Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből

Átírás

1 Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből INFO XIV./ Tisztelt Kollégák! A Fresenius Kabi INFO 50. számát tartják kezükben. Az elmúlt 14 évben igyekeztünk beszámolni a volumenterápia és a klinikai táplálás aktuális, fontos kérdéseiről. Jubileumi számunk a véletlen így hozta a klinikai táplálás alapkérdéseit feszegeti: mikor, mennyit, mit és kinek adjunk azért, hogy javítsuk a legsúlyosabb betegek klinikai kimenetelét, halálozását. Első cikkünk áttekinti az időzítéssel kapcsolatos, mostanában fellángolt vitákat és egyértelműen foglal állást ebben a kérdésben. A második referátum megdöbbentő fontosságú megállapításokat tesz a különböző BMI-jű betegek alultáplálásának klinikai hatásáról, a növekvő gyakoriságú elhízott betegek számára életfontos következtetésekkel. A harmadik tanulmány az energiabevitel fontossága mellett a proteinbevitel döntő jelentőségét bizonyítja a halálozás csökkentésében. Élvezetes és eredményes tanulmányozást kívánva továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat. A szerkesztőség Fresenius Kabi INFO Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1036 Budapest, Lajos u Tel: , Fax: info@fresenius-kabi.hu Honlap: ISSN: Tartalom: Best timing for energy provision during critical illness Az energiaellátás legjobb időzítése kritikus betegségekben Mette M. Berger and Claude Pichard Critical Care 2012, 16: oldal The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study A táplálás és a klinikai kimenetel közötti összefüggés kritikus állapotú betegekben: egy nemzetközi multicentrikus obszervációs tanulmány eredményei C. Alberda, L. Gramlich, N. Jones, K. Jeejebhoy, A. G. Day, R. Dhalival, D. K. Heyland Int Care Med (2009) 35: oldal Optimal Protein and Energy Nutrition Decreases Mortality in Mechanically Ventilated, Critically Ill Patients: A Prospective Observational Cohort Study A táplálás optimális energia- és proteinbevitellel csökkenti a kritikus állapotú, lélegeztetett betegek halálozását: prospektív, obszervációs kohort tanulmány. P. J. M Weijs, S. N Stapel, S. D. W degroot, R. H. Driessen, E. dejong, et. al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol. 36, No 1, January 2012;36: oldal 1

2 FRESENIUS KABI Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: Honlap: Rendelésfelvétel:

3 Best timing for energy provision during critical illness Az energiaellátás legjobb időzítése kritikus betegségekben Mette M. Berger and Claude Pichard, Critical Care 2012, 16:215 Bevezetés Az alultápláltság mind a kórházakban, mind az intenzív osztályokon világszerte állandó probléma. A kritikus állapotú betegekben rendkívül gyorsan kialakul, vagy rosszabodik az alultápláltság a gyulladásos válaszreakció, a metabolikus stressz, a tartós ágybanfekvés miatt melyek mindegyike katabolizmushoz vezet. Az érvényes guideline-ok ellenére e probléma részben azért állandó gond, mert az akut malnutríciónak nincsenek azonnal látható következményei, a káros következmények nem könnyen mérhetőek és 7-14 nap után válnak nyilvánvalóvá, gyakran csak az intenzív osztályról történt kibocsátás után. Ez a hosszabb idő az esemény és a következménye között az egyik fontos ok ami miatt a táplálási terápiát oly gyakran elfelejtik, minek következtében az energia-deficit fokozódik és romlik a kimenetel. A hypo- és hyperkalóriás táplálásról szóló, elmúlt években megjelent néhány cikk a zűrzavart még csak fokozta az intenzív terapeuták körében. Hogyan állapítsuk meg a táplálási szükségletet? Az optimális energiaszükséglet meghatározása a súlyos állapotú betegek esetében meglehetősen bonyolult, hiszen a súlyos alapbetegség, a kialakuló sokk, a szedálás, a láz, a sebészeti beavatkozások, a száraz testtömeg csökkenése mind befolyásolják az alapszükségletet. Ésszerű megoldásnak tűnik a megbetegedés előtti súly és testmagasság alapján történő becslés, de ez az információ gyakran hiányzik. Az aktuális testsúly (amit gyakran nem is tudunk mérni (a ref.)) a folyadékreszuszcitáció és a kialakuló ödéma miatt nem valós. Az aktuális testsúly más oldalról viszont jelentősen nagyobb lehet az ideálisnál a jelentős zsírtömeg miatt, amit senki nem akar táplálni. (1. számú ábra) 1. számú ábra Az irányelvek az indirekt kalorimetriát javasolják a beteg individuális szükségletének meghatározására. Ez a módszer bár arany standardnak tekinthető drágasága, időigényessége miatt a legtöbb intenzív osztály számára nem elérhető. Mit tegyünk tehát, amíg okos, metabolikus lélegeztetőgépeink lesznek? Számos egyenlet (pl. Harris & Benedict) áll rendelkezésre, azonban ezekről bebizonyosodott, hogy rosszul korrelálnak a súlyos állapotú betegek esetében az indirekt kalorimetria eredményeivel. Félreértésekhez vezetett ezek használatakor a stressz faktorok alkalmazása (110% és 200% között) is. Az alul- és túltáplálás következményei Túltáplálás: a több rosszabb Az 1980-as években a parenterális hiperalimentáció volt az uralkodó elképzelés. Ez az akkoriban új terápia kétségtelenül sok életet mentett meg, de egyúttal súlyos szövődményekkel is járt. Az az elmélet, hogy az energiaszükségletbe csak a szénhidrát és zsír által 3

4 szolgáltatott non-protein kalóriát számították bele a proteinekét nem, túltápláláshoz vezetett. Ugyancsak fontos, hogy a nem-táplálási céllal bevitt energiát (5%-os glukóz oldatok, zsír oldószert tartalmazó szedatívumok) is beleszámítsák a napi szükséglet teljesítésébe. Ezen szempontok figyelmen kívül hagyása felelős a szisztematikus túltáplálásért sok tanulmányban. Ennek káros következményei a glukóz kontrollra, a májfunkcióra, fertőzésekre és a kimenetelre jól ismertek. Az intenzíves betegek különösen rosszul tolerálják a túltáplálás következményeit. A kezdetben alultáplált majd túltáplált beteget kettős csapás éri, előbb az alul-, majd a túltáplálás szövődményei. Az egyedüli stratégia tehát, ami megelőzi a kezdeti alultápláltságot, a korai enterális táplálás bevezetése. Az alultápláltság és a pseudo-alultápláltság A legkorábbi tanulmány amely a növekvő negatív energiamérleg következményeként a kimenetel romlását igazolta az Egyesült Királyságban 57 kritikus állapotú betegben azt állapította meg, hogy a kumulált energiadeficit kcal felett a halálozás fokozódásával járt. Más, prospektív tanulmányok a fokozódó energiadeficit és a klinikai szövődmények, különösen az infekciók növekedéséről számoltak be. Az energiadeficit a betegek 55 60%-ában volt megállapítható. A határérték, ahol a szövődmények már fokozódnak a és kcal között van (-50 és -110 kcal/ttkg). Egy másik, amerikai tanulmány 187 intenzíves betegben azt állapította meg, hogy a véletlenszerű alultáplálás az intenzíves napok 51%- ban fordul elő (!). Egy brit randomizált tanulmány 277 betegben, mely az enterális immunonutríciót kívánta tanulmányozni, mindkét csoportban 14 kcal/ttkg/nap bevitelt ért el, ami természetesen alapvetően negatívan befolyásolta a vizsgálat eredményeit. Egy francia vizsgálat 38 belgyógyászati intenzíves beteget elemzett, akik legalább 7 napig intubálva voltak és korai, kizárólagos enterális táplálásban részesültek. Azoknak, akiknek az átlagos energiadeficitjük kcal/nap volt, magasabb volt intenzív osztályos halálozásuk, mint a kevesebb deficittel bíróknak. Ez a jelenség világszerte mindenütt érvényesül, mint azt az Alberda tanulmány 2772 lélegeztetett betegben igazolja (lásd ebben az FK INFO számban, 6. oldal). Egy új, Hollandiából származó vizsgálat a proteinbevitel fontosságát hangsúlyozza, ugyanis az optimális bevitel elérése az energiaszükséglet kielégítése mellett, csökkenti a halálozást (lásd ebben az FK INFO számban, 8. oldal). Összefoglalóan a fél-éhezés (semi-starvation) fiatal betegeknél, akik nem súlyosan betegek még talán tolerálható, de senki sem tudja, hogy mennyi ideig tolerálható az éhezés akut betegekben katasztrofális következmények nélkül. Egészségesekben adatok vannak arra vonatkozóan, hogy ennek tartama talán rövidebb, mint korábban hittük, mitokondriális változások már 18 óra múlva kimutathatók. Az intenzíves betegek azonban egyre öregebbek és súlyosabban betegek mint korábban és gyakran hosszabb ideig tartózkodnak az osztályokon. A nemmegfelelő táplálás veszélyezteti a gyógyulásukat. Klinikai evidenciák intervenciós tanulmányokból Az energiabevitel optimalizálása, individualizálása, a beteg napi állapotához történő adaptálása egy új koncepció. A kombinált táplálás az inszufficiens enterálás tápláláshoz a kiegészítő parenterális táplálás egy eszköz amivel meglőzhetjük a növekvő energiadeficitet, miközben a belet is használjuk. Számos új tanulmány szolgál új eredményekkel. A TICACOS tanulmány (Singer P, Anbar R, Cohen J, et al: The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomised, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients. Intensive Care Med 2011, 37: ) Egy 112 kritikus állapotú beteget prospektíven, randomizáltan, kontrolláltan vizsgáló tanulmány szorosan monitorizálta a betegek energiaigényét indirekt kalorimetriával és az energiabevitelt a betegek napi igényéhez adaptálták (TIght CAlorie COntroll Study). A kontroll csoportban az elérni kívánt cél 25 kcal/ttkg/nap volt. A szerzők szignifikáns különbséget tapasztaltak az energiabevitelben (+600 kcal/nap) és a proteinbevitelben (+13 g/nap) a kalorimetriás csoport javára. 4

5 A napi energiamérleg pozitív volt az intervenciós csoportban szemben a kontroll csoporttal, ahol negatív. Sajnos a nem-táplálási energiabevitelt nem vették figyelembe a táplálási előírásoknál, így ez enyhe túltápláláshoz vezetett, meghosszabbodott lélegeztetési idővel és több infekcióval. Ennek ellenére a szoros energiabeviteli menedzsment szignifikáns csökkenéssel járt a posztintenzíves mortalitásban. Ez volt az első vizsgálat amelyik bizonyította az individuális táplálási terápia klinikai előnyét. Az EPaNIC tanulmány (Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al: Early versus late parenteral nutritionin critically ill adults. N Engl J Med 2011, 365: ) Az Early Parenteral Nutrition to supplement insufficient enteral nutrition in Intensive Care Patients tanulmány nagy beteglétszámmal, a felvételkor randomizáltan két csoportba korai (2. nap) és késői (8. nap) osztotta a betegeket a parenterális táplálás (PN) elkezdése alapján. Arra a következtetésre jutott, hogy a korai kezdésű, hyperkalóriás parenterális táplálás káros. Ez semmi meglepőt nem jelent, hiszen ezt 20 éve tudjuk. A tanulmánynak számos korlátja van és egyáltalán nincs összhangban az ESPEN (az Európai Klinikai táplálási és Metabolikus társaság) irányelvével. A korai táplálási csoportnak nem voltak meg az indikációi erre a terápiaformára. Az intravénás táplálásnak nem voltak meg az indikációi, hiszen a betegek igen rövid ideig tartózkodtak az intenzív osztályon (39,1%-uk a 3. napon, >50%-uk az 5. napon elhagyta azt), olyan állapotuk volt, ami igen ritkán igényel parenterális táplálást (61% elektív szívsebészeti beteg). Etikai kérdések is felvetődnek, hiszen parenterális táplálást kezdtek anélkül, hogy az enterális táplálást tesztelték volna. Az energiabevitel igen magas volt az akut betegség korai szakában a 20%-os glukóz adása révén. Az energiabevitel nagyságát nem igazolta indirekt kalorimetria. A korai fokozott energiabevitel növelte a morbiditást. A súlyosan alultáplált betegeket (BMI <18,5) akiknek valójában előnyt jelenthetett volna a PN, kizárták a vizsgálatból. (A referáló megjegyzése: a betegek nem a személyükre adaptált módon, hanem a besorolás alapján kerültek a korai, vagy késői csoportba; a betegek az ESPEN ajánlást figyelmen kívül hagyva nem kaptak intravénás glutamint a parenterális táplálás során; a betegek a korai posztagressziós fázisban kizárólag glukózt kaptak energiaforrásként, aminek a következményeit azután intenzív inzulin terápiával igyekezetek normál értékhatárok közötti vércukorszinten tartani. Az eredeti cikket is közlő New England Journal of Medicine novemberi számában számos neves szerző hozzászólásban kritizálta a tanulmányt és a 2012-es brüsszeli ISICEM kongresszuson is rendkívül éles kritika illette.) Az SPN vizsgálat (Heidegger CP, Graf S, Thibault R, Darmon P, Berger MM, Pichard C: Supplemental parenteral nutrition (SPN) in intensive Care unit (ICU) patients for optimal energy coverage: improved clinical outcome. Clin Nutr, in press) A legújabb tanulmány amely a táplálás időzítésével foglalkozik a Supplemental Parenteral Nutrition vizsgálat. 305, legalább 5 napig intenzív osztályon tartózkodó beteget vizsgáltak, akiknél az enterális táplálás a 3. napon egyértelműen elégtelen volt ( < mint a szükséglet 60%-a), kiegészítő parenterális táplálásban részesültek a többségében indirekt kalorimetriával megállapított szükségletük 100%-ig. A vércukrot a glukóz kontrollnak megfelelően < mint 8 mmol/l alatt tartották. Az izoenergetikus táplálás javította a kimenetelt, szignifikánsan csökkentette az új infekciókat, növelte az antibiotikummentes napok számát és csökkentette a lélegeztetett napokat. Az időzítés és az eszközök Az alultápláltság széleskörű előfordulására a válasz egy sor elemet tartalmaz: Ma táplálás oktatása Ma guideline-ok alkalmazása Maz elérni kívánt (táplálási)célérték rendszeres (rendszerszerű) kiszámítása és beépítése a lázlapba Ma táplálási bevitel mindennapos monitorizálása 5

6 Az alapvető táplálási ismeretek oktatása az orvosi egyetemeken elsőrendű fontosságú, de ennek hiánya világszerte probléma. A FAST HUG mnemotechnikai eszköz, melyben az F a feeding-et/táplálást jelenti, csak kevéssé terjedt el az intenzíves világban (lásd FK INFO 26, 2005-ben. A ref. ) Az időzítés alapvető: a lélegeztetett betegeknél az enterális táplálás elkezdése az első 24 órában rendkívül hatékony eszköz az energiadeficit kivédésében. Ennek további előnye, hogy a belet mozgásban, működésben tartja, különösen a legsúlyosabb betegekben. A korai táplálás ugyanakkor nem jelenti az erőltetett táplálást. A beteg bél számunkra rendkívül fontos információt közvetít, ami meg kell hallanunk. Az állandósuló gyomor/bél intolerancia a 3. napra automatikusan kiválasztja azon betegeket akiknek kiegészítő parenterális táplálásra van szükségük. Az indirekt kalorimetria hiányában a guideline-ok irányelveit kell figyelembe venni a kezdeti kcal/ttkg/nap célértékkel, amit a gyógyulás fázisában növelni kell. Fontos, hogy vegyük figyelembe a nem-táplálási céllal bevitt energiahordozókat is. Az energia-mérleg monitorizálása alapvető. Szaporodnak a bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a kcal hiányt mindenképpen meg kell előzni. A korai enterális táplálás és a kombinált enterális-parenterális táplálás látszanak a legjobb eszköznek e cél elérésében. Következtetések A táplálás orvosi terápia, melynek alapvető szabályait be kell tartani, mint amilyen az indikáció, kontraindikációk, a dózis adaptációja a beteghez és állapotához, a kezdet időzítése és a monitorizálás. Az időzítés különösen fontos a malnutríció okozta szövődmények kivédésében. A korai enterális táplálás a legjobb eszköz ennek meglőzésében. Ma már tudjuk, hogy a 4. napon bevezetett kombinált táplálás azoknál, akik nem érték el a kitűzött táplálási célt, a következő eszköz. Azon intervenciós tanulmányok, melyek betartották ezek az alapvető szabályokat, javuló klinikai kimenetelt értek el. Ugyancsak fontos a célérték meghatározása: kaloriméterrel felszerelt lélegeztetőgépek nagy segítséget jelentenének. Végül, mint minden terápiaformánál, az alul-, és túldozírozást el kell kerülni, ami feltételezi a táplálás monitorizálását azért, hogy elkerüljük az energiahiányt, vagy a túltáplálást. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study A táplálás és a klinikai kimenetel közötti összefüggés kritikus állapotú betegekben: egy nemzetközi multicentrikus obszervációs tanulmány eredményei C. Alberda, L. Gramlich, N. Jones, K. Jeejebhoy, A. G. Day, R.Dhalival, D. K. Heyland Int Care Med (2009) 35: Bevezetés A kritikus állapotú betegek morbiditását és mortalitását csökkentő, optimális mennyiségű energia- és proteinbevitel meghatározása ellentmondásos. Egyfelől obszervációs tanulmányok igazolták, hogy a kumulatív energiadeficit a klinikai kimenetel romlásával jár, másfelől egyéb vizsgálatok arra utalnak, hogy a célmennyiség 33-66%-a közötti bevitel jobb eredményekkel járt, mint a közel 100%- os célkalóriának megfelelő táplálás. Ennek a vizsgálatnak a célja az volt, hogy vizsgálja az energia- és proteinbevitel kapcsolatát a klinikai kimenetellel (60 napos mortalitás és lélegeztetés mentes napok száma) és hogy az intenzív osztályos felvétel előtti tápláltsági állapot hogyan befolyásolja ezt egy nagylétszámú, kritikus állapotú betegeket felölelő kohort vizsgálatban. Módszerek január 25-én kerültek be a vizsgálatba kritikus állapotú, az első 48 órában lélegez- 6

7 tetett, felnőtt és legalább 72 órát az intenzív osztályon eltöltő betegek szerte a világon. A felvételi diagnózisokat (sebészeti, vagy belgyógyászati), személyes adatokat, APACHE II score-t és a felvétel előtti BMI-t rögzítették. Naponta jegyezték a táplálás típusát és mennyiségét, a reggeli vércukrot legalább 12 napig, vagy az intenzív osztályos tartózkodás végéig, illetve a halálozásig. Eredmények 5 kontinensen, 37 országból, 167 intenzív osztály 2884 betegének adatait dolgozták fel. A részletes demográfiai adatok közül meg- 2 említendő, hogy a BMI átlaga 27,5 kg/m 2 volt, 12,9 102,0 kg/m szélső értékekkel. Táplálásterápia A betegek 69%-a kizárólagos enterális-, 8%-a kizárólagos parenterális-, míg 17,6%-a kombinált táplálásban részesült, 5,4% semmilyen táplálást nem kapott. Az átlagos energiabevitel 1034 kcal/ttkg/nap volt, és 47,1 g protein/nap. A betegek az előírt energia átlag 59,2%-át, az előírt fehérje 56%-át kapták meg, a BMI <20 csoportú betegek arányaiban többet, mint a magas BMI-jűek. Az átlagos reggeli vércukor 7,3-8,0 mmol/l között volt, de a csoportok különböztek. Klinikai kimenetel A nagyobb mennyiségű energiabevitel a mortalitás szignifikáns csökkenésével járt. Ez az eredmny jelentősen különbözik a különböző BMI csoportokban, elsősorban az extrem értékeknél és nem volt megfigyelhető BMI között (1. számú ábra). (Megdöbbentő a 20, illetve 25 alatti és a közötti BMI-jű betegek halálozásnövekedése alultáplálás esetén! A ref.) Mortalitás (%) < < <35 BMI <20 20-<25 25-<30 30-<35 35-<40 >= Átlagos napi energiabevitel kcal-ban 1. számú ábra 7

8 Hasonló összefüggés volt megfigyelhető a proteinbevitelt illetően is, ugyancsak a szélső csoportok (BMI<25, BMI>35) esetében. A lélegeztetés mentes napok (VFD) vonatkozásában az igazolódott, hogy minden plusz 1000 kcal/nap 3,3 nappal csökkenti a VFD-t. Megbeszélés Regressziós modell segítségével az igazolódott, hogy szignifikáns összefüggés van az első 12 nap során alkalmazott táplálás és a 60 napos mortalitás, valamint a lélegezetés mentes napok száma között. A nagyobb mennyiségű táplálás kimenetelre gyakorolt hatása legnagyobb az alacsony (BMI<25) és a magas (BMI 35) BMI-jű csoportokban. A mai táplálási gyakorlat azt mutatja, hogy az intenzív osztályokon a betegeket egységesen, kevés kalória és fehérjebevitellel táplálják, minden BMI csoportban, átlagosan 1034 kcal/nap és 47 g protein/nap adaggal. Ezek az adatok megfelelenek a nemzetközi irodalomban észlelteknek, mely szerint a kiritkus állapotú betegek a szükségletük mindössze 49-70%-át kapják meg, elsősorban akkor, ha kizárólag, vagy főleg enterális táplálásban részesülnek. Egy másik fontos eredménye e vizsgálatnak, hogy igazolódott, hogy a BMI 35 betegek megnövelt energiabevitele a halálozás csökkenésével jár. Ebben a kövér betegcsoportban a javaslatok ellenére a fehérje bevitel is igen alacsony volt, ami a lean body mass jelentős csökkenéséhez vezet, ez viszont az immunfunkciók romlását idézi elő. Következetetések A nagyobb mennyiségű energia-, és proteinbevitel javuló klinikai kimenetellel jár a kritikus állapotú betegekben, különösen ha a BMI<25, vagy a BMI 35. A szerzők feltételezik, hogy a több táplálás a kritikus állapotok korai fázisában a protein-energiahiány minimalizálásával javíthatja a kimenetelt, különösen a sovány és kövér betegek esetében. Optimal Protein and Energy Nutrition Decreases Mortality in Mechanically Ventilated, Critically Ill Patients: A Prospective Observational Cohort Study A táplálás optimális energia- és proteinbevitellel csökkenti a kritikus állapotú, lélegeztetett betegek halálozását: prospektív, obszervációs kohort tanulmány. P. J. M Weijs, S. N Stapel, S. D. W degroot, R. H. Driessen, E. dejong, et. al. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol. 36, No 1, January 2012;36:60-68 Bevezetés Az optimális táplálási terápia célja a test fehérjetömegének megtartása, vagy helyreállítása, valamint a megfelelő mennyiségű energia biztosítása. Az optimális energiabevitel mennyiségének meghatározása indirekt kalorimetriával lehetséges, a proteinszükségletet pedig a felvétel előtt súlyra vonatkoztatott több mint 1,2 g/ttkg/nap értékben javasolták a súlyos állapotú betegeknek. A szerzők a fentieknek megfelelően kidolgoztak egy táplálási algoritmust, melyet az alábbi prospektív obszervációs tanulmányban 886 lélegeztetett, kritikus állapotú betegben, indirekt kalorimetria alkalmazásával végeztek azért, hogy meghatározzák a táplálás hatását a klinikai kimenetelre. Anyag és módszer Prospektív, obszervációs tanulmány, kevert belgyógyászati-sebészeti betegekben, egy amsterdami egyetemi kórházban között. Azok a súlyos állapotú, lélegeztetett betegek kerültek a vizsgálatba, akik a napon indirekt kalorimetrián estek át, előrelátható táplálási szükségletük legalább még 5 7 napig tartott. A hemodinamikailag stabil betegeknél az első 24 órában elkezdték az enterális táplálást (EN). A táplálás preferált útja a gastrointestinális volt. 6 óránként 250 ml gasztrális reziduumot engedtek meg, amennnyiben e felett volt, erythromycint adtak (1-3 mg/ttkg) két napig és folytatták a táplálást. Amennyiben ennek 8

9 nem volt hatása, postpylorikus táplálásra tértek át. Parenterális táplálást (PN) csak bélelégtelenség esetében (fisztulák, rövidbél, obstrukció) alkalmaztak. Az energiabevitel az indirekt kalorimetria eredményének megfelelően történt, plusz 10% az aktivitás miatt. 24 óránként újraértékelték és módosították a bevitelt az aktuális értékeknek megfelelően. A proteinbevitel a felvétel előtti testsúly alapján 1,2-1,5 g/ttkg/nap volt. Minden beteg esetében a következő adatokat rögzítették: életkor, nem, súly és testmagasság, BMI, APACHE II score, diagnosis, a lélegeztetés hossza, intenzív osztályos tartózkodás ideje, napi energia-, és proteinbevitel, vércukor értékek. Minden beteg esetében az APACHE II score alapján kalkulálták a halálozási rizikót. A kumulatív energia-, és proteinbevitelt rögzítették a lélegeztetési időszakban. A betegeket 4 csoportba osztották annak alapján, hogy az energia-, és proteinbevitel alapján elérték-e a kitűzött célt: sem a protein, sem az energiacélt nem érték el (NT), mindkettőt, a protein és az energiacélt is elérték (PET), csak az energiacélt érték el (ET), csak a proteincélt érték el (PT). Eredmények Összesen 886 beteg teljesítette a bevételi kritériumokat: 647 beteg (73%) kizárólag enterális táplálásban részesült; 9 (1%) kizárólag parenterálisan, 230 (26%) enterálisan és parenterálisan volt táplálva. A NT csoport energiabevitele 75%±15%, az ET csoporté 96%±5%, a PET csoporté 99%±5% volt, a proteinbevitel ugyanezen csoportoké sorra 72%±20%, 89%±10% és 112%±12% volt. (a PT csoportot nem vonták be a statisztikai kiértékelésbe a betegek kis száma n=24 miatt). Három modellt alkalmaztak. A modell 0 esetében a hazard ratio az intenzív osztályos, a 28 napos és a kórházi halálozás szempontjából nem volt beállított/illesztett (unadjusted HR), az 1. modell esetében nemre, korra, BMI-re, APACHE II scorra, diagnózis kategóriára és hiperglikémiás indexre; a 2. modell esetében még ezeken felül az energiabeviteli célérték elérési idejére napokban és a parenterális táplálás mennyiségére is beállított/illesztett volt. ( 1. számú táblázat) 1.sz táblázat A táplálás és az intenzív osztályos, a 28 napos és a kórházi mortalitás összefüggése a három modell esetében a PET és az ET csoportban. 9

10 Megbeszélés A kritikus állapotú, lélegeztetett betegek esetében a személyre szabott és az energia és proteincélértékeknek megfelelően meg is valósított táplálási terápia a 28 napos kórházi halálozás 50%-os csökkenésével járt azokhoz képest, akik nem érték el a kitűzött célértéket (14,7% illetve 20,4%). Csak az energiacélérték elérése elégtelen a kimenetel javítására és az optimális táplálás megvalósítására. Ez a megfigyelés alátámasztja a proteinbevitel fontosságát, különösen azon kritikus állapotú betegekben, akik relatíve hosszú ideig szorulnak mesterséges táplálásra. (1. számú ábra) 1. számú ábra A 28 napos halálozás hazard ratioja a PET és az ET csoportban Számos kihívással állunk szemben az optimális táplálási terápia meghatározása és megvalósítása, valamint az ezáltal elérhető előnyök megállapítása terén. Először is az optimális terápiát kell meghatároznunk. Egy újabban megjelent munka alapján az energiaigényt az indirekt kalorimetriával mért érték + 10%-ban (az aktivitás miatt) adhatjuk meg, míg a proteinbevitel legalább 1,2 g/ttkg/nap