Életvégi ellátás. Dr. Radványi Ildikó

Átírás

1 Életvégi ellátás Dr. Radványi Ildikó

2 A palliatív ellátás WHO definíciója Palliatív ellátás a beteg hatékony, teljes körű ellátása: amikor a betegség nem reagál a gyógyító célú kezelésekre fájdalom és egyéb tünetek enyhítése, megelőzése pszichológiai, szociális és spirituális problémák megoldása

3 Palliatív ellátás modellje Betegségmódosító terápia Gyászolók gondozása diagnózis Palliatív ellátás Betegség előrehaladása Halál 3

4 Esetismertetés éves nőbeteg, jobb oldali emlőtumor miatt 3 éve mastectomia, adjuváns kemoth. és postop. radioth., 1 éve csontmetasztázisok - jobb oldali bordák (IV.-VI.) területén több lithicus és scleroticus metasztázis, palliatív TeCo besugárzás, biszfoszfonát kezelés Gyógyszerei: T. Tramadol retard 2x200 mg, T. Aflamin 2x100 mg. Esést követően jobb felkarja eltörött. Csontszintigraphia: jobb felkarcsontban solitaer mtsz., nagyfokú csontvesztés, műtét nem jön szóba, gipszrögzítés

5 Esetismertetés 1 A beteg jobb felkar és jobb lateralis mellkasfali fájdalomra panaszkodik. Fájdalomanamnézis kérdései? Mi okozhatja a fájdalmakat? Mit módosítanál a beteg gyógyszeres kezelésén?

6 A fájdalom anamnézis főbb kérdései: lokalizáció intenzitás jelleg tartam kisugárzás kiváltó/csökkentő tényezők éjszakai nyugalom pszichés állapot Korábbi gyógyszeres kezelések

7 WHO analgetikus lépcső + Kommunikáció Nem opioid fájdalomcsillapítók ± adjuváns gyógyszerek Gyenge opioid fájdalomcsillapítók ± nem opioid fájdalomcsillapítók ± adjuváns gyógyszerek Erős opioid fájdalomcsillapí tók ± nem opioid fájdalomcsillapí tók ± adjuváns gyógyszerek

8 Fájdalom anamnézis Fájdalom helye és minősége Jobb laterális mellkasfal: tompa jól lokalizált fájdalom Jobb kar: állandó, tompa, időnként lüktető fájdalom, mely nem sugárzik ki Intenzitás Összességében állandó fájdalom: 8/10. Jobb lateralis mellkas fájdalma: 7/10 Jobb kar fájdalma: 9/10 Tényezők melyek fokozzák az intenzítását: Éjszaka rosszabb, és fizika terheléskor 10/10

9 Gyógyszerek Erős fájdalom miatt tramadol helyett kezdetben 4 óránként 5 mg morfin sc., majd 10 mg sc. (összesen 60 mg/24 h). Majd 2x30 mg retard morfin orálisan. T. Aflamin 2x100 mg meghagyása. Fájdalomkontroll megfelelő. Hazabocsátás.

10 Esetismertetés 2 68 éves nőbeteg, jobb oldali emlőtumor miatt 3 éve mastectomia, kemo és radioth. Jobb oldali IV.-VI. bordákban csontmtsz. Esést követően jobb felkarja eltörött Csontszintigraphia: jobb felkarcsontban solitaer mtsz., nagyfokú csontvesztés, műtét nem jön szóba, gipszrögzítés. Erős fájdalom miatt 4 óránként 5 mg morfin sc. majd 2x30 mg retard morfin orálisan + T. Aflamin 2x100 mg, fájdalom jelentősen csökken. Kórházból hazaengedik. Hazabocsátást követően 1 héttel háziorvosi rendelésen jelentkezik nagyfokú hányinger (7/10) és hígan folyó, bűzös székletürítés miatt.

11 Melyek a hányinger leggyakoribb okai daganatos betegeknél? Anamnézis kérdései? Fizikális vizsgálat során mit vizsgálunk? Ennél a betegnél mi okozza a hányingert és hasmenést? Hogyan kezelnéd?

