Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből

Átírás

1 Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből INFO XIII./ Tisztelt Kollégák! Az előző FK INFO-ban arról is olvashattak, hogy hogyan olvassunk szakirodalmat. Szó esett a metaanalízisekről, a reviewkról, a kontrollált randomizált tanulmányokról. Ebben a számunkban mindhárom jelen van és mindhárom a glutaminnal kapcsolatos. Fontos a megjelenés időpontja is. Az időben visszafelé haladunk, először a legújabb, a metaanalízis, azután a review, majd a RCT olvasható. A legújabb mindazt számszerűen is összefoglalja amit korábban sok-sok vizsgálat bizonyított, a középső az összegyűjtött érveket szöveges formában mutatja be, míg a harmadik a klasszikus klinikai tanulmány formájában igazolja az intravénás glutamin halálozást csökkentő, szövődményeket csökkentő, mellékhatásmentes alkalmazását. Mindhárom tanulmány azt üzeni: éljünk vele. Továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat! A szerkesztőség Tartalom: The Impact of Glutamine Dipeptide-Supplemented Parenteral Nutrition on Outcomes of Surgical Patients: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials A glutamin-dipeptiddel kiegészített parenterális táplálás hatása a sebészeti betegek klinikai kimenetelére: Randomizált klinikai tanulmányok metaanalízise Yan Wang, MSN; Zhu-Ming Jiang, MD; Marie T. Nolan, PhD; Hua Jiang, MD; Hae-Ra Han, PhD; Kang Yu, MD; Hai-Long Li, MD; Bin Jie, PhD; and Xiao-Kun Liang, PhD Journal of Parenteral and Enteral Nutrition/ Vol. 34, No. 5, September oldal Clinical Use of Glutamine Supplementation A glutamin kiegészítés klinikai alkalmazása Jan Wernerman The Journal of Nutrition, Supplement 2008, 2040S-2044S...6. oldal A parenterális L-alanyl-L-glutamine javítja a 6 hónapos túlélést a legsúlyosabb betegekben Fresenius Kabi INFO Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1036 Budapest, Lajos u Tel: , Fax: info@fresenius-kabi.hu Honlap: ISSN: Parenteral L-alanyl-L-glutamine improves 6-month outcome in critically ill patients Christiane Goeters, MD; Anke Wenn, MSc; Norbert Mertes, MD; Carola Wempe, PhD; Hugo Van Aken, MD, PhD; Peter Stehle, PhD, Hans-Georg Bone, MD Crit Care Med 2002 Vol. 30, No oldal Fresenius Kabi INFO XIII./

2 FRESENIUS KABI Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: Honlap: Rendelésfelvétel:

3 The Impact of Glutamine Dipeptide- Supplemented Parenteral Nutrition on Outcomes of Surgical Patients: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials A glutamin-dipeptiddel kiegészített parenterális táplálás hatása a sebészeti betegek klinikai kimenetelére: Randomizált klinikai tanulmányok metaanalízise Yan Wang, MSN; Zhu-Ming Jiang, MD; Marie T. Nolan, PhD; Hua Jiang, MD; Hae-Ra Han, PhD; Kang Yu, MD; Hai-Long Li, MD; Bin Jie, PhD; and Xiao-Kun Liang, PhD Journal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol. 34, No. 5, September 2010 A glutamin (GLN) a szervezet legnagyobb mennyiségű szabad aminosava, a test szabad aminosav raktárainak több mint 50%-át teszi ki. Nem-esszenciális aminosavnak tartották, melyet a szervezet más, esszenciális aminosavakból képes szintetizálni. Újabban azonban kiderült, hogy nagysebészeti beavatkozások, súlyos trauma