AZ inzulinkezelés modern szemlélete

Átírás

1 AZ inzulinkezelés modern szemlélete dr. Hosszúfalusi Nóra Semmelweis Egyetem III. sz. Belgyógyászati Klinika Belgyógyászati Kötelező Szinten Tartó Tanfolyam november 16.

2 Az inzulinkezelés célja...cukorbetegek kezelése során minden esetben arra törekszünk, hogy a beteg vércukorszintje a fiziológiás értékeket és ingadozásokat a legjobban megközelítse. Diabetes Mellitus Szerk,:Magyar I.,Tamás Gy Tamás Gy. és mtsai.: Inzulinkezelés 2010.; Orvosképzés 2010;85(2):

3 Amiről szó lesz: Fiziológiás vércukorértékek és inzulinszekréció Inzulinkészítmények Bázis-bolus rendszer (T1DM, T2DM) Egyéb inzulinkezelés T2DM-ben Az inzulinkezelést befolyásoló tényezők: étkezés, mozgás, vércukor-önellenőrzés

4 Vércukorváltozás étkezés után egészséges egyénekben n=14 24 éves BMI:24,7 Tesztétel (250 kcal): 1 tojás, 2 szelet fehér kenyér, 5 g margarin, 1,5 dl víz éhomi vércukor 5,3 mmol/l pp. 1 órás vércukor < 6,0 mmol/l pp. 2 órás vércukor 5,3 mmol/l Am J Physiol 290:E1118, 2006

5 Vércukorváltozás étkezés után egészséges egyénekben n= 8 44 éves 85 kg BMI:29,7 Tesztétel (10 kcal/tskg): rántotta, kanadai szalonna, 22 g cukor tartalmú zselé, 1 dl víz éhomi vércukor < 6,0 mmol/l, pp. 1 órás vércukor 9,0 mmol/l pp. 2 órás vércukor 7,0 mmol/l Am J Physiol 291:E800, 2006

6 Napi vércukor-ingadozás egészséges és cukorbeteg egyénekben Egészséges egyének T1DM MBG: 4,7-4,55 mmol/l (84 és 82 mg/dl) SD: 0,72-0,83 mmol/l (13 és 15 mg/dl) Vércukor (mg/dl) Vércukor (mg/dl) Napi periódusok Napi periódusok Service FJ. Glucose Variability Diabetes 2013;62:

7 Fiziológiás glikémiás értékek Éhomi vércukor: < 5,5 mmol/l ( 6,0 mmol/l) Étkezés utáni 1 órás érték: < 9,0 mmol/l (< 6,0 mmol/l) Étkezés utáni 2 órás érték: < 7,0 mmol/l (< 5,3 mmol/l) HbA1c < 6,0 %

8 HbA 1c Összefüggés a HbA 1c és az átlagos vércukorszint között Átlagos vércukorszint 6 % 7,5 mmol/l 7 % 9,5 mmol/l 8 % 11,5 mmol/l 9 % 13,5 mmol/l 10 % 15,5 mmol/l 11 % 17,5 mmol/l 12 % 19,5 mmol/l

9 Glikémiás célértékek diabéteszben MDT, ADA/EASD HbA1c 6-8 % (< 7,0 %) Éhomi vércukor: 5,5 mmol/l (ADA/EASD: 3,89-7,22 mmol/l) Étkezés utáni vércukor: < 7,5 mmol/l (ADA/EASD: étkezés utáni perc < 10,0 mmol/l)

10 Fiziológiás inzulinszekréció és vércukorszint

11 Az inzulinkezelési rendszer megválasztása Függ a diabetes típusától Az anyagcsere-állapottól Beteg életkora, életvitele, életkilátása, társbetegségei, céljai

12 Inzulin típusa Kezdet Csúcs Tartam Humán Gyors hatású (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) perc 1-3 óra 6 óra (4-8 óra) Közepes hatású, NPH 1-2 óra 4-6 óra 8-12 óra (Insulatard, Humulin N, Insuman Basal) Analóg inzulin Gyors hatású (NovoRapid,Humalog, Apidra) azonnal 0,5-2,5 óra 3-4 óra Hosszú hatású (Lantus, Levemir) < 1 óra nincs 24 óra (12-20)

13 A különböző inzulinok és inzulinanalógok hatásgörbéje

14 Előkevert inzulinkészítmények (premix vagy bifázisos inzulinok) Humán előkevert Humulin M3 (30-70 %) Insuman Comb Analóg előkevert NovoMix 30 Humalog Mix 25-50

15 Az inzulinkezelés lehetséges módjai Napjában többször adott inzulin ( 4, MDI) bázis-bolus (intenzív konzervatív inzulinterápia, ICT) T1DM, T2DM Inzulinpumpa (sc., CSII) T1DM Napi 1x-i inzulin (21 ó, VE), nappal tabletta (BOT) T2DM Napi 2x-i inzulin (hagyományos, humán premix) T2DM Napi 3x-i: - premix analóg étkezések előtt, prandialis premix therapy /PPT/) T2DM - szemi-intenzív rendszerek humán inzulinnal T2DM