12 CTZ 5HT3 D2 Magasabb agyi központok 5HT GABA Vestibuláris rendszer Ach H1 D2 Ach H1 5HT2 NK1 u-opiát Hányásközpont 5HT3 Gastrointestinalis tractus Pharynx A hányásközpont afferentatiója

13 A hányás gyakori okai terminális állapotú tumoros betegeken gyomor stasis 30% 25% bélobstructio gyógyszerek 15% 5% fokozott koponyaűri 10% nyomás 15% egyéb biokémiai eltérések

14 KÉRDÉS A hányinger okának kiderítése érdekében mit kérdeznének a betegtől, és milyen vizsgálatokat végeznének?

15 12+ 1 kérdés a hányás okainak felderítéséhez 1. Valóban hányás? 2. Mennyire új keletű? 3. Mikor jelentkezik? 4. Mit tartalmaz? 5. Kíséri-e hasi fájdalom, és milyen jellegű? 6. Megelőzte-e hányinger? 7. Megszűnt-e a hányinger?

16 12+ 1 kérdés a hányás okainak felderítéséhez 8. Nincs-e korai teltségérzet? 9. Nincs-e láz vagy egyéb fertőzésre utaló tünet? 10. Milyen gyógyszereket szed? 11. Jár-e szédülésel, nystagmussal, ataxiával? 12. Pszichoszociális okok? +1. Gondos fizikális és labor vizsgálat nem vezet-e nyomra?

17 KÉRDÉS Vajon mi a legvalószínűbb oka a beteg hányingerének ebben az esetben?

18 OKOK Opioid típusú fájdalomcsillapító kezelés indult A beteg nem kapott mellé sem antiemetikumot, sem székletlazítót Dg.: Opioid indukálta hányinger Opioid indukálta székrekedés, túlfolyásos széklet Szorongása a hányingerét fokozhatta

19 KÉRDÉS Mit kell tudnunk ahhoz, hogy a megfelelő gyógyszert válasszuk?

20 CTZ 5HT3 D2 Magasabb agyi központok 5HT GABA Vestibuláris rendszer Ach H1 D2 Ach H1 5HT2 NK1 u-opiát Hányásközpont 5HT3 Gastrointestinalis tractus Pharynx A hányásközpont afferentatiója

21 Hányáscsillapítók Prokinetikumok: Cerucal, Paspertin (metoclopramid), Motilium( domperidon) Neuroleptikumok: haloperidol, Torecan(tiethylperazin), Tisercin (levomepromazin) Antihistaminok: cyclizin, Daedalon(dimenhydrinat),Pipolphen(promethazin) Parasympatholithicumok: atropin,troparin (methylhomatropin), Buscopan (hyosciamin) Setronok: Zofran(ondansetron),Kytril(granisetron),Navoban(tropisetron) NK1 antagonisták Emend (aprepitant)

22 gyógyszer D 2 antagonizmus H 1 ant. A Ch. (musc.)ant. 5HT 2 ant. 5HT 3 ant. 5HT 4 agonizmus NK1 ant. CTZ Perif. metoclopramid domperidon + ++ haloperidol +++ tiethylperazin +++ promethazine chlorpromazin levomepromazin dimenhydrinát atropin +++ hyoscin butilbromid +++ ondansetron granisetron tropisetron aprepitant +++ pyridoxin

23 KÉRDÉS Az elmondottak alapján, melyik gyógyszerrel kezelnéd a beteg hányingerét?

24 KEZELÉS CTZ morfin általi stimulációja okozza a hányingert CTZ ban a D2 receptor a fő receptor típus D2 receptor antagonisták jönnek szóba: metoclopramid, domperidon, haloperidol Metoclopramid a gyomor és duodenum motilitását is fokozza, mely ez esetben jótékony hatású, mivel ez morfin szedése mellett csökken.

25 KÉRDÉS Milyen egyéb tünetei vannak még a fent nevezett betegnek, melyeket kezelni kell?

26 TÜNETEK Székrekedés: morfin okozza, hozzájárul a hányingerhez. Teendők: A betegnek és családnak elmagyarázni a hányinger, székrekedés okát, rendszeres laxatívum szedése a morfin mellett.

