Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl

Átírás

1 Tudományos információk a klinikai táplálás tárgykörébõl INFO XI./ Tisztelt Kollégák! A Fresenius Kabi INFO 39. számában az intenzív osztályon fekvõ beteg táplálásával objektív és szubjektív módon foglalkozunk. Referátumunkban ismertetjük az ESPEN (az európai parenterális és enterális táplálási társaság) vadonatúj irányelvét az intenzív osztályos parenterális táplálásról. Az evidencia szintek szerinti megállapítások és javaslatok után rövid összefoglalót olvashatnak az indoklásból. Azt gondoljuk, hogy ezek az irányelvek segítséget jelenthetnek a mindennapos problémák megoldásában. Kiemelendõ, hogy az intravénás glutamin alkalmazása minden parenterális tápoldatban az evidenciák legmagasabb szintje alapján "A" szintû ajánlás. Terveink szerint az egyéb klinikai területeket érintõ ESPEN irányelveket további számainkban ismertetjük. Az objektív a tudomány mai álláspontját tükrözõ irányelvek után pedig egy izgalmas filozófiai megközelítést is tartalmazó, szubjektív beszámolót olvashatnak egy kongresszusról: Hogy táplálsz Európa? Továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat! A szerkesztõség FRESENIUS KABI INFO Szerkesztõbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Lugosi Éva Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1036 Budapest, Lajos u Tel: , Fax: info@fresenius-kabi.hu Honlap: ISSN: Tartalom: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care P. Singer et al. Clinical Nutrition 28 (2009) oldal F R A N C 2009: Hogy táplálsz Európa? Gondolatok egy kongresszusról Madách Krisztina, Semmelweis Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika...9. oldal ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care Az ESPEN irányelv a parenterális táplálásról az intenzív ellátásban P. Singer et al. Clinical Nutrition 28 (2009) Alkalmazzunk-e parenterális táplálást (PN)? Ha igen, mikor kezdjük el? Javaslat: A betegeket táplálni kell, mert az éhezés és az alultáplálás az intenzív osztályon magasabb morbiditással és mortalitással jár "C" Az intenzív osztályos betegek túlélési esélye táplálás nélkül nem ismert, de a stressz által fokozott anyagcsereigény felgyorsítja a malnutríció kialakulását, ami a klinikai kimenetel rosszabbodásával jár. Egy 300 nagysebészeti betegrõl szóló tanulmányban az egyik betegcsoport teljes parenterális táplálásban (TPN), míg a másik napi g glukózt tartalmazó ellátásban részesült 14 napon keresztül. 1

2 ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care Singer P et al. Clinical Nutrition 2009 Aug; 28(4): Javasolt-e speciális aminosavak adása? Javaslat: ha az intenzív osztályos betegnél a parenterális táplálás indikált, az aminosav oldat tartalmazzon 0,2 0,4 g/ttkg/nap L-glutamint (ami megfelel 0,3 0,6 g/ttkg/nap alanyl-glutamin dipeptidnek) Dipeptiven 1 29%- kal csökkenti a mortalitást 24% -kal csökkenti a fertõzéses 1 morbiditást Dipeptiven_adv_ Rövidített alkalmazási elõírás, Dipeptiven koncentrátum infúzióhoz Minõségi és mennyiségi összetétel: 50 ml: 10,0 g N(2)-L-alanil-L-glutaminum (megfelel 4,1 g L-alaninumnak és 6,73 g L-glutaminumnak) üvegenként. 100 ml: 20,0 g N(2)-L-alanil-L-glutaminum (megfelel 8,2 g L-alaninumnak és 13,46 g L- glutaminumnak) üvegenként. Terápiás javallatok: Intravénás parenterális táplálás keretén belül aminosav oldatok, vagy aminosavakat is tartalmazó infúziós kezelés kiegészítõjeként, pl. hyperkatabolikus, vagy hypermetabolikus kezelése: szepszis, nagysebészeti beavatkozás utáni kritikus állapot, pancreatitis, trauma, égés, csontvelõ-transzplantáció. Adagolás és az alkalmazás módja: Centrális vénás infúzióhoz, kompatibilis infúziós oldathoz történõ hozzákeverés után. 800 mosmol/l-nál magasabb ozmolaritású keverékoldatokat csak centrális vénán át lehet infundálni. Parenterális táplálás során a 2 g aminosav/ttkg/nap felsõ határt nem szabad túllépni. A Dipeptiven-nel a szervezetbe jutó alanin és glutamin mennyiségét is figyelembe kell venni. Napi adag: 2,0-2,5 ml Dipeptiven infúzió koncentrátum/ttkg (ami megfelel 0,4-0,5 g N(2)-L-alanil-L-glutaminnak/ttkg). Maximális napi adag: 2,5 ml Dipeptiven infúzió koncentrátum/ttkg, ami megfelel 0,5 g N(2)-L-alanil-L-glutaminnak/ttkg. Az infundálás sebességét illetõen meghatározó a vivõoldaté, de nem haladhatja meg a 0,1 g aminosav/ttkg/óra sebességet. Az alkalmazás idõtartama nem haladhatja meg a 3 hetet. Gyermekek esetében a biztonságosságot és hatékonyságot nem állapították meg. Ellenjavallatok: Nem alkalmazható súlyos veseelégtelenségben (kreatinin clearance < 25 ml/perc), súlyos májelégtelenségben, súlyos metabolikus acidózisban szenvedõ betegekben, vagy bármelyik összetevõvel szembeni ismert túlérzékenység esetén. Mivel jelenleg nem áll rendelkezésre elegendõ adat a Dipeptiven alkalmazásáról terhes nõkben, szoptató anyákban és gyermekekben, a készítmény alkalmazása ezen betegcsoportokban nem javallott. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók: Jelenleg nem írtak le interakciót. Terhesség és szoptatás: Elegendõ tapasztalat hiányában a Dipeptiven nem adható terhesség és szoptatás ideje alatt. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: Megfelelõ alkalmazás esetén nincs ismert mellékhatás. Túladagolás: Ahogyan más infúziós oldatok esetében is, a Dipeptiven infúziós sebességének túllépésekor is elõfordulhat hidegrázás, hányinger és hányás. Inkompatibilitások: A vivõoldattal történõ összekeverés során elsõrendû fontosságú az aszeptikus körülmények, alapos keverés és kompatibilitás biztosítása. Más gyógyszerek hozzáadása a keverékhez nem megengedett. Felhasználhatósági idõtartam: 2 év Különleges tárolási elõírások: Legfeljebb 25 C-on tárolandó. Megjegyzés: keresztjelzés nélkül Osztályozás: II/3 csoport. Korlátozott érvényû orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyrõl szóló évi CLIV. Törvény 3. ának ga) pontja szerinti járóbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). Felhasználás elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõírást! A forgalomba hozatali engedély jogosultja: Fresenius Kabi Deutschland GmbH, D Bad Homburg v. d. H, Németország. Alkalmazási elõírás OGYIeng. száma: 22606/55/2008. Támogatási érték nélkül (0%) rendelhetõ ill. kiadható gyógyszer. Nettó kórházi árak: Dipeptiven koncentrátum oldatos infúzióhoz 10x100 ml: Ft, 10x50 ml: Ft. (Forrás: letöltve augusztus 18-án) Lezárás dátuma: augusztus The Canadian Clinical Practice Guidelines, letöltve augusztus 18-án A T Ú L É L É S E S É L Y E FRESENIUS KABI Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel:

3 A csak glukózt kapó csoport halálozása 10 x-e lett a TPN-ben részesülõének. Simpson és Doig 9 tanulmányt magában foglaló metaanalízisében alacsonyabb halálozást talált a PN csoportban, mint a késõi enterális táplálásban (EN) részesülõknél de nem a korai enterális táplálást kapó csoporténál. Szerintük "B" evidencia szintû ajánlás állapítható meg azon betegek parenterális táplálására, akiknél az intenzív osztályra kerülést követõ elsõ 24 órában nem kezdhetõ meg az EN. 2. Várjunk a gyógyulásra és a beteg normál táplálkozásának visszatérésére, vagy kezdjünk PN-t ha 10 napon belül nem tér vissza a normál táplálékfelvétel? Javaslat: Minden olyan beteg, akinél a normál táplálkozás nem várható 3 napon belül, PN-ban kell hogy részesüljön órán belül, ha az EN kontraindikált, vagy nem tolerálható. C Az ESPEN és a Kanadai Guideline is órán belül javasolja az EN bevezetését az intenzív osztályra kerülést követõen. Az intenzíves betegek 10-20%-a esetében áll fenn az EN kontraindikációja, vagy az enterális táplálékbevitel elégtelensége. Ez a periódus sok esetben az elsõ 3-5 napra vonatkozik és ez a PN relatív indikációja. Ha az EN intolerancia hosszabb ideig áll fenn, ez a PN abszolút indikációja, mert hiányában a morbiditás és a mortalitás megnõ. Érthetõ igény tehát, hogy ha a beteg 2 napon belül nem táplálkozik normál módon, kapjon PN-t, ha az EN kontraindikált, vagy nem tolerálható. 3. Alkalmazzunk centrális vénát a parenterális táplálásra? Megállapítás: A teljes táplálási szükséglet fedezéséhez szükséges magas ozmolaritású parenterális oldatokhoz gyakran szükséges a centrális vénás út. C Perifériás vénás adagolás jöhet szóba, ha a tápoldat ozmolaritása alacsony (< 850 mosmol/l), melyet a szükséglet részleges fedezésére, vagy a negatív energiamérleg csökkentésére adagolunk C Ha a perifériás vénán adagolt parenterális táplálás nem fedezi teljes egészében a beteg szükségletét, a táplálást centrális vénán keresztül kell folytatni. C A perifériás vénán keresztül csak alacsony ozmolaritású oldatok adhatóak, így nem lehet fedezni a beteg teljes szükségletét. Ugyancsak a perifériás adagolást korlátozza az alacsony áramlási sebesség a kisátmérõjû vénákban és a trombózis veszélye. Ezek az okok vezettek a perifériáról felvezetett centrális kanülök kifejlesztéséhez (PICC). Turcotte vizsgálatában ezen kanülöknél a konvencionális centrális kanülökhöz képest az infekciós szövõdmények száma hasonló volt, azonban a trombózisok többször és hamarabb jelentkeztek és az idõ elõtti eltávolítások száma is magasabb volt. Egy másik vizsgálat közel 8600 betegben azt igazolta, hogy az antimikróbás impregnált kanülök esetében (a szokványos centrális kanülökhöz képest) a vérárami fertõzések veszélye 66%-al csökkent, ha a kanülön PN t folytattak. A perifériás PN-t gyakran a nem kielégítõ enterális táplálás kiegészítésére használják. Intenzíves betegek esetében a teljes szükségletet ki kell elégíteni, így ha ez a kombinációs módszer sem elegendõ, át kell térni a teljes centrális parenterális táplálásra. 3

