Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből

Átírás

1 Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből INFO XIV./ Tisztelt Kollégák! A Fresenius Kabi INFO 55. számában igyekszünk körüljárni az intravénás glutaminnal kapcsolatos gyakorlati és elméleti kérdéseket. Elsőként egy sebészeti osztály igen korrekt, prospektív, randomizált, kettősvak vizsgálatát mutatjuk be a legsúlyosabb, akut pankreatitiszes betegekben. Második cikkünk az ápoló szemszögéből mutatja be az intravénás glutaminnal szerzett tapasztalatokat, ami rendkívül fontos és a szakirodalomban nemigen fellelhető. A számokban kifejezhető adatokon túl a szubjektív, beteg-központú gyógyítás-ápolás szempontjait is elemzi. Harmadikként a nemrég megjelent REDOXS tanulmány és az annak kapcsán publikált számos reakció tanulságait foglaljuk össze, különös tekintettel a szakirodalom olvasásának buktatóira. Negyedik cikkünk egy alapkutatást elemez, rámutatva a glutamin alapvető élettani folymatokban játszott szerepére. Élvezetes tanulmányozást kívánva továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat. A szerkesztőség Tartalom: Intravénás glutamin és korai nasojejunalis táplálás együttes alkalmazása súlyos akut pancreatitisben prospektív randomizált kettős vak kontrollált klinikai vizsgálat Hajdú Nóra, Belágyi Tibor, Issekutz Ákos, Bartek Péter, 3 1. Gartner Béla, Oláh Attila Petz Aladár Megyei 1 2 Oktatókórház, Győr. Sebészeti Centrum, Radiológia, 3 Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Osztály Magyar Sebészet 2012;65(2): oldal A glutamin szerepe a sebészeti betegek gyógyulási folyamatában az ápoló szemével Szabó Péterné osztályvezető okleveles ápoló. Markusovszky Egyetemi Oktatókórház Ideg- és Gerincsebészeti, Általános és Érsebészeti Osztály, Szombathely...5. oldal A REDOXS tanulmány és következményei avagy hogyan olvassuk a szakirodalmat Dr. Kálmán István...8. oldal Adenozin A receptor aktiválás és az alanil-glu- 2A tamin adásának hatásai nyulakban és egerekben Clostridium dif cile toxin-indukálta bélgyulladásban. Cirle Alcantara Warren et al: BMC Infect Dis. 2012; 12: oldal Fresenius Kabi INFO Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1025 Budapest, Szépvölgyi u. 6. Tel: , Fax: info@fresenius-kabi.hu Honlap: ISSN: Minden kedves olvasónknak kellemes karácsonyi ünnepeket és boldog új évet kívánunk! 1

2

3 Intravénás glutamin és korai nasojejunalis táplálás együttes alkalmazása súlyos akut pancreatitisben prospektív randomizált kettős vak kontrollált klinikai vizsgálat Hajdú Nóra, Belágyi Tibor, Issekutz Ákos, Bartek Péter, Gartner Béla, Oláh Attila Petz Aladár Megyei Oktatókórház, Győr 1 Sebészeti Centrum, 2 Radiológia, 3 Aneszteziológia és Intenzív Terápiás Osztály Magyar Sebészet 2012;65(2):44-51 Bevezetés Magyarországon a heveny hasnyálmirigygyulladás incidenciája beteg/ lakos évente, az összes beteg 10-20%-ában súlyos pancreatitis alakul ki. Míg steril necrosis esetén a halálozási ráta 10% alatt marad, fertőzött necrosisban eléri a 20%-ot. A fertőzés következtében fellépő súlyos szisztémás gyulladásos reakció, illetve szepszis okozta sokszervi elégtelenségbe az érintett betegek legalább fele belehal. Ez azt jelenti, hogy a pancreatogén fertőzés létrejötte az acut pancreatitis végkimenetelét illetően sorsdöntő. Az infekció legnagyobb valószínűséggel a bélrendszerben végbemenő bakteriális transzlokáció következménye, amelynek megelőzése jelentősen csökkentheti a szövődmények arányát, az ápolás időtartamát és a mortalitást. A szervezetünkben található (szabad) aminosavak 50%-a glutamin, de minden gyulladásos folyamat súlyos glutamindeplécióhoz vezet. A glutamin nélkülözhetetlen a bélhámsejtek és az immunsejtek közül a lymphocyták és a macrophagok működéséhez, és a glutation forrása is, ami az oxidatív stressz elleni küzdelem egyik fő eleme. Glutaminhiányban romlik az immunrendszer működése, sebgyógyulási zavar lép fel, a bélhámsejtek adszorpciós kapacitása csökken, a barrier sérül. Súlyos akut pancreatitisben a szervezet glutamin készlete néhány óra alatt felhasználódik, az így kialakuló relatív glutamin hiány pedig hozzájárulhat a szövődmények kialakulásához. Az intravénás glutamin kedvező hatását súlyos akut pancreatitisben ez idáig 4 klinikai vizsgálat igazolta, azt azonban még nem vizsgálták, hogy a korai nasojejunális táplálás eredményeit is javítja-e az intravénás glutamin. Prospektív, randomizált, kettős vak, kontrollált klinikai vizsgálatunk során értékeltük a korai jejunális táplálás és az intravénás glutamin együttes hatását súlyos akut pancreatitisben. Beteganyag és módszer 2008 szeptembere és 2010 októbere között 144 beteg került felvételre acut pancreatitis miatt, 86 beteg került a súlyos kategóriába, végül 45 beteg esetében fejeztük be a vizsgálatot. A betegek adatait az 1. táblázat szemlélteti. 3