16 Az inzulinkezelés napi többszöri (4x-i) inzulinadás abszolút indikált T1DM T2DM, ha: - hyperglykaemiás krízisállapot: DKA, HHS - katabolikus állapot tünetei: polyuria, polydipsia, fogyás + bizonyos laboratóriumi értékek

17 MDT szakmai irányelv (2011) DKA, HHS Klasszikus tünet + - éhomi vércukor >13,9 mmol/l vagy - random vércukor ismételten >16,7 mmol/l vagy - HbA1c >10,0% vagy - ketonuria Diabetologia Hungarica 2011, (21)

18 Kezelés gyors hatású humán (reguláris) inzulinnal Humán inzulin, gyors hatású (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) 7:00 9:0011:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00 7:00 Napszak

19 Napi többszöri (4x-i) inzulinterápia humán inzulinnal 3 gyors+2 bázis 3 gyors + 1 bázis

20 Kezelési séma Napi többszöri (4x-i) inzulinterápia humán inzulinnal (3 gyors + 1 bázis) Inzulin időpont 6:00 12:00 18:00 22:00 Inzulin 12E 8E 10E 10 E dózis (GY) (GY) (GY) (NPH) Étkezés időpont Étkezés CHO 6:30 9:00 12:15 15:00 18:30 21:00 30 g 20 g 50 g 20 g 40 g 20 g

21 Gyors hatású analóg inzulin (Apidra, Humalog, NovoRapid) 7:00 9:0011:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00 7:00 Napszak

22 Napi többszöri (4x-i) inzulinterápia T1DM-ben gyors hatású analóg és bázis-analóg mellett (bázis-bolus) Gyors hatású analóg Időpont Reggeli előtt Ebéd előtt Vacsora előtt Flexibilis (09.00) Dózis 4-12 E 4-12 E 5-12 E Étkezés, szénhidráttartalom g g g Bázis-analóg Fix időpont!!! Dózis 4-10 E 5-14 E

23 Bázis-bolus kezelési rendszer Napi össz-inzulindózis: T1DM: 0,5-0,7 E/tskg T2DM: 1,0 E/tskg Bázis-bolus arány: % T1DM: 30/40-70/60 % T2DM: % Inzulin típusa: humán - analóg Étkezések száma!

24 Gyors hatású analóg vs. humán inzulinterápia T1DM-ben Gyors hatású analóg (lispro. n=7, asp. n=5, glu. n=1) Relatív HbA1c-csökkenés a humán reguláris inzulinhoz képest: 0,2-0,16-0,13 % (szignifikáns) Az étkezés utáni vércukor 0,6-2,0 mmol/l-rel volt alacsonyabb az analógok mellett a humán inzulinhoz képest A legtöbb vizsgálatban csökkent a hypoglykaemia előfordulása (éjszakai) A review of human and analogue insulin trials Diabetes Research and Clinical Practice 77:1-15, 2007

25 Analóg vs. humán bázis inzulinterápia Glargin (Lantus) n=6 Detemir (Levemir) n=8 A hypoglykaemia (éjszakai) csökkent Vércukor-célértékre történt a kezelés nincs különbség a HbA1c-ben T1DM-ben DRCP 77:1-15, 2007

26 Inzulinpumpával történő kezelés (CSII)

27 A bázis-inzulin szükséglet beállítása inzulinpumpával történő kezelés során

28 Szöveti glükóz-mérés Gluco-sensor Open loop Closed loop (jövő)

29 BMJ 342:d1855, 2011

30 Inzulinkezelés T2DM-ben Napi 1x-i inzulin (21 ó, VE), nappal tabletta (BOT) Napi 2x-i inzulin (hagyományos, humán premix) Napi 3x-i: - premix analóg étkezések előtt, prandialis premix therapy (PPT) - szemi-intenzív rendszerek humán inzulinnal Napi 4x-i (többszöri) inzulin = bázis-bolus

31 Diabetologia Hungarica 2011, (21) MDT szakmai irányelv (2011)

32 Esti egyszeri inzulin (BOT) Nappal tabletta (MET ± SU), este inzulin Kiindulási HbA1c 7,0 % (< 8,5 %) Egyszeri esti bázisinzulin: - humán NPH (vagy humán premix, VE) - analóg bázis-inzulin glargin (Lantus), detemir (Levemir): kevesebb hypoglykaemia! - 10 E vagy 0,2 E/tskg 2-3 naponta emelve Cél éhomi és étkezés előtti vércukorszint: 3,9-7,2 Nappal többször keveset, utolsó étkezés 18 (19) h Előnyei: egyszerű bevezetés, legkisebb testsúlyváltozás, kevés hypoglykaemia