4 4. Alkalmazzunk-e All-in-One zsákokat a parenterális táplálás kivitelezésére? Javaslat: A parenterális tápoldatokat komplett All-in-One zsák formájában kell alkalmazni B A PN több mint 40 különbözõ komponenst (víz, makronutiensek: szénhidrát, zsír, aminosavak; elektrolitok, nyomelemek, vitaminok, más additívumok: glutamin, inzulin, heparin) tartalmaz. Egy prospektív, randomizált, kontrollált tanulmányban összehasonlították a komponens terápiás módszert (ahol az összetevõket külön-külön adagolják), a kórházi elõállítású zsákokat és a gyári All-in-One zsákok alkalmazását. A gyári All-in-One zsákok voltak a legelõnyösebb árúak és a komponens terápiás módszer volt a legdrágább. Az ASPEN (az amerikai táplálási társaság) irányelve a PN alkalmazására is a standardizált módszert ajánlja a beteg biztonságának javítására, a klinikai alkalmazhatóság szempontjából és a források maximális hatékonysága alapján. 5. Mennyi parenterális táplálást kell kapnia az intenzív osztályos betegnek? Javaslat: Akut betegség esetén a cél az, hogy lehetõleg a mért energiaszükségletnek megfelelõ energiát nyújtsunk a betegnek azért, hogy csökkentsük a negatív energiamérleget "B" Ha indirekt kalorimetria nem áll rendelkezésre, az intenzív osztályos beteg 2-3 nap alatt érje el a 25 kcal/ttkg/nap energiabevitelt "C" Bartlett már 1985-ben megállapította, hogy sebészeti intenzív osztályos betegek halálozása több mint 85% (!) ha a teljes energiamérlegük alacsonyabb mint mínusz kcal. Villet megállapította, hogy a negatív energiamérleg szoros összefüggést mutat a fertõzéses szövõdményekkel szívsebészeti betegekben, míg Dvir tanulmányában az összes szövõdmény gyakoribb volt általános intenzív osztályos betegcsoportban. Petros kimutatta, hogy azok, akik nem érték el a célparamétereket a táplálás során, magasabb SOFA szkórral és mortalitással bírtak, mint akik elérték a célt. A szoros kalória kontroll (melyet indirekt kalorimetriával követtek) Anbar vizsgálatában a kórházi tartózkodási idõt csökkentette és a kórházi halálozást több mint 50%-al mérsékelte. Az elsõ prospektív, randomizált tanulmány, amely enterális és parenterális kombinált táplálást alkalmazott, hogy elérje a kívánt energiabevitelt (Heidegger), az EN mellett a kiegészítõ PN szerepét hangsúlyozza az intenzív osztályos tartózkodás elsõ napjaiban. 6. Van-e indikációja a kiegészítõ parenterális táplálásnak enterális táplálás mellett? Javaslat: Minden olyan betegnél, aki a kívánt enterális táplási célt 2 nap után nem éri el, a kiegészítõ PN-t meg kell fontolni "C" Az ACCEPT tanulmány bebizonyította, hogy a vizsgált csoportban az enterális táplálásban részesülõk mindössze 60%-a érte csak el a 4. napra a kívánt bevitelt. Más tanulmányok is azt igazolták, hogy a táplálási cél önmagában az enterális táplálással sokszor nem érhetõ el, így nem csodálható, hogy a klinikai kimenetel sem javul. Az enterális táplálás korlátai gyakran vezetnek negatív energiamérleghez és vizsgálatok igazolják, hogy ez együtt jár a szövõdmények számának növekedésével. Mindez a kiegészítõ PN alkalmazása mellett szól. 4

5 7. Szénhidrátok: mennyi a szükséglet? Javaslat: a minimális szénhidrát szükséglet körülbelül 2 g/ttkg/nap glukóz "B" Azon szövetek, amelyek teljes mértékben függenek a glukóz ellátástól: vörösvérsejtek, immunsejtek, a szem átlátszó szövetei, a vese velõsejtjei és az izomsejtek anaerob összehúzódás esetén. Ugyancsak nagymértékben a glukóztól függ az agy tevékenysége, hiszen ennek nagymértékû csökkenése kómához, irreverzibilis neurológiai károsodásokhoz vezethet. Ugyanakkor a magas vércukor szint gyulladásos és prooxidáns szignál és a vércukorszint rendkívül szoros kontrollja bonyolult regulációs mechanizmusokon keresztül az evolúció során alakult ki. Stressz esetén a kialakuló inzulin rezisztencia amely az izmokban és a zsírszövetben megakadályozza a glukóz felhasználást, lehetõvé teszi az életfontos és sérült szövetek számára a glukóz rendelkezésre állását. 