Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl

Átírás

1 Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl Fresenius Kabi INFO X./ Tisztelt Kollégák! A Fresenius Kabi Info táplálással foglalkozó számaiban általában az alultápláltsággal, a parenterális és enterális táplálás aktuális kérdéseivel, legújabb kutatási eredményeivel foglalkozunk. Mostani számunkban a szakirodalomban fellelhetõ és a klinikus számára sokszor gondot okozó, ellentétes eredményû vizsgálatokat mutatunk be egy igen súlyos és ma még sokszor igen magas mortalitású kórkép, a súlyos akut pankreátitisz kezelésével kapcsolatban. Az intravénás glutamin az akut, súlyos pankreátitisz terápiájában a vizsgálatok sora szerint hasznos, mert csökkenti az infekciók számát és a mortalitást, azonban éppen ebben az évben ellenkezõ eredményû vizsgálat is megjelent. Kinek van igaza? Mit tegyünk a betegágy mellett? Reményeink szerint az INFO jelen száma, a harmadik vizsgálat eredményei választ adnak kétségeinkre. Továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat! A szerkesztõség Tartalom: Az L-alanil-L-glutaminnal kiegészített parenterális táplálás csökkenti a súlyos, akut pankreátitiszes betegek infekciós megbetegedési arányát C. Fuentes-Orozco et al. JPEN Vol 32, No. 4, July/August oldal A glutaminnal kiegészített parenterális táplálás hatása a kritikus állapotú sebészeti betegek kórházi fertõzéseinek csökkentésében C. F. Estivariz et al. JPEN Vol 32, No. 4, July/August oldal Az alanil-glutamin jelentõsége a súlyos, akut pankreátitisz korai szakaszában P. Xue et al. World J. Gastroenterology 2008 January 21; 14(3): oldal A referáló megjegyzése oldal Az L-alanil-L-glutaminnal kiegészített parenterális táplálás csökkenti a súlyos, akut pankreátitiszes betegek infekciós megbetegedési arányát L-Alanyl-L-Glutamine-Supplemented Parenteral Nutrition Decreases Infectious Morbidity Rate in Patients With Severe Acute Pancreatitis Clotilde Fuentes-Orozco, MD, PhD; Gabino Cervantes- Guevara, MD, MSc; Ivette Muciño-Hernández, MD; Alejandro López-Ortega, MD; Gabriela Ambriz-González, MD, MSc; José Luis Gutiérrez-de-la-Rosa, MD; Efraín Gómez-Herrera, MD; José Manuel Hermosillo-Sandoval, MD; and Alejandro González-Ojeda, MD, PhD, FACS JPEN Vol 32, No. 4, July/August Az elmúlt években az enyhe, akut pankreátitiszben a táplálás ajánlott formája az enterális mód. A be- 1

2

3 tegségek körülbelül 20%-ában azonban kialakul a kórkép súlyos, életveszélyes formája, mellyel a lokális szövõdmények sora jár együtt, mint például a nekrózis, infekció, abszcesszus, pszeudociszta, illetve ileus, légzési-, és veseelégtelenség. A súlyos, akut nekrotizáló pankreátitisz úgyanúgy, mint a szepszis, a testfehérjék nagyfokú lebontásával, katabolizmussal jár együtt, ami elérheti a napi 2%-ot is! Az ilyen esetekben ahol sokszor sebészeti beavatkozásra is sor kerül az enterális táplálás nem kivitelezhetõ. Ez a tanulmány azt vizsgálta, hogy az akut, súlyos pankreátitiszes betegekben korán (a betegség kezdetét követõen 48 órán belül) elkezdett inravénás glutaminnal kiegészített teljes parenterális táplálás (GLNPN) hogyan befolyásolja a betegek tápláltsági állapotát, gyulladásos reakcióit, a szövõdmények elõfordulását, a kórházi tartózkodási idõt és a halálozást. ta glukóz illetve zsír, 1,5 g/ttkg/nap aminosav bevitel mellett. A GLNPN csoportban 1,1 g/ttkg/nap standard aminosav mellett 0,4 g/ttkg/nap L-alanil-L-glu- tamint (Dipeptiven, Fresenius Kabi) kaptak a betegek. Az elsõdleges végpontok a vizsgálatban az infekciós szövõdmények, a nitrogén egyensúly, az immunválasz (leukociták, limfociták, CD4, CD8, immunglobulinok, interleukinok,) tápláltság, szepszis, szeptikus sokk, sokszervi elégtelenség voltak. Másodlagos végpont a kórházi tartózkodási idõ, intenzív osztályos tartózkodás (ICU), lélegeztetési idõ és a mortalitás volt. Eredmények Mint az 1. táblázatból látható, a két csoport nem különbözött egymástól és az összes beteg a súlyos, akut pankreátitiszes csoportba tartozott. Betegek és módszer A randomizált, kettõsvak, kontrollcsoportos vizsgálatban a betegség súlyosságát az APACHE scorral, a Ranson scorral, CT és hasi ultrahang vizsgálatokkal igazolták, laboratóriumi vizsgálatokkal (amiláz, CRP) követték. Minden beteg profilaktikus antibiotikum (imipenem-cilastatin) terápiában részesült. A betegeket két csoportba osztották (n= 2x22) és az intenzív osztályra érkezést követõen órán belül elkezdték all-in-one zsákokban a táplálásukat. A standard parenterális táplálás (PN) csoportban a 30 kcal/ttkg/nap energiát 60:40 arányban biztosítot- A laboratóriumi leleteket a 2. táblázat mutatja 3