27 Opioid szedés: gyomor és bélmotilitás csökken (vékony és vastagbélben is) a csökkent tranzitidő miatt víz visszaszívódás a székletből fokozódik pancreas nedv elválasztás csökken a rectális sphincter tónusa fokozódik - a beteg a rectum teltségét kevéssé érzékeli

28 Laxatívumok: Stimulánsok: Szenna (szenna tea, Tisasen), mályvatea, szűztea Bisacodil (Dulcolax, Stadalax) Picoszulfát (Guttalax, Laxygal) Phenolphtaleinum Stigmosan, Mestinon Ricinus olaj Foszfoszóda Ozmotikus laxatívumok: Lactulose (Laevolac), mannit, szorbit (tápszerek) PEG (polyetilén glikol) Moxalole Keserűsó (Mg szulfát) Keserű vizek (Ferencz József, Igmándi) 5HT4 agonista Metoclopramid (Cerucal) Prucaloprid (Resolor)

29 Laxatívumok Széklet tömegét növelők: étkezési rostok, psyllium utifűmaghéj, lenmag, metilcellulóz Kiürítést elősegítők: Glycerines kúp, Laxans kúp, Laxbene kúp, foszfátos minibeöntés Széklet lágyítók: paraffin olaj, parafinum cum phenolphtaleinum Ópiát antagonisták: naloxon (oxycontin+naloxon:targinet), methylnatrexon (Relistor)

30 KÉRDÉS Milyen egyéb javaslatokat fogalmaznál meg a tünetek enyhítése érdekében?

31 JAVASLATOK Hányingert kiváltó szagok, ételek látványának kerülése Gyakori, kis mennyiségű étkezések Megfelelő szájhigiéne Friss levegő, nyugodt környezet Étkezések után ülő, függőleges teshelyzet

32 Esetismertetés 2 folytatása Székletlazítás (Tisasen este 2, Sol. Laevolac 3x1 ek., és 4 óránkénti metoclopramid szedés mellett hányinger megszűnt, naponta volt székletürítés. KÉRDÉS: Meddig kell szedni a metoclopramidot és a laxatívumokat? Mit mondanál a betegnek? Csontmtsz. besugárzása Aluszékonyság

33 Esetismertetés 3 2 hónap múlva elviselhetetlen fájdalmak a jobb karban A jo. felkar emelése 2-3 hete gyengébb erejű, jo. kezét nem tudja csípőre tenni 2 napja észleli a jo. csukló enyhe csüngését, Melyek a részletes fájdalomanalízis alapvető kérdései?

34 Részletes fájdalomanalízis jo. felkar dorsalis-lateralis oldalán, az alkar és I. ujj irányába lesugárzó, leginkább égő jellegű, (NRS 9-10). Ezen a területen érzéketlenség kialakulását is észrevette. A kar lógatása ezen terület zsibbadását és fájdalmát fokozza.

35 Fizikális vizsgálat jo. FV-n G II. lymphoed., az alkar +3, felkar +2 cm jo. emlő ablalt, az axilla nehezebben vizsg., egyértelmű ny.cs. sem itt, sem más lokalizációban nem tap. A jo. váll passzív mozgathatósága korlátozott, az abductio kb.60 o A jo. felső végtag csípőre helyezése nem kivihető, a kéz kissé csüng I-III ujj dorsal flexioja korlátozott. Gyűrűképzés az I ujjal kissé gyengébb. Milyen fizikális vizsgálatot végeznél még el és hogyan?

36 Érzésvizsgálat jo. C5-C6: algeticus és cold hyperaesthesia

37 Mi lehet a panaszok hátterében? Van-e sürgősségi teendő? Hogyan kezelnéd?

38 Vélemény A frissen kialakult radialis bénulás, az egyértelmű C5, C6 területi érzészavar és paresis vonatkozásában felmerül plexus compressiot okozó ny.cs. met. gyanúja.

39 Sürgős CT, majd 2 nap múlva sürgős MR történt. MR: - jo a II. borda ventralis íve előtt, a pectoralis alatt 21x18x17 mm-es, az axilla mélyén, a m. subscapularis előtt egy 30x31x26 mm-es, az axillaris ereket dislocaló, plexus több ágát comprimáló nycs met. (csak az MR-en!).

40 Friss radialis paresisére tekintettel 1x64mg Medrol indult. 12,5 mg-os kezdő dózisú Teperinnel kiegészítve, majd 4. naptól 25 mgra emelve. T. Aflamin a bevezetett Medrol miatt leállítva. T. Pantoprazol 40 mg gyomorvédelemre. Morphin helyett oxycontin 2 x 30 mg.