8. Szénhidrátok: milyen vércukor szintet célozzunk meg? Javaslat: a hiperglikémia (vércukor > 10 mmol/l) hozzájárul a súlyos betegek halálozásához és a fertõzéses szövõdmények megelõzése miatt is el kell kerülni. "B" 4,5 és 6,1 mmol/l között tartva mind halálozás csökkenésrõl, mind emelkedésrõl beszámoltak intenzív osztályos betegekben, ezért ebben a tartományban nincs egyértelmû javaslat. Súlyos hipoglikémia gyakrabban fordul elõ azon betegekben, akiknél ilyen szoros kontrollt alkalmaztak. "A" Elméleti megfontolások alapján, a stressz során a betegekben a glukóz oxidáció maximális értéke 4-7 mg/ttkg/perc ( g/nap egy 70 kg-os betegben). Emiatt, hogy elkerüljük az anyagcsere kisiklások veszélyét a glukóz infúzió maximális sebessége nem haladhatja a meg az 5 mg/ttkg/perc-et. A kritikus állapotú betegek esetében az inzulin rezisztencia az oka a PN miatt elõforduló vércukorszint emelkedésnek. Evidencia van arról, hogy a magas vércukor szint súlyosbítja a szövõdményeket, a szervelégtelenséget és a halálozást. Inzulin infúzióval fenntartható a normoglikémia (4,5-6,1 mmol/l között) intenzív betegekben és 2 tanulmány is igazolta, hogy ezek a szövõdmények így megelõzhetõk. A NICE SUGAR tanulmány összehasonlította az intenzív inzulinkezeléssel fenntartott normoglikémia és a szokványos 10 mmol/l vércukorszint esetében a 90 napos adatokat. A kétszer 3000 beteg adatai alapján az intenzív inzulinkezeléses csoportban kb. 3%-al magasabb volt a halálozás a kontrollhoz képest. Súlyos hipoglikémia (vércukor < 2,2 mmol/l) 6,8%- ban fordult elõ, míg a konvencionális csoportban 0,5%-ban. További, nagy beteglétszámú vizsgálatok szükségesek ezen ellentmondások tisztázására. 9. Alkalmazzunk-e lipid emulziókat a súlyos állapotú betegek parenterális táplálásában? Megállapítás: A lipid emulziók a parenterális táplálás nélkülözhetetlen részét képezik, az energiaszükséglet és a hosszan intenzív osztályon fekvõ betegek esszenciális zsírsavszükségletének biztosítására "B" A szervezet sok zsírsavat képes szintetizálni, azonban a linolsavat és az alfalinolénsavat nem. Ezeket a zsírsavakat kívülrõl kell biztosítani ezek esszenciális zsírsavak. A tipikus intenzív osztályos beteg napi 9-12 g linolsavat és 1-3 g alfa-linolénsavat igényel. A napi 1-2 g/ttkg lipid bevitele biztonságos és jól tolerálható, és biztosítja a szükséges energiát. A lipidek bevitele csökkenti a de 5

6 novo lipogenezist összehasonlítva a glukóz alapú PN-al kevésbé növeli a vércukor szintet (7% vs. 26%) az inzulin szintet (40% vs. 284%) és nem növeli a CO 2 termelést (0% vs.15%). Az omega-3 zsírsavak alkalmazása csökkenti az energiaigényt, az olivaolaj alkalmazása is csökkenti a vércukor szintet. A zsírsavak befolyásolhatják a gyulladásos és immunfolyamatokat a sejtmembrán struktúrájára és funkciójára kifejtett hatásuk által, befolyásolják a mediátor profilt és a génexpressziót. Általánosságban elfogadott, hogy az omega-3 zsírsavak kevésbé proinflammatorikusak (és valószínûleg antiinflammatorikusak) mint az omega-6 zsírsavak, így befolyásolni tudják ez utóbbiak proinflammatorikus hatását. 10. Van-e elõnye az LCT/MCT zsíremulzióknak a csak LCT emulziókkal szemben? Javaslat: Az LCT/MCT kevert infúziók tolerálhatósága a napi gyakorlatban kielégítõen dokumentált. Számos vizsgálat igazolt klinikai elõnyöket a csak LCT tartalmú infúziókkal szemben, de ennek megerõsítésére prospektív kontrollált tanulmányok szükségesek "C" Az LCT/MCT emulziók alkalmazása során észlelték a plazma prealbumin szintjének és a nitrogén egyensúlynak a javulását, kevesebb infekciót, alacsonyabb infekciós rátát és mortalitást. Ezzel szemben a csak LCT infúziók növelték az arteria pulmonalis középnyomást, csökkent a PaO 2/FiO 2 aránya. 11. Van-e evidencia arra vonatkozóan, hogy az oliva olaj alapú parenterális táplálás jól tolerálható? Javaslat: Az oliva olaj alapú PN jól tolerálható az intenzív osztályos betegekben "B" Egy prospektív, randomizált, kettõsvak vizsgálatban az LCT/MCT és az olivaolaj alapú zsíremulziók tolerálhatósága, és a metabolikus hatásai lényegében azonosak voltak, az égett betegek esetében az olivaolaj alapú zsíremulzió csoportban jobb májfunkciókkal. 12. Az EPA és DHA hozzáadása a lipid emulziókhoz befolyásolja-e a gyulladásos folyamatot, a morbiditást és a mortalitást? Javaslat: Az EPA és DHA hozzáadása a lipid emulziókhoz kimutatható hatással bír a sejtmembránokra és a gyulladásos folyamatokra. "B" A halolaj tartalmú lipid emulziók várhatóan csökkentik a súlyos állapotú betegek kórházi tartózkodási idejét "B" Az EPA és DHA tartalmú intravénás halolaj hatására a sejtmembránban megnõ az EPA és DHA aránya és csökken az arachidonsavé csökkentve a gyulladásos eikozanoidok és citokinek, mint a TNF-alfa és az IL-6 és IL-8 szintézisét. Egy 661 beteget magában foglaló vizsgálatban az intravénás halolaj csoportban javult a túlélés, az infekciók aránya, az antibiotikum igény és a kórházi tartózkodási idõ, amennyiben napi 0,1-0,2 g/ttkg volt a napi adag. A legjelentõsebb hatás hasi szepszisben volt észlelhetõ. Hasonlóképpen súlyos akut pankreatitiszben is csökkent a gyulladásos válasz és javult a légzésfunkció. 6

