Diabetes mellitus a mindennapi gyakorlatban

Átírás

1 Diabetes mellitus a mindennapi gyakorlatban Körner Anna Gyermekgyógyászati Kötelező Továbbképző Tanfolyam Budapest,

2 A T1DM definíciója A diabetes mellitus olyan anyagcsere betegségeket foglal magába, amelyeket az inzulin szekréció és/vagy az inzulinhatás zavara okozta krónikus hiperglikémia jellemez. A diabetesben jelentkező zavarok a szénhidrát-, zsír- és fehérje anyagcserében a célszövetre gyakorolt hiányos inzulin hatásnak tulajdoníthatók.

3 A SZÉNHIDRÁT-ANYAGCSEREZAVAROK FELOSZTÁSA: ETIOLÓGIAI TÍPUSOK ÉS KLINIKAI KÓRFORMÁK (WHO 1999) Stádiumok Normo- glikémia Hiperglikémia Normális glukóz- tolerancia Károsodott glukózreguláció emelkedett éhomi vércukor és/vagy kóros glukóztolerancia (IFG és/vagy IGT) inzulint nem igénylő Diabetes mellitus Inzulint a szénhidrát anyagcsere egyensúlyért igénylő Inzulint az életben maradásért igénylő Típusok Egyéb speciális formák Gesztációs diabetes

4 Incidencia-prevalencia a gyermekekben 2007-ben a világon 1.8 billió 0 14 év közötti gyermek volt, akiknek 0,02 %-a szenvedett diabetesben. A világon kb. 440,000 diabeteses gyermek van; évente új esetet diagnosztizálnak USA T1DM évente 13,000 új eset Prevalencia 1.7 per 1000; összesen 176,000 T2DM Prevalencia =??; Kb per 1000 Speciális populációk (Pima indiánok): 50.9 per

5 Ráta/100000/év Az új esetek aránya (T1DM és T2DM) a <20 éves korosztályban az etnikai hovatartozás alapján ( ) T1DM: 3-5 %-os folyamatos növekedés az incidenciában T2DM: az új esetek <2 25%-a T1DM T2DM Össz NHW NHB H ÁPSz AI Össz NHW NHB H ÁPSz AI <10 év év SEARCH for Diabetes in Youth Study Group, 2006

6 A diabetes palettája sokat színesedett T1DM T2DM MODY Genetikai szindrómák Az összes diabeteses gyermek több mint 85 %-a 1-es típusú diabetesben szenved

7 Diagnózis T1DM Jellegzetes klinikai tünetek alapján A diagnózis igazolásához random vércukorvizsgálat (vércukorszint 11 mmol/l), a vizelet cukor (és aceton) vizsgálata elégséges az orális glukóztolerancia teszt (OGTT) elvégzése felesleges és veszélyes! T2DM OGTT alapján

8 A DM ÉS A GLUKÓZINTOLERANCIA EGYÉB KATEGÓRIÁINAK KÓRISMÉZÉSÉRE SZOLGÁLÓ HATÁRÉRTÉKEK (WHO, 1999) Glukózkoncentráció (mmol/l) Kapilláris teljes vér Vénás plazma Diabetes mellitus éhomi érték terhelés utáni 2 órás érték Csökkent glukóztolerancia (IGT) éhomi érték terhelés utáni 2 órás érték < de < < de < 11.1 Emelkedett éhomi vércukor (IFG) éhomi érték terhelés utáni 2 órás érték 5.6 de < 6.1 < de < 7.0 < 7.8

9 HbA1c, mint diagnosztikus kritérium Amerikai Diabetes Társaság (ADA), Nemzetközi Diabetes Szövetség (IDF) Európai Diabetes Társaság (EASD) Az ajánlott HbA1c határérték: 6.5%

10 Patogenezis

11 A diabetes kialakulása

12 A T1DM természetes lefolyása -sejt tömeg 100%? Virális Trigger Az autoimmun válasz kezdete Keringő auto-antitestek megjelenése (ICA, GAD65, IAA, IAA-2) CD4+ & CD8+ sejtek által indukált progresszív β-sejt tömeg vesztés Glukóz A -sejtek intolerancia < %-a működik Örökletes hajlam Insulitis -sejt károsodás Pre - diabetes Diabetes Idő (hónapok) Eisenbarth GS, 1986

13 A szigetsejt ellenes antitestek előre jelzik a diabetest Diabetes (%) antitest 40 2 antitest 20 1 antitest Utánkövetés, évek

14 Noble JA, TDM-re hajlamosító genotípusok Allél: DRB1*0401 DR4 Haplotípus: DRB1*0401 DR4 DQB1*0302 DQ8 Genotípus: DRB1*0401 DR4 DRB1*0301 DR3 DQB1*0302 DQ8 DQB1*02(DQ2) DQ2 )

