Ischaemiás szívbetegség

Átírás

1 Belgyógyászat, Kardiológia Ischaemiás szívbetegség Dr. Kenyeres Péter Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika

2 EPIDEMIOLÓGIA Cardiovascularis betegségek felelősek az összes halálozás több mint feléért ezer anginás beteg 1 millió lakosonként Európában. ISzB gyakorisága év év férfi 2-5% 10-20% nő 1% 10-15% Stabil angina pectoris éves halálozása 1-1,5%, a szívinfarktus gyakorisága 0,5-2,5%. A koszorúér-betegség túlnyomó többsége, 99%-a atheroscleroticus eredetű; arteritis, embolizáció, kötőszöveti betegség sokkal ritkább. Coronaria spasmus is többnyire már atheroscleroticus éren alakul ki.

3 Koszorúér-betegség miatti halálozás Europában 17 millió ember halt meg cardiovascularis betegségekben 2001-ben. Ez a szám 25 millióra emelkedhet 2020-ra.

4 DEFINÍCIÓ A szívizom ischaemia olyan állapot, amelyben a szívizom artériás vérellátása nem biztosít elegendő oxigént ahhoz, hogy az intracelluláris energia-háztartás ne tolódjon el az aerob oxidáció felől az anaerob glíkolízis irányába (Jennings). A szívizom ischaemia tehát alapvetően egy metabolikus esemény. Az ischaemia lehet: 1. Globális 2. Szegmentális 3. Subendocardialis

5 DEFINÍCIÓ Ischaemiás szívbetegség: krónikus akut Az ischaemiás szívbetegség (ISzB) magában foglalja az összes betegséget és klinikai állapotot, amelyek a szívizom nem megfelelő oxigenizációját eredményezik. A legtöbb esetben ez a coronaria keringés zavarát jelenti coronaria szívbetegség következtében. ISzB = Csökkent szívizom oxigén tenzió - csökkent oxigén kínálat vagy - megnövekedett oxigén igény

6 A KOSZORÚÉR-KERINGÉS PATOFIZIOLÓGIÁJA Egységnyi szívizomszövet oxigén felhasználása a legmagasabb az összes többi szövethez képest. A szívizom oxigén ellátása alacsony áramlású, magas oxigén extrakciójú rendszer. Ha a szív oxigénigénye nő, azt egyedül a növekvő coronaria véráramlással tudja a szervezet kielégíteni. A koszorúér-keringés növekedésének lehetőségét coronaria áramlási rezerv kapacitásnak nevezzük. Ez normálisan maximum kb. 5-szörös lehet, ami egészséges emberben gyakorlatilag kimeríthetetlen. Az áramlási rezervet a coronaria arteriolák biztosítják. Az arteriolák felelősek a koszorúér-keringés autoregulációjáért is vasodilatatio és constrictio révén a perfúziós nyomás változásainak kiegyenlítésére. Normális koszorúerek esetén a 60 és 150 Hgmm szisztémás vérnyomás tartományban a coronaria keringés állandó marad.

7 A KOSZORÚÉR-KERINGÉS PATOFIZIOLÓGIÁJA A subendocardialis arteriolák állandóan dilatált állapotban vannak, mivel lényegében a systole alatt a subendocardiumban nincsen véráramlás. Ha a koszorúerekben a véráramlás csökken, először a szívizomzat subendocardialis része válik ischaemiássá, mert az arteriolák nem tudnak kompenzatórikusan tovább tágulni. A szervezet legkisebb átmérőjű (3-5 µm) kapillárisai a szívben vannak, amelyeken csak jól deformálódó vérsejtek tudnak áthaladni. A koszorúerek között egyénenként változó kiterjedésű és átmérőjű, alapvetően szűk keresztmetszetű kollaterális hálózat van, ami ischaemia esetén fejlődni tud, de ez többnyire nem vagy csak részlegesen képes átvenni egy szűkült érszakasz szerepét.

8 A KOSZORÚÉR-KERINGÉS PATOFIZIOLÓGIÁJA A coronaria rezerv csökkenésének okai Az érátmérő 50%-át meghaladó, lokalizált szűkület vagy az érátmérő kisebb részét érintő, de hosszú avagy többszörös szűkület Coronaria spasmus Coronaria kisérbetegség (coronaria/cardialis X szindróma) az arteriola dilatatiós képesség idiopathiás csökkenése Magas vérnyomás Súlyos fokú aortabillentyű szűkület Súlyos fokú aorta billentyű elégtelenség Mitralis stenosis és pitvarfibrilláció Súlyos pulmonalis hypertonia

9

10 ANGINA PECTORIS PATHOFIZIOLÓGIÁJA Angina pectoris okai Cardialis Extracardialis - coronaria szűkület - magas vérnyomás - coronaria vasospasmus - anaemia - tachycardia/tachyarrhythmia - hyperthyreosis - bradycardia/bradyarrhythmia - hypoxaemia - hypertrophiás cardiomyopathia - hypotensio - dilatativ cardiomyopathia - láz - billentyűbetegségek

11 AZ ISCHAEMIÁS KASZKÁD ph csökkenése és a K + ion koncentráció növekedése az ischaemiás területet drenáló vénás vérben. szegmentális falmozgászavar és a globális diastolés és systolés bal kamrai dysfunctio jelei. ST szakasz változásai. ischaemiás fájdalom: angina.