7 13. Kevert lipid emulziók és a koncentráció kérdése A kevert emulziók eliminációja és toleranciája jobbnak bizonyult a csak LCT-t tartalmazókhoz képest és jobb antioxidáns státusz volt észlelhetõ intenzív osztályos betegekben. A koncentráció vonatkozásában a magasabb lipid koncentrációjú oldatban kevesebb az emulzifikáló foszfolipid aránya, ezért alacsonyab a trigliceridek, a foszfolipidek és a szabad zsírsavak plazma koncentrációja. Ha alacsonyabb koncentrációjú (10%) oldatot használunk, megemelkedik a patológiás LpX. Mindezek alapján, ha lehet, válasszuk a magasabb koncentrációjú emulziót. 14. Biztonságos-e a zsíremulziók (LCT, MCT-vel vagy anélkül, kevert emulziók) adása és milyen adagolásban? Javaslat: a zsíremulziókat (LCT, MCT vagy kevert emulziókat) biztonságosan adagolhatjuk 0,7 g/ttkg-tól 1,5 g/ttkg dózisban óra alatt "B" 15. A protein szükséglet kielégítéséhez mennyit kell adagolnunk? Javaslat: ha a PN indikált, kiegyensúlyozott aminosavoldat adása szükséges körülbelül 1,3-1,5 g/ttkg ideális testsúly/nap adagban a napi energiaszükséglet adekvát bevitele mellett "B" Élettani körülmények között az intravénás aminosav adás stimulálja az egésztest és az izom fehérjeszintézist, míg az inzulin és a glukóz infúzió gátolja a proteolízist. A kombinált inzulin, glukóz és aminosav adás nagyobb anabolikus hatással bír, mint az aminosav, vagy az inzulin egyedüli adagolása. Kritikus állapotú betegekben a stresszhormonok és a gyulladásos mediátorok gátolják az inzulin és az aminosavak anabolikus hatását, így a zsírmentes testtömeg elkerülhetetlenül csökken a súlyos traumás és szeptikus betegekben még akkor is, ha agresszív táplálási terápiát folytatunk. Szeptikus és súlyos traumás betegeknél meghatározták az aminosav infúziók antikatabolikus hatását és azt találták, hogy az optimális testfehérje-megtakarító hatás 1,3-1,5g/ttkg/nap adag mellett volt észlelhetõ. Az adag további növelése ebben a betegcsoportban nem vezetett további javuláshoz. Ugyanakkor más vizsgálatok anúriás és veseelégtelen, lélegeztetett betegek esetében 0,4 g/ttkg/nap nitrogén bevitelével pozitív nitrogénegyensúlyt tudtak kimutatni, ha a beteg folyamatos vesepótló kezelésben részesült. 16. Javasolt-e speciális aminosavak adása? Javaslat: ha az intenzív osztályos betegnél a parenterális táplálás indikált, az aminosav oldat tartalmazzon 0,2-0,4 g/ttkg/nap L-glutamint (ami megfelel 0,3-0,6 g/ttkg/nap alanyl-glutamin dipeptidnek) "A" A glutamin aminosav az anyagcsere sok területének résztvevõje. A fehérje és a glukóz metabolizmusban vesz részt, nitrogén és szénatom donátor, a nukleotidok prekurzora, az antioxidáns glutation összetevõje, a heat shock protein termelésében vesz részt, az ammonia és ph regulációban játszik szerepet. A szervezetben leggyakrabban elõforduló szabad aminosav. Egészséges körülmények között nem eszzenciális, de súlyos állapotban, stressz esetén a megnövekedett igény miatt a plazma szintje esik. Ez utóbbi a klinikai kimenetel romlásával jár. Az elmúlt 10 év során széleskörû evidencia bizonyítja biztonságosságát és hatékonyságát a klinikai kimenetel javítására, úgyhogy parenterális alkalmazása a standard terápia részét képezi. Nincs olyan tanulmány, ami az intravénás L-glutamin vagy a dipeptid káros hatására utalt volna a súlyos állapotú betegek kezelésében. 7

8 10-30 g/24 óra glutamin jól tolerálható és helyreállítja a plazma szintet. Koponyasérültekben alkalmazva nem befolyásolta az agyi glutamát szintjét. A folyamatos vesepótló kezelés megnöveli a glutamin veszteséget 4-7g/nappal ami a glutamin szupplementáció igény növekedésével jár. A különbözõ klinikai kimenetelre vonatkozó vizsgálatok csökkent mortalitással, morbiditással, fertõzésszámmal és javuló glikémiás kontrollal jártak. Ugyancsak csökkent a kórházi tartózkodási idõ, a szövõdmények száma pankreatitiszes betegekben (lásd az erre vonatkozó ESPEN irányelvet). Amennyiben a dipeptidet nem lehet a parenterális táplálóoldatba tenni, bizonyított, hogy biztonságosan adagolható egy periférás vénán át is. 17. Szükségesek-e a mikronutriensek az intenzív betegek számára? Javaslat: minden parenterális táplálóoldat kell, hogy tartalmazza a napi multivitamin és nyomelem adagot "C" A táplálási tevékenység elengedhetetlen része a nyomelemek és vitaminok adása, pedig a klinikusok jelentõs része elfelejti a mikronutrienseket. Különösen fontos ez a kritikus állapotú betegekben, hiszen itt megnõ az igény. Az enterális és parenterális táplálás alapvetõen különbözik ebben a vonatkozásban, hiszen az enterális tápláló oldatokban benne vannak ezek az anyagok, a parenterális oldatok