/l; 4- OH-MA/PMMA: fatális 0.6 (0-4.6) << 2.1 ( ) Vevelstad M et al. Forensic Sci Int 2016 apr; 261:

14 A brómszitakötő végzetes csípése

15 Gee et al NZMJ 2005; 118: hónap, 61 beteg, 80 alkalom, piperazinok ffi:nő = 1:1.3, átlag életkor 20.4 év (15-36); 61 estben tudták a bevett tabletták számát: átlag 4.5 (1-25) koingesztáns: alkohol 39/80, marijuana 12/80, N 2 O 10/80, egyéb (MDMA, LSD) 4/80 Tünetek: Palpitáció 34%, hányás 26%, agitáció 26%, nyugtalanság 17.5%, konvulzió 17.5%, kollapszus 17.5%, zavartság 17.5%, szédülés 12%, fejfájás 10%, tremor 10%, MF 3.75% QTc 32% (átlag 424 ms); kamrai aritmia 0; átlag testhő 37.8 ºC ( ); átlag szívfrekvencia 117/perc (72-170); átlag szisztolés vérnyomás 140 Hgmm (70-180) 1 ízben sena 118 mmol/l, regrediált Görcs: 14 betegben, 1 esetben 2x; GM típusú, átlag 3.9 órával tabletta után (30 perc- 8 óra); görcsölő nem vett be több tablettát ( ) Terápia: BZD (agitáció) 14/80, BZD (szorongás-pánik-palpitáció) 11/80, BZD (görcs) 3/80; infúzió 11/80; ÁK (vizeletretenció) 2/80 Ambuláns 38/80, ED-felv 42/80, átlag 4.2 óra

16 Keserűnarancs Keserűnarancs Citrus aurantium Illóolaját használják: parfüm, ízesítés (lekvár ) Gyógynövényként: stimuláns, étvágycsökkentő Kivonata (főleg a héj kivonata), mint étrendkiegészítő Hatóanyagai: N-metil-tiramin, szinefrin, oktopamin Adrenalinhoz hasonló hatás + α 1 -agonista is!!!

17 Keserűnarancs tartalmú súlycsökkentő 1 hétig iszkémiás kolitisz; semmi más prediszponáló faktor; a táp abbahagyása után javulás, a tünetek nem tértek vissza Sultan et al Mayo Clin Proc 2006; 81(12): Stroke Bouchard et al Mayo Clin Proc 2005; 80(4): é nő, éveken át keserűnarancsot tartalmazó táp; dohányos; HT, DM, HLP nincs; lateralis miokardiális infarktus Nyskamp et al Ann Pharmacother 2004; 38(5): é egészséges fekete ffi; 5x egy héten 2-2 óra edzés, 2x egy héten edzés előtt zsírégető tbl + koffein-tartalmú energiaital sosem lépte túl a gyártó által megszabott dózist Thomas et al Texas Heart Inst J 2009; 36(6):

18 30 perc múlva hirtelen szorító MF + légszomj, szorongás, 4x hányás DM, HT, HLP nincs családi anamn negatív drog használatát tagadta 141/81 Hgmm, 62/perc, 16/perc, kompenzált, normál S1-S2 + S4 galopp EKG: II-III-aVF + V3-6 STE labor fvs 17.1, CPK 409, troponin 0.04 aszpirin, enoxaparine, nitro, Mo koronarográfia

19 proximális LAD: nonokkluzív trombus disztális LAD: totál okklúzió eptifibatide, trombus extrakció, Maverick ballon, trombust a LAD végébe tolták csúcs troponin 56, CPK 2160 perikarditisz, nagy dózisú aszpirin echokardiográfia (elbocsátás előtt): EF 55-60%, csúcsi hipokinézis, kevés perikardiális folyadék), SPE aszpirin, warfarin, atorv, metopr, lisin kontroll echo: hipokinézis megszűnt (warfarint elhagyták) A beteg visszatért korábbi életviteléhez

20

21

22 Mi történt? A beteg a U.S. Navy tagja; tagadta drog használatát; toxikológiai analízis nem történt!?! Talán: szinefrin spazmus? trombus-formáció? FDA 2004: efedrin (mint étrendkiegészítő) betiltása 92 súlyos eset (MI, stroke, görcs, halál), 1/3-a <30é The Canadian Health Department: , 16 eset (tachikardia, VF, szívmegállás), ami kapcsolatba hozható a szinefrinnel BIZONYÍTÉKOK???

23 15 egészséges fiatal önkéntes Bitter Orange 900 mg étrendkiegészítő (6% szinefrin) vs. placebo vérnyomás és pulzus óránként 6 órán át eredmények: RR sziszt 7.3 Hgmm emelkedés, RR diaszt 2.6 Hgmm emelkedés, P 4.2/perc emelkedés (mind szignifikáns) Bui Ann Pharmacother 2006; 40(1): 53-7 A Nutry-Lipo legalább 7 alkaloidát tartalmaz, bármelyik lehet efedrin és szinefrin között sztereokémiai különbség, utóbbinak minimális α-agonista hatása milliók fogyasztanak szinefrint következmények nélkül Stoks et al Texas Heart Inst J 2010; 37(3): 383 Humán, állati és in vitro adatok, irodalomkutatás: milliók fogyasztják, igazolt szövődmény nincs Stoks et al Phytother Res 2011; 25(10): NINCS???

24 Kardiotoxicitás Akut Ritmuszavarok Pumpaelégtelenség Iszkémia Trombembólia Krónikus Ritmuszavarok Pumpaelégtelenség Iszkémia Trombembólia Vérnyomásváltozás Gyulladás Vícium Hipertónia Egyéb

25 Mit súg a toxikológus? panasz, tünet terápiás alapelvek hipovigilitás folyadék, naloxon, flumazenil, oxigén szimpatikus izgalom benzodiazepin, folyadék pszichiátria nyugtalanság, zavartság benzodiazepin pszichózis benzodiazepin, haloperidol agitált delírium benzodiazepin, haloperidol, propofol, relaxálás idegrendszer konvulzió benzodiazepin, barbiturát, relaxálás kényszermozgások benzodiazepin szív-érrendszer hipertenzió benzodiazepin, nitrát, amlodipin, carvedilol, fentolamin szinusz tachikardia benzodiazepin mellkasi fájdalom benzodiazepin, nitrát, aszpirin ACS benzodiazepin + guideline szerint SV tachiaritmiák benzodiazepin, magnézium, verapamil/diltiazem kamrai aritmiák (DC, DF) lidokain, magnézium, benzodiazepin amiodaron? bradiaritmiák atropin QRS nátrium-bikarbonát QTc magnézium-szulfát szívelégtelenség benzodiazepin + szívelégtelenség guideline perifériás spazmus nitrát, verapamil/nifedipin, fentolamin gyomor-bélrendszer hányás piridoxin, ondansetron, metoclopramid testhőmérséklet hipertermia folyadék, benzodiazepin, fizikális hűtés, relaxálás hipotermia folyadék, passzív melegítés

26 Teendők Fizikális vizsgálat, EKG, monitor, mellkas rtg, echokardiográfia, laborvizsgálat (CPK, troponin) egyéb? Benzodiazepinek, folyadék, nitrát, aszpirin, CCB, magnézium, lidokain béta-blokkoló? Egyéb? És ez elég?..

27 27é nő, biofű elszívása után Helyszínen: aszisztólia (?), ökölcsapás Érkezés: bradikardia, stabil állapot Obszerváció: stabil állapot Elbocsátás: jó frekvencia, negatív echokardiográfia Majd kalandok..

28

29

30 Köszönöm a figyelmet!