4 A glutamin csoport tagjai napi 0,5 g/ttkg i.v. alanyl-glutamint (Dipeptiven, Fresenius Kabi), a kontrollcsoport tagjai azonos mennyiségben egyéb aminosavakból (Aminoven 5%, 10%, Fresenius Kabi) álló infúziót kaptak 7 napon keresztül. Az infúziók összetételét kizárólag a gyógyszerész ismerte, a klinikusok nem. A betegek kezelése minden egyéb szempontból azonos irányelvek szerint történt, a panaszok kezdetétől számítva 48 órán belül elkezdtük nasojejunális szondán keresztül Fresubin Fibre (Fresenius Kabi) tápszerrel a táplálást, 2-3 nap alatt fokozatosan értük el a napi 30 kcal/ttkg adagot. A pancreasspeci kus septicus szövődményeket a revideált Atlantai Klasszi káció alapján határoztuk meg, azaz a fertőzött peripancreaticus folyadékgyülem, a fertőzött postnecroticus folyadékgyülem, pseudocysta és necrosis gyakoriságát vizsgáltuk. Sebészeti beavatkozást csak a radiológiai intervenció vagy egyéb minimálisan invazív módszerek sikertelensége esetén, a necrosisok CT- vizsgálattal igazolt demarkációja után végeztünk. A vizsgálat elsődleges végpontja a pancreasspeci kus septicus szövődmények és a kialakult szervi elégtelenségek gyakorisága, másodlagos végpontja a radiológiai és sebészeti intervenciók aránya, a kórházi tartózkodási idő és a halálozás volt. Eredmények A fertőzött peripancreaticus folyadékgyülem, postnecroticus folyadékgyülem, pseudocysta, demarkálódott necrosis tekintetében nem volt különbség a csoportok között. A kialakult szervi elégtelenségeket vizsgálva a glutaminos csoportban 2 betegnél lépett fel légzési elégtelenség, melyet rövid 3, illetve 5 napos intenzív osztályos kezeléssel sikerült megszüntetni. A kontrollcsoportban a 3 súlyos septicus szövődmény miatt kezelt betegnél a légzési elégtelenség mellett septicus shock is kialakult. Átlag 55 nap (35-88) intenzív osztályos kezelést követően mindhárom beteg exitált. Másodlagos végpontokként az intervenciók arányát, az ápolási időt és a mortalitást vizsgáltuk. A glutamin csoportban 10 radiológiai beavatkozás történt, műtétre egy betegnél sem volt szükség. A kontroll csoportban 9 esetben sikeres volt a radiológiai beavatkozás, 3 esetben sebészi beavatkozásra volt szükség. Az ápolási idő a glutamin csoportban 10,6 nap, a kontrollcsoportban 15,9 nap, ami szigni káns különbség (p= 0,00104). A kontrollcsoportban 3 beteget vesztettünk el, a glutamin csoportban nem volt halálozás. A vizsgálat elsődleges és másodlagos végpontjait összehasonlítva a glutamin csoport eredményei minden esetben jobbnak bizonyultak a kontrollhoz képest, ez a trendszerű javulás azonban csak az átlagos ápolási idő esetén érte el a szigni kanciaszintet. Megbeszélés Az akut pancreatitis első óra alatt lezajló szakaszait még nem tudjuk hatékonyan befolyásolni, azonban az egyik kulcsfontosságú lépés, a bakteriális transzlokáció valószínűségét jelentősen csökkentheti a nasojejunális táplálás. 4