azonban nem tartalmaznak egyet sem ezek közül. Az európai lakosság szelén hiányos már a megbetegedés elõtti idõszakban is. Az akut betegség kialakulásával ez a hiány, az oxidatív stressz fokozódik. A szelén a legfontosabb extra és intracelluláris antioxidáns enzim családnak, a glutation-peroxidáznak az alkotórésze. Pótlása tehát mcg/nap mennyiségben indokoltnak látszik. Égésben réz, szelén és cink adása is szükséges, randomizált vizsgálatok bizonyítják ezek hasznosságát. Vesepótló kezelés esetén a vízoldékony vitaminok, szelén, cink és B vitamin extra adása szükséges. A B vitamin külön adása a multivitamin készítmények rendszeres adagolásán felül az intenzíves betegek kezelésének elsõ 3 napján szükséges lehet, különösen, alkohol abúzus esetén. E vitamin a PN lipid komponensének állandó összetevõje, így külön adásra általában nincs szükség. Referálta: Dr. Kálmán István 8

9 F R A N C 2009: Hogy táplálsz Európa? Gondolatok egy kongresszusról Madách Krisztina Semmelweis Egyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika, az egyik legjobb megoldás, hogy a betegek gyógyulását segítsük valószínûleg nem az újabb terápiák felfedezésébõl, hanem a már meglévõ terápiák hatékonyabb alkalmazásából ered majd. (Pronovost PJ et al., Lancet 2004; 363:1061-7). A táplálás szerepének fontossága már régóta elfogadott tény. Elég csak áttekinteni azokat a történelmi adatokat, melyek a fejlett országok mortalitásának csökkenéséhez vezettek a 19. század közepe és a 20.század közepe között. McKeown és mtsai kutatásai alapján a gazdasági növekedés miatt javuló táplálkozás és immunológiai ellenálló képesség volt a kulcsfaktora a számottevõen jobb mortalitási mutatóknak. Ebben az idõszakban az orvostudomány szerepe kevésbé volt lényeges, mivel a hatékony terápiák és beavatkozások már a mortalitási mutatók csökkenése után jelentek meg. Ez a provokatív megközelítés számos tanulmány megszületését eredményezte, melyek többsége végül is öt, a mortalitást együttesen csökkentõ stratégiát jelölt meg: jobb táplálkozás, közegészségügy, orvostudomány, háztartásvezetés és oktatás. A WHO által is világszerte, országos szinteken figyelembe vett szempontok közül számos kicsiben, kórházi szinten is érvényes. A táplálás tudatos és tudományos alapokon történõ alkalmazása, a tapasztalatok, kutatási eredmények, legújabb készítmények naprakész ismerete és oktatása egyértelmûen hozzájárul a betegek mortalitásának csökkentéséhez. Az ismeretek megszerzése azonban nem elég, azok megfelelõ alkalmazása hozza csak meg a kívánt végeredményt, hisz az emberek és nem az adatok vezetik be a változtatásokat. Bár szilárd evidenciák mutatják, hogy a kórházi malnutritio klinikailag és szociálisan is releváns probléma, mégis a táplálás kérdése vajmi kevés helyet foglal el a terápiás tervekben. A probléma súlyát és aktualitását mutatja, hogy 2008 szeptember 9.-én az Európai Parlament ENVI Bizottsága (Committee on the Environment, Public Health and Food Safety) megszavazta a Fehér papír -nak nevezett: együtt az egészségért, az EU Stratégiai megközelítése ra címû dokumentumot, mely a malnutritio kezelését kulcsfontosságú célkitûzésként jelöli meg. Az elmélet gyakorlatba történõ átültetését, a legújabb táplálástudományi ismeretek hatékony átadását tûzte ki célul a Fresenius Kabi 1994 óta évente megrendezésre kerülõ igen magas szintû kurzusai segítségével: Fresenius Kabi Advanced Nutrition Course (FRANC). A táplálási terápia klinikum-orientált oktatását elõadások, esettanulmányok és interaktív mûhelyek színesítik, az elõadók a témában meghatározó kutatásokat végzõ, az aktuális nemzetközi guideline-ok összeállításában részt vevõ szaktekintélyek. Az interaktív mûhely-gyakorlatok során lehetõsége nyílik a világ minden tájáról (Ausztráliától Venezueláig, Svájctól Brazíliáig, Lettországtól Spanyolországig) érkezõ, a táplálásban már jártassággal rendelkezõ résztvevõknek egyéni igen színes tapasztalataikat, problémáikat összevetni, megvitatni. Ez természetesen olykor finom vitákhoz, de a gazdasági helyzetnek kiszolgáltatott, sokszor esetlen, de javító szándékú próbálkozásainkat ismertetve, a legtöbb esetben harsány derültséghez vezet, miután kiderül, hogy a távoli szomszéd rétje vagy épp sivatagja sem zöldebb a mienkénél. Érdekes megtapasztalni, hogy a teljes bõség mellett is tudatlanság vagy szervezéstechnikai gondok miatt csakúgy fennállhatnak nehézségek, mint a szegény, úgymond elmaradott régiókban, ahol odafigyeléssel, jó szervezéssel néha hatékonyabb eredmények érhetõk el. 9