12 Klasszikus és új rizikó faktorok férfi nem életkor magas koleszterin magasvérnyomás-betegség dohányzás diabetes mellitus alacsony HDL koleszterin magas triglycerid elhízás mozgásszegény életmód pszichés és szociális stressz pozitív családi anamnézis étrend (magas energia tartalom, sok telített és transz-zsírsav, cukor; kevés rost, gyümölcs és zöldség) metabolikus szindróma kóros haemorheologiai paraméterek (fibrinogén, haematocrit, plazma és teljes vér viszkozitás, vörösvérsejt aggregáció, deformabilitás, fehérvérsejtszám) magas gyulladásos paraméterek (C reaktív protein) hyperuricaemia, hyperhomocysteinaemia fertőzések microalbuminuria csökkent glomerularis filtrációs ráta (krónikus vesebetegségek) oxidatív stressz carotis intima-media vastagság Egyes kimutatások szerint a klasszikus rizikófaktorokkal az összes vaszkuláris eseménynek csak mintegy fele hozható összefüggésbe.

13 SCORE rizikóbecslő táblázatok Eur. Heart J. SCORE project, Fatális cardiovascularis betegség 10 éves rizikója a magas rizikó profilú populációkban.

14 KOCKÁZATBESOROLÁS

15 A SZÍVIZOM ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI 1. Stabil angina pectoris (Heberden angina) - retrosternalis fájdalom vagy dyscomfort - ugyanakkora fizikai terhelés, pszichés stressz vagy étkezés provokálja - pihenésre vagy gyors hatású nitroglycerinre múlik el 2. Coronaria spasmus (Prinzmetal-angina) 3. Akut coronaria szindrómák (ACS) ST elevációs - Q myocardialis infarctus - Non- Q myocardialis infarctus Nem ST elevációs - instabil angina pectoris: először fellépő angina, crescendo angina, nyugalmi angina, változó jellegű és időtartamú angina, postinfarctusos angina - myocardialis infarctus

16 A SZÍVIZOM ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI 4. Krónikus szívelégtelenség - nagy infarctus után - postinfarctusos stunning - hibernált myocardium - papillaris izom infarctus, fibrosis, ischaemia - bal kamrai aneurysma 5. Ischaemia ekvivalensek - fáradékonyság ismételt stunning következtében - dyspnoe ischaemiás bal kamrai dysfunctio következtében - praesyncope 6. Silent ischaemia - teljesen silent ischaemia (diabetes mellitusban) - silent ischaemiás epizódok anginázó betegekben

17 A SZÍVIZOM ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI 8. Tüdőödéma - globális ischaemia - megmaradt, funkcióképes myocardium ischaemiája - papillaris izom ischaemia és hirtelen kialakuló jelentős mitralis regurgitatio 9. Hibernált myocardium - regionális szívizom összehúzódási funkciózavar a coronaria áramlás csökkenése következtében 10. Stunned myocardium - szívizom összehúzódási funkciózavar, ami viszonylag rövid ideig tartó coronaria elzáródás után, helyreállt keringés ellenére is fennáll 11. Hirtelen szívhalál 12. Szívritmus zavarok

18 A SZÍVIZOM ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI Instabil angina Akut myocardialis infarctus Stabil angina Koszorúérbetegség Szívelégtelenség Silent ischaemia Hirtelen szívhalál

19 A SZÍVIZOM ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI Plakk Spasmus Thrombus Stabil angina Instabil angina Myocardialis infarctus ++? +++ Az ISzB manifesztációinak előfordulási aránya: Myocardialis infarctus 40% Stabil angina 20% Instabil angina 20% Hirtelen szívhalál 15% Egyéb 5%

20 DIAGNOSZTIKA 1. Panaszok - mellkasi fájdalom jellemzői: kiváltó ok, jelleg, lokalizáció, kisugárzás, tartam, megszűnés - dyspnoe, palpitatio 2. Tünetek: a fizikális vizsgálat gyakran negatív 3. Rutin, nyugalmi EKG: gyakran normális - fájdalom alatti EKG 4. Laboratóriumi vizsgálat - lipidek, vércukor, vérkép, kreatinin, TSH, troponin I / T, CKMB 5. Stressz tesztek (EKG, echo, izotópos képalkotás) - fizikai, gyógyszeres terhelés - terheléses EKG az alap vizsgálat 6. Echocardiographia - falmozgászavarok, bal kamra funkció

21 DIAGNOSZTIKA 7. Holter EKG - arrhythmia, ischaemia ( silent!) 8. Nukleáris (izotópos) vizsgálatok - SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) - technetium-m99-sestamibi, thallium radionuclid angiographia - first-pass technika - EKG-kapuzott ekvilibrium technika 9. Radiológiai vizsgálatok - mellkas röntgen felvétel (differenciál diagnosztika) - coronaria CT: alacsony és közepes rizikójú betegek, akiknél a többi nem invazív vizsgálat alapján a diagnózis nem egyértelmű, koszorúér fejlődési rendellenességek - MR: viabilitás 8. Coronarographia - súlyos angina (CCS 3-4) a gyógyszeres kezelés ellenére, nem-invazív vizsgálatokkal magas rizikójú beteg, Prinzmetal-angina, hirtelen szívhalál túlélője, malignus arrhythmia, angina és szívelégtelenség, restenosis gyanúja revascularisatio után, a diagnózis a nem-invazív vizsgálatokkal egyértelműen nem tisztázható

22 DIAGNOSZTIKA Terhelés okozta ischaemiás EKG változások szignifikáns atheroscleroticus LAD szűkület (A) és szignifikáns szűkület nélkül, cardialis X szindróma miatt (B). Két szignifikáns szűkület (fehér nyilak) a jobb koszorúér (RCA) középső és distalis részén CT képeken (felül, jobbra középen, alul) és hagyományos coronarographiás képeken (CA). A CT képeken kalcifikáció is látszik (világosabb fehér foltok ) az ér több részén. Szignifikáns LAD szűkület (A), infarctusos anteroapicalis régió (permanens perfúziós defektus) SPECT képe (B alul) a korábbi infarctus körül terhelés okozta ischaemiával (tranziens perfúziós defektus) (B felül). Camm AJ, Lüscher TF, Serruys PW. (eds.) The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, Blackwell Publishing, 2006.

23 KEZELÉS Helyes diagnózist először, azután megfelelő kezelést! A kezelés célja: a prognózis javítása a szívinfarktus és a halál megelőzésével: - plakk progresszió lassítása (regresszió?), - plakk stabilizálása, - thrombus kialakulásától való védelem endothelium dysfunctio vagy plakk ruptura esetén, a tünetek csökkentése, megszüntetése - életminőség javítása, - funkcionális kapacitás javítása.

24 A különböző kezelési stratégiák szerepe a cardiovascularis mortalitás rizikójának csökkentésében Egészséges életmód > 50% Gyógyszeres kezelés 20-25% Revascularisatio (PCI, CABG) 20-25%

25 EGÉSZSÉGES ÉLETMÓD Egészséges táplálkozás - energiabevitel és leadás egyensúlya, testsúly kontroll - sok zöldség, gyümölcs ( g), - teljes kiőrlésű gabonatermékek, - hetente legalább 1-2-szer tengeri hal, - telített zsírsav<7, transzzsírsav<1 energia%, koleszterin<300 mg/nap (nagy kockázat esetén telített+transz<7%, koleszterin<200 mg, telített zsírsav helyett telítetlen), - hozzáadott cukortartalmú táplálék ritkán (nagy kockázat esetén nagy glikémiás terhelésű táplálékok csökkentése), - sófogyasztás csökkentése. Rendszeres fizikai aktivitás - heti perc dinamikus, aerob mozgás és 2 izomerősítés, - intenzitás 4-7 kcal/perc vagy >7 kcal/perc, életkori számított maximális szívfrekvencia 60-80%-a, - nagy kockázatú betegeknél állapotfelmérés terheléses EKG-val, majd egyénileg megtervezett - szükség esetén kontrollált fizikai aktivitás (intézeti / ambuláns rehabilitáció). Dohányzásmentesség! Egészséges gondolkodás

26 GYÓGYSZERES KEZELÉS nitrátok béta-blokkolók kalcium antagonisták, trombocita aggregáció gátlók ACE gátlók, lipidcsökkentők ivabradin ARB-k, metabolikus szerek

27 EVIDENCE-BASED MEDICINE (ÉRVEKKEL BIZONYÍTOTT MEDICINA) Támogató érvek rendszere (ACC/AHA) "A" szint: "B" szint: "C" szint: Indikációk rendszere Több randomizált, nagy betegszámú klinikai vizsgálat támasztja alá. Kevés, kisebb betegszámú randomizált tanulmány támasztja alá. Szakértők konszenzusa, esettanulmányok, klinikai tapasztalatok támogatják. I. osztály: Egyértelműen indikált beavatkozás, kezelés. II. osztály: Nem egységes az álláspont: a/ inkább javasolt, b/ inkább nem javasolt. III. osztály: Egyértelműen nem indikált.

28 PROGNÓZIST JAVÍTÓ GYÓGYSZERES KEZELÉS Trombocita aggregáció gátló szerek: - Kis dózisú acetil-szalicilsav (ASA, mg/nap) minden betegnek (kontraindikáció hiányában) - Clopidogrel az alternatíva azoknak, akiknek az ASA nem megfelelő Lipidcsökkentő szerek: - Statin minden koszorúérbetegnek - Fibrát alacsony HDL és magas triglicerid esetén metabolikus szindrómában Angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (ACEI): - ha ACE gátló más miatt is indikált (hypertonia, szívelégtelenség) - minden igazolt koszorúérbetegnek Béta-blokkoló: - myocardialis infarktus után és/vagy szívelégtelenség esetén - (tünetcsökkentő szerként is alkalmazhatók)

29 KEZELÉS ACETIL-SZALICILSAV Gátolja a trombocita aggregációt (COX gátlás). Csökkenti a mortalitást szívinfarktus után. A magas érrendszeri rizikójú személyeknél primér prevencióban is ajánlott(?). Gastrointestinalis vérzés, allergia, intolerancia előfordulhat. ASA rezisztencia a betegek 20-30%-ban kialakulhat: - dózisemelés? - váltás ADP receptor blokkolóra? (clopidogrel) A trombocita gátló kezelés hatása az éreseményekre: (Antiplatelet Trialists Collaboration, beteg, 287 vizsgálat) Vascularis mortalitás Nem fatális reinfarctus Nem fatális stroke 15% 34% 25%

30 KEZELÉS STATINOK HMG-CoA reduktáz gátlók. Össz és LDL koleszterin csökkentése, HDL koleszterin emelése. Pleiotrop hatások: - atherosclerosis progressziójának lassítása (regresszió?) - plakk stabilizálás - trombocita gátlás - antioxidáns hatás - gyulladáscsökkentő hatás Fontos: össz és LDL koleszterin csökkentése a célértékre (akár az alá), LDL 50%-os csökkentése; lipid szintektől független elindítása a betegeknél. Mellékhatások: myopathia (vázizom fájdalom), rhabdomyolysis (ritka), májfunkciós zavar (súlyos mellékhatás különösen akkor lép fel, ha pl. hypothyreosis, rendszeres alkoholfogyasztás vagy gombaölő kezelés is jelen van).

31 KEZELÉS ACE GÁTLÓK Csökkentik a szív elő- (preload) és utóterhelését (afterload). Gátolják a remodelling-et a szívben és az erekben. Növelik a fibrinolízist. Stabilizálják a plakkokat. Javítják az endothel funkciót. Antiproliferatív hatás. Antiatherogen hatás. Ramipril szignifikánsan csökkentette a mortalitást magas rizikójú betegekben (HOPE vizsgálat). Perindopril szignifikánsan csökkentette a mortalitást és a hospitalizációt koszorúérbetegekben (EUROPA vizsgálat). ACE gátló javasolt (ramipril, perindopril) minden magas rizikójú és igazolt koszoúérbetegnek. Csoporthatás (minden ACE gátlóra vonatkozik)???

32 KEZELÉS BÉTA RECEPTOR BLOKKOLÓK Negatív kronotróp és negatív inotróp hatás. Csökkentik a szív oxigénigényét. 1. Szelektív: atenolol, metoprolol, bisoprolol, esmolol, nebivolol. 2. Nem-szelektív ISA hatás nélkül: propranolol, carvedilol, sotalol (III. osztályba sorolt antiarrhythmiás szer). 3. Nem-szelektív ISA hatás nélkül: pindolol, bopindolol, oxprenolol (mindennapi kardiológiai gyakorlatban nem használjuk). Béta-blokkolók csökkentik a hirtelen szívhalál előfordulását. Több mint 50 vizsgálat, beteg: 30-50%-os rizikócsökkentés. - Béta-blokkoló a koszorúrbetegek között kötelező szívinfarktus után és krónikus szívelégtelenség esetén, ha nem kontraindikált, és a beteg tolerálja.

33 KEZELÉS BÉTA RECEPTOR BLOKKOLÓK Problémák: - hypotensio - fáradtságérzés - AV blokk - asthma, krónikus obstruktív tüdőbetegség - erectilis dysfunctio - Raynaud-kór/szindróma - depresszió

34 KEZELÉS β-blokkoló Nem optimális béta receptor blokkoló kezelés post-mi beteg metaanalízise Napi dózis % A szedett átlagos napi dózis, mg Klinikai vizsg.-i dózis, mg Metoprolol 37% 75 (50-100) 200 Atenolol 50% 50 (25-50) 100 Bisoprolol 50% 5 (5-7.5) 10 Szívinfarktus után csak a betegek 58,3%-a kapott β-blokkolót. Aluldozírozás: a klinikai vizsgálati dózis 50%-át vagy annál kisebb adagot kaptak a betegek. A hosszú távú compliance rossz volt: 1, 3 és 5 év után a betegeknek csak 78, 64 ill. 58%-a szedett továbbra is β-blokkolót. Eur. Heart J., 27, , 2006.

35 ISzB szekunder prevenciója a gyógyszeres kezelés hatása a cardiovascularis eseményekre Gyógyszer Rizikó csökkentés 2 éves esemény ráta Semmi 8% ASA 25% 6% Béta-blokkoló 25% 4,4% Statin 30% 3,0% ACE gátló 25% 2,3% Új szer?.?..?. Salim Yusuf, Lancet, 2002.

36 GYÓGYSZERES KEZELÉS A TÜNETEK CSÖKKENTÉSÉRE Nitrátok Béta-blokkolók Kalcium-csatorna blokkolók Metabolikus szerek Kálium-csatorna gátló Sinus-csomó gátló

37 KEZELÉS NITRÁTOK Csökkentik a szív előterhelését (preload), tágítják a coronariákat. Indikációk: - stabil angina pectorisban az angina megszüntetésére és megelőzésére - (instabil angina pectoris, acut myocardialis infarctus, acut és krónikus szívelégtelenség, acut mitralis regurgitatio, pulmonalis hypertensio) Nitrát tolerancia: a szulfhidril csoportok depletioja miatt; gyógyszermentes időszakokkal kivédhető (~8-10 óra/nap). Más problémák: - fejfájás - súlyos aortastenosis, hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia - sildenafil (Viagra), vardenafil, padalafil

38 KEZELÉS NITRÁTOK Nitroglicerin (sublingualis, tapasz) Izoszorbid-dinitrát Izoszorbid-5-mononitrát Nitrát-szerű anyag: molsidomin (direkt NO donor) Nitrátok jellemzői: NG ISDN IS-5-MN First pass effektus Biohasznosulás (oralis) 5% 20-60% >90% Féléletidő <15 perc 30 perc 5 óra Hatástartam 3-6 óra 4-8 óra 8-12 óra

39 KEZELÉS KALCIUM-CSATORNA BLOKKOLÓK Csökkentik a koszorúerek és a szisztémás keringés vascularis rezisztenciáját, csökkentik az utóterhelést (afterload). Heterogén csoport: egy részüknek negatív kronotróp és negatív inotróp hatása is van. Indikáció: - anginázó betegnek béta-blokkoló intolerancia vagy nem kellő hatékonyság esetén, - vasospasticus anginában. Problémák: - megfelelő indikáció hiánya - a Ca-csatorna blokkoló csoportok ismeretének hiánya - boka- és lábszárödéma - obstipáció - hypotensio - AV blokk (verapamil, diltiazem esetén) szívelégtelenség bal kamrai dysfunctio

40 KEZELÉS KALCIUM-CSATORNA BLOKKOLÓK Vascularis hatás / Myocardialis hatás verapamil 1 diltiazem 10 nifedipin 20 amlodipin nitrendipin 80 isradipin lacidipin felodipin > 100 lercanidipin verapamil diltiazem nifedipin Perifériás vasodilatio Szívizom Ca-csatorna hatás Sinus csomó hatás AV csomó hatás

41 KEZELÉS Más gyógyszerek Trimetazidin - metabolikus hatás, javítja az oxigén felhasználást, növeli az ATP szintet, csökkenti a sejtszintű acidosist, - nincs hemodinamikai (mellék)hatása. Ranolazin - metabolikus hatás, késői Na + áram gátlása révén csökkenti a sejten belüli kalcium koncentráció emelkedést (overload). Nicorandil - kálium-csatorna nyitó; nitrát-szerű értágító hatás tolerancia nélkül. Ivabradin - szelektív sinus csomó I f csatorna gátló, csökkenti a szívfrekvenciát (negatív kronotróp hatás) negatív inotróp hatás nélkül

42 KEZELÉS Ivabradin - szelektív I f csatorna pacemaker áram gátlás (direkt sinus csomó gátlás), lassítja a spontán diastolés depolarizációt, - negatív kronotróp hatás negatív inotróp hatás nélkül (a béta-blokkolókkal ellentétben). Na + Na + ivabradin 0 mv K + RR Szívfrekvencia csökkenés -40 mv -70 mv ivabradin Slows diastolic depolarization slope Thollon C, et al. Br J Pharmacol. 1994;112: DiFrancesco A, et al. Drugs. 2004;64:

43 KEZELÉS REVASCULARISATIO A myocardium revascularisatio célja a myocardium ischaemia megszüntetése és nem a szűkült érszakasz kitágítása Viabilitás Kiterjedés, transzmuralitás

44 KEZELÉS REVASCULARISATIO Percutan coronaria interventio - két-, háromérbetegség és proximalis LAD szűkület, ami katéteres interventiora alkalmas, - angina a gyógyszeres kezelés ellenére egy- vagy többérbetegségben, - egy- vagy kétérbetegség és hirtelen szívhalál vagy malignus ritmuszavar túlélője. BMS vs. DES (vs. POBA) - in stent restenosis - stent thrombosis - post-pci thrombocyta aggregáció gátló kezelés: kettős aggregáció gátlás: aszpirin + clopidogrel

45 KEZELÉS - PCI

46 KEZELÉS REVASCULARISATIO CABG műtét - főtörzs (arteria coronaria sinistra kezdeti szakasz) szignifikáns szűkület - angina és háromérbetegség, különösen bal kamra dysfunctio esetén, - angina, kétérbetegség, proximalis LAD szűkület, és a non-invazív tesztek ischaemiát és/vagy bal kamra funkciózavart igazoltak, - angina, többérbetegség és diabetes - egy- vagy kétérbetegség és hirtelen szívhalál vagy malignus ritmuszavar túlélője. VSG vs. LIMA

47 Köszönöm a figyelmet!

48 Belgyógyászat, Kardiológia Angina pectoris Myocardialis infarctus Dr. Kenyeres Péter Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika

49 A mellkasi fájdalom epidemiológiája az alapellátásban és a sürgősségi betegellátó osztályokon W.E. Cayley Orvostovábbképző Szemle, 13, 59, 2006.

50 ANGINA PECTORIS DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKÁJA Tüdőembólia Pericarditis Aorta dissectio Gastro-oesophagealis reflux Alsó légúti fertőzések Pleuritis Pneumothorax Malignus betegségek Degeneratív gerincbetegségek Intercostalis neuralgia Depresszió

51 A stabil angina pectoris A myocardium ischaemia mellkasi fájdalom formájában jelentkezik, effortra provokálódik. Jellemző: - a fájdalom jelentkezésének módja (azonos mértékű terhelésre, emocionális stresszre, étkezésre) - lokalizációja (retrosternális), jellege (nyomás, szorítás), időtartama (percek) - a panasz NG-re vagy pihenésre szűnik Típusos stabil angina esetén 3 jellemző együtt van Atípusos anginánál csak 2 áll fenn Extracardiális panasznál 1 vagy 1 sincs jelen.

52 Vasospasticus angina Mellkasi fájdalom terheléstől függetlenül (nyugalomban) jelentkezik Előfordulás: 1. Egy nagy vasospasticus stimulus hatására. 2. Több kis vasospasticus stimulus, melyek egyenként nem, de együttesen elérik a küszöböt. 3. Kisebb stimulusok olyan szituációban, amikor a vasodilatatiot kiváltó anyagok secretioja csökkent (pl.: atherosclerosisban). 4. Kis stimulusok supersensitiv simaizom esetén. A/ Neurogén B/ Kémiai-metabolicus-hormonális 1. α-agonista 1. Serotonin 2. β 2 -blokád 2. ADP 3. Acetylcholin 3. Thromboxan A 2 4. Fizikai terhelés 4. Alkalosis és hyperventillatio 5. Coitus 5. Histamin 6. Menstruáció előtt 7. Idegességet követően

53 Vasospasticus angina C/ Fizikai 1. Catheter indukált 2. PTCA (PCI) 3. Laser (különösen NdYAG és Argon) 4. Atherectomia 5. Atherosclerosis D/ Pharmacologiai 1. Ergonovin 2. Aspirin (nagy dózisok) 3. H 2 -receptor antagonisták 4. Dopamin 5. Nicotin (kiserek) 6. Cocain (kiserek)

54 AZ ANGINA OSZTÁLYOZÁSA Canadian Cardiovascular Society (CCS) osztályozás 0 - Nincs angina. 1 - Angina nagy terhelésre. A szokásos fizikai tevékenyég nem okoz panaszt. 2 - Angina közepes terhelésre. A szokásos fizikai igénybevétel enyhén korlátozott. 3 - Angina kis terhelésre. A szokásos fizikai aktivitás jelentősen korlátozott. 4 - Angina minimális terhelésre, ill. nyugalomban (instabil angina): 4a - instabil angina, ami kombinált oralis gyógyszeres kezeléssel megszüntethető, 4b - instabil angina, ami oralis gyógyszeres kezeléssel nem szüntethető meg, de i.v. nitroglycerinre reagál, 4c - instabil angina i.v. nitroglycerin és/vagy intraaorticus ballonpumpa mellett.

55 A stabil angina pectoris kezelése: komplex - antianginás és antiischaemiás kezelés - rizikófaktor kezelés - invazív katéter therápia és sebészi revascularizáció Társbetegségek kezelése (diabetes, hypertonia, stb.) A: Antianginás és Aspirin kezelés B: Béta blokkoló és Blood pressure C: Cigarettázás és cholesterin D: Diéta és diabetes E: Edukáció és exercise (fizikai tréning)

56 Antianginás therápia Béta blokkoló: frekvencia csökkentés, oxigén igény csökkentése, túlélés javitása Ca csatorna blokkoló: vasodilatatio, afterload csökkentése, coronária dilatatio, oxigen igény csökkentése és oxigen kínálat növelése (egyesek frekvenciát is csökkentik) Nitrátok: oxigen kínálat javul, preload csökkentése, coronária dialtatio Trimetazidin: aerob anyagcsere segítése

57 A SZÍVIZOM ISCHAEMIA MEGJELENÉSI FORMÁI 1. Stabil angina pectoris (Heberden angina) 2. Coronaria spasmus (Prinzmetal-angina) 3. Akut coronaria szindrómák (ACS) ST elevációs - Q myocardialis infarctus - Non- Q myocardialis infarctus Nem ST elevációs - instabil angina pectoris - myocardialis infarctus : : (megj.: az Akut coronaria szindróma egy kezdeti munkadiagnózis, gyűjtő fogalom)

58 Akut coronaria szindromák: a coronaria thrombus evolúciója

59 Instabil angina Akut coronaria szindromák NSTEMI STEMI Nem okkluzív thrombus Nem specifikus EKG Normál kardiális nekroenzimek Nem okkluzív thrombus, mely már elég ahhoz, hogy szöveti károsodást, myocardialis nekrózist okozzon. ST depresszió +/- T hullám inverzió az EKG-n Emelkedett kardiális nekroenzimek Teljes thrombotikus okklúzió ST eleváció az EKGn, vagy új keletű BTSZB Emelkedett kardiális nekroenzimek Súlyosabb tünetek

60 Akut coronaria szindromák Formái: ST elevatioval vagy vélhetően újkeletű bal Tawara szár blokkal járó - mechanizmusa teljes coronaria occlusio - következménye általában transmuralis (Q) MI ST elevatioval nem járó - mechanizmusa általában nem teljes coronaria occlusio - következménye általában subendocardialis (non-q) MI

61 Akut coronaria szindromák Troponin pozitív = myocardialis infarctus (az ST elevatios szinte mindig, de nem azonnal) (az ST elevatioval nem járó általában legfeljebb mérsékelten) Troponin negatív = angina

62 A myocardialis infarctus tünetei Figyelmeztető jelek: A betegek 50-75%-ában gyengeség, fulladás, mellkasi diszkomfort van jelen napokkal az ACS előtt Tünetek: Típusos mellkasi fájdalom vagy nyomásérzés, mely percnél tovább tart, és nitroglicerinre sem szűnik meg teljesen ( infarctusos angina ). Angina ekvivalensek: fulladás/légszomj, izzadás, gyengeség, halálfélelem, hányinger/hányás, epigastrialis nyomás/kellemetlenségérzés, bal kar nehézségérzés. Balkamra elégtelenség: az esetek 10-20%-ában a fájdalom enyhe vagy nincs (idős, diabeteses betegeknél), előtérben áll a hirtelen kialakuló tüdőoedema képe. Retrospektív diagnosis: Az esetek ~10%-ában a viszonylagos vagy teljes tünetmentesség miatt csak később diagnosztizáljuk, amikor valamilyen okból EKG készül.

63 Akut coronaria szindroma - EKG A szöveti ischaemia megváltoztatja a normál EKG jeleket, az EKG eltérések időben változók, az AMI fázisától függően A. Normál EKG AMI előtt B. Hyperakut T T-hullám amplitúdó és szélesség megnő (lehet ST eleváció is) C. Jelentős ST eleváció D. Pathológiás Q; kisebb ST eleváció, terminális T hullám inverzió E. Pathológiás Q; T inverzió F. Pathológiás Q; pozitív T

64 Akut coronaria szindroma - EKG Acut myocardium ischaemia EKG jelei (ha nincs balkamra hypertrophia és LBBB) ST elevatio: 0,1 mv új ST elevatio a J pontnál két összetartozó elvezetésben V2-3 0,2 mv 40 éves vagy annál idősebb férfiaknál, 0,25 mv 40 évnél fiatalabb férfiaknál, 0,15 mv nőknél ST depressio és T hullám változás: 0,05 mv új horizontális vagy descendalo ST depressio két összetartozó elvezetésben T hullám inverzió ( 0,1 mv) két olyan összetartozó elvezetésben ahol prominens R hullám, vagy 1-nél nagyobb R/S arány van

65 Akut coronaria szindroma - EKG Álpozitív eredményt adhat: Korai repolarizáció Bal Tawara szár blokk Pre-excitatio J pont elevációs szindrómák (pl.: Brugada sy.) Peri-/myocarditis Tüdőembolia Subarachnoidalis vérzés Metabolikus eltérések (pl.: hyperkalaemia) Cardiomyopathiák Cholecystitis Gyógyszerek (pl.: triciklusos antidepresszánsok, phenotiatidok) Rossz elektróda pozíció Normális variáns Álnegatív eredményt adhat: Korábbi myocardialis infarctus persistens ST elevatioval Pacemaker Bal Tawara szár blokk

66 A myocardialis necrosis laboratóriumi diagnosztikája

67 A myocardialis necrosis laboratóriumi diagnosztikája troponin-i és T (diagnosztikus a típusos troponin-kinetika) (CK-val együtt gyorsan emelkedik és több mint egy hét alatt cseng le) nem azonnal emelkedik! (troponin kontroll 3 óra múlva) ha izoláltan enyhén emelkedett: a. kezdődő ST elevációs ACS b. myocardialis microinfarctus c. lecsengőben lévő troponin egy hete lezajlott MI után d. troponin betegség 1. Trauma (including contusion; ablation; pacing; ICD firings,, endomyocardial biopsy, cardiac surgery, after-interventional closure of ASDs) 2. Congestive heart failure (acute and chronic) 3. Aortic valve disease and HOCM with significant LVH 4. Hypertension 5. Hypotension, often with arrhythmias 6. Noncardiac surgery 7. Renal failure 8. Critically ill patients, especially with diabetes, respiratory failure 9. Drug toxicity (eg, adriamycin, 5 FU, herceptin, snake venoms) 10.Hypothyroidism 11. Coronary vasospasm, including apical ballooning syndrome 12. Inflammatory diseases (eg, myocarditis, Kawasaki disease, smallpox vaccination, 13. Post-PCI 14. Pulmonary embolism, severe pulmonary hypertension 15. Sepsis 16. Burns, especially if TBSA greater than 30% 17. Infiltrative diseases: amyloidosis, hemachromatosis, sarcoidosis, and scleroderma 18. Acute neurologic disease, including CVA, subarchnoid bleeds 19. Rhabdomyolysis with cardiac injury 20. Transplant vasculopathy 21. Vital exhaustion

68 A myocardialis necrosis laboratóriumi diagnosztikája CK, CK-MB (6%) (2-3 nap alatt cseng le) korai reinfarctus diagnosztikában hasznos ha CK-MB alacsony: harántcsíkolt izom laesio a. statin myopathia b. i.m. injectio c. trauma okozta izomlaesio d. reanimatio okozta izomlaesio GOT (több nap alatt cseng le) LDH (több mint egy hét alatt cseng le) myoglobin (leggyorsabban emelkedik, nem specifikus) CRP fibrinogén vérkép (stressz ulcus, heparin indukálta thrombocytopaenia)