4 A nitrogén egyensúly a GLNPN csoportban vált pozitívvá a 10. napra. Míg a leukocita szám a Dipep- tiven csoportban a 10. napra csökkent, a total limfocita, a CD4, CD8 szám, az immunglobulin A szint szignifikánsan nõtt a GLNPN csoportban a standard csoporthoz képest. Az infekciók száma szignifikánsan különbözött a két csoportban (3. táblázat) csoportban az elsõdleges paraméterek jobbak voltak (infekciós szövõdmények), melyet az akut gyulladásos válaszreakció (IL6, CRP) csökkentésével és az antiinflammációs IL 10 növelésével, valamint az immunfunkció javításával (CD4, CD8, IgA növelése) hoznak összefüggésbe. A glutamin csoportban a tápláltsági paraméterek (se albumin, összfehérje, nitrogén mérleg) is gyorsan javultak a 10. napra, ami szintén összefügghet a gyulladásos válaszreakció csökkenésével. Következtetés A parenterális glutamin-dipeptid kiegészítés jelentõsen csökkenti az infekciós szövõdményeket a súlyos akut pankreátitiszben. Bár a mortalitásban a különbség nem volt szignifikáns, azonban ebben a másodlagos paraméterben is észlelhetõ volt a csökkenés tendenciája. Referálta: Dr. Kálmán István A PN csoportban 72,7%, míg a GLNPN csoportban 40,9% volt az infekciós szövõdmények aránya. A másodlagos végpontok alakulását az 5. táblázat mutatja. A glutaminnal kiegészített parenterális táplálás hatása a kritikus állapotú sebészeti betegek kórházi fertõzéseinek csökkentésében Efficacy of Parenteral Nutrition Supplemented With Glutamine Dipeptide to Decrease Hospital Infections in Critically Ill Surgical Patients Concepción F. Estívariz, MD; Daniel P. Griffith, RPh; Menghua Luo, MD; Elaina E. Szeszycki, PharmD; Niloofar Bazargan, MD; Nisha Dave, PharmD; Nicole M. Daignault, RD, MS1; Glen F. Bergman, RD, MMSc; Therese McNally, RN; Cindy H. Battey, RN; Celeste E. Furr, RPh; Li Hao, MD; James G. Ramsay, MD; Carolyn R. Accardi, RD, PhD; George A. Cotsonis, MS; Dean P. Jones, PhD; John R. Galloway, MD; and Thomas R. Ziegler, MD A kórházi és ICU tartózkodásban, a lélegeztetési idõben nem volt szignifikáns eltérés, a mortalitás 22,7% volt a PN és 9% a GLNPN csoportban, a különbség azonban nem szignifikáns. Az NNT alapján 8 beteg kezelésével lehet 1 beteget megmenteni. A halál oka minden esetben sokszervi elégtelenség volt. Megbeszélés A szerzõk áttekintik a glutamin dipeptiddel és az akut pankreátitisszel kapcsolatos irodalmat, majd összefoglalják eredményeiket. Tanulmányukban a CT-vel is igazolt súlyos betegcsoportban a 0,4 g/ttkg/nap glutamin dipeptidet (Dipeptiven ) kapó JPEN Vol 32, No. 4, July/August Az intenzív osztályon fekvõ betegek 10-35%-ában alakul ki nozokomiális infekció, ami megnöveli a kórházi tartózkodási idõt és a mortalitást. A sebészeti intenzív osztályokon (SICU) fekvõ betegek veszélyeztetettek leginkább a kórházi fertõzések szempontjából. Ez a prediszpozíció összefügghet az immundepresszióval és a bél barrier funkciójának károsodásával. Ezen betegek jelentõs része alultáplált, ami immundepressziót, fokozott fertõzésveszélyt, rossz sebgyógyulási esélyeket jelent. Azon SICU betegek esetében ahol az enterális táplálás nem kivihetõ a standard parenterális táplálás (SPN) a rutin terápia része. Sajnálatosan azonban a SPN a SICU 4