vagy szepszis miatti katabolikus állapotokban a GLN felhasználás nagyobb, mint az endogén produkció. Emiatt a GLN-t kondicionálisan esszenciális aminosavnak tartják. A GLN fontos a nitrogén-transzportban, fenntartja a sejtek redox-státuszát, az energia felhasználásban a metabolizmusban közvetítő szerepet játszik. A GLN nemcsak a fehérjeszintézis és a glutation perkurzora, de az enterociták, kolonociták, leukociták és makrofágok, az immunrendszer és a sebgyógyulásban szerepet játszó sejtek elsődleges tápanyaga. Ezen kívül a GLN a sav-bázis háztartás résztvevője, a heat-shock protein expresszió fokozója és elősegíti a limfocita proliferációt is. Elektív sebészeti beavatkozások után a betegek katabolikusak, ami a szénhidrát és a fehérjeanyagcserét is érinti. Ennek az állapotnak a jellemzői a hiperglikémia és a nitrogén-veszteség növekedése, ami fokozhatja az infekciók, a sebgyógyulás elhúzódásának veszélyét, csökkenti az izomerőt, ami a kórházi tartózkodás elhúzódásához vezet. Számos vizsgálat igazolta hogy a GLN javítja a posztoperatív nitrogénegyensúlyt, az immunfunkciót, fenntartja a gasztrointesztinális struktúrát és funkciót és csökkenti a bél permeabilitását. Vannak vizsgálatok arra nézve, hogy a parenterálisan adagolt GLN csökkenti a gyulladásos szövődményeket és a kórházi tartózkodási időt. A legnagyobb előnyt a nagydózisú, parenterálisan adott GLN esetében észlelték. Ennek a metaanalízisnek a célja a glutaminnal kiegészített parenterális táplálás (GLN-PN) hatásának elemzése a sebészeti betegek klinikai és pénzügyi kimenetelére. Módszer Az irodalom kiterjesztett elektronikus elemzése a MEDLINE, az EMBASE, a Web of Science és a Cochrane adatbázisokban. A fő kulcsszavak a glutamine, parenteral, surgical, postoperative voltak. Human populációban, angol nyelven az elmúlt 2 évtizedben megjelent tanulmányokat elemezték. A keresés időpontjának lezárása október 30. A bevételi kritériumokban többek között csak a randomizált, klinikai tanulmányok szerepeltek, sebészeti populációban GLN alkalmazásával, megfelelő izonitrogén, izokalorikus kontrollcsoporttal. A klinikai végpontok az infekciós szövődmények, a kórházi tartózkodási idő (LOS), a mortalitás és a költségek voltak. A Jadad score alapján megkülönböztették a magas és alacsony minőségű vizsgálatokat. Két független elemző értékelte a vizsgálatokat, az adatok analízisét a RevMan 4.2 szoftverrel végezték a Cochrane könyvtár alapján. Fresenius Kabi INFO XIII./

4 Eredmények 1500 tanulmányból a bevételi kritériumok alapján 35 alkalmas maradt, a teljes szöveg áttekintése után 587 beteget felölelő 14 randomizált, kontrollált tanulmány maradt a metaanalízisben. 10 tanulmány Alanil-Glutamint, 4 Glicyl-Glutamint alkalmazott. A dózis 0,18 g/ttkg/ nap és 0,5 g/ttkg/nap között volt. További elemzések alapján végül is 10 tanulmány került az elemzésbe, 447 beteggel. Megbeszélés Ez a sebészeti betegekre vonatkozó metaanalízis bebizonyította, hogy a GLN-PN az infekciós szövődmények és a LOS szignifikáns csökkenésével jár. Jiang és mtsai hasonlóképpen a sebészeti betegekben vizsgálta a GLN dipeptid hatását európai és kínai tanulmányokban és ugyancsak a fertőzéses szövődmények szignifikáns csökkenését találta. (lásd Fresenius Kabi INFO VIII./28, 2006). 