33 MDT szakmai irányelv (2011) Diabetologia Hungarica 2011, (21)

34 Napi kétszeri humán premix inzulin Idősebb beteg, fix életvitel Humán premix inzulin (Humulin M3, Insuman Comb) Beadási idő: 6-7 h, vacsora előtt h Arány 2:1, 3:2, 1:1 Ötszöri étkezés (az uzsonna marad el) Metformin marad (ha nincs ellenjavallata) Kiindulási HbA1c > 8,5 %

35 MDT szakmai irányelv (2011) Diabetologia Hungarica 2011, (21)

36 Napi háromszori premix analóg prandialis premix analóg (PPT) Korábban humán (premix) inzulinnal kezelt A bázis-bolus nem lehetséges Idősebb beteg NovoMix30, Humalog Mix25, Humalog Mix50 Beadási idő: 6-7 h, ebéd előtt, vacsora h (napi 3x) Arány 3:1:2, 1:1:1 Háromszori étkezés Metformin marad (ha nincs ellenjavallata)

37 Melyik a leghatékonyabb kezdő inzulinkezelés T2DM-ben? 22 vizsgálat, 4379 beteg adatainak értékelése, inzulin-naiv betegek Prandiális alapú (premix vagy prandiális) inzulinterápia, mint kezdő inzulinkezelés nagyobb HbA1c-csökkenést eredményez (0,45%-kal), a bázis alapú inzulinterápiához képest. A prandiális inzulin mellett nagyobb testsúlynövekedés volt, mint a bázis-inzulin mellett.

38 Lépcsőzetes inzulinterápia Intensification of insulin therapy in patients with type 2 diabetes mellitus: An algorithm for basal-bolus therapy Abrahamson MJ, Annals of Medicine, 2012 Legnagyobb étkezés 3-4 E (40 E bázis/nap) 2-7 nap dóziskorrekció

39 Új terápiás lehetőség: liraglutid + detemir DeVries J H et al. Dia Care 2012;35: Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc.

40 Glycemic efficacy, changes in body weight, and insulin detemir doses. DeVries J H et al. Dia Care 2012;35: Copyright 2011 American Diabetes Association, Inc.

41 Mi befolyásolja az inzulinkezelést? Étkezés Fizikai aktivitás Vércukor-önellenőrzés Vércukor-ingadozás, hypoglykaemia

42

43 Jó és rossz szénhidrátok Rossz Jó Fehér kenyér, finom őrlésű gabona Pelyhesített reggelik (ready-to eat cereals) Cukros üdítő Krumpli- sült krumpli Édesség, péksütemény Gyümölcs Zöldség Hüvelyes Teljes őrlésű kenyér Nagy rosttartalmú müzli

44 GL= GI (%) x CHO (g)/ g termék fogyasztás esetén magas: > 20 közepes: Glikémiás terhelés (GL) alacsony: < 10 pl.: fehér kenyér 90 % x 50 g / 100 = 45 lencse 20 % x 50 g /100 = 10 Diabetologia 53:406, 2010

45 Egyórás mozgás hatása a vércukorra gyermekekben n=50 J Pediatr 147:528, 2005

46 Vércukor-önellenőrzés Exp. Clin. Endocrin. Diabetes 114:384, 2006 Tendenciák!!! Korrekció Átlagosan 4,4 mérés naponta ICT v. CSII: 0,32 % -os HbA1c, +1 mérés Kezelési napló vezetése az eredmények rögzítése, gondolkozás naponta!!! HbA1c 7,4 % vs. 7,8 %; napló van vs. nincs

47 A vércukor-önellenőrzés és a HbA1c összefüggése Diabetes Research & Clinical Practice 85:183, T1DM dán, brit 67 % rendszeresen 33 % probléma esetén naponta 39 % < hetente 24 %

48 Hypoglykaemia alatt észlelt ritmuszavarok T1DM-ben Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycaemia in type 1 diabetes the dead in bed syndrome revisited 25 beteg, 13 hypo, 8 ritmuszavar Sinus bradycardia 31/min, CGM 3,1 mmol/l Többgócú kamrai ES-k CGM: 3,4 mmol/l (2,9-3,2 mmol/l) megelőző QTc: 560 msec) Abnormális P CGM of 2,3 mmol/l. Gill GV Diabetologia 52:

49 Fiziológiás vércukor-szabályozás Összefoglalás óra között legrosszabb az inzulinérzékenység HbA1c céltartomány: 6-8 % T1DM - bázis-bolus kezelés, inzulinpumpa - gyors hatású humán inzulin mellett közti-étkezés (3 órával az inzulin után) - analóg inzulinok előnyei (HbA1c, pp. vércukorérték, hypoglykaemia ) T2DM - Beteghez adaptált inzulinkezelés: napi 1x, 2x, 3x vagy 4x-i inzulinkezelést jelenthet - metfomin megtartása - új terápiás lehetőség: GLP1-RA + bázis-analóg, lépcsőzetes inzulinterápia

50 Az inzulin felfedezői F.G. Banting J.J.R. Macload C.H. Best J.B. Collip Bejelentés: 12/30/1921 Első alkalmazás: 01/01/1922