5 betegekben együtt jár a nozokomiális infekciók fokozott veszélyével, valószínûleg a hiperglikémia kiváltása útján. Ennek a tanulmánynak elsõdleges célja az volt, hogy a glutaminnal kiegészített parenterális táplálás (GLNPN) hatását vizsgálja a kórházi-nozokomiális fertõzések (NF) csökkentésére sebészeti posztoperatív betegekben. Másodlagos célként az infekció forrását, az érintett mikroorganizmusokat, a lélegeztetési, SICU és kórházi tartózkodási idõt (LOS) vizsgálta. Betegek és módszer A tanulmány kettõsvak, randomizált, kontrollált, amely a év közötti, sebészeti intenzív osztályon kezelt posztoperatív betegeket foglalta magába. 5 féle mûtét fordult elõ: pankreász-nekrózis, szívbillentyû, koronária-bypass, nem-neurológiai érsebészeti, vastagbél sebészeti beavatkozások miatt kezelték a betegeket. A vizsgálat elsõdleges végpontja az új nozokomiális infekciók száma, az infekciók helye (a vérárami fertõzések és a pneumoniák is), a többszörös infekciókban szenvedõ betegek száma, a lélegeztetett napok, a SICU napok és a LOS, az ARDS, a kórházi mortalitás, valamint az antibiotikum napok száma voltak. A másodlagos végpontok között a szervfunkciós laboratóriumi leletek, a szérum glutamin szint, az immunológiai paraméterek szerepeltek. Eredmények A betegek és a mûtétek megoszlása az 1. számú táblázatban olvasható. A táplálási protokoll a standard parenterális (SPN) csoportban 1,5 g/ttkg/nap aminosavat, a Harris- Benedict formula alapján meghatározott alapanyagcsereigény x 1,3 kcal-t (70% glukóz, 30% LCT zsír), a GLNPN csoport 1,0 g/ttkg/nap aminosavat és 0,5 g/ttkg/nap L-alanin-L-glutamin dipeptidet (Di- peptiven, Fresenius Kabi) tartalmazott. Amennyiben lehetségessé vált, a parenterális táplálást glutamin mentes enterális táplálással egészítették ki. A betegek alap demográfiai és klinikai jellemzõi a 2. számú táblázatban láthatók. 5

6 A pankreász mûtéten átesettek és az egyéb nempankreász mûtétesek között több paraméterben jelentõs különbségek voltak a kindulási értékekben (3. számú táblázat) 1. számú ábra A nem-pankreász mûtétes betegek idõsebbek voltak, magasabb volt az APACHE értékük, limfopéniásak voltak és alacsonyabb volt a kiindulási GLN szintjük a plazmában. 2. számú ábra A plazma GLN szintje mindkét GLNPN csoportban a kezdeti alacsony szintrõl a normál tartományba emelkedett. (1. számú ábra) A GLNPN csoportban nem volt a glutaminnal kapcsolatba hozható mellékhatás. Mint ahogy a 2. számú ábrában látható, a SPN és a GLNPN csoportban a nozokomiális fertõzések közötti különbség igen jelentõs, de nem szignifikáns, a pankreász mûtétes betegek között nem volt különbség az újonnan fellépett NF számában, azonban a nem-pankreász mûtétes betegekben a GLNPN csoportban a NF száma 1/3-ra csökkent! 6

