MALNUTRÍCIÓ MÁJBETEGSÉGEKBEN

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "MALNUTRÍCIÓ MÁJBETEGSÉGEKBEN"

Zita Vincze
5 évvel ezelőtt
Látták:

1 MALNUTRÍCIÓ MÁJBETEGSÉGEKBEN Az elágazó szénláncú aminosavak jelentősége a májbetegek táplálásterápiája során Dr. Papp Mária DEOEC Belgyógyászati Intézet, Gasztroenterológiai Tanszék Nutricia Mesterkurzus május Mátraháza

2 Májcirrhosis Epidemiológia Egyike a leggyakoribb betegségeknek prevalencia: 100 (25-400)/ lakos globálisan 8-10 millió beteg és 1 millió/év halálozás Számos etiológiai tényezőre vezethető vissza, egyidejűleg több ok is szerepet játszhat, leggyakoribb okai: hepatitis B és C vírus infekció rendszeres, túlzott mértékű alkoholfogyasztás Prognózis meghatározói: májfunkció károsodásának mértéke a portális hipertenzióval kapcsolatos szövődmények a szisztémás fertőzések A dekompenzált cirrhosis egyetlen kuratív terápiája a májtranszplantáció

3 Malnutríció és májcirrhosis Előfordulása gyakori (előrehaladott májbetegség) Jelenléte fontos prognosztikai tényező (szövődmények, mortalitás) Kialakulásában számos tényező játszik szerepet Aluldiagnosztizált (szűrés fontossága) Diagnosztikában használt klasszikus módszerek nem feltétlenül adnak megbízható eredményt (ascites/oedema, gyulladás) Táplálásterápia megfelelő időben való megkezdése (klinikai kimenetel és életminőség) Kezelés speciális szempontjai tápanyagfeldolgozó és raktározó működés megváltozása elágazó szénláncú aminosavak, nocturnális táplálás

4 Tájékozott-e a specialista? Bajor Gasztroenterológia Társaság felmérése (anoním kérdőív) gasztroenterológus/ hepatológus (n=576) 44% Malnutríció előfordulási gyakorisága, diagnosztizálásának lehetőségei Enterális táplálás irányelveinek ismerete Enterális táplálás gyakorlata

5 Enterális táplálás irányelvei májcirrhosisban 100% 90% 80% 70% 60% 1. ismerete 2. alkalmazásának fontossága 50% 40% alkalmazhatósága a napi gyakorlatban 30% 20% dietetikus bevonása 10% 0% kérdés Igen Nem Gundling F. Eur J Gastroent 2008

6 Malnutríció előfordulási gyakorisága májcirrhosisban 100% 90% 80% 70% 60% 77 50% 40% <50% >50% 30% 20% 10% 0% kérdés Prevalencia: 50-90% Gundling F. Eur J Gastroent 2008

8 Enterális táplálás gyakorlata májcirrhosisban Fehérjebevitel 1,2-1,5 g/ttkg/nap Energiabevitel kcal/ttkg/nap Normál Alacsony Magas <35 kcal kcal >40 kcal Gundling F. Eur J Gastroent 2008

9 Malnutríció diagnosztikája májcirrhosisban 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 55% 28% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 41% Gundling F. Eur J Gastroent 2008

10 Protein-energia malnutríció (PEM) előfordulása májcirrhosisban gyakori Előrehaladott májcirrhosisban gyakori, de a korai stádiumában sem ritka 75%-ban valamilyen fokú PEM (közép-súlyos/súlyos: 40%) májbetegség súlyosságával az előfordulási gyakoriság nő N= 46% N= 84% N= 95% N= 21% N= 52% N= 58% Carvalho L. Arq Gastroenterol 2006 (n = 300, járóbetegek) Mendenhall-féle PCM score (antropometria, biokémia )

Tápláltsági állapot összefügg a szövődmények kialakulásával és a mortalitással USA, nemzeti felmérés 1998-2005, ICD-9 kód 114 703 kórházi felvétel májcirrhosis portális hipertenzióval Előrehaladott

11 Tápláltsági állapot összefügg a szövődmények kialakulásával és a mortalitással USA, nemzeti felmérés , ICD-9 kód kórházi felvétel májcirrhosis portális hipertenzióval Előrehaladott májcirrhosisban PEM jelenléte esetén gyakoribb szövődmény előfordulás (ascites 65% vs. 48% és HRS 5% vs. 3%, p< 0,001) hosszabb hospitalizációs idő (9 vs. 5 nap, p< 0,001) fokozott mortalitás (14% vs. 7,5%, OR: 1,76, p< 0,001) magasabb ellátási költségek (US$ vs , p< 0,001)

12 Tápláltsági állapot összefügg a szövődmények kialakulásával és a mortalitással II. 88% Child A és 12% Child B std. járóbetegek Cirrhosis korai stádiumában is a PEM jelenléte esetén gyakoribb a szövődmény előfordulás (HE, infekció, HRS) fokozott a mortalitás

13 Tápláltsági állapot összefügg a szövődmények kialakulásával és a mortalitással III. Májtranszplantációt követően a PEM jelenléte esetén gyakoribb az infekciós szövődmény előfordulás intenzív osztályos ápolási idő fokozott a mortalitás

14 Malnutríció kialakulásának okai Csökkent tápanyag bevitel Anorexia (fizikális tünetek, TNF-α, leptin) Korai teltségérzés (ascites gyomor mechanikus kompressziója) Mentális státusz megváltozása/ hepatikus encephalopátia Ízérzés változása (? mikrotápanyag hiány, Zn) Alkoholizmus Csökkent felszívódás (malabszorpció) Portoszisztémás shuntök Epekiválasztás és működés zavara (zsíroldékony vitaminok ) Bakteriális túlnövekedés Hasnyálmirigy elégtelenség Metabolikus változások (hipermetabolizmus) Iatrogén tényezők Túlzott diétás megszorítás, éhezés (vizsgálatok, beavatkozások) Gyakori paracentézis Gyógyszerek: dikuretikumok (mikrotápanyag-vesztés: Zn, Mg), laktulóz

Anyagcsereváltozások májcirrhosisban Glükoneogenezis, glikogenolízis hepaticták tároló glikogén szintetizáló, tároló és lebontó képessége glükagon (csökkent degradáció a májban) fehérje- és

15 Anyagcsereváltozások májcirrhosisban Glükoneogenezis, glikogenolízis hepaticták tároló glikogén szintetizáló, tároló és lebontó képessége glükagon (csökkent degradáció a májban) fehérje- és zsírraktárak (alternatív energiaforrások) éjszakai éhezést követően a fehérje és zsír katabolizmus Inzulin rezisztencia Gyakori szisztémás infekciók fehérjelebontás gyulladásos citokinek proteolízist aktiváló hatása BCAA oxidáció Vázizom és zsírszövet tömegének

16 Tápláltsági állapot felmérése májcirrhosisban Szubjektív Tápláltsági Felmérés /Subjective Global Assessment (SGA)/ egyszerű, költséghatékony, de! cirrhosis korai stádiumában alulbecsüli a prevalenciát és a súlyosságot (Figueiredo FA. J Gastroenterol 2006, Taniguchi E. Nutrition 2011 ) Anamnesztikus adatok: táplálékbevitel, testsúly változás, GI tünetek Fizikális vizsgálat: szubkután zsírtömeg vesztés, izomtömeg vesztés, ascites, oedema Antropometria mérőmódszerek: testsúly, felkar körfogat, triceps bőrredő mérés Kéz szorítóerő mérés önállóan ritkán használják, SGA-nál jobb a szenzitivitása (Alvares-da-Silva MR. Nutrition. 2005) NEM MEGFELELŐ: BMI meghatározás, bioimpedancia vizsgálat (testösszetétel) ascites, oedema albumin meghatározás előrehaladott májbetegség, gyulladás

17 Táplálási ajánlás

Elágazó szénláncú aminosavak (BCAA) Májcirrhosisban Plazma szabadaminosav eltolódás BCAA/ AAA arány Szérum albumin Redukált/ Oxidált albumin (minőségi romlás) (Cys34) Esszenciális aminosavak

18 Elágazó szénláncú aminosavak (BCAA) Májcirrhosisban Plazma szabadaminosav eltolódás BCAA/ AAA arány Szérum albumin Redukált/ Oxidált albumin (minőségi romlás) (Cys34) Esszenciális aminosavak (fehérjeszintézis) Glutamát forrás ammónia detoxifikálás BCAA alkalmazása: I.v. HE Aminosav profil helyreállítása Tápláltsági állapot javítása Kedvező hatás a prognózisra és az életminőségre BCAA/ AAA arány meghatározás Fischer arány BCAA/ tirozin arány (BTR) meghatározás (normál tartomány: 4,41-10,05) Albumin szintézis, Inzulinreziszencia, Máj immunműködés, Hepatocarcinogenesis gátlása,

target of rapamycin PBT: polipyrimidine-tract-binding

19 BCAA élettani hatásai in vitro és állatmodell kísérletek Albumin szintézis Inzulin rezisztencia mtor: mammalian target of rapamycin PBT: polipyrimidine-tract-binding protein GLUT: glucose transporter Kawaguchi T. Hepatology 2011