1.számú ábra. A parenterális glutamin-dipeptid hatása a fertőzéses szövődményekre A parenterális glutamin-dipeptid hatása a fertőzéses szövődményekre Az összesített eredmények alapján a GLN- PN-ban részesült betegekben csökkent az infekciós szövődmények aránya. (1. számú ábra) A parenterális glutamin-dipeptid hatása a kórházi tartózkodási időre. A LOS szignifikánsan 3,84 nappal volt rövidebb a GLN-PN csoportban. (2. számú ábra) Az infekciók kezelése drága és kb. 4 nappal meghosszabbítja a kórházi tartózkodási időt. A GLN dipeptid metabolikus hatása a szervek működésének általános javulásához vezet, ami az infekciós rizikót, a beteg általános állapotát és egyéb paramétereket is érinti, ami végül is az orvos döntését előnyösen befolyásolja a kórházi elbocsátás vonatkozásában. A költségek ugyancsak fontosak a klinikus döntéseinek befolyásolásában. 4 Fresenius Kabi INFO XIII./

5 2. számú ábra. A parenterális glutamin-dipeptid hatása a kórházi tartózkodási időre Mertes azt találta, hogy a GLN-PN csoportban a költségek szignifikánsan alacsonyabbak voltak, mint a kontroll csoportban. Klek és mtsai a GLN-PN költséghatékonyságáról számoltak be az infekciós szövődmények csökkenése miatt, bár a napi terápiás költségek magasabbak. Griffith és mtsai az intenzíves költségek 25%-os csökkenését demonstrálták és az összkórházi költségek 15%-os redukcióját. A GLN jótékony hatása dózis-dependens. A 0,2 g/ttkg/nap adagnál több biztosította a kritikus állapotú betegek számára a legtöbb előnyt. (A referáló megjegyzése: Ez a megállapítás 2002-es adatokon alapult. Az alanilglutamin dózisát azóta hazánkban elsőként és nemzetközileg is 0,5 g/ttkg/napra emelték, és az ESPEN Guideline is ezt erősítette meg 2009-ben!) Következtetés A jelen metaanalízis és egyéb klinikai tanulmányok alapján sebészeti betegekben a glutaminnal kiegészített parenterális táplálás alkalmazása kapcsolódik a pozitív klinikai eredményekhez. A GLN perioperatív adagolása előnyös a kórházi tartózkodási idő és az infekciós szövődmények csökkentésére. Fresenius Kabi Virtuális Akadémia Fresenius Kabi Virtuális Akadémia Regisztrált egészségügyi szakemberek számára készült akkreditált, internetes továbbképzési, oktatási program, melyben kiváló hazai szakemberek élő, videófelvétellel kísért előadásait tekinthetik meg. A Fresenius Kabi Virtuális Akadémia I. félévi szemeszterén 3 kurzuson vehetnek részt: A klinikai táplálással 16 előadás foglalkozik. Eredményes vizsga esetén 13 kreditpont érhető el. A volumenterápia aktualitásai kurzus elvégzése esetén 5 pontot kaphatnak. A vesebetegek diétája kurzus 2 kreditpont értékű. Minden előadáshoz tesztkérdések tartoznak, melyet gyakorlásképpen korlátozás nélkül kitölthetnek, és az eredményről azonnal visszajelzést kapnak. A kurzusokat lezáró tesztvizsga eredményes kitöltése esetén a résztvevő megkapja a megítélt kreditpontot és diplomát nyomtathat ki. A kurzusok elvégzése térítésmentes, az akkreditációval járó költségeket a Fresenius Kabi Hungary Kft. vállalja magára. Fresenius Kabi INFO XIII./