15 De! Az újonnan diagnosztizált 1TDM-es betegek 85 %-ának nincs diabeteses rokona! Környezet!

16 Kezelés A T1DM kezelése minden esetben inzulinnal és diétával történik

17 A különböző inzulinkészítmények hatásprofilja Plazma inzulin szint Aspart, Glulizin, Lizpro 4 5 óra Reguláris 6 8 óra NPH óra Detemir ~14 óra Ultralente óra Glargin ~24 óra Órák Burge MR, 1997, Barlocco D, 2003, Danne T et al. 2003

18 Terápiás rezsimek Reguláris gyors inzulinok

19 N Terápiás rezsimek Gyors analógok

20 A modern technológia alkalmazása a diabetes kezelésben és gondozásban

21 Az inzulinpumpa

22 Folyamatos cukor monitorozás (CGM) CGM adatok Ujjbegyes vc Fizikai akt. Inzulin Étkezés Időpont

23 EGYÉB SPECIÁLIS DIABETES-FORMÁK Béta-sejt-működés genetikai zavarai (MODY) Inzulinhatás genetikai zavarai A pancreas exocrin állományának megbetegedései Endocrinopathiák Gyógyszerek Kémiai anyagok Infekciók Néhány genetikai szindróma részeként 23

24 Inzulin szekréció Vércukor szint GLUT transzporter Glukokináz Glikolízis És citrát ciklus A Ca 2+ belép. megkezdődik az exocitózis és inzulin szekretálódik K ATP csatorna záródik A Ca 2+ csatorna kinyílik A sejt depolariz álódik Kevesebb K hagyja el a sejtet

25 Neonatális diabetes Inzulinigény az élet első hónapjától Ritka Prevalencia: 1/400,000 élveszülés Tranziens (50%) - Paternális izodizómia vagy a 6-os kromoszóma ( 70% ) duplikációja Permanens (50%) - Komplett glukokináz hiány 7-es kromoszóma - A KCNJ11 gén aktiváló mutációja (Kir6.2) - Pancreas agenézia - Az IPF-1 homozigóta mutációja Njolstad P et al, 2001

26 Inzulin szekréció Vércukor szint GLUT transzporter Glikolízis És citrát ciklus A Ca 2+ belép. megkezdődik az exocitózis és inzulin szekretálódik A Ca 2+ csatorna kinyílik Sejtmag Transzkripciós faktorok A sejt depolari zálódik K ATP csatorna záródik Kevesebb K hagyja el a sejtet

27 A βα-sejt genetikai zavara-mody Típusok Monogénes diabetes 1. MODY 1, 20-as kromoszóma, HNF - 4 α 2. MODY 2, 7-es kromoszóma, Glukokináz 3. MODY 3, 12-es kromoszóma 12, HNF - 1α 4. MODY 4, 13-as kromoszóma, IPF-1 5. MODY 5, 17-es kromoszóma, HNF - 1β 6. MODY 6, NeuroD 1 7. Mások A MODY 2 kivételével mind a transzkripciós faktorok génjeinek mutációjából ered

28 CFRD Az elmúlt 15 évben a cisztás fibrózis mortalitása > 50%-kal csökkent. A diabetesben szenvedő CF-es betegek mortalitása azonban szignifikánsan magasabb, mint azoknak, akiknek nincsen diabetesük. Moran A. et al., 2009.

29 A CFRD egy speciális Diabetes T1DM T2DM CFRD A legjellemzőbb manifesztációs életkor <20 > Jellemző testalkat Norm. Kövér Norm. Inzulin szekréció Nincs Inzulin érzékenység Autoimmun etiológia Igen Nem Nem Ketoacidózis Igen Ritka Ritka Mikrovaszkuláris kompl. Igen Igen Igen Makrovaszkuláris kompl. Igen Igen Nem Moran A et al., 1999.

30 Az anyagcsere állapot monitorozása: HbA1c A HbA 1c 1 %-os növekedése ~ 2 mmol/les átlagos vércukor szintemelkedést tükröz Átl. Vc szint mg/dl mmol/l

31 Társuló autoimmun betegségek Pajzsmirigy betegség (Hashimoto s, Graves ): 5-10% Cöliákia: 8-12 % Addison betegség: <1% vékonybél Krafts K 2009 Normális Cöliákia

32 A cöliákia szűrése A diabetes diagnózisakor és ezt követően periódikusan (?) Soron kívül kell szűrni, ha GI tünetek, fejlődésben való elmaradás vagy az anyagcsere státusz megváltozása következik be Teszt: Szöveti transzglutamináz IgA és IgG Vagy Anti-endomysium antitestek (szérum IgA!) Amerikai Diabetes Társaság 2011

33 Autoimmun tireoiditisz szűrés A diagnóziskor és 1-2 évente A diagnóziskor tiroid peroxidáz (TPO) és tireoglobulin (TG) ellenes antitestek Később: TSH