69 A myocardialis infarctus definíciója A troponin vagy CK-MB típusos emelkedése majd csökkenése és ischaemiás tünetek (klinikai kép) vagy EKG eltérések: - pathologiás Q hullám megjelenése az EKG-n - ischaemiát jelző EKG eltérések (ST mozgás) / új BTSZB

70 ST elevációval járó myocardialis infarctus Az ST elevatioval járó ACS EKG jelei: Laesio legalább 1 mm-es konvex ST elevatio legalább két, ugyanazon régiót reprezentáló elvezetésben (nehezen vagy nem látható: inferior, posterior, jobbkamrai) (diff.dg.: BKHT, BTSZB, korai repolarisatio, pericarditis, reziduális ) Necrosis pathologiás Q hullámok (nem necrosis jel: avr, izolált a III-ban) (további necrosis jelek: QS, R V1-2-ben, nem megf. R növekedés V1-3, R redukció, BTSzB) Ischaemia - szimmetrikus, negatív, csúcsos T hullámok (coronaria T) (nem specifikus) EKG változások követése, régi EKG-val összehasonlítás, ST szakasz monitorozás

71 Anterior STEMI

72 Posteroinferior STEMI

73 Jobb kamrai infarktus

74 ST elevációval nem járó akut coronaria szindróma Instabil angina Non-Q v. ST-T myocard. inf., NSTEMI A betegek később jelentkeznek Későbbi diagnózis és kezelés Acut coronaria események kb. 50%-a

75 ST elevációval járó ACS terápiája Helyszíni ellátás: ASA mg (gyors felszívódású rágótabletta) clopidogrel töltődózis 600/300/75 mg (guideline szerint elsőnek választandó prasugrel/ticagrelor) PPI Nitroglicerin Oxigén Fájdalomcsillapítás (kábító fájdalomcsillapító), nyugtató Stabil véna biztosítása Folyamatos betegészlelés Mielőbbi (!) kórházba szállítás (rohamkocsi - cardiologia, coronaria őrző, katéteres labor) LMWH vagy heparin (fondaparinux) Béta-blokkoló p.o. vagy i.v. Statin ACE gátló

76 ST elevációval járó ACS terápiája A panaszok 12 órán belüliek? Ha igen, reperfúziórara kell törekedni: PCI vagy thrombolysis. PCI akkor, ha a beavatkozás az első orvosi kontaktustól (EKG készítéstől) számítva 2 órán belül elvégezhető (a PCI centrum idejében elérhető), egyébként pre-hospitális vagy in-hospitális thrombolysis, ha nem kontraindikált. Rescue PCI sikertelen thrombolysis esetén, illetve halasztva siker esetén. PCI: culprit leasio megoldása Thombolysis esetén használható szerek: - altepláz, tenektepláz, sztreptokináz - abszolút kontraindikáció: vérzéses stroke a kórelőzményben, ischaemiás stroke 3 hónapon belül (kivéve 3 órán belül), ismert cerebrovascularis malformatio, agydaganat, zárt fejsérülés vagy arcsérülés 3 hónapon belül, GI vérzés 1 hónapon belül, ismert vérzékenység, aortadissectio gyanúja, közelmúltban nagy trauma, műtét.

77 ST elevációval nem járó ACS terápiája STEMIhez hasonló: ASA mg (gyors felszívódású rágótabletta) clopidogrel töltődózis 600/300 mg (guideline szerint elsőnek választandó prsaugrel/ticagrelor) PPI Nitroglicerin Oxigén Fájdalomcsillapítás (kábító fájdalomcsillapító), nyugtató Stabil véna biztosítása Folyamatos betegészlelés LMWH vagy heparin (fondaparinux) Béta-blokkoló p.o. vagy i.v. I.v. vagy p.o. Ca-antagonista (Verapamil, Diltiazem, hosszú hatású dihydropyridin) Statin ACE gátló

78 ST elevációval nem járó ACS terápiája Különbségek Thrombolysis nem alkalmazható! Invazív stratégia: - azonnali: refrakter angina, szívelégtelenség, életet veszélyeztető kamrai arrhythmiák, hemodinamikai instabilitás - korai (<24 h): Grace score >140, jelentős troponin mozgás, dinamikus EKG mozgás - <72 h: recidív panaszok, magas kockázat (DM, csökkent GFR, EF<40%, korai posztinfarktusos angina, nemrégiben történt PCI, CABG, közepes-magas GRACE score) - konzervatív kezelés, elektív PCI (elbocsátás előtt ergometria, pozitív esetben invazív stratégia!)

79 ST elevációval nem járó ACS terápiája

80 Myocardialis infarctus utáni fenntartó terápia Lásd ISZB: - ASA - statin - béta blokkoló - ACE gátló - clopidogrel (75 mg)!!

81 Myocardialis infarctus szövődményei Hirtelen szívhalál Reinfarctus Akut/krónikus szívelégtelenség Septum, papillaris izom, szabadfali ruptura Billentyűelégtelenség Ischaemiás DCM Kamrai aneurysma, thrombus Ingerképzési és vezetési zavarok (SSS, pitvarfibrillatio, AV blokk, Tawara szár blokk, VES, kamrai tachycardia, kamrafibrillatio)

82 Köszönöm a figyelmet!