7 A nem-pankreász mûtétes betegek csoportjában a SPN 12 betege 36 új NF-t kapott, míg a GLNPN 15 betegében 13 új NF alakult ki. A SPN 12 betegébõl csak 2 maradt mentes a nozokomiális fertõzéstõl, míg a GLNPN csoportban a 15-bõl 8 mentes maradt. A pankreász mûtétes csoportban nem tudtak különbséget kimutatni az új NF szempontjából. A vérárami infekciók vonatkozásában (3. számú ábra) a nem pankreász mûtétesek közül a GLNPN csoportban egyetlen pozitív hemokultúra sem volt (bakteriális vagy gomba), a SPN csoport 42% pozitivitásával szemben. A pankreász mûtétesek esetében nem volt különbség a két csoport között. A pankreász sebészeti csoportban nem volt halálozás, míg a nem pankreász sebészeti csoportban a GLNPN a halálozást 35%-al csökkentette! Az összes halálozást ARDS, illetve sokszervi elégtelenség okozta. A GLNPN hatása a szervfunkciókra és egyéb paraméterekre A GLNPN csoportban alacsonyabb volt az infekciók száma, a lélegeztetési idõ, a SICU LOS és a kórházi LOS. A nem-pankreász sebészeti csoportban a májés vesefunkciók is jobbnak bizonyultak a kontrollokhoz képest. (6. számú táblázat) A kórokozók vonatkozásában a GLNPN csoportban szignifikánsan alacsonyabb volt az új staphylococcus aureus infekciók aránya (GLNPN 1/15; SPN 6/12). A nem pankreász sebészeti csoportban a SPN esetén 13 gombainfekció történt, míg a GLNPN csoportban csupán 1. Ugyancsak kevesebb volt a Gram-negatív infekciók aránya is (SPN 11/12; GLNPN 8/15). A GLNPN hatása a mortalitásra Az általános, kórházon belüli mortalitás a SPN csoportban 17%, a GLNPN csoportban 3% volt. (4. számú ábra) Megbeszélés Ez a randomizált, kettõs vak, kontrollált vizsgálat azt igazolja, hogy az alanil-glutaminnal kiegészített parenterális táplálás jól tolerálható, csökkenti a nozokomiális infekciók számát, javítja a szervfunkciókat szívsebészeti, hasi érsebészeti és vastagbél sebészeti beavatkozások esetében. Adataink ismeretében érdeklõdésre tarthatnának számot olyan vizsgálatok, ahol az intravénás glutamint prevenciós céllal adnák sebészeti intenzív osztályokon. A pankreász-nekrózist követõ sebészeti beavatkozásokkal kapcsolatban ebben a tanulmányban nem tudtunk elõnyt kimutatni a GLNPN esetében. Azon pankreász-nekrózisos betegeket akiknél nem történt sebészeti beavatkozás, nem vizsgáltuk. 7

8 6. számú táblázat A tanulmány gyengesége a kis betegszám, így pilot tanulmánynak tekinthetõ. Jelentõs különbségek voltak a pankreász sebészeti és a nem-pankreász sebészeti betegek között a beválasztás idejében, a plazma glutamin szint, az életkor az APACHE II score tekintetében. A pankreász betegek közül senki nem halt meg, míg a másik csoportban a halálozás 22% volt. A nem-pankreász sebészeti betegek esetében a GLNPN szignifikánsan csökkentette a nozokomiális infekciók számát, elsõsorban a pneumoniákét és a vérárami infekciókét. A tanulmány elsõként bizonyította, hogy az intravénás glutamin specifikusan csökkenti a staphylococcus aureus és a gombák, valamint a Gram-negatív baktériumok okozta infekciókat. Ez a jelenség arra utal, hogy a glutamin befolyásolja a neutrofil funkciót mint azt már korábbi vizsgálat is felvetette. A hatásmechanizmusban a továbbiakban szerepet játszhatnak az immunsejtek számának és funkciójának befolyásolása, a bél barrier funkciójának javulása, protein-anabolikus hatás, a citoprotektív molekulák, a glutathion és a heat shock protein upregulációja. Következtetés Ez a pilot tanulmány arra utal, hogy a glutaminnal kiegészített PN csökkenti az infekciós szövõdményeket koronária bypass, szívbillentyû, hasi érsebészeti és colon-sebészeti betegekben. Ezzel szemben ez a tanulmány nem tudta igazolni a glutaminnal kiegészített PN hatását nekrotizáló pankreátitisz sebészi kezelését követõen. További, multicentrikus III. fázisú vizsgálatok szükségesek és ilyenek folyamatban is vannak Referálta: Dr. Kálmán István Az alanil-glutamin jelentõsége a súlyos akut pankreatitisz korai szakaszában Impact of alanyl-glutamine dipeptide on severe acute pancreatitis in early stage Ping Xue, Li-Hui Deng, Qing Xia, Zhao-Da Zhang, Wei- Ming Hu, Xiao-Nan Yang, Bing Song, Zong-Wen Huang World J. Gastroenterology 2008 January 21; 14(3): A súlyos akut pankreátitisz (SAP) évente sok ezer beteg kórházi beutalását és a terápia lényeges javulása ellenére ezen betegek 10-15%-ának halálát okozza. Az elmúlt években a kutatások arra utalnak, hogy a glutaminhiány a rossz kimenetel független rizikófaktora, míg ennek korrekciója javítja a túlélést, helyreállítva a sejtek védekezõ képességét, javítva az immunfukciót, a bél barrierfunkcióját és csökkenti a súlyos állapotú betegek fertõzési rizikóját. A sok vizsgálat között azonban nem találtak olyat, ami az alanil-glutamin dipeptid (AGD) adásának optimális protokollját írta volna le. Ennek a vizsgálatnak a célja az AGD korai adásának elemzése súlyos akut pankreátitiszes (SAP) betegekben. Betegek és módszer A SAP diagnosztikai kritériumait a Gasztroenterológiai Világkongresszus 2002-es bangkoki meghatározásainak megfelelõen alkalmazták. Azokat a betegeket vonták be a vizsgálatba, akik a fenti kritériumoknak megfeleltek és a panaszok kezdetét követõen 72 órán belül kerültek be a kórházba. 8