10 Ezeken a helyeken a hit kötelesség, a tudás hatalom, és ennek gyakorlati megvalósítása a siker. Valóban, hajlamosak vagyunk megfeledkezni róla, hogy a tudás önmagában, kivitelezés nélkül nem sokat ér. Többek között a FRANC interaktív mûhelygyakorlatai során is kiderült, hogy Magyarországon a nem pusztán papíron, hanem a mindennapos gyakorlatban mûködõ dietetikai-táplálási csapatmunka szervezettsége elmarad a Nyugat-Európai átlagtól. Tény, hogy Európán belül is mindössze a kórházak 64%-a rendelkezik táplálási tanácsadó csapattal, és ez is gyakran csak elméletben mûködik. A beteg ellátása során az alábbi szempontokat érdemes figyelembe venni: az alultápláltság gyakori, idõbe kerül ennek korrigálása, a beteg különbözõ klinikai egységek között mozog, melyek mindegyikének megfelelõ, gyakran speciális táplálást kellene biztosítani és ennek koordinálása szükséges. A minimum egy orvosból, dietetikusból, e területre szakosodott nõvérbõl és gyógyszerészbõl álló csapatnak a beteget aktuálisan ellátó specialisták terápiás tervét figyelembe véve, a pácienst folytatólagosan, egész kórházi ápolása alatt, sõt hazabocsátása után is követnie, dokumentálnia és kezelnie kellene. A táplálási tanácsadó csapat mûködésére, szervezésére vonatkozó hasznos információkhoz juthatunk az OFNoSH-sal (Organization of Food and Nutritional Support in Hospitals) kapcsolatos adatokat tömörítõ weboldalon ( A kurzus érdekfeszítõ elõadásai közül az egyik legprovokatívabb Olle Ljungqvist a Karolinska Egyetem sebész professzorának, az ESPEN aktuális elnökének és a Clinical Nutrition és Shock szerkesztõbizottsági tagjának prezentációja volt. Az ERAS (Enhanced Recovery After Surgery Study Group) nagy esetszámú, nemzetközi felmérése alapján, a Karolinska Egyetemen is alkalmazott sebészeti táplálási protokollokat ismertette. Az alábbiakban ezek közül néhány, a hazai gyakorlatban kevésbé elterjedt ajánlás kerül felsorolásra példaként. Vastagbélmûtétek elõtt a bélelõkészítést nem alkalmazzák, mivel az anasztomózis elégtelenség rizikóját is növelheti. Az anesztézia indukciója elõtt tiszta folyadék oralis bevitelét nem szabad hosszabb idõre megvonni, mint közvetlen a mûtét elõtti 2 órában (British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients: GIFTASUP) (ajánlás: 1a). Gyomorürülési zavar vagy diabetes hiányában szénhidrát gazdag ital fogyasztása 2-3 órával az anesztézia indukciója elõtt javíthatja a beteg közérzetét, csökkentheti az inzulin rezisztenciát és segítheti a beteg felépülését, elektív sebészeti beavatkozásnál rutin preoperatív elõkészítésként kezelendõ (GIFTASUP ajánlás 2a). A nasogastricus szonda a posztoperatív idõszakban a sebész véleményének megfelelõen, de mielõbb eltávolítandó (akár a mûtét napján), tiszta folyadék fogyasztása per os, majd enterális táplálás minél gyorsabb felépítése javasolt. Egyes vélemények szerint major felsõ gastrointestinalis mûtéteket követõen egy nappal a betegnek megengedett normál étel fogyasztása nem növeli a morbiditást (Lassen K et al. Ann Surg 2008;247, ). Az elmúlt 5 év során a táplálástudomány számos újabb felfedezéssel bõvült, elég csak az immuntáplálás témakörére gondolnunk. Az újdonságok áttekintését a témában befolyásos cikkeket jegyzõ kutatók elõadásai tették emlékezetessé. A glutamin elõnyös tulajdonságai immár bizonyítottak, a kérdés jelenleg nem az, hogy adjuk-e, hanem, hogy mely esetben elõnyösebb annak enteralis, és mikor parenteralis alkalmazása (Melis GC et al. Br J Nutr.2005;94:19-26). Az omega-3 zsírsavak vagy halolaj immunmoduláló hatását a nemrég felfedezett endogén kémiai mediátor családok a resolvinek és protektinek (Serhan et al. Nat Rev Immunology 2008;8:349-61) szintézisének és hatásmechanizmusának megismerése, annak befolyásolási lehetõsége is igazolta. Ezek a mediátorok antiinflammációs és proresolutios tulajdonsággal rendelkeznek, a gyulladásos törmelék eltakarítását és a nyálkahártyák antimikrobiális védelmét erõsítik. Az akut gyulladás feloldása aktív folyamat, a szervezet válaszreakciójának, a szövetek védelmének és a homeosztázis visszaállításának 10

11 lényeges része. A gyulladás megszüntetése során az exsudatumokban megjelenõ mediátoroknak (resolvin E1 és protectin D1) már nanogrammnyi mennyisége képes szabályozni a leukocyta infiltratio mértékét, elõsegíti a phagocyták eltakarító funkcióját, növeli az apoptotikus polymorphonuclearis neutrophilek macrophágok által történõ bekebelezését, fokozza a nyirokcsomókban és a lépben a zymosant elnyelt phagocyták megjelenését (Schwab JM et al. Nature , ). A resolvinek omega-3 eikozapenténsavból, a COX-2 úton képzõdnek. Az aspirin növeli, a coxibok csökkentik a resolvinek termelõdését. Az omega-3 zsírsavak alkalmazásának klinikai, gyakorlati haszna sebészeti és pancreatitisben szenvedõ betegek kezelése során már