5 A glutamin, mint a gyulladásos folyamatot féken tartó tényező már a pancreatitis kezdeti szakaszában, a bakteriális transzlokáció előtt jótékony hatású lehet, és később is segíthet a szervkárosodások mérséklésében. A szisztémás gyulladásos reakció jelentős oxidatív stresszel jár. Az oxigénből származó káros szabadgyökök egyik leghatékonyabb semlegesítője a glutation, amely glutaminból keletkezik. A folyamatos glutaminpótlás tehát lehetővé teszi a folyamatos antioxidáns ellátást. A szisztémás gyulladásos reakció főszereplői a lymphocyták, melyek szaporodásához, aktiválódásához szintén nélkülözhetetlen a glutamin. Mivel ez az aminosav a bélhámsejtek regenerációjában is fontos szerepet játszik, elősegítheti a bélrendszer integritásának megőrzését is, így javíthatja a nasojejunális táplálás hatását. Vizsgálatunk során a glutamin csoportban kevesebb pancreas speci kus septicus szövődményt észleltünk, mint a kontroll csoportban, azaz a glutamin vélhetően csökkentette az infekció esélyét. Ennek következtében a glutamin csoportban az ápolási napok száma szigni káns mértékben csökkent, és a mortalitás is alacsonyabb volt, bár itt nem sikerült szigni káns különbséget kimutatni. Vizsgálatunk eredményeit összefoglalva megállapítható, hogy a glutamin csoport eredményei minden vizsgált paraméter esetén kedvezőbbnek bizonyultak a kontroll csoportéinál, a statisztikai elemzés azonban csak az egyik másodlagos végpontban, az ápolási időben igazolt szigni káns különbséget. A glutamin szerepe a sebészeti betegek gyógyulási folyamatában az ápoló szemével Szabó Péterné Markusovszky Egyetemi Oktatókórház Ideg- és Gerincsebészeti, Általános és Érsebészeti Osztály, Szombathely Bevezetés A betegek tápláltsági állapota nagymértékben meghatározza a műtéti, illetve alkalmi sebeik gyógyhajlamát. A sebgyógyuláshoz szükséges aminosavakat megfelelő bevitel nélkül a szervezet a zsírmentes testtömegből bontja le (autokannibalizmus), így fehérje-energia alultápláltság alakulhat ki. (4 ) Elgondolkodtatott ez a tény. Ápolónőként eddigi munkámban az évek folyamán tapasztaltam, hogy a súlyos, szeptikus betegek esetében azok, akik táplálására fokozott gyelmet fordítottunk, nagyobb hajlandóságot mutattak a gyógyulásra, mint akik esetében erre kevésbé került sor. Hatással volt minderre a gyógyszerlátogatók által bemutatott termék, melynek alkalmazása pozitív változást hozott betegeink gyógyulásában. Egyre több beteg köszönheti életének pozitív fordulatát egy, eddig szinte reménytelennek tűnő helyzetből. Anyag és módszer Közel 10 éve alkalmaztunk először glutamint kiegészítésként az idegsebészetben egy súlyos szeptikus beteg esetében. Megdöbbenésünkre nagyon rövid idő elteltével kedvező fordulat állt be a gyógyulás folyamatában, olyan mértékben, hogy a beteg otthonába távozhatott a fatális végkimenetel helyett. Az egyik legfontosabb észrevétel az volt, hogy a sebgyógyulás felgyorsult, csökkent a váladék mennyisége, a szövetkörnyezet szemmel láthatóan kedvezőbb képet mutatott. Erre felbuzdulva több alkalommal bevetettük ezt a módszert azon betegeknél, akik súlyos szeptikus állapotba kerültek, a kor, ill. a nemek gyelembe vétele nélkül. Tapasztaltuk, hogy idős beteg esetében épp olyan hatékony tudott lenni a glutaminnal történt parenteralis táplálék kiegészítés, mint atalabb betegek esetében. A közelmúltban módom volt meg gyelni az általános sebészeti osztály betegeit is, ahol azt tapasztaltam, hogy sok olyan beavatkozásra került sor, ahol a betegek táplálkozásának megvonása szükséges a műtéti előkészítések során, Fresenius Kabi INFO XIV./