34 A T1DM akut szövődményei

35 Hiperglikémia polydipsia polyuria viszketés polyphagia homályos látás álmosság, kedvetlenség csökkent sebgyógyulás

36 DKA A DKA rizikója 1:10-1:100 /betegév Rossz anyagcsere kontroll vagy megelőző DKA növeli a rizikót Adoleszcens lányokban gyakori Gyakori a pszichiátriai betegségekben (evészavarban!) szenvedő gyermekekben Alacsony szociális státusz A pumpakezelés véletlen felfüggesztése

37 Miért jelennek meg a ketonok? A szénhidrát felvétel hiánya éhezés gasztroenteritisz Prolongált fizikai terhelés Az inzulinhatás hiánya ( szekréció A diabetes manifesztációjakor (elégtelen A kezelés megszakítása Inzulin rezisztencia Infekció, betegség, műtét, stressz Alkohol, szalicilát fogyasztás

38 Hipoglikémia remegés tachycardia verejtékezés szédülés idegesség éhség Homályos látás,elkent beszéd gyengesség, fáradtság fejfájás agresszivitás

39 A diabetes krónikus szövődményei

40 Minden 24 órában 195 nem traumás eredetű alsó végtag amputációt hajtanak végre 128 ember kezdi el a dialízis kezelését ESRD miatt 50 ember vakul meg 839 ember hal meg diabetesben, vagy a diabetessel kapcsolatos ok miatt NIDDK, 2007.

41 ISPAD Irányelvek a mikroalbuminúria szűrésére Szűrés: 11 éves kortól évente, ha a beteg 2 éve diabeteses 9 éves kortól, ha a beteg 5 éve diabeteses Definíció: mg/mmol (leányokban mg/mmol) vagy mg/g random vizeletmintában Non-dipper jelenség: A diabeteses nefropátia korai jele - Megelőzi a mikroalbuminúriát Kezelés: ACE gátló és vagy ARB Donaghue et al., 2007

42 Prevenció Az autoimmun folyamat leállítása

43 Potenciális terápiás cél a T1DM megelőzésére/visszafordítására Örökletes hajlam A szigetsejt ellenes antitestek megjelenése A T1DM diagnózisa A béta sejtek < 20 %-a működik Környezeti faktorok Β sejt regeneráció PREVENCIÓ azonosítani és kiküszöbölni a környezeti hatást VISSZAFORDÍTÁS Anti T sejt stratégiák Szigetsejt transzplantáció A tolerancia indukálása Gén terápia T sejt szabályozás

44 A kipróbált gyógyszerek Ciklosporin A - nincs tartós hatás Imurán - nincs tartós hatás Kortikoszteroidok - nincs tartós hatás Plazmaferezis - nincs tartós hatás BCG (Denver) - nincs hatás Nikotinamid (DENIS/ENDIT) - nincs hatás Glutén-mentes diéta Q láz vakcina s.c. Hősokk fehérje Peptid p277 - nincs hatás - nincs hatás - késleltetés felnőttekben/?gyermekekben anti-cd3 monoklonális antitest - > 1 éves hatás

45 2TDM gyermekkorban

46 A diabetes patogenezise T1DM Sejt pusztulás Gének Környezet Inzulin rezisztencia Sejt diszfunkció T2DM. Dagogo-Jack S, 2012

47 Obezitás és T2DM

48 A tények Az obezitás előfordulása az adoleszcensek körében az elmúlt 30 év alatt 18 %-kal nőtt A 2TDM prevalenciája gyermekkorban az elmúlt 15 évben 33 %-kal nőtt Napjainkban a év közötti korosztályban a T2DM az összes diabetes 20 %-át képezi

49 A T2DM szűrése gyermekekben és adoleszcensekben Túlsúly -BMI >85 percentil -Testsúly: > mint a testmagassághoz tartozó ideális 120%-a testsúly + bármely 2 az alábbi rizikó faktorok közül A családban T2DM az 1-ső, ill. 2-od fokú rokonok között Bizonyos etnikai csoporthoz tartozás (USA!) Az inzulin rezisztencia fenotipikus jegyei (acanthosis nigricans, PCO, hipertónia, dizlipidémia, SGA) Anyai GDM A szűrés kezdete: 10 éves kor felett, ill. a pubertás indulásakor A szűrés gyakorisága: 3 évente

50 Diabetes incidencia (eset/1000 beteg-év) Incidence of Diabetes (Cases/1000 Person-Years) Változás az alaphelyzethez képest A finn diabetes prevenciós vizsgálat: Életmód változás FPG 2-órás PPG % P < P < P <.003 Kontroll Intervenció (Diéta és fizikai aktivitás) FPG = éhezési vércukor PPG = posztprandiális vércukor Tuomilehto J et al., 2001

51 A T1DM napjainkban még nem, de a T2DM már most is megelőzhető!