bizonyított, ARDS/sepsis terápiájában pedig számos tanulmány írta le elõnyös hatásukat (Mayer K et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11(2):121-7). A mikronutriensek (nyomelemek, vitaminok) használatával, pontosabb dozírozásával kapcsolatban egyre több tapasztalattal rendelkezünk, az elmúlt években számtalan, a cink és a szelén elõnyös terápiás tulajdonságait vizsgáló tanulmány jelent meg (ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care Clin Nutr 2009 jun). A tudományos ismeretek bõvítésén kívül a FRANC egyik legnagyobb elõnye, hogy lehetõséget teremt a nemzetközi együttmûködés kiépítésére, a vélemények kicserélésére, a szervezéstechnikai problémák megvitatására és mindezt úgy, hogy a témában legjáratosabb, neves szakemberek, koordinátorok bevált és ami igen hasznos nem bevált tapasztalatait, próbálkozásait is megismerhetjük. Annak megértése, hogyan jutottak el a saját egyetemükön, kórházukban már olajozottan mûködõ, jó eredményeket felmutató rendszer kiépítéséig, hogyan tudták elméleti tudásukat a gyakorlatban is kamatoztatni, ötletekkel szolgált a résztvevõk számára a hazai állapotok javításához. Pronovost fent idézett gondolatához visszakanyarodva az alábbi problémák orvoslása jelenthetné a már meglévõ terápiák a táplálás hatékonyabb alkalmazását : szervezett oktatás és információterjesztés multidiszciplináris táplálási team-ek kialakítása megfelelõ finanszírozás pontosabb, megbízhatóbb evidenciákon alapuló ajánlások Hazai viszonylatban az elsõ két pont teljesítése elsõsorban nem pénz, inkább elhatározás kérdése, a probléma fontosságának felismerésével megvalósítható törekvés. Ezzel kapcsolatban pedig Váci Mihály versrészlete jutott eszembe: Nem elég a célt látni, járható útja kell! Nem elég útra lelni, az úton menni kell! Egyedül is! Elsõnek, elõl indulni el! Nem elég elindulni, de mást is hívni kell! 11

12 INFÚZIÓ 09 MEDI-DRAW FKH INFO_39_2009_ RÖVIDÍTETT ALKALMAZÁSI ELÕIRAT Kabiven emulzió infúzióhoz 1026 ml, 1540 ml, 2053 ml, 2566 ml Kabiven Peripheral emulzió infúzióhoz 1440 ml, 1920 ml, 2400 ml MINÕSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL: A Kabiven egy három rekeszbõl álló infúziós tasakban kerül forgalomba. Minden infúziós tasak különbözõ térfogatmennyi-ségeket tartalmaz, a hét kiszerelés méretétõl függõen. Terápiás javallatok: Parenterális táplálás olyan felnõtt betegek és 2 évnél idõsebb gyerekek esetében, akiknél orális vagy enterális táplálás nem lehetséges, nem elégséges, vagy ellenjavallt. Adagolás és alkalmazás: Az adagolást és az infúzió sebességét a zsír eliminálásának és a glükóz metabolizmusának képessége szerint kell meghatározni. Az adagot individuálisan kell meghatározni. A kiszerelés méretének megválasztását a beteg klinikai állapotának, testtömegének és táplálék igényének megfelelõen kell elvégezni. Az infúzió sebessége: Az infúzió maximális sebessége a glükóz esetén 0,25 g/ttkg/óra. Az aminosav dózis nem haladhatja meg a 0,1 g/ttkg/órát. A zsír adagja nem lehet több, mint 0,15 g/ttkg/óra. Az infúzió sebessége nem lehet több, mint 3,7 ml/ttkg/óra (ami megfelel 0,25 g glükóznak, 0,09 g aminosavnak és 0,13 g zsírnak, testtömegkilogrammonként). Minden egyes Kabiven infúziós kiszerelés beadásának ajánlott idõtartama óra. Ellenjavallatok: Ismert túlérzékenység tojás-, szójafehérje, vagy bármely segédanyag iránt. Súlyos hyperlipaemia. Súlyos májelégtelenség. Súlyos véralvadási rendellenességek. Az aminosav-metabolizmus veleszületett zavarai. Súlyos veseelégtelenség, ha nincs lehetõség haemo- vagy peritonialis dialysisre. Shock. Olyan hyperglycaemia, amely óránként több, mint 6 E inzulin adását igényli. Osztályozás: II./3 csoport. Korlátozott érvényû orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyrõl szóló évi CLIV. Törvény 3. -ának ga) pontja szerinti rendelõintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvõbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I). Felhasználás elõtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási elõírást! A forgalombahozatali engedély jogosultja: Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden. Alkalmazási elõírás OGYI-eng. száma: 22177/55/2006, 22178/55/2006. Támogatási érték nélkül (0%) rendelhetõ ill. kiadható gyógyszerek. Jelenleg érvényes, a közfinanszírozás alapjául elfogadott árak: Kabiven emulziós infúzió biofine zsákban: 4x1026 ml: Ft, 4x1540 ml: Ft, 4x2053 ml: Ft, 3x2566 ml: Ft. Kabiven Peripheral emulziós infúzió biofine zsákban: 4x1440 ml: Ft, 4x1920 ml: Ft, 3x2400 ml: Ft. (Forrás: letöltve augusztus 17-én) A M I A C S Ö V Ö N B E F É R Kabiven_adv_ FRESENIUS KABI Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel: