A coeliakia modern szemlélete. Arató András

Átírás

1 A coeliakia modern szemlélete Arató András

2 Areteus

3 Cappadocia

4 St. Bartelomew Kórház Samuel Gee korában

5 Intestinal Infantilism or Gee-Herter s Disease 1908: C. A. Herter(American American) Published monograph in English intestinal infantilism in children. From: Thayssen, TEH. Non-tropical sprue -A study of idiopathic steatorrhea. Levin & Munksgaard Publ. Copenhagen & Oxford Univ. Press, London, 1932.

6

7 Sidney Haas Banán diéta az 1920-as években

8 Utrecht University Willem Karel Dicke ( )

9 Margot Shiner ( ) Bevezette a vékonybélbiopsziát (Lancet 1956, 1, 17-19)

10 Mérföldkövek a coeliakia megismerésében I. Arataeus írta le elıször a kórképet az I. században Samuel Gee foglalta össze részletesen a jellegzetes klinikai tünetegyüttest 1888-ban Dicke ismerte fel és írta le 1950-ben Ph.D. téziseiben a gluten etiológiai szerepét 1957-ben Shiner elvégzi az elsı vékonybélbiopsziát

11 Mérföldkövek a coeliakia megismerésében II ben az ESPGAN elfogadja az un. Interlakeni kritériumokat a coeliakia diagnosztikájában Hetvenes és nyolcvanas évek: Szerológiai módszerek elterjedése Nyolcvanas évek: intraepithelialis gamma/delta T-sejtek emelkedett számának felismerése 1997-ben Dieterich kimutatja, hogy az antiendomysium antitest a transzglutamináz ellen termelıdik.

12

13

14 a. normális, b. subtotális villus atrophia

15 A coeliakiás jéghegy Genetikai hajlam DR3-DQ2 DR5/7-DQ2 DR4-DQ8 Manifeszt coeliakia Csendes coeliakia Látens coeliakia Boholyatrophia A jejunum morfológiája Normális mucosa Egészségesek

16 A coeliakia patogenezise Biokémiai elméletek Lektin elmélet Immunológiai teóriák Korábbi vírus infekciók

17 A coeliakia kialakulásában szerepet játszó tényezık Genetikus háttér Gliadin Transzglutamináz

18 Bizonyítékok a genetikai meghatározottságra A coeliakiás betegek elsıfokú rokonainak 5-10%-ában mutatható ki a kórkép Az egypetéjő ikrek 75 %-ában konkordáns a coeliakia elıfordulása A diszkordánsnak tőnı ikerpárok egy részében a coeliakia csendes formában perzisztál.

19 MHC II meghatározottság I. A coeliakiások többségében kimutatható a HLA B8 és a DR3 A betegek egy csoportjában pedig a HLA DR5 és DR7 antigének detektálhatók. A DQ2 és/vagy a DQ8 antigén gyakorlatilag minden coeliakiásban elıfordul.

20 MHC II meghatározottság II. A DQA1*0501 és a DQB1*0201 HLA-DQ alfa/beta heterodimer a coeliakiások túlnyomó többségében kimutatható Ez a heterodimer specifikusan képes kötni a gliadint A specifikus kötıdéshez szükséges a transzglutamináz

21 A coeliakára jellemzı heterodimer kódolása cisz és transz pozicióban Sollid LM. Nature Rev. 2002, 2,

22 Egyéb genetikai tényezık A HLA-B lokusz mellett elhelyezkedı MIC (MHC class I chain related gene) gének is befolyásolják a kórkép kialakulását. A MICA-A5.1 allél jelenléte igen gyakori a coeliakia atípusos formájában (90%). Ennek az allélnek szerepe van az 1. típusú diabates mellitusban gyakori oligoszimptomás coeliakia patogenezisében is

23

24 A γ/δ T-sejtek szerepe I. A coeliakiára jellemzı az intraepithelialis γ/δ T-sejtek permanens emelkedése A stressz hatására indukálodnak a korábban tárgyalt MHC I fehérjékhez hasonló MICA és MICB antigének, amelyek specifikusan képesek aktiválni a bélnyálkahártya γ/δ T- sejtjeit.

25 A γ/δ T-sejtek szerepe II. A MICA és MICB antigének fıként az intestinalis epitheliumban mutathatók ki A γδ T sejteknek szerepe lehet a sérült, fertızött, vagy egyéb stresszen átesett epithelialis sejtek felismerésében és közvetve az epithelium integritásának a helyreállításában. A γδ T sejtek védekezı szerepét mutatja, hogy számuk magas már az enyhe patológiai eltéréssel járó csendes coeliakiában is.

26 Gliadin A coeliakia trigger faktora. Más autoimmun betegségek trigger faktorait nem pontosan ismerjük

27 Transzglutamináz enzim A kötıszövetekben mindig jelen van, polipeptid láncok között hoz létre keresztkötést Az antiendomysium, az antiretikulin és antijejunalis antitestek szubsztrátja ez az enzim A transzglutamináz coeliakiában az autoantigén

28 A transzglutamináz enzim hatása Sollid LM. Nature Rev. 2002, 2,

29 A HLA II molekula peptidkötése Van De Wal Y. Gut 2000, 46,

30 A glidadin epitóp szerkezetének változása a transzglutamináz hatására Van De Wal Y. Gut 2000, 46,

31

32 Az EMA képzıdés feltételezett mechanizmusa A gliadinpeptid DQ2/DQ8 molekulákhoz kapcsolódik CD4+T-sejt B-sejt T-sejt help ttg ttg-peptid gliadin ttg-ellenes antitest gliadin-ttg komplex felismerése endocitózis gliadinpeptid Antigénprezentáció Antigénfeldolgozás

33 A coeliakia mint az autoimmunbetegségek modellje Más autoimmun betegségben is keresni kell a trigger faktort, annak eliminálása megszüntetné a betegséget. Ha coeliakiában nem ismernénk a trigger faktort, akkor hasonló helyzetben lennénk mint pl. a Crohn betegség kezelésében

34 A coeliakia diagnózisa Az ESPGHAN interlakeni kritériumai szerint három biopszia 1. biopszia a kezelés megkezdése elıtt 2. biopszia egy éves gliadinmentes diéta után 3. biopszia gliadinterhelés után

35 A coeliakia diagnózisa a módosított kritériumok szerint Egy biopszia is elég lehet, ha A beteg 2 évesnél idısebb Klasszikus klinikai tünetek jelentkeznek A szérumban antiendomysium ellenanyagok kimutathatók A vékonybél SVA, vagy TVA képét mutatja Gliadinmentes diétán gyors klinikai javulás következik be Gliadinmentes diétán szerológiai vizsgálatok negatívvá válnak

36 A coeliakia diagnózisát megerısíti Az intraepithelialis gamma/delta T-sejtek számának az emelkedése Számuk más boholyatrophiával járó kórképekben nem emelkedik Az emelkedés permanens, gliadinmentes diétán is kimutatható. Látens coeliakiában is emelkedik a számuk

37 A tünetekkel jelentkezı gyermek diagnosztikája Recommendation of NASPGHAN, JPGN 40, 1-19, 2005

38 Fokozott rizikójú, de tünetmentes gyermek vizsgálata Recommendation of NASPGHAN, JPGN 40, 1-19, 2005

39 Coeliakiával gyakran társuló betegségek Insulin dependens diabetes mellitus Autoimmun kórképek, fıként pajzsmirigy betegségek Aspecifikus vastagbélgyulladások Epilepsia egyes formái Atopia Rheumatoid arthritis Tüdı betegségek (bronchitis, alveolitis, asthma bronchiale) Szelektív IgA hiány IgA nephropathia Krónikus aktiv hepatitis Fogzománc rendellenesség

40 Prevalence rate of coeliac disease in IDDM Ausztria: 3% (Schober, 2000) Svédország: 6% (Carlsson, 1999) Spanyolország: 6,45% (Vitoria, 1998) Kanada: 5,1% (Fraser-Reynolds, 1998) Olaszország: 7% (DeVitis, 1996) Finnország: 2,4% (Saukkonen, 1996) UK: 2% (Page, 1994) Csehország 4,1% (Sumnik, 2000) USA 4,1 (Aktay, 2001)

41 Háttér Régóta ismert, hogy a coeliakia és az 1TDM gyakran társul egymással Vagy linkage disequilibrium miatt a két betegségre jellemzı gének között Vagy a kezeletlen coeliakiában a glutenterhelés váltja ki az 1TDM-et. A coeliakia megjelenése nagyon változatos (coeliakiás jéghegy)

42 A coeliakia kockázata 1TDM-ben a HLA-DQA1*05-DQB1*02 elıfordulása szerint HLA-DQA1*05-DQB1*02 heterozigóta elıfordulás relativ risk 2,0 (1,1-3,7) HLA-DQA1*05-DQB1*02 homozigóta elıfordulás relativ risk 4,5 (1,8-11) Sumnik Z Cinek O, Bratanic N, Kordonouri O, Kulich M, Roszai B, Arató A, Lebl J, Soltész G, Danne T, Battelino T, Schober E. Diabet Care 2006, 29,

43 T1DM-re jellemzı HLA II mintázat HLA DR3 és DR4 allél Valamint a velük asszociációban levı DQA1*0301 és DQB1*0302

44 1TDM-es betegek n = 205 EmA pozitív n = 24 EmA negatív n = 181 Biopszia n = 24 Boholy atrophia n = 17 Normális nyálkahártya n = 7 Emelkedett számú gamma/delta T-sejt n = 5 Gamma/delta Tsejtek száma normális n=2

45 Az intraepithelialis γ/δ T-sejtek száma az EmA pozitív gyermekekben sejt/m m Boholy atrophia (n=17) normális mucosa (n=7)

46 Következtetések Indokolt az 1TDM-ben szenvedı gyermekek 2-3 évente történı szőrése coeliakia irányába. A glutenmentes diétán megfigyelhetı inzulin szükséglet növekedés jelzi, hogy a gyógyuló bélnyálkahártyán keresztül javul a felszívódás.

47 A gliadinmentes diéta elhagyásának következményei Autoimmun betegségek gyakoribb jelentkezése (diabetes mellitus, pajzsmirigy betegségek, izületi betegségek, bırbetegségekí) Idegrendszeri betegségek Osteoporosis Daganatos betegségek

48 Kaukinen, K. et al. Gut 2007;56:

49 Shan et al. Science 2002, 297, 2275

50 In vivo BBM emésztés LQLQPFPQPQLPYPQPQLPYPQPQLPYPQPQPF Science 2002, 297, 2275 QLQPFPQPQLPY

51 A prolyl endopeptidáz hatása Science 2002, 297, 2275