SIKERESEN GYÓGYÍTOTT SZEPTIKUS BETEG TÁPLÁLÁS THERÁPIÁJA GYAKORLATUNKBAN

Átírás

1 SIKERESEN GYÓGYÍTOTT SZEPTIKUS BETEG TÁPLÁLÁS THERÁPIÁJA GYAKORLATUNKBAN Dr. Bor László PhD, Lalátka Olivia ESZSZK Sebészeti osztály Az Enteralis Táplálás Mesterfokon

2 Klinikum állapotát tompa hasi trauma nyomán kialakult vékonybél perforatio talaján kialakult szeptikus állapot a posztop. 2.órában septicus shock miatti újraélesztés és posztreszuszcitációs szindróma majd a következményes probléma-baktériumok okozta véráram fertőzés magyarázta dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 2

3 anyagcsere szempontjából súlyos hypermetabolikus-és hyperkatabolikus állapota alakult ki dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 3

4 HARRIS BENEDICT dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 4

5 Tápanyag szükséglet: a Harris-Benedict képlet A posztagressziós anyagcsere szindróma korai, ún. katabolikus szakában az oki therápia mellett szupportív táplálás therápia indult. Tápanyag szükségeletét a Harris-Benedict képlet alapján nyert alapanyag igény, korrekciós faktorral (1.5-sepsis)kiigazított mértékében állapítottuk meg dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 5

6 KATABOLIKUS FÁZIS-PARENTERALIS SZAK Ennek nyomán 30 kcal/tskg/nap kalória igényt vettünk alapul. A glükóz-t 4gr/tskg napi dózisban a zsírokat <1.5g/tskg az aminosavakat 2g/tskg dózisban alkalmaztuk, vitaminokkal, ásványi anyagokkal, valamint glutaminnal kiegészítve. A beadás 24 órás, lassú cseppszámú, pumpával szabályozott cseppinfúzió formájában volt lehetséges, gyári 3 kamrás all in one termékek alkalmazásával dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 6

7 KATABOLIKUS FÁZIS- ENTERALIS HOZZÁTÁPLÁLÁS A posztoperatív 3. napig perenteralis az 5. naptól boholydiéta és szimultán nasogatricus-enteralis táplálás történt a parenteralis út fokozatos elhagyásával, majd per os hozzátáplálást követően a teljes oralis bevitel bevezetésével dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 7

8 TÁPLÁLÁSI UTAK dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 8

9 AKUT FÁZIS REAKCIÓ A kezdeti akut fázis reakcióban fokozódik a zsír-és glucose kiürítése a raktárakból, melyek energia utánpótlást szolgáló mechanizmusok. A glyconeogenesis és fokozott hepatikus glykogenolisis nyomán mérsékelt hyperglikaemia alakult ki, ami az alkalmazott therápia hatására uralható volt dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 9

10 GLUCOSE BEVITEL Inzulinrezisztencia nem jelentkezett. A napi glucose bevitelt a posztagressziós anyagcsere szindróma kompenzálásásra 4gramm/testsúly-kilogramm dózisban vezettük be dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 10

11 HYPERKATABOLIZMUS-LBM Hypertrigliceridaemiát nem észleltünk A hyperkatabolizmus nyomán a súlyosan csökkent negatív-nitrogén-egyenleg döntően az izomfehérje, majd izom tömeg vesztéssel jár. A zsírmentes szövet(lean body mass) tömegének megfogyatkozása arányos a szövődmények gyakoriságával és a mortalitás növekedésével dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 11

12 GLUTAMIN Súlyos szepszisben a nitrogén veszteség átlagosan gr Nitrogén/nap, ami gramm fehérjének felel meg A nitrogén vesztés velejárója a legfontosabb izomfehérje alkotó aminosav- a glutamin szintjének csökkenése. Ennek ellensúlyozására parenterális táplálás keretén belül aminosav oldatokat is tartalmazó infúziós kezelés kiegészítőjeként N(2)-L-alanyl-Lglutamin dipeptid-et alkalmaztunk dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 12

13 TÁPLÁLÁSI VÉGPONT: GLUTAMIN Táplálási végpontok: még mindig csak hiedelmek? Dr. Molnár Csilla dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 13

14 BIA (BIO IMPEDANCIA ANALYSIS) Testösszetétel meghatározás alapján(bia) megindítottuk a táplálás ún. anabolikus szakaszát. Az elvégzett mérés alapján a teljes sejtsúly +6.1kg-mal, a zsírtömeg +3.3kg-mal az izomtömeg +2.8kg-mal történő növelése merült fel cél értékként dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 14

