ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG"

Márton Balázs
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG Prof. Dr. Tóth Kálmán Pécsi Tudományegyetem ÁOK I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Osztály

2 TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉS július William Heberden (Royal College of Physicians, London: angina leírása) Burns (A myocardialis ischaemia a coronaria szűkület következménye, tehát ez felelős az angináért.) Blackall Kreysig (A coronaria spasmus is kiválthat anginát.) Prinzmetal (variáns angina)

3 DEFINÍCIÓ I. Az ischaemiás szívbetegség magában foglalja az összes betegséget és klinikai állapotot, amelyek a myocardium inadequat oxigenizációját eredményezik. A legtöbb esetben ez a coronaria keringés zavarát jelenti coronaria szívbetegség következtében. ISZB = Csökkent myocardialis oxigén tensio 1. Csökkent oxigén kínálat vagy 2. Megnövekedett oxigén igény Csökkent O 2 tensio Megnövekedett O 2 igény

4 DEFINÍCIÓ II. A myocardialis ischaemia olyan állapotnak definiálható, amelyikben a myocardium artériás vérellátása nem biztosít elegendő oxigént ahhoz, hogy az intracelluláris energia-háztartás ne tolódjon el az aerob oxidáció felől az anaerob glikolízis irányába. (Jennings) A myocardialis ischaemia tehát alapvetően egy metabolikus esemény. Az ischaemia lehet: 1. Globális 2. Segmentalis 3. Subendocardialis

5 EPIDEMIOLÓGIA ÉS PATHOGENESIS Hazánkban az arteriosclerosis szövődményei felelősek az összes haláleset több mint feléért (~500 halál/100 ezer lakos/év). Ezen halálesetek jelentős része ISZB következménye. Az arteriosclerosis leggyakoribb formája az atherosclerosis. Az esetek 99%-ában a coronaria szívbetegség atheroscleroticus elváltozás következménye. Az egyéb okok között az arteritis, a coronaria embolia és autoimmun kötőszöveti betegségek (pl.: SLE) szerepeltethetők. Coronaria spasmus is jelen lehet, de leggyakrabban csak komplikációként.

6 Klasszikus és új rizikófaktorok Major férfi nem magas életkor magas koleszterin szint magas vérnyomás dohányzás diabetes mellitus Minor alacsony HDL koleszterin szint magas triglycerid szint jelentős obesitas mozgásszegény életmód stressz pozitív családi anamnesis metabolikus szindróma kóros rheologiai paraméterek hyperurikaemia, hyperhomocysteinaemia fertőzések és krónikus gyulladás microalbuminuria, csökkent GFR (chr. vesebetegségek) fokozott oxidatív stressz, légszennyeződés, zajártalom szívfrekvencia carotis intima/media vastagság IQ, tőzsdei változások Egyes kimutatások szerint a klasszikus rizikófaktorokkal az összes vascularis eseménynek csak mintegy fele hozható összefüggésbe.

7 A MYOCARDIALIS ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI I. 1. Stabil angina pectoris (Heberden féle angina) a/ Fizikai terhelésre fellépő angina b/ Étkezés utáni angina c/ Emotionalis angina 2. Coronaria artéria spasmus (Prinzmetal angina) 3. Akut coronaria szindróma (ACS) A. ST elevációval járó (STEMI) B. ST elevációval nem járó (NSTEMI) a/ Instabil angina pectoris (először jelentkező angina, crescendo angina, nyugalmi angina, angina jellegének, tartamának változása, postinfarctusos angina) b/ Myocardialis infarctus

8 A MYOCARDIALIS ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI II. 4. Chronicus szívelégtelenség a/ Nagy infarctus után b/ Postinfarctusos "stunning" c/ "Hibernalt" myocardium d/ Papillaris izom infarctus, fibrosis vagy ischaemia e/ Bal kamrai aneurysma 5. Ischaemia ekvivalensek a/ Fáradékonyság ismételt "stunning" következtében b/ Dyspnoe ischaemiás eredetű bal kamrai dysfunctio következtében c/ Praesyncope 6. "Silent" ischaemia a/ Teljesen "silent" ischaemia (diabetes) b/ "Silent" ischaemiás epizódok anginázó betegekben

9 A MYOCARDIALIS ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI III. 7. Tüdőoedema a/ Globális ischaemia b/ A megmaradt funkcióképes myocardium ischaemiája c/ Papillaris izom ischaemia és hirtelen nagyfokú mitralis regurgitatio 8. Hibernalt myocardium Regionális myocardialis kontraktilitási dysfunctio a coronaria áramlás csökkenése következtében. 9. Stunned myocardium Myocardialis kontraktilitási dysfunctio, amely viszonylag rövid ideig tartó coronaria occlusio után, a helyreállt coronaria keringés ellenére is fennáll. 10. Ischaemiás praeconditionalás 11. Hirtelen szívhalál

10 A MYOCARDIALIS ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI IV. Mechanizmusok az egyes ISZB manifesztációkban Plaque Spasmus Thrombus Stabil angina Instabil angina Myocardialis infarctus ++? +++ Az ISZB különböző manifesztációinak előfordulási aránya Myocardialis infarctus ~40% Stabil angina ~20% Instabil angina ~20% Hirtelen szívhalál ~15% Egyéb ~5%

11 AZ ANGINA OSZTÁLYOZÁSA (Canadian Cardiovascular Society CCS) 0 - Nincs angina 1 - Angina csak nagy terhelésre 2 - Angina közepes terhelésre 3 - Angina kis terhelésre 4 - Angina min. terhelésre ill. nyugalmi angina (instabil angina) 4a - Instabil angina, mely kombinált peroralis gyógyszeres terápiával megszűntethető 4b - Instabil angina, mely peroralis gyógyszerekkel nem uralható, de i.v. nitroglycerinre reagál 4c - Instabil angina i.v. nitroglycerin és/vagy intraaorticus ballonpumpa mellett

12 A mellkasi fájdalom epidemiológiája az alapellátásban és a sürgősségi betegellátó osztályokon W.E. Cayley Orvostovábbképző Szemle, 13, 59, 2006.