20 Klinikai tanulmányok: orális BCAA javítja a prognózist OR: 0,43 95%CI:0,19-0,96 N=174, előrehaladott májcirrhosis 1 év, randomizált, kettős vak vizsgálat BCAA 14 gr/nap vs. lactalbumin ill. maltodextrin (azonos kalóriatartalom) Primer végpontok: dekompenezáció (CPS 12, refrakter ascites, HE) halálozás

21 Klinikai tanulmányok: orális BCAA javítja a prognózist gátolja a hepatocarcinogenesist Szerzők Muto Clin Gastroenterol Hepatol 2005 BCAA 12 gr/nap vs. 1-1,4 g/kg/nap fehérje kcal/nap Kobayashi J Gastroenterol 2008 BCAA vs. nincs kezelés Muto Hepatol Res 2006 Fukushima Hepatol Res 2007 Tsuchiya Nihon SGZ 2008 Hayaishi Dig Dis 2011 Májcirrhosis esetszám Idő Kimenetel év LOTUS /Long-term Survival/ study Esemény-mentes túlélés javulása (HR: 0,67, 95%CI:0,49-0,93) Szérum albumin, Életminőség 40 kompenzált 3,2 év HCC kockázata (<4 g/dl albumin) év HCC kockázata (nagykockázatú csoportban) 7 8 hét oxidált/ redukált albumin aránya HCC radikális th. HCC relapszus kockázata Túlélés ( 3,5 g/dl albumin) HCC kockázata

BCAA élettani hatásai hepatocarcinogenesis Hepatocarcinogenesis BMI < 25 Angiogenezis Migráció Epiteliális mezenhimalis átalakulás HCV infekció, BMI 25 MAPK:

22 BCAA élettani hatásai hepatocarcinogenesis Hepatocarcinogenesis BMI < 25 Angiogenezis Migráció Epiteliális mezenhimalis átalakulás HCV infekció, BMI 25 MAPK: mitogen-activated protein kinase ERK: extracellular signal-regulated kinase IGF: insulin-like growth factor, IGF-BP: IGF binding protein Muto Y. Hepatol Res 2006

23 Klinikai tanulmányok: orális BCAA javítja az életminőséget Májcirrhosisos betegek életminősége rossz gyakori fáradtság, alvászavar minimális hepaticus encephalopathia triptofán (5-hidroxitriptamin prekurzora) agyi keringés megváltozása Izomgörcsök diuretikus kezelés keringő vértérfogat vitamin E hiány taurin Manifeszt HE hiányában a fáradtság, alvászavra kezelése nem megoldott, BCAA kedvező hatású

Nokturnális táplálás jelentősége májcirrhosisban Éjszakai éhezés időszakának csökkentése Glükoneogenezis Fehérjeraktárak lebontásának (izomszövet vesztés) gátlása Késő esti vs.

24 Nokturnális táplálás jelentősége májcirrhosisban Éjszakai éhezés időszakának csökkentése Glükoneogenezis Fehérjeraktárak lebontásának (izomszövet vesztés) gátlása Késő esti vs. napközi hozzátáplálás (+700 kcal, tápszer) hatékonyságának vizsgálata (n=103), randomizált, kontrollált tanulmány, Plank LD. Hepatology, 2008 Neutron aktiváció, Terápiás csoportok: : napközi (n= 52), : késő esti (n= 51)

25 Korszerű táplálásterápia lehetőségei májcirrhosisban 100% 51% Tejsavó 49% Szója 80% 60% 40% 20% 0% BCAA 7,7 2,1 20% nem-bcaa

Hasonló dokumentumok

Táplálási végpontok: még mindig csak hiedelmek? Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT

Táplálási végpontok: még mindig csak hiedelmek? Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT Malnutríciós ördögi kör szepszisben Súlyos szövıdmények pl.pneumonia Csökkent táplálkozás és energiafelvétel Tovább csökkenı