6 valamint a beavatkozást követően több napig, sőt akár hétig sem kaphatnak enterális úton megfelelő mennyiségű és minőségű tápanyagot. A sebészeti betegek ellátását abból az aspektusból kívánom megvilágítani, hogy hosszabb ideig a táplálkozás megvonása milyen káros következményekben nyilvánulhat meg. Ebből adódóan a szervezet védelmi funkciói nem megfelelően működnek. Ennek következtében fokozott gyelem középpontjába került a glutamin, amely a szervezet védekezésében aktívan részt vesz. (1 ) Egyre több tanulmány foglalkozik a súlyos állapotú betegek tápláltsági állapotával, a gyógyulási folyamatot befolyásoló alapvető tápanyagok hatásmechanizmusával, annak a szervezetre vetített gyógyulást segítő eredményességével. (3 ) Tanulmányok igazolják, miszerint a táplálást legkésőbb 72 óra elteltével el kell kezdeni minden olyan beteg esetében, akik nem tudnak megfelelő módon táplálkozni, vagy nem táplálhatóak. A vékonybél ebben a feladatkörben igen fontos szerepet tölt be. Itt mennek végbe azok a felszívódási folyamatok, amelyek a fehérjeszintézis során azok alapelemeire bontva hasznosulnak a szervezet számára. Egy rövid áttekintést követően az alábbi alapvető eredmények keltették fel a gyelmemet: a glutamin a szervezet leggyakoribb aminosava. Az izomzat szabad aminosav tartalmának 60%-a glutaminból származik. Stressz állapotban a szervezet ezen igénye megemelkedik, pl. a sport, edzés, de a műtétek általi állapotváltozás is ezzel jár, így a szervezet már nem képes fedezni az általa előállított mennyiséget. A glutamin előállítása a szervezetben egy ún. glutamát-szintetáz nevű enzim segítségével történik. A legjelentősebb felhasználó szerv, a bélsejtek, a sav-bázis egyensúlyért felelős vesesejtek, az aktivált immunsejtek. Így érthető, hogy a nagy felhasználók hamar elfogyasztják ezt a szervezet számára nagyon hasznos aminosavat. A súlyos, szeptikus állapotba került betegek ellátása a gyógyulás folyamatában kihívást jelent minden egészségügyben dolgozó szakember számára. A sebgyógyulás folyamatában több fontos tényező játszik szerepet. Ezzel kapcsolatban a mai napig fontos kutatási eredmények igazolják mindezt. Mi válthatja ki a szeptikus állapotot a műtéti beavatkozások során? A mellékelt ábra szemlélteti azokat a fontos lépéseket, amelyek a műtét előtti, alatti és utáni szempontokat sorolja fel a teljesség igénye nélkül. Fontos tényező a beteg tápláltsági állapota, amit az elektív műtétre érkező betegek számára megelőzhetne egy ezzel foglalkozó szakambulanciai szolgálat. Nagymértékben tudna javítani a prevencióban. A páciensek individuális sebgyógyulási hajlama ezzel hozható kapcsolatba. A műtéti 1. ábra A beavatkozás előtti, alatti és utáni betegápolást befolyásoló tényezők a szeptikus állapot kialakulásában 6