6 Clinical Use of Glutamine Supplementation A glutamin kiegészítés klinikai alkalmazása Jan Wernerman The Journal of Nutrition, Supplement 2008, 2040S-2044S Bevezetés Súlyos betegségekben a glutamin (GLN) plazma-, és szöveti szintje jelentősen csökken. Az elmúlt 20 évben a GLN kiegészítéssel kapcsolatban tanulmányok sora igazolta ennek előnyös hatását különböző betegcsoportokban, ugyanakkor gyakorlatilag egyetlen beszámoló sem jelent meg negatív hatásokról, vagy mellékhatásokról. Ma a GLN-kiegészítés a standard napi ellátás része a súlyos állapotú betegek intravénás táplálása során. Élettan A GLN nem-esszenciális aminosav, mely de-novo szintézisének legjelentősebb része a vázizomzatban történik. Az egyéb szervek közül az agy és a tüdő vesz részt a szervezet GLN-ellátásában. Ezekből a szervekből a GLN a vérárammal jut el a splanchnikus terület szerveihez. Azok a sejtek, melyek a GLN-t felhasználják az immunkompetens sejtek, az enterocyták és a hepatociták. A GLN-t mind alaphelyzetben, mind kritikus állapotokban elsősorban oxidatív szubsztrátumként hasznosítja a szervezet. A GLN endogén termelődése, izotóp technikákkal meghatározva, g/24 óra. Kritikus állapotokban megmérve a szintézis és a megjenési arány hasonló, mint az alaphelyzetben. Az izomzatból történő kiáramlás mennyisége is azonos, vagy csak minimálisan nagyobb kritikusan súlyos állapotokban, mint egészséges önkénteseknél mért alaphelyzetben. A glutamin biológiája és metabolizmusa A glutamin metabolizmust két alapvetően fontos enzim szabályozza: a glutamináz és a glutamin szintetáz. A glutamináz hidrolizálja a glutamint ammoniára és glutamátra, ennek az enzimnek a magas aktivitása alapvető a szervezet gyorsan osztódó sejtjei számára. A glutamin szintetáz a glutamin szintézisét katalizálja glutamátból és ammoniából ami elsősorban a vázizomzatban és az agyban zajlik. ADP + Pi Glutamine synthetase Glutamine Glutaminase NH 3 + ATP Glutamate NH A glutamin szintézise és bomlása Az enterocyták nagyon fontosak a glutamin metabolizmusban, ugyanis a glutamin az enterociták elsődleges tápanyaga, és mint ilyen, a bélstruktúra fenntartásához normál és stressz körülmények között alapvetően szükséges. Katabolikus körülmények között a vékonybél glutamin felvétele és metabolizmusa felgyorsult, megnövekszik. Ezt a plusz glutamint a szervezet a vázizomból biztosítja. Prevention of chemotherapy and radiation toxicity with glutamine. Diane M.F. Savarese et al. Cancer treatment reviews 2003; 29: A glutamin-szintetáz 3D-s modellje H2O 3 6 Fresenius Kabi INFO XIII./

7 A glutamin kiegészítés alapjai A GLN-kiegészítés alapja a súlyos betegekben fennálló GLN-hiány ez klinikai evidencia. Két tanulmány is igazolta többszervi elégtelen betegekben a g/ttkg/nap dózisú GLN-nal kiegészített parenterális táplálás előnyeit az intenzíves tartózkodási időre és a 6 hónapos halálozás szignifikáns csökkentésére. Az intenzív osztályra érkezéskor észlelt alacsony plazma GLN-érték a halálozás független rizikófaktora. A GLN-hiány, melyet a plazmaszint tükröz, prognosztikus faktor. Ugyanakkor a szövetekben, a vázizomzatban is hiány van, ez a normál érték 25%-ra esik. Egészségesekben éhezés, de betegekben közepes méretű sebészeti beavatkozás esetében is lecsökken az intracelluláris GLN-koncentráció, ennek normalizálódása csak 2 hét után következik be, míg egészségesekben néhány nap alatt. Kritikusan súlyos