41 2x30 mg Oxycontin, 25 mg Teperin, 64 mg Medrol fájdalom jelentősen csökkent (nyugalmi VAS0, epizódikus VAS2). Irradiatio indult (+20, ill.27gy) n. rad. paresis teljes megszűnése, fájdalom mentes állapot szteroid dózisának fokozatos csökkentése, majd elhagyása. Viszonylag jó állapot 2 hónapig.

42 Esetismertetés 4 2 hónap panaszmentes állapotot követően ismételten fokozódó obstipáció (széklet 4-5 naponta), esténként 2 tbl. Tisasen és napi 3x1 ek. Laevolac szedése mellett is Nagyfokú hányinger étkezéstől függetlenül Gyakoribb vizelési inger, sokat iszik Időnként rossz kedélyállapot a hozzátartozók elmondása alapján

43 Fizikális vizsgálat Belgyógyászati fizikális és neurológiai statusában kóros eltérés nem észlelhető, a beteg a vizsgálat időpontjában térben, időben és saját személyére vonatkozóan orientált. RDV: ampullában normochrom, kissé keményebb széklet, vizelet tesztcsíkkal negatív (nincs benne genny, vér, fehérje, cukor), vércukor, RR, O2 saturatio rendben Határozottan kijelenti, hogy kórházba nem megy Th: metoclopramid 3x10 mg, Supp. Glycerini, Laevolac dózisának emelése 3x2 ek., sz.e. Haloperidol este 1,5 mg, labor vizsgálat szervezése

44 Másnap Beteg somnolenssé válik.. A beteg aluszékony, verbális ingerekkel ébreszthető, durva neurológiai kórjele nincs, külsérelmi nyom nem észlelhető. Vérnyomás, keringés, légzés, O2 szaturáció rendben. Hasa puffadt, renyhe bélhangok, széklettel kitöltött ampulla. Mi történhetett?

45 Mi történhetett? Opiát túladagolás? Suicidum? Egyéb anyagcsere zavar, elektrolit eltérés? Stroke, epilepszia? Trauma?

46 Vizsgálati eredmények Labor: se Ca: 3,2 mmol/l, sek: 3,68 mmol/l Hbg: 77 g/l, Htc: 22,8 % kreatinin: 114 μmol/l, CN: 18 mmol/l albumin: 30 g/l

47 Hypercalcaemia: összca 2.60 mmol/l, ionizált Ca 1.30 mmol/l felett Fehérjéhez kötött 47 % Ionizált Ca 47.5 % Komplexben kötött ( citrát, foszfát, bikarbonát) 5.5 % Korrigált se Ca 2+ = mért se Ca ,022 x ( 42 se albumin g/l )

48 Tumor-asszociált hypercalcaemia típusai HHM (Humoral hypercalcemia with malignancy): csontmetasztázis hiánya, PTH szint normál, tumorsejtek által secretált keringő mediátorok pl. PTH-rp, calcitriol LOH (local osteolytic hypercalcemia): csontmetasztázis jelenléte, növekedési faktorok szerepe (TGF-α, TGF-β, TNF-α, TNF-β, IL-1, IL-6) normál PTH-rP szint

49 Az etiológia függ a tumor típusától: HHM (humoral hypercalcemia with malignancy) LOH (local osteolytic hypercalcemia) Solid Tumorok (HHM): Pth-rP serkenti az osteoclastok általi csontreszorpciót és fokozza a renális Ca2+ visszaszívást. Előrehaladott betegséget és rossz prognózist jelez. Lymphoma (HHM): macrofágok által termelt calcitriol fokozza a bélből a Ca2+ és foszfát felszívódást, PTH-rP lehetséges szerepe is felmerül. Csont met. (LOH): TNF, IL-1 stimulálják az osteoclast előalakok differenciálódását érett osteoclastokká és az osteoclastok általi csontreszorpciót fokozzák.