9 80 beteget vontak be a tanulmányba, majd két csoportra osztották õket. Minden beteg napi 100 ml 20%-os AGD-t kapott, a korai csoport a beérkezés napjától, a késõi az 5. naptól kezdõdõen. Az összes beteget intenzív osztályos ellátásban részesítették, profilaktikus antibiotikum terápiát 7-14 napig kaptak, szükség esetén gépi lélegeztetést végeztek. Mérték az APACHE II score-t az elsõ és 15. napon, a Balthazár CT score-t, a szövõdmények elõfordulását és tartamát, a szervelégtelenségeket (ARDS, vese, máj, encephalopathia, bélparalízis), a fertõzéseket, a kórházi tartózkodást (LOS), a mûtétek gyakoriságát és a mortalitást. Eredmények Table 2 Incidence and duration of complications in the two groups (n, %) (mean ± SD) Complications a P < 0.05, b P < 0.01 vs late treatment group; ARDS: acute respiratory distress syndrome. Late treatment group (n = 38) Early treatment group (n = 38) Cases (%) Duration (d) Cases (%) Duration (d) ARDS 18 (47.4) 12.7 ± (55.3) 2.7 ± 3.3 Renal failure 9 (23.7) 5.3 ± (18.4) 1.3 ± 0.5 Acute hepatitis 19 (50.0) 7.0 ± (44.7) 3.2 ± 2.3 Shock 6 (15.8) 4.8 ± (23.7) 1.7 ± 0.4 Encephalopathy 4 (10.5) 9.5 ± (10.5) 2.3 ± 1.9 Enteroparalysis 27 (71.1) 3.5 ± (76.3) 2.2 ± 1.4 A 15 napos APACHE II score, az infekciós szövõdmények száma és a mortalitás is alacsonyabb volt a korai csoportban. A LOS is rövidebb volt. (3. számú táblázat) b b b a b b 2-2 beteg esett ki a vizsgálatból a korai és késõi csoportból is. Az elsõ napon 3 beteg, 1 pedig az 5. napon a késõi csoportban halt meg, így beteg vizsgálatára került sor. A kezdeti adatokban nem volt különbség a két csoport között (1. számú táblázat) Table 1 Baseline in the two groups Baseline Late treatment group Early treatment group (n = 38) (n = 38) Sex (Male/Female) 21/17 22/16 Age (mean ± SD, yr) 47.5 ± 12.6 (22-76) 46.9 ± 12.8 (27-74) Etiology, n (%) Gallstones 20 (52.6) 16 (42.1) Alcohol abuse 2 (5.3) 7 (18.7) Hyperlipidemia 7 (18.4) 9 (23.7) Idiopathic 9 (23.7) 6 (15.8) 48-h Ranson score (mean ± SD) 4.5 ± ± h APACHE?score (mean ± SD) 10.8 ± ± 3.1 CT score (mean ± SD) 5.8 ± ± 2.4 APACHE?: Acute Physiology and Chronic Heath Evaluation ; CT:? Computed Tomography. A nem-infekciós szövõdmények számában nem volt különbség a két csoport között, azonban az ARDS, a veseelégtelenség, az akut hepatitisz, az encephalopathia és a bélparalízis sokkal rövidebb ideig tartott a korai csoportban. Ugyancsak rövidebb ideig tartott a shock fázis a korai csoportban. (2. számú táblázat) Megbeszélés A SAP korai szakaszában a betegek hipermetabolikusak, így az igény is magas a táplálási terápia iránt. Az elégtelen metabolikus szupport kikerülhetetlenül táplálási hiányosságokhoz vezet. Az alacsony glutamin szint a rossz kimenetel független rizikófaktora a súlyos állapotú betegekben. Ebben a vizsgálatban az APACHE II score, az ARDS-ek száma, a vese- és májelégtelenség, a bélparalízis, az infekciók száma kevesebb, a mortalitás alacsonyabb a korai csoportban. Ez a korai gyulladásos válaszreakció korai szuppressziójának, illetve a sejtek védekezõ mechanizmusa korai helyreállításának a következménye lehet az AGD terápia útján. Kevesebb mûtétre volt szükség, a kórházi LOS is rövidebb, ami a szövõdmények alacsonyabb számával magyarázható. A tanulmány a SAP betegek korai alanil-glutamin dipeptid terápiájának elõnyét igazolja késõbb kezdett ugyanolyan terápiával szemben. Referálta: Dr. Kálmán István 9