állapotú betegekben mind a plazmaszint csökkenése, mind az intracelluláris hiány fennáll, és ez utóbbi kifejezettebb. Az enterális, vagy parenterális GLN-kiegészítéssel foglalkozó összes tanulmányt figyelembe véve gyakorlatilag nincsenek mellékhatásokról, vagy káros hatásokról szóló adatok. Az egyetlen állapot, mely igen magas GLN-koncentrációval jár, az akut májelégtelenség. GLN adásával együttjáró magas GLN-szintről, illetve ezzel kapcsolatos májelégtelenségre jellemző tünetekről nincsenek irodalmi beszámolók. Összefoglalva az adatokat, egyértelmű evidenca van arra vonatkozólag, hogy a parenterális táplálásban részesülő kritikus állapotú betegek esetében a glutaminnal történő kiegészítés túlélési előnyt jelent. Az adagolás útja A GLN-dipeptidek adagolása gyakorlatilag az alkotó aminosavak azonnali hidrolízisével jár. Ez a peptidáz aktivitás valószínűleg az endotélium felszínén zajlik. A GLN-dipeptid fél-életideje egészséges önkéntesekben kevesebb mint 3 perc, intenzíves betegekben kevesebb mint 10 perc. Intravénásan adagolva, a plazmaszint azonnal emelkedik az exogén bevitelre. Kritikus állapotú betegekben a plazmaszint normalizálódik. A klírensz és az eloszlás egyedi, ezért a GLN adagolást a plazma koncentráció irányíthatja. Az alanyl-glutamin koncentrátum (200 g/l) ozmolalitása <900 mosmol, ezért perifériás vénába is biztonságosan adagolható. Ez azt jelenti tehát, hogy az iv. GLN abban az esetben is adagolható, ha centrális véna nem áll rendelkezésre. A szervezet összes sejtje felhasználja a GLN-t. Kísérletes tanulmányok igazolták, hogy az intesztinális mukózasejtekbe facilitált glutaminfelvétel történhet a boholyhámon keresztül a béllúmen felől. Másfelől a bélhám atrófiáját állatokban iv. GLN adásával csökkenteni lehetett, és így a bakteriális transzlokációt is meg lehetett akadályozni. Enterális GLN-bevitel esetén a glutamint a gasztrointesztinális traktus felső szakasza azonnal felveszi. Az enterális GLN hatása a plazmakoncentrációra rendkívül változó, és gyakran elhanyagolható mértékű. A bevitt GLN legnagyobb részét a bél, az enterocyták és az immunkompetens sejtek használják fel, a maradékot a máj a first pass elimináció során. Miután az enterocyták és az immunsejtek célsejtek, mindez elegendő lehet a klinikai kimenetel javítására, de az egyenlőtlen eloszlás gondot okozhat. Kritikus állapotokban további probléma a felszívódás és a felhasználás bizonytalansága minden enterálisan adagolt tápanyag esetében. Ez további bizony- Fresenius Kabi INFO XIII./

8 talanságot jelent, különösen, ha a plazmaszintre történő hatás csak marginális. Összefoglalóan az intravénás adagolás előnyöket jelenthet, hátránya a magasabb költség. Dózis és a terápiás célok Amennyiben a GLN-t intravénásan adagoljuk, dózis-válasz hatással számolhatunk, annak értelmében, hogy minél magasabb a dózis, annál magasabb a plazmaszint. Kritikus állapotú betegekben végzett vizsgálatok alapján nem áll fenn feedback mechanizmus, ami szerint a kívülről bevitt GLN visszaszorítaná az endogén produkciót. Posztoperatív betegekben a napi 20 g i.v. GLN mérsékli az egyébként észlelt vázizombeli csökkenést. Alacsonyabb i.v. GLN dózisok nem elegendőek ahhoz, hogy normalizálják a plazma koncentrációt