Gyermekgyógyászati Kötelező Továbbképző Tanfolyam

Átírás

1 Gyermekgyógyászati Kötelező Továbbképző Tanfolyam Diabetes mellitus a mindennapi gyakorlatban Körner Anna február

2 A cukorbetegség előfordulása Fejlett Fejlődő országok országok Összes ország millió

3 Klasszifikáció 1-es típus = Inzulin dependens diabétesz immun mediált idiopátiás 2-es típus = Non-inzulin dependens diabetes GDM = Gesztációs diabetes MRDM = Malnutrícióhoz kapcsolódó diabetes Más betegségekhez kapcsolódó diabetes IGT = Impaired glucose tolerance IFG = Impaired fasting glucose

4 Különleges diabetes formák

5 A transzkripciós faktorok szerepe az inzulinszekréció szabályozásában

6 Neonatális diabetes Előfordulása: 1/ újszülött Átmeneti 6-os kromoszóma uniparenterális (apai) izodizómiája Permanens ATP szenzitív K csatorna génjének (KIR 6.2 alegység) aktiváló mutációja glukokináz gén defektusa

7 ATP szenzitív K csatorna

8 Incidencia

9 Az 1TDM incidenciája évente 3-5 %-kal nő 70 Incidencia /100,000/ év 0-14 éves gyermekek 60 Finno Finland 50 Svédo Sweden Colorado 20 Németo Germany REWERS

10 incidencia A diabétesz incidenciájának növekedése az 5 év alatti korosztályban a legkifezettebb évek

11 Kumulatív prevalencia Az 1TDM egyre fiatalabb életkorban manifesztálódik ( balratolódás ) Életkor (év)

12 Az 1TDM természetes lefolyása Diagnózis; az inzulinkezelés kezdete Az anyagcsere helyreállásának szakasza A mézeshetek szakasza A teljes inzulinfüggőség szakasza

13 Az 1TDM természetes lefolyása ÖRÖKLETES HAJLAM Béta sejt tömeg Többszörös antitest pozitivitás Az első fázisú inzulin szekréció károsodása Genetikai hajlam INSULITIS Béta sejt károsodás PRE DIABETES DIABETES Idő J. Skyler Manifesztáció

14 Pancreas auto-antitestek Inzulin antitestek ICA ZnT8? IA-2 (ICA512BDC) ( GAA (GAD65) IAA Wenzlau et al PNAS 104: , 2007

15 Gének és környezet

16 1TDM-ben szenvedő betegek hozzátartozóinak rizikója Monozigóta ikrek 36% Testvérek ~7% HLA-identikus testvérek 10-16% Diabeteses apa gyermekei 6% Diabeteses anya gyermekei 1% Háttér populáció

17 A genetikai prediszpozíció elsősorban a HLA-hoz kötött

18 Környezeti tényezők az 1TDM etiológiájában Vírusok: mumps, Coxsackie B4 cytomegalovírus, rubeola vírus Táplálkozási tényezők: tehéntej-fehérje N-nitroso származékok Toxinok (konzerválószer) magas nitrát tartalmú ivóvíz rodenticidek Psychés faktorok

19 Diagnózis

20 DIAGNÓZIS A diabetes tüneteit mutató gyermekekben ha a random vc szint >11 mmol/l, diagnosztikus Ebben az esetben az OGTT elvégzése felesleges és káros Tünetmentes hiperglikémiás gyermekekben az OGTT elvégzése szükségessé válhat Fiatal nem diabeteses gyermekben akut infekció hiperglikémiát okozhat ketoacidosis nélkül

21 A glukóz intolerancia határértékei Normál Éhomi vc mmol/l 2 órás vc mmol/l <5,6 <7,8 IFG >5,6-7,0 (Károsodott (károsodott glukóz éhomi reguláció) vércukor) Diabetes ADA 2004 >7,0 IGT (csökkent glukóz tolerancia) >7,8-<11,1 Diabetes >11,1

22 A kezelés

23 1TDM-ben az inzulin az életben maradás feltétele JL 1922 decemberében és 2 hónappal az inzulinkezelés bevezetése után

24 A reguláris humán és az analóg inzulinok disszociációja és felszívódása Insulin aszpart (Novorapid) ( Reguláris humán inzulin Szubkután szövet Csúcs idő = min Csúcs idő = min Kapilláris membrán