50 Izomgyengeség, hyporeflexia polyuria, polydypszia, dehidráció, beszűkült veseműködés Fokozott gyomorsav szekréció, étvágytalanság,hányinger,hányás, obstipatio Megnövekedett szívizom kontraktilitás és ingerlékenység, megnyúlt ingerületvezetési idő, megnyúlt PR intervallum, megrövidült QT intervallum bradycardia, arrhythmia, kiszélesedett T hullám, szárblokk, komplett AV-blokk csökkent koncentrálóképesség, aluszékonyság, zavartság, nyugtalanság, személyiségváltozás, depresszió, coma

51 A hypercalcaemia kezelése Általános Kalciumszegény étrend?, se-ca-ot növelő gyógyszerek elvonása A calciuria növelése Folyadék- és elektrolitpótlás, ( kacs-diuretikumok, dialysis) A csontresorptio gátlása bisphosphonátok, calcitonin, glucocorticoidok, mobilizálás A hypercalcaemiát okozó alapbetegség kezelése

52 Összegzés 5 napos kórházi kezelést ( rehidrálás és biszfoszfonát infúzió) követően a beteget hazaengedték. Tumor-asszociált hypercalcaemia életet veszélyeztető anyagcsere rendellenesség. Daganatos betegek %-ánál előfordul. Felismerése sokszor nehéz ( alapbts. tünetei, palliativ terápia mellékhatásai). Más okkal nem magyarázható aluszékonyság, zavartság és terápia rezisztens hányás, obstipáció esetén gondoljunk rá! Megfelelő kezelést követően a beteg még teljes életet élhet.

53 Esetismertetés 5 3 hónapig viszonylag jó általános állapot Majd 2 hónap alatt a beteg cachexiássá válik, gyenge, ismételten súlyos hányingere jelentkezik (9/10), mely p.os metoclopramidra nem reagál. Hányás étkezést és folyadékfogyasztást követően jelentkezik, hányás után hányinger csökken. Gyakori a korai teltségérzet. Fájdalom jól kontrollált, széklet 2 naponta.

54 Esetismertetés 5 folytatása Fizikális vizsgálat: hepatomegália, ascites, tachycardia, hypotonia Hasi UH: multiplex májmtsz. k, kevés ascites Vérvizsgálat: emelkedett májfunkciós értékek, elektrolitok normál tartományban, jó vesefunkció A beteg szorong, tehernek érzi magát a családja számára, fél a haldoklástól. Családtagok félnek, hogy a beteg éhen hal, nagyon kimerültek.

55 KÉRDÉS Mi lehet a hányinger, hányás lehetséges oka?

56 HÁNYINGER, HÁNYÁS OKA Hepatomegália gyomorkimeneti kompresszió Cachexia, tachycardia, hypotonia autonóm dysfunkció Nagy mennyiségű ascites csökkent gyomorürülés A sok testi tünet, a beteg szorongása és ellátók kimerülése miatt igen komplex a helyzet. HOGYAN KEZELNÉD, MIT TENNÉL?

57 KEZELÉS A beteg intézeti hospice palliatív ellátásba került. Eleinte 10 mg metoclopramidot kapott sc. 4 óránként és áttörő hányinger esetén még 10 mg ot (későbbiekben infúziós pumpában sc. 120 mg/nap). Dexamethason 8 mg sc. két részletben reggel és délben: hepatomegália okozta gyomorkimeneti kompressziót csökkenti és centrális hányáscsillapító hatása is van, étvágyat javítja. Szorongás csökkentése: pszichológus, lelkész, BDZ. 1 héttel később békében meghalt.

58 ok elsőként választandó másodikként választandó adjuváns késleltetett gyomorürülés metoclopramid 3x10-30 mgp.o./p.r./sc. gastrointestinalis irritáció (gyógyszer, radioterápia) metoclopramid 3x10-30 mg p.o./p.r./sc. 5 HT 3 ant. p.o./iv. H 2 blokkoló vagy protonpumpagátló vagy misoprostol bélobstrukció - colica nélkül - colicával metoclopramid 3x10-30 mg p.o./p.r./sc. haloperidol 1x1,5-10 mg p.o./sc. + dexamethason (methylpred) levomepromezine 1x6,25 mg-25 mg p.o./p.r. laxatívumok atropin3x0,5mg sc dexamethason 5 HT 3 ant. toxinok (urea, Ca) gyógyszerek (CTZ) haloperidol levomepromazine intracraniális nyomásfokozódás methylprednisolon vagy dexa + levomepromazine vestibularis izgalom dimenhydrinat 4x100 mg p.o./p.r. betahistin 3x8-16 mg p.o. vagy: levomepromazine ismeretlen metoclopramid levomepromazine dexamethason(methylpred) 5 HT 3 ant.