az intenzíves betegekben. A hosszasan intenzív osztályokon kezelt betegekben a GLN-export az izomzatból változatlan, legalábbis az első 3 héten. Az izomtömeg emiatt rapidan csökken. Javaslatok Biztos evidenciák állnak rendelkezésre jelenleg a parenterális táplálásban részesülő súlyos állapotú betegek intravénás GLN adagolását illetően. A tanulmányok intenzíves időszakra vonatkoznak, az eredményeket azonban a posztintenzíves időszakra is extrapolálni lehet. A GLN supplementációnak gyakorlatilag nincs kontraindikációja. Az egyetlen betegcsoport ahol a GLN-koncentráció magas, az akut májelégtelenség, ez azonban nem jelent táplálási problémát, mert rövid időn belül visszanyerik a máj funkcióit, vagy transzplantációra kerülnek. A krónikus májelégtelen betegek viszont gyakran alultápláltak és nem zárhatók ki a GLN terápiából. Hasonlóképpen a súlyos állapotú veseelégtelen betegeknek, akiket dializálnak, a GLN terápia fokozottan fontos. A dializálásonkénti kb.10 g aminosavvesztés intermittáló dialízis esetén és a naponként 3-5 g/24 óra folyamatos kezelés esetén a GLN-pótlást különösen fontossá teszi, az adag napi g között kell legyen. Idegsebészeti betegeknél különösen koponyasérülteknél aggodalmat okoz az, hogy a külső GLN-bevitel emelheti az intersticiális glutamát szintet az agyban. Egy mikrodialízissel végzett biztonsági vizsgálatban azt igazolták, hogy a kívülről bevitt GLN következtében emelkedett plazma GLN-szint nem befolyásolja a plazma glutamát, vagy az intracerebrális glutamát szintet. Következésképpen koponyasérültekben nincs kontraindikációja a GLN használatának. Következtetések Összefoglalóan a GLN klinikai használatát evidencia támasztja alá a súlyos állapotú betegekben az intenzív osztályon, a hematológiai és onkológiai betegekben. Erős evidencia szól a a parenterális táplálás esetén a glutaminnal történő kiegészítésről. Ezt standard terápiának kell tekinteni. A legtöbb beteg esetében a napi g GLN elegendő a glutamin plazmaszint normalizálásához. Folyamatos vesepótló kezelés esetén g/nap szükséges. Ugyancsak fontos, hogy a GLN-szupplementációval kapcsolatban nincsenek negatív hatásokról, vagy mellékhatásokról szóló adatok. 8 Fresenius Kabi INFO XIII./

9 Parenteral L-alanyl-L-glutamine improves 6-month outcome in critically ill patients A parenterális L-alanyl-L-glutamine javítja a 6 hónapos túlélést a legsúlyosabb betegekben Christiane Goeters, MD; Anke Wenn, MSc; Norbert Mertes, MD; Carola Wempe, PhD; Hugo Van Aken, MD, PhD; Peter Stehle, PhD, Hans-Georg Bone, MD Crit Care Med 2002 Vol. 30, No.9 Az intenzív osztályokon kezelt súlyos állapotú betegek gyakran elhúzódó katabolikus állapotban vannak. Még a legerőteljesebb táplálási terápiával sem lehet megakadályozni a száraz testtömeg, a szövetek vesztését, és a fokozódó metabolikus károsodásokat. Azon betegek, akik nem gyógyulnak meg néhány napon belül és hosszasan az intenzív osztályokon tartózkodnak, az osztályok tevékenységének és anyagi erőinek jelentős részét kötik le. A sokszervi elégtelenség és a szepszis a gyomor-bél rendszer elégtelenségéhez, az enterális táplálás kivitelezhetetlenségéhez és magas mortalitáshoz vezetnek. A glutamin (GLN) nemcsak a fehérjeszintézis prekurzora és regulátora, de a metabolikus és szintetikus biológiai folyamatok résztvevője, a gyorsan proliferálódó sejtek beleértve a limfocitákat és az enterocitákat is tápanyaga és a szervek közötti nitrogén transzferben is szerepet játszik. Jelen nyílt, prospektív, randomizált tanulmány fő kérdése, hogy az L-alanyl-L-glutamin (Ala-GLN) kiegészítés képes-e befolyásolni a több mint 5 napig intenzív osztályon kezelt sebészeti betegek klinikai kimenetelét? Alcsoport analízist is végeztek a több mint 9 napig Ala-GLN-al kezelt betegekben a hosszú távú hatásokat vizsgálva. A klinikai kimenetelt az intenzíves és kórházi tartózkodási idővel, az intenzív osztályos és a 30 napos, illetve a 6 hónapos mortalitással mérték. Betegek és módszerek A betegeket standard parenterális táplálású (Control) és Ala-GLN-nal kiegészített parenterális táplálású csoportba (Ala-Gln) randomizálták. Traumatizált, hasi, szívsebészeti és kevert sebészeti betegek kerültek beválogatásra. Feltétel volt, hogy nem később, mint a felvételt követő 3. napon kerültek az intenzív osztályra, az indokolt teljes parenterális táplálás (PN) megkezdése előtt, és várhatóan legalább 5 napig tartózkodjanak ott. A PN 1,5 g/ttkg/nap aminosavat tartalmazott a Control csoport számára, 1,2 g aminosavat + 0,3 g/ttkg/nap Ala-GLN-t az Ala-Gln csoport számára. Az energiabevitelt úgy alakították, hogy 10 mmol/l legyen a se-glukóz, a triglicerid 2,8 mmol/l, 3 g/ttkg/nap szénhidrát és 1 g/ttkg/nap zsírbevitel mellett. Az Ala- GLN-t folyamatosan adagolták Dipep- tiven (Fresenius Kabi Bad Homburg, Németország) formájában. Az enterális táplálást (EN) amilyen korán lehetett elkezdték, a PN-t addig nem csökkentették, amig az EN el nem érte az effektív 700 ml/nap bevitelt (tápoldat bevitel mínusz regurgitátum). Az Ala-GLN-t addig adagolták, ameddig a betegnek centrális vénás kanülje volt. A rutin laboratórium vizsgálatok mellett az APACHE II score-t rögzítették. Eredmények 1998 április és 2000 január között 144 beteget randomizáltak. Azokat, akik 5 napnál korábban elhagyták az intenzív osztályt, kizárták a vizsgálatból. Végül is 95 beteget kezeltek 5 napig, alcsoportként 68-at 9 napig a tanulmány feltételei között. Súlyos politraumatizált betegeket, súlyos peritonitiszes, légzési elégtelen és Fresenius Kabi INFO XIII./

10 szívelégtelen sebészeti betegeket vontak be. Az Ala-Gln és a Control csoport betegei demográfiai adatok, az APACHE-II score, szervelégtelenség és a sebészeti beavatkozások szempontjából összehasonlíthatóak voltak. A tanulmány feltételeinek megfelelően (folyamatos GLN bevitel csökkenő PN mellett) az Ala-Gln csoport több aminosavbevitelben részesült, mint a Control csoport. A kalkulált szükséglet több mint 90%-át megkapták a betegek az Ala-GLN-ból. Az effektív EN-ben részesülők ( 700 ml/nap) az Ala-GLN infúziót folyamatosan tovább kapták, az intenzív osztály elhagyásáig. mol/l Glutamine plasma concentrations Ala-Gln Control 1.számú ábra Az átlagos glutamin plazmakoncentráció a táplálás megkezdése előtt (1), a 3-5. napon (2), a 6-9. napon (3) túlélés 2.számú ábra A több mint 9 napig kezelt betegek 6 hónapos túlélési görbéje A GLN bevitelt a veselégtelen és az átmeneti májelégtelenségben szenvedők is jól tolerálták. A vizsgálati időszakban a 68 betegből 33 (Ala-Gln 13; Control 20, p= nem szignifikáns) vált venovenózus filtrációt, vagy dialízist igénylő veseelégtelenné. Javult vesefunkcióval 19 beteg távozott az intenzív osztályról (Ala-Gln 9, Control 10). 