25 Az analóg inzulinok Insulin aspart Prolin helyett Aszpartát a B28-as pozícióban Human Insulin α β 1 S 5 Cys Cys 1 21 Cys S S Cys 30 Lys Pro S 5 S Cys 25 S Cys 20 Insulin lispro A B28-as és B29-es pozícióban levő prolin és lizin felcserélése

26 Hatásgörbék: inzulinok és analógjaik Aspart, lispro, glulisine, 2-4 h Regular, 5-7 h NPH, 9-12 h Plazma inzulin szint Levemir h Glargine, 24 h Idő (h) NPH=neutral protamine Hagedorn

27 ADA Gyermekgyógyászati guideline Vércukor céltartomány Age Étkezés előtt vc Lefekvéskor/ éjszaka vc A1C Csecsemők Óvodások (<6 év) 5,5-10 6,1-11 (7.5) Iskolások (6 12 év) 5,0-10 5,5-10 <8 Adolescensek és fiatal felnőttek (13 19 év) 5,0-7,2 5-8,3 <7.5* * <7 alkalmas egyénekben

28 A különböző kezelési rezsimek hatása a HbA1c-re-DCCT vizsgálat Konvencionális csoport Intenzív csoport évek

29 Súlyos hypoglycemia A súyos hypoglycemia rátája (per 100 betegév) A retinopathia progressziójának rátája (per 100 betegév) DCCT: a jó anyagcserekontroll ára a hypoglycemia 60 A retinopathia rizikója HbA1c (%) Adapted from: N Engl J Med 1993;329:

30 Rövid és intermedier hatású inzulin keveréke rövid intermedier

31 A humán inzulin alapú bázis-bólus kezelés Endogén Inzulin Reguláris inzulin NPH Inzulin Hyperglyk. kockázat Hypoglyk. kockázat R E Időpont R: reggeli; E: ebéd; V L V: vacsora; R L: lefevéskor. 1. Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002.

32 Az analóg alapú bázis-bólus koncepció (glargin/detemir + lispro/aspart/glulisine) Glargin Rapid analóg reggeli ebéd vacsora Lefekvéskor Időpont-napszak 1.Leahy JL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:

33 Hajnali jelenség

34 Somogyi jelenség

35 Gyakori hipoglikémia

36 A diabétesz gondozás újdonságai 1996: Az első rapid hatású analóg inzulin 2000: Az első hosszú hatású inzulin analóg 2003: Az első smart pumpák 2006: Inhalált inzulin Folyamatos glukóz szenzor 2008: A Closing the loop kezdete

37 Photograph reproduced with permission of manufacturer.

38 Inzulin Pumpa kezelés (CSII) 6.0 Bolus inzulin Inzulin egységek 5.0 Bázis inzulin o help preventt Csökkentett bázis nocturnal az éjszakai hypoglycaemia hypoglycemia Kombinált bólus a villásreggelire Bázis inzulin a hajnali jelenség megelőzésére programmozva kivédésére átmeneti bázis séta alatt during walking a hypoglycaemia t megelőzésére hypoglycemia Vacsora bólus bólus am 4 am Note: This is a schematic representation. 8 am 12 pm 4 pm 8 pm 12 am

39 A CGMS Gold Miért szeretjük? Mert a beteg nem korrigál, a tendenciák jól kivehetőek

40 Real time monitorozás Guardian szenzor képernyő transzmitter

41 Intersticiális folyadék (ISF) mérés Az ISF glukóz tartalma (G2) hasonló a vércukorhoz (G1), mert az ISF-t a kapillárisok táplálják A vér és az ISF közötti különbséget a szenzor kalibráció kompenzálja A vércukor gyors változásakor a 10 perces ISF lag time -t a CGMS algoritmus kompenzálja

42 Hagyományos mérés 22,0 16,5 14,0 11,0 8,5 G Glukóz (mmol/l) 19,5 Cél tartomány 5,5 Ujjbegy Inzulin Bólus 2,75 0 Reggeli 8:30 Ebéd Vacsora Pótvacspra 22 00

43 Hagyományos mérés és szenzor 22,0 S U jjbeg y S zenzo r I inzulin bó lus 16,5 14,0 11,0 8,5 Cél tartomány G Glukóz, (mmol/l) 19,5 5,5 2,75 0 Éjszaka Reggeli Ebéd Vacsora Pótvacsora