15 Köszönjük Andrea! dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 15

16 TÁPLÁLÁSTERÁPIÁS TERV Napi javasolt energia és tápanyagszükséglet (Harris- Benedict egyenlettel)= 1487,7 kcal (alapanyagcsere) x 1,6 (hasi trauma, korrekciós faktor)= 2380 kcal Fehérje bevitel: 1,8 g/ideális ttkg/nap= 94g Zsír bevitel: 1,2 g/ideális ttkg/nap= 63g Szénhidrát bevitel: 6,5g/ideális ttk/nap=343g Egyéb: anabolikus hatás eléréséhez nélkülözhetetlen B2, B6 vitaminok, kálium, valamint magnézium emelt dózisa dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 16

17 TÁPLÁLÁSI ANAMNÉZIS A betegnek nincs táplálkozással, illetve emésztéssel összefüggő panasza Az ételeket rendesen emészti Táplálékallergiája, illetve intoleranciája nem ismert Könnyű fizikai tevékenységet végez, szabadidejében nem aktív dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 17

18 ÉTREND célul tűztük ki, hogy a beteg szervezetébe megfelelő energia és fehérjebevitel biztosítva legyen elsősorban per os táplálkozással A fizikai leépülés, fogyás, izomtömeg elvesztés után a mielőbbi rehabilitációt és anabolizmust tartottuk szem előtt Napi 5x-i étkezést vezettünk be dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 18

19 TÁPSZEREK ALKALMAZÁSA A 3 főétkezés mellett (reggeli, ebéd, vacsora), kisétkezések is szükségessé váltak a tápszeres kiegészítés volt indokolt a napi energiamennyiség biztosítása céljából Tízóraira 1 palack, 200 ml Nutridrink, uzsonnára 1 palack, 200 ml Cubitan fogyasztását írtuk elő Izomerő növelésére Fortifit 2x1 e.k. alkalmazását javasoltuk 3 hónapon keresztül dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 19

20 KOMPLETTÁLT FŐÉTKEZÉSEK felhívtuk a figyelmet, hogy mindhárom főétkezésnek komplettáltnak kell lennie (teljes értékű fehérje bevitelével) dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 20

21 Az étrend támogatott ételei: Levesek, levesbetéttel húsleves, Újházy tyúkhúsleves, erőleves, halleves, krémleveseket ajánlottunk A levesekbe, növelve energia és fehérje értéküket levesbetéteket, májgombócot, húsgombócot, daragaluskát, tojáskocsonyát, cérnametéltet javasoltunk A krémlevesek készítésére ismertetésre került a legírozás, valamint a tejszínnel való habarás műveletét dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 21

22 Az étrend támogatott ételei: Húsok, halak Emésztés szempontjából a hal könnyen, míg a zsíros húsok nehezen emészthetők Szem előtt kellett tartani a könnyű emésztés elősegítését is, ezért sertés, marha, borjú, szárnyasok, sovány, félzsíros húsrészeit, illetve a halakat illesztettük az étrendbe Reggelire felvágott, sonkafélék, ebédre főtt, illetve sült húsok formájában dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 22

23 Az étrend támogatott ételei: A legjobban hasznosuló fehérje forrás a tojásfehérje, biológiai értéke 100%. Támogattuk, hogy minél több tojásfehérjét fogyasszon a beteg azonban a tojássárgája ne haladja meg a heti 3 db-ot. Tojás dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 23

24 Az étrend támogatott ételei: savanyított termékek, joghurt, kefir könnyen emészthetőek, valamint a túró rendelkezik értékes fehérje forrással sajtok fogyasztása fehérje és kalcium tartalmuk miatt szintén előnyös tejtermékekből natúr és ízesített változatokat ajánlottuk Felhívtuk a figyelmet a napi 0,5 liter tej vagy annak megfelelő tejtermék fogyasztásának fontosságára (5 dl joghurt vagy kefir, 10 dkg sovány sajt) valamint, főétkezéseinket megfelelő mennyiségű tejtermékekkel is komplettálhatjuk. Tej, tejtermékek dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 24

25 Az étrend támogatott ételei: köretként ízlés szerint bármilyen típusú tészta, illetve rizs, kenyérfélék fogyasztása szintén ízlés szerint a betegre bízva. Gyümölcsök, zöldségek A vízben oldódó vitaminok, nagy mennyiségű kálium és magnézium, valamint rosttartalmuk miatt mindenképp javasolt volt az étkezésbe illeszteni. Gabonafélék dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 25

26 Kálium, Magnézium Káliumtartalom miatt a banán, brokkoli, paraj, burgonya, amennyiben nem okozott puffadást a szárazbab, sárgaborsó, lencse fogyasztását javasolva. Magnéziumtartalom végett a diófélék, tökmag, napraforgómag került megismertetésre dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 26

27 KÖVETKEZTETÉSEK I. Az időben megkezdett