10 A referáló megjegyzése a 3 tanulmány kapcsán: A klinikai táplálással kapcsolatban a mai evidencia alapú, bizonyítékokat követelõ orvoslásban gyakran az a kifogás, hogy nincsenek mert nem lehetnek placebokontrollált, prospektív, randomizált, kettõsvak vizsgálatok. A Fresenius Kabi INFO jelen számában azonban két olyan tanulmány elemzése szerepel, (Fuentes- Orozco és Estivaríz) amely ha nem is placebokontrollált, de az alanil-glutamin jelenléte, vagy nem jelenléte alapján korrekt kontrollcsoportot állít a kezelt csoporttal szembe. Mindkét tanulmányban csökkent az infekciós szö- võdmények aránya a Dipeptiven csoportban, azonban éppen a legsúlyosabb betegeket magába foglaló súlyos akut pankreátitiszes, nekrektómián átesett betegeknél az Estivaríz tanulmányban nem észlelhetõ a hatás, míg a Fuentes-Orozco vizsgálatban ez a hatás egyértelmû a glutaminos csoport javára. Melyik tanulmánynak van tehát igaza? Az okokat kutatva egy rendkívül fontos szempont állapítható meg, ha a számtalan adatot magába foglaló táblázatokat is kicsit alaposabban elemezzük. A Fuentez-Orozco vizsgálatban a betegeket órán belül kezdték glutaminnal kiegészítve táplálni a tanulmány protokollja alapján, míg az Estivaríz tanulmányban (az ottani 2. számú táblázatban) ez az idõ rendkívül hosszú volt (lásd az alábbi a táblázatból kiemelt sorokat!) Látható, hogy a pankreász sebészeti betegek egyikét sem kezdték az 5. napnál elõbb glutaminnal kezelni! Ebben a tanulmányban a pankreász nekrózisos betegek mindkét csoportjában a szövõdmények aránya 25-29%. Ez az arány kísértetiesen megegyezik a Xue tanulmány késõi indítású Dipeptiven csoportjának 26,3%-ával! (lásd az alábbi kiemelt sort az ottani 3. számú táblázatból!) 3. számú táblázat részlete ( P. Xue et al. ) Mindezek tehát megerõsítik azt a kezelési elvet, hogy az alanil-glutamin adását korán, lehetõség szerint az elsõ 24 órában kell elkezdeni, mielõtt még a súlyos glutamin hiány következményei kialakulnának! Amennyiben ez késõbbre tolódik, a glutamin pótlás effektivitása különösen a rendkívül rapid lefolyású akut pankreátitiszes esetekben már korlátozott. Érdemes tehát a klinikai tanulmányok módszereit is alaposan tanulmányozni az eredmények korrekt értékeléséhez, hiszen a korai, kellõ dózisú intravé- nás glutamin Dipeptiven terápia jelentõsen javíthatja ennek az igen súlyos lefolyású, súlyos infekciókkal és magas mortalitással járó kórképnek a kimenetelét. Dr. Kálmán István 2. számú táblázat részlete (C. F. Estívariz et al) MINDENKEDVESOLVASÓNKNAK BÉKÉS,BOLDOGKARÁCSONYT ÉSEREDMÉNYEKBENGAZDAG SIKERESÚJESZTENDŐ TKÍVÁNUNK! 10