44 A jövő Glukóz Monitorozás Inzulin adagolás

45 A CLOSED LOOP E x terna l C los ed-l oo p I m pla nted C lo s ed-l o op

46 Az 1TDM leggyakoribb társbetegségei Cöliákia Autoimmun pajzsmirigy betegségek Hashimoto thyreoiditis Graves betegség Autoimmun mellékvese megbetegedés

47 Miért kell szűrni az 1TDM-ben szenvedő betegeket cöliákia iránt? Jelentős egészségügyi probléma, sok szervet érintő megbetegedés: Intesztinális: diarrhea, haspuffadás, hányás, hasi fájdalom, súlyveszteség Extra-intesztinális: pubertás/növekedésbeli elmaradás, anémia, osteopenia, etc. 1TDM-ben: megmagyarázhatatlan hypoglycemia magas HbA1c

48 A CD szövettani képe Normális Boholy atrófia

49 A diabetes szövődményei Akut: DKA Hypoglycemia Késői: Retinopathia Neuropathia Nephropathia Isémiás szívbetegség & stroke

50 Az 1TDM akut szövődményei Diabéteszes ketoacidózis (DKA) Hipoglikémia Inzulin többlet Inzulinhiány

51 A DKA patofiziológiája Inzulinhiány Glucose felvétel Fehérjelebomlás Aminosavak Metabolicus acidosis Osmoticus diuresis Víz és elektrolit veszteség Dehydratio Keringési zavar

52 A kezelés lépései Sokktalanítás Rehidráció A hiperglikémia csökkentése Az elektrolit háztartása korrekciója Az acidózis megszűntetése A kiváltó ok kezelése

53 Remegés Palpitáció Izzadás Szédülés Félelem Látászavar Gyengeség Fejfájás Éhsé g Irritábilitás

54 Kezelés Enyhe hypoglycemia: Gyorsan felszívódó szénhidrát: 5-15 g glukóz vagy szaharóz (100 ml tej, üdítő, tea) Súlyos hypoglycemia Glucagon i.m. < 12 év: 0,5 mg > 12 év: 1,0 mg Glukóz i.v mg/kg %-os oldatban

55 Az 1-es típusú DM prevenciója Primer prevenció: genetikai rizikót hordozó egyedekben Szekunder prevenció a genetikai rizikót hordozó és autoantitest pozitív egyedekben Tercier prevenció a DM manifesztációját követő korai szakaszban

56 Az utóbbi években Változások a tipikus 1TDM fenotípusában fiatalkorban kövérebbek kevésbé súlyos állapot a manifesztációkor Az atípusos diabetes megjelenése kevert fenotípussal

57 A BMI megoszlása a diabetes típusa szerint Number of subjects 120 Type Type < BMI

58 A 2TDM adoleszcensek jellemzői a diagnóziskor Legtöbben a kisebbségi etnikum tagjai (AA, AI, H) Több a lány, mint a fiú (L:F = ) Átlag életkor: 13 év > 80% -ban van diabetes az elsőfokú rokonok között Kövérek (Átlagos BMI > 30) > 60% -ban acanthosis nigricans fordul elő

59 ACANTHOSIS NIGRICANS

60 A viscerális zsírszövet eloszlása Kontroll vs 2TDM Kontroll 2TDM Courtesy of Wilfred Y. Fujimoto, MD.

61 A gének és a környezet interakciója Gének Környezet Spontán mutációs ráta 0,5 % /millió év 10,000 év 0,005 % változás 10,000 év alatt döntő vált6zás az étrendben és az életmódban

62 A 2TDM kialakulása Genetikai tényezők Szerzett Obezitás Tunya életmód korosodás Inzulin rezisztencia Hyperinsulinemia Kompenzált inzulin rezisztencia Normális glukóz tolerancia β sejt dekompenzáció IGT Genetikai tényezők Kruszynska Y, Olefsky JM. J Invest Med. Med. 1996;44: Weyer C, et al. J Clin Invest. 1999;104: ß-sejt károsodás 2TDM Glukóz és/vagy zsír toxicitás

63 A 2TDM prevenciója valószínűsége A diabeteszmentesség Intervenciós csoport Kontroll évek