A szöveti cukormonitorozás alkalmazása a diabetológia. Bókay Gyermekklinika

Átírás

1 A szöveti cukormonitorozás alkalmazása a diabetológia határain túlt Tóth-Heyn PéterP Bókay Gyermekklinika 2013

2 Mirıl l lesz szó? A szöveti glükózmérés (CGM) technikája Szénhidrát anyagcserezavarok nem diabeteses betegeknél A CGM indikációi és korlátai Klinikai példák

3 DCCT - önmonitorozás Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 1993: A diabetes hosszú távú szövıdményei a megfelelı anyagcsere kontrollal késleltethetıek illetve megelızhetıek A gondozás elképzelhetetlen a vércukorszint önmonitorozása nélkül

4 Önmonitorozás

5 Két t igény A vércukor nagyfokú ingadozásának követésére egy készülék, mely nagy gyakorisággal, szinte folyamatosan regisztrálja a vércukor szint változásait, anélkül, hogy ez minden alkalommal újabb szúrással járna Egykor majd az inzulin pumpák által adagolt bázis és bólus adagok a vércukor szint aktuális változásától függjenek - mesterséges pancreas szigetsejt fejlesztése

6 K.G. (f), 14 év 20,0 15,0 Glucose Concentration (mmol/l) 10,0 5,0 0,0-5,0 12:00 de. 4:00 de. 8:00 de. 12:00 du. 4:00 du. 8:00 du. 12:00 de. Time

7 K.G. (f), 14 év 20,0 15,0 Glucose Concentration (mmol/l) 10,0 5,0 0,0-5,0 12:00 de. 4:00 de. 8:00 de. 12:00 du. 4:00 du. 8:00 du. 12:00 de. Time

8 CGMS - CGM (Continuous Glucose Monitoring System, Medtronic, MiniMed). Folyamatos szöveti glukóz szint mérés és regisztrálás egyszeri szúrást követıen Az intersticiális glukóz koncentrációt méri Kezdetben a készülék adatai nem követhetıek real-time, ma ez már alapvetı igény, de létezik blinded metodika ma is

9 CGMS

10 Folyamatos szöveti glükóz monitorizálás s 2013-ban CGM folyamatos subcutan mérés, 6-7 napon keresztül Hypoglikémia riasztás A szöveti glükóz szint késéssel (10-15 perc) követi a vércukrot Jó korreláció a hagyományos vércukor mérési eredményekkel 2004-ben használták elıször intenzív osztályon Önálló klinikai döntéshozatalra nem használható a diabetológián kívül (Endocrine Society állásfoglalás)

11 Publikáci ciók k száma : 2012: ICU hyperglycemia - mortality Összes Gyerek

12 Publikáci ciók k száma : 2012: ICU hypoglycemia - mortality Összes Gyerek

13

14 Glycaemiás s célok c kórhk rházban kezelt betegeknél Nem kritikus állapotú betegek Preprandialis vc: <7,8 mmol/l Maximális vc: <10 mmol/l Kritikus állapotú betegek 7,8-10 mmol/l Insulin kezelés ha > 10 mmol/l A vércukrot ezzel 7,8-10 mmol/l között tartani Kerülendı a <6,1 és >10 mmol/l érték Az American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control alapján. Endocr Pract. 2009;15:1 17

15 Glycaemiás s céltartomc ltartomány kórházban kezelt gyermekeknél?

16 Stress hyperglycaemia - a klasszikus nézetn Több mint 12 millió vc mérés 126 USA kórházban: az intenzív osztályon a mérések 46%-a, nem intenzív osztályon 31,7%-a hyperglycaemiás (>10 mmol/l) (Cook CB et al. Inpatient glucose control: A glycemic survey of 126 US hospitals. J Hosp Med. 2009) Klasszikus nézet: normál élettani válasz a stresszre Célja : fokozott energia szubsztrát ellátás a vitális szervek számára: agy,myocardium Célszerő, tehát csökkentése, normalizálása ártalmas (?)

17 A hıskorban h néhány n ny eset is elég

18 Az elsı nagyobb beteg gyermek vizsgálatok Bhisitkul DM et al: Prevalence of stress hyperglycemia among patients attending a pediatric emergency department. J Pediatr 1994 Gyermek sürgısségi ambulancia, 6 hónap, valamennyi vérvétel, n=926 Hyperglycaemia > 8,3 mmol/l: betegek 3,8%-a Kockázati tényezık: magas láz, kórházi felvétel, i.v. folyadék szükségessége Gupta P et al: Transient hyperglycemia in acute childhood illnesses: to attend or ignore? Indian J Pediatr beteg, 1 hó- 6 év, akut betegség, hyperglycaemia >8,3 mmol/l 36 beteg = 4,7%. Neurologiai: 7,9%, sepsis: 7,6%, légúti: 4,2%, hasmenés: 3,0% A betegség súlyossága, ill. diabetes a családi anamnézisben nem befolyásolta. Mortalitás: 13,9% - hyperglycaemia, 6,9% - non-hyperglycaemia (NS). Tehát gyakori (3,8-4,7%), de tranziens. Mennyire veszélyes? Teendı?