11 Dipeptiven a túlélés esélye 2008_12_FKH_INFO_37 MEDI-DRAW P A R E N T E R Á L I S T Á P L Á L Á S Fresenius Kabi Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel: egy fontos honlap!

12 P A R E N T E R Á L I S teljesértékû parenterális táplálás a 3 kamrában T Á P L Á L Á S Kabiven Kabiven Peripheral - a perfekt All-in-One a betegek 80%-ának megfelelõ összetétel, 2 éves kortól adható 2 évig tárolható szobahõmérsékleten igazolt kompatibilitás vitaminokkal, nyomelemekkel, elektrolitokkal centrális-, vagy perifériás vénás alkalmazás Kabiven emulzió infúzióhoz 1026 ml, 1540 ml, 2053 ml, 2566 ml Kabiven Peripheral emulzió infúzióhoz 1440 ml, 1920 ml, 2400 ml MINÕSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL: A Kabiven egy három rekeszbõl álló infúziós tasakban kerül forgalomba. Minden infúziós tasak különbözõ térfogatmennyiségeket tartalmaz, a hét kiszerelés méretétõl függõen. Terápiás javallatok: Parenterális táplálás olyan felnõtt betegek és 2 évnél idõsebb gyerekek esetében, akiknél orális vagy enterális táplálás nem lehetséges, nem elégséges, vagy ellenjavallt. Adagolás és alkalmazás: Az adagolást és az infúzió sebességét a zsír eliminálásának és a glükóz metabolizmusának képessége szerint kell meghatározni. Az adagot individuálisan kell meghatározni. A kiszerelés méretének megválasztását a beteg klinikai állapotának, testtömegének és táplálék igényének megfelelõen kell elvégezni. Az infúzió sebessége: Az infúzió maximális sebessége a glükóz esetén 0,25 g/ttkg/óra. Az aminosav dózis nem haladhatja meg a 0,1 g/ttkg/órát. A zsír adagja nem lehet több, mint 0,15 g/ttkg/óra. Az infúzió sebessége nem lehet több, mint 3,7 ml/ttkg/óra (ami megfelel 0,25 g glükóznak, 0,09 g aminosavnak és 0,13 g zsírnak, testtömeg-kilogrammonként). Minden egyes Kabiven infúziós kiszerelés beadásának ajánlott idõtartama óra. Ellenjavallatok: Ismert túlérzékenység tojás-, szójafehérje, vagy bármely segédanyag iránt. Súlyos hyperlipaemia. Súlyos májelégtelenség. Súlyos véralvadási rendellenességek. Az aminosav-metabolizmus veleszületett zavarai. Súlyos veseelégtelenség, ha nincs lehetõség haemo- vagy peritonialis dialysisre. Shock. Olyan hyperglycaemia, amely óránként több, mint 6 E inzulin adását igényli. A FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA: Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden. Alkalmazási elõírás OGYI-eng. száma: 3137/40/2002. FKH INFO_37_12_2008 MEDI-DRAW Bruttó kórházi ár: KABIVEN INF ml 4X1026 ml: , KABIVEN INF ml 4X1540 ml : , KABIVEN INF ml 4X2053 ml: , KABIVEN INF ml 3X2566 ml: , KABIVEN PERIFERAL INF ml 4X1440 ml: , KABIVEN PERIFERAL INF ml 4X1920 ml: , KABIVEN PERIFERAL INF ML 3X2400ML Ft. Felhasználás elõtt, kérjük olvassa el a részletes alkalmazási elõírást! OEP közlemény december 1-tõl érvényes gyógyszerlista. Rabattakció, részletesen a honlapunkon! Fresenius Kabi Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel: egy fontos honlap!