legyen a kórházi felvétel előtti testsúlyra számolva a kritikus állapotú, lélegeztetett betegek esetében. A következő kihívás megvalósítani az optimális táplálást. Az egyféle standard formula segítségével csak a betegek 25%-a érheti el az energia-, és proteinbeviteli szükségletét, ezért a szerzők kidolgoztak egy algoritmust, amivel a betegek egyedi igényeihez adaptálhatják a terápiát (a betegek testsúlya és az energiaigénye szükséges ehhez). A valóságban ennek az algoritmusnak a segítségével 30%-ról 60%-ra növekedett azon betegek aránya, akik elérték a proteinbeviteli célt. A harmadik probléma, hogy amennyiben elérjük a kitűzött optimális táplálási célt, ez jár-e klinikai előnnyel? Ebben a vizsgálatunkban bizonyítani tudtuk, hogy amennyiben az energiacél elérése mellett még a proteinbeviteli célt is elérjük, a klinikai kimenetelben jelentős javulást érhetünk el. Az energiacél elérése önmagában nem elegendő. Korábbi a táplálási guidelinokat követő vizsgálatok eredménytelenek voltak, a fehérjebevitel átlaga ezekben 0,5 g/ttkg/nap volt (a mi NT vizsgálatunkban 0,8 g/ttkg/nap), miközben a mi PET csoportunkban 1,3 g/ttkg /nap! Bár az adataink gyűjtését 2004-ben kezdtük, egy év volt szükséges ahhoz, hogy a komputer-asszisztált táplálási algoritmus mellett elérjük a táplálási célokat. Ebben fontos szerepet játszott a csapat, a nővérek szokásainak megváltoztatása. Alberda nemzetközi multicentrikus tanulmánya (ld. ebben az FK INFO számban) az energia-és proteinbevitel szignifikáns hatásáról számolt be 2772 lélegeztetett intenzív osztályos beteg esetében akiknek az átlagos lélegeztetési ideje 9 nap volt, míg ebben a tanulmányunkban 22,1 nap. Alberda azzal érvel, hogy a hosszabb táplálási idővel jobban ki lehet egyensúlyozni a kezdeti táplálási deficitet. Ez tehát egy fontos üzenet, hogy a táplálási cél elérése a döntő és nem csak a kezdeti néhány napon, hanem az egész táplálási periódusban. Ennek értelmében tehát mi a halálozási rizikó adatokat annak alapján mutatjuk be, hogy a betegek elérték-e a kitűzött célt, vagy nem. Az Alberda tanulmány nagyon jól mutatja be, hogy a táplálási terápia nem csak az alultáplált (BMI<20), de az úgynevezett jól táplált (BMI 20-25) és a kövér (BMI>35) betegek esetében is releváns. 10

11 A Tight Calorie Control Study (ld. ebben az FK INFO számban, 4. oldal) nemrégiben igazolta, hogy a szoros kontrollal nagyobb energiabevitel érhető el az intenzív osztályos tartózkodás első 14 napján és ez javuló kórházi mortaltással, ugyanakkor hosszabb tartózkodási idővel és infekciós szövődményekkel járt. Weijs és munkatársai vizsgálatuk gyenge pontjaként az obszervációs jelleget említik, míg erősségeként a nagy betegszámot, az egycentrumos elrendezést, a konzisztens táplálási protokollt, az automatikus, komputervezérelt megvalósítását a táplálási tervnek, mely automatikusan szétválasztja az enterális és a parenterális táplálásra szorulókat, megvalósítva így az energia és proteinbeviteli célokat. További erőssége tanulmányuknak, hogy a betegek számára individuális energiaszükségletüknek megfelelő terápiát tudtak kivitelezni az indirekt kalorimetria segítségével. Következtetés Tanulmányunk bemutatta, hogy az egész lélegeztetési időszak alatt sikeresen megvalósított energia-, és proteinbeviteli cél indirekt kalorimetriával mérve és 1,2 g/ttkg felvétel előtti testúlyra számított proteinbevitellel a 28 napos halálozás 50%-os csökkenésével járt. Csak az energiacél elérése nem elégséges, miközben a célt nem elért csoport (NT) is 1600 kcal/nap táplálásban részesült. A cikkeket referálta: Dr. Kálmán István Honlapunkmegújult. 11

12