7 előkészítések alkalmával adott preventív antibiotikumok, béltisztítás mellett helye lenne kellő tápláltsági állapot elérésének is. Ez utóbbi a kellő tápláltsági állapot az így előkészített beteg számára a műtéti beavatkozást követően kedvezőbb sebgyógyulási folyamatot eredményezhet. Egy esetben adtunk preventív céllal per os glutamint, egy diabeteses, bélműtétes beteg részére, mert a család jelzése szerint az eddigi beavatkozások hoszszú ideig tartó, szeptikus szövődményeket eredményeztek. A hatás azt igazolta, hogy a várt szövődmény nem jött, gyors, jó gyógyulási hajlandóság volt tapasztalható a beteg idős kora, ill. az alapbetegség ellenére. Egy eset alkalmával került sor glutamin adagolására korai szeptikus állapotban, perforalt appendicitis acuta esetében. A körülmények alakították így a helyzetet, mert a beteg munkája, beosztása miatt gyorsabb, szövődménymentes gyógyulás elérése volt a cél. Mivel nem volt alkalmas az állapot a laparoscopos beavatkozásra, nyitott, abdominalis műtétre került sor. A gyógyulási folyamatban táplálékmegvonás történt az első napokban, majd a folyadékfogyasztás engedélyezését követően enteralis glutamin kiegészítés történt. Ezt a beteg nem jól torelálta, mert nem volt étvágya, hányinger, ill. hányás jellemezte. Emiatt került sor parenteralis dipeptid adására. Figyelemfelkeltő, hogy a serum albumin szint ellenőrzése során a normális értéknél alacsonyabb paramétert tapasztaltunk közvetlenül a műtét utáni napokban, annak ellenére, hogy a beteg alapjában nem volt zikailag leromlott állapotú. Egy perforált appendix miatti szeptikus állapot a gyógyulási folyamatban gyakran eredményez súlyos, leromlott állapotot. Ugyan a szérum albumin szintet nem egyértelműen nevezi a szakma indikátornak, de gyelmeztető szerepet lehet tulajdonítani neki. Esetünkben a beteg izomtömege a műtét után látványosan csökkent. Minden műtétes beteg számára az ellátás során egyértelmű cél az ápolási idő rövidítése, a beteg mielőbbi állapotjavulásának elérése, a mortalitás csökkentése. Az ápolás szempontjából fontos tényező az ápolási napok lerövidíthetősége, a betegek mielőbbi jobb állapotának elérése, a betegellátás súlyossági foka az ápolási besorolást illetően hamarabb mutat pozitív irányú változást (az általam meg gyelt betegek esetében ez volt a jellemző), valamint nem utolsó szempont a gazdasági oldal sem, mert a beteg részére kevesebb antibiotikum, kötszerfelhasználás, kórházi tartózkodási idő lesz jellemző. (5 ) Az pedig különösen fontos, hogy a súlyos szeptikus állapotú betegek mortalitása csökken, így a családba, a társadalomba visszakerülhetnek a betegek. Összefoglalás Nyilván ezeket a feltételezéseket számos statisztikailag ellenőrzött kutatás igazolja, de ápolóként saját tapasztalataimról tudok beszámolni. Ezek azt igazolják, hogy protokollszerűen, kidolgozott formában kell a betegek részére a glutamint adagolni a mielőbbi, szövődménymentes gyógyulás elérése érdekében, a preventív és a klinikai alkalmazásban egyaránt. Természetesen az ápolásban is számos kutatási területet rejt a téma, amely arra sarkallja az ott dolgozó szakembereket, hogy tudományosan alátámasztható bizonyítékkal tudjuk igazolni állításainkat. Irodalom: 1. F Hammarqvist, J Wernerman, A von der Decken, E Vinnars: Alanyl-glutamine counteracts the depletion of free glutamine and the postoperative decline in protein synthesis in skeletal muscle. Ann Surg November; 212(5): Schroeder J 2. Alteheld B, Stehle P, Cayeux MC, Chioléro RL, Berger MM.: Safety and intestinal tolerance of highdose enteral antioxidants and glutamine peptides after upper gastrointestinal surgery. Eur J Clin Nutr Feb;59(2): Jan Wernerman: Glutamine supplementation Annals of Intensive Care 2011, 1:25 4. Dr. Lelovics Zsuzsanna és Dr. Herke László: as_jelentosege_a_sebek_gyogyulasaban ( ) 5. Dr. Harsányi László (2005) A tápláltsági állapot illetve a korszerű; Sebkezelés-sebgyógyulás VIII. évf. pp

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 AQ = alanil-glutamin ATL = ATL ábra. Az ATL 370 és az alanil-glutamin hatása C. dif cile toxin-indukált apoptózisban 13

14 A kaszpázok által aktivált sejthalál útvonal, Referálta: Dr. Szijártó Tamás 14

15

16