19 Kritikus állapotú gyermekek koponya trauma Chiaretti A et al: Prognostic implications of hyperglycaemia in paediatric head injury. Childs Nerv Syst beteg, hyperglycaemia >8,3 mmol/l, vc felvételkor és 24 h után GCS 8: 87,5% (átl. vc: 13,2 mmol/l), GCS 9-12: 60% (9,9), GCS 13-15: 25% (7,3) Az infusio glükóz tartalma, a steroid ill. anticonvulsivum nem befolyásolta. Szoros korreláció a vércukor felvételi és 24 óra utáni értéke és a klinikai kimenetel között Cochran A et al: Hyperglycemia and outcomes from pediatric traumatic brain injury. J Trauma beteg, a meghaltak vc átlaga felvételkor 14,8, a túlélıké 7,5 mmol/l A felvételkor mért 16,6 mmol/l feletti vc minden esetben fatális kimenetellel járt! A hyperglycaemia és perzisztálása fontos negatív prognosztikai faktor gyermek koponya trauma esetén.

20 Hypoglycaemia hogy kerül l ide? Iatrogenia az intenzív inzulin kezelés hatása Szubsztrát hiány gyermekgyógyászati specifikum Hagyományosan kritikus pont a gyermekellátásban, fıleg 3-5 év alatt A glikogén raktárak korfüggıek Secundaer hypadrenia intenzív ellátás Nincs fellelhetı intenzív osztályos definíció Az intenzív beteg nem jelez hypoglycaemiás tünetet Számos vizsgálat igazolta a hypoglycaemia mortalitás növelı hatását (relatív kockázat: 2,3 3,8)

21 Leuven - gyermek vizsgálat Vlasselaers D et al: Intensive insulin therapy for patients in paediatric intensive care: a prospective, randomised controlled study. Lancet 2009 Prospektív, RCT, 371 csecsemı és 383 gyermek Vc cél, intenzifikált kezelés: csecsemı: 2,8-4,4 mmol/l, gyermek: 3,9-5,6 mmol/l Folyamatos inzulin infusio az intenzív csoportban [n=349], vagy csak a 11,9 mmol/l-nél magasabb vc megelızésére (konvencionális csoport [n=351]). Hypoglycaemia (< 2,2 mmol/l) 25%-ban az intenzív csoportban, 1%-ban a konvencionális csoportban Hypoglycaemia (< 1,7 mmol/l): 5% vs 1%

22 A leuveni gyermek vizsgálat Az intenzív csoportban rövidebb volt az intenzív osztályos tartózkodás, csökkent a gyulladásos válasz (CRP). Az intenzív csoportban 3%, a konvencionálisban 6% volt a halálozás. A hypoglycaemia magas aránya miatt a neurológiai követés fontos! Nem elegendı evidencia az intenzifikált inzulin kezelés általános alkalmazására a gyermekintenzív kezelésben!

23 A CGM megbízhat zhatósága 2002 sensor Sensor vs Meter data 18,0 y = 1,0088x + 0, ,0 R 2 = 0, ,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 meter

24 A CGM megbízhat zhatósága a különbk nbözı vércukor- tartományokban Nesidioblastosis Sensor vs meter data 6,0 5,0 4,0 3,0 sensor 25,0 20,0 15,0 10,0 y = 0,5347x + 5,1016 R 2 = 0,2181 2,0 1,0 y = 0,7439x + 0,8624 R 2 = 0,8386 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 5,0 0,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 meter

25 Lázas infectio 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 y = 0,2458x + 11,348 R 2 = 0,1924 0,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

26 A CGM pontossága A CGMS pontosságát ismerten vagy vélten?- csökkentı tényezık: szöveti hipoperfúzió? - invazív lélegeztetés - vazoaktív szerek Intenzív osztályos használat korlátozott? Validálás: megfelelı referencia módszer? Analítikai vércukor mérés POC vércukor mérés: otthoni vércukor mérı eszközök, ill. professzionális készülékek (vérgáz analizátorok) Matematikai pontosság: Pearson-féle korreláció Klinikai pontosság: Clarke-féle hiba analízis

27 A CGM klinikai megbízhat zhatósága intenzív v osztályos mérésekm

28 A CGM megbízhat zhatósága a szöveti hypoperfúzi zió paramétereinek tükrt krében

29 6 napos CGM görbe

30 Javíthat tható-e e az intenzív v osztályos hyper- és hypoglikémia felismerése se CGM segíts tségével? 21 intenzív ellátást igénylı beteg Átlagéletkor: 2 (0-15) év Légzéstámogatás: 18 esetben, keringéstámogatás: 5 esetben CGMS vs 362 eseti (Astrup GEM 3000) glükóz mérés súlyos hypoglikémia 5,1 vs 3,1%-ban mérsékelt hypoglikémia 6,0 vs 2,0%-ban súlyos hyperglikémia 1,9 vs 2,2%-ban mérsékelt hyperglikémia 25 vs 19%-ban

31 Újszülöttkori hypoglikémia centrális hypoventilláci cióban (CCHS-Ondine)

32 Hypoglikémi miás s eredető konvulzió esophagus atresia mőtét m t után

33 Dumping syndroma a folyamatos szondatápl plálás s hatása

34 Útravaló tudnivaló A hyper- és hypoglikémia problémaköre az elmúlt évtizedben jóval túllépett a diabetológia határain A szöveti glükóz monitorozás fontos és hasznos eszköz az intenzív osztályos szoros glükóz kontroll biztonságos megvalósításában A CGM megbízató eszköz, ehhez adatgyőjtés szükséges Egyes klinikai esetekben igazoltan segíti a diagnózis felállítását