17 betegben átmeneti, 7-ben (3 és 4) végállapotú májelégtelenség alakult ki haláluk előtt a sokszervi elégtelenség részeként. 10 beteg (5-5 mindkét csoportból) távozott javult májfunkcióval. A máj- és vesefunkció változása nem hozható összefüggésbe a táplálási terápiával. Az Ala- GLN infúzióval szövődmény nem volt öszszefüggésbe hozható. A 9 napig Ala-GLN-kezelt csoportban az átlagos GLN plazmakoncentráció szignifikánsan emelkedett a 6-9. nap közötti időszakban. (1. számú ábra) Megbeszélés Sok posztoperatív tanulmány készült a glutamin alkalmazásával kapcsolatban. A nitrogén egyensúly javulását, a rövidebb kórházi tartózkodást bizonyították. A máj- és veseelégtelen betegeket azonban mindeddig kizárták az elemzésekből. Emiatt a szelekció miatt a beválogatott randomizált betegeknek kisebb volt a halálozása, mint a nem beválogatott, nem randomizált betegeknek. Ebben a tanulmányban a vese- és májelégtelen betegek is szerepelnek, ugyanis ennek a vizsgálatnak a célja az volt, hogy a tipikus, széleskörű, nemszelektált, súlyos állapotú sebészeti intenzív osztályos betegeket vizsgálja. Farmakokinetikai vizsgálatok alapján a dipeptideket biztonságosan lehet alkalmazni máj- és veseelégtelenségben is. Ebben a vizsgálatban 0,3 g/ttkg/nap Ala- GLN-t, azaz 0,2 g/ttkg/nap glutamint adagoltak a parenterális tápláláshoz. Sok tanulmányban ennél magasabb dózist alkalmaztak. (A referáló megjegyzése: Ez a tanulmány, mint láttuk, 1998 és 2000 között készült. 10 Fresenius Kabi INFO XIII./

11 Azóta egy sor vizsgálat alapján már A szintű evidencia a 0,5 g/ttkg/nap Ala-GLN, vagyis 2,5 ml/ttkg Dipeptiven adagolása, mert a hatás dózisfüggő!) Szignifikáns 6 hónapos mortalitáscsökkenést igazoltak a glutamin szupplementált csoportban azon betegekben, akik 9 napig részesültek kezelésben. Ezen betegek túlélése 66,7% az Ala-GLN-ban nem részesült betegek 40%-val szemben. (2. számú ábra.) A GLN plazmakoncentrációjának emelkedése csak a 6-9 nap között volt észlelhető, mely valószínűleg az alacsony dózissal van összefüggésben. Ez a nyílt, randomizált klinikai vizsgálat a legsúlyosabb, intenzívosztályos betegek mindennapos táplálási gyakorlatát tükrözi. Ezekre a betegekre költik az intenzívosztályos költségek legnagyobb hányadát és enterális táplálásuk gyakran nem lehetséges. A GLN-kiegészítést a fennálló hiány pótlásának is tekinthetjük, ugyanis a szokásos parenterális aminosav-oldatok ezt nem tartalmazzák. A GLN adása fedezi a szükséges igényeket. A rendkívül magas 6 hónapos halálozást a nem megfelelő parenterális táplálás okozhatja. Ezen tanulmány bizonyítja a halálozás szignifikáns csökkenését a parenterálisan alkalmazott glutaminnal, ugyanis a glutamin-hiány pótlása korrigálhatja a nem-megfelelő parenterális táplálás mellett észlelhető extrém magas halálozást. Jelen tanulmány az első, mely igazolta az Ala-GLN terápia túlélésre gyakorolt előnyét heterogén, súlyos állapotú intenzív osztályos betegeken. (A cikkeket referálta: Dr. Kálmán István) Fresenius Kabi INFO XIII./

12