13 A stabil angina jelentősége Gyakori előfordulás: / millió lakos Növekvő prevalencia a lakosság elöregedése miatt Jelentős gazdasági hatás: az egészségügyi kiadások 2.6%-a (az EU-ban millió ) Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 27, , J Leal et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the enlarged European Union. Eur. Heart J., 27, , 2006.

14 Stabil angina prognózisa (ACTION) P..A. Poole-Wilson et al. Eur Heart J, 28, 1928, 2007.

15 Stabil angina/scad ajánlás ESC SCAD

16 Mellkasi panaszokkal rendelkező betegek kivizsgálásának algoritmusa (1) G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi: /eurheartj/eht296

17 SCAD pre-teszt valószínűsége G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi: /eurheartj/eht296

18 Mellkasi panaszokkal rendelkező betegek kivizsgálásának algoritmusa (2) G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi: /eurheartj/eht296

19 Cardiovascularis prevenció és terápia stratégiája Az egyszerű intervenciónak sokkal jelentősebb hatása van mint a bonyolultnak, mert sokkal szélesebb körben alkalmazható. S. Yusuf, ESC Congress News, 2008.

20 A kezelés céljai

21 Nem gyógyszeres kezelés lehetőségei (1)

22 Nem gyógyszeres kezelés lehetőségei (2)

23 Kezelési stratégiák G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi: /eurheartj/eht296

24 Gyógyszeres kezelés 1960: béta-blokkolók 1860: nitrátok 1970: kalcium antagonisták TCT aggreg. gátlók 1980: ACE gátlók Lipidcsökkentők 2000: ivabradin 1990: ARB-k és metabolikus szerek

25 A mágikus négyes/hármas/kettes TCT aggr. gátló (rezisztencia, dózis, kombináció,gi vérzés, új szerek?) ACEinhibitor (ARB?) Béta-blockoló (ivabradin) Statin

26 PCI-CURE (2658 ACS beteg) Sanjit. S. Jolly et al. Eur Heart J, 30, 900, 2009.

27 A P2Y 12 ADP receptor antagonisták Frans Van de Werf et al. Eur Heart J, 30, 1695, 2009.

28 Relatív rizikó A statin kezelés hatása a kardiovaszkuláris eseményekre a (szekunder) prevenció során Placebo Statin (standard) Statin (intenzív) % kardiovaszkularis esemény -3,6-25% további kardiovaszkuláris esemény* *Prove-IT TNT A-Z IDEAL SEARCH Évek

29 Elsődleges végpont % CV halálozás, MI vagy szívmegállás Placebo Perindopril RRR: 20% p = évek Placebo csoport, éves eseményráta: 2.4%

31 A stabil CAD gyógyszeres kezelésének algoritmusa G. Montalescot et al. Eur Heart J, doi: /eurheartj/eht296

32 A hagyományos antianginás gyógyszerek használatát limitáló klinikai állapotok β-blockers Nitrates Calcium channel antagonists Asthma/COPD Hypotension Fatigue Erectile dysfunction AV block Depression Raynaud s syndrome Severe aortic stenosis Hypertrophic cardiomyopathy Use of sildenafil Headache Pharmacological tolerance AV block* Heart failure* Left ventricular dysfunction* Constipation Edema Hypotension *For diltiazem/verapamil

33 Szuboptimális béta-blokkoló gyógyszerelés Meta-analysis from post-mi patients β-blockers Daily dosage % Average daily dosage, mg Clinical trial dosages, mg Metoprolol 37% 75 (50-100) 200 Atenolol 50% 50 (25-50) 100 Bisoprolol 50% 5 (5-7.5) 10 Only 58.3% of post-mi patients received β-blockers Under dosing: 50% or less of the dosages used in clinical trials Poor long-term compliance: after 1, 3, and 5 years 78%, 64%, and 58% of survivors who had started therapy were receiving β-blockers Eur. Heart J., 27, , 2006.

depolarization slope Adapted from: Thollon C, et al.

34 Ivabradin - Szelektív I f áram inhibitio Na + Na + K + RR 0 mv Heart rate reduction -40 mv -70 mv ivabradine Slows diastolic depolarization slope Adapted from: Thollon C, et al. Br J Pharmacol. 1994;112: DiFrancesco A, et al. Drugs. 2004;64:

35 Kapcsolat az I f inhibitio és a szívfrekvencia csökkenés között I f inhibition (%) ΔHR max Change in heart rate (%) Concentration of ivabradine (µm) Data on file

36 Az ISZB szekunder prevenciója - a gyógyszeres kezelés hatása a cardiovascularis eseményekre Gyógyszer Rizikó csökkenés 2 éves esemény ráta Nincs 8% Aspirin 25% 6% Béta-blokkoló 25% 4,4% Statinok 30% 3,0% ACE inhibitorok 25% 2,3% Új szerek? Salim Yusuf, Lancet, 2002.

37 Gyógyszeres vs. revasc. kezelés R. Hachamovitch et al. Eur. Heart J.,32,1012, 2011.

38 Köszönöm a figyelmet!

Hasonló dokumentumok

Stabil coronaria betegség diagnosztikája és kezelése 14

Stabil coronaria betegség diagnosztikája és kezelése 14 Prof. Dr. Tóth Kálmán PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika A mellkasi fájdalom epidemiológiája az alapellátásban és a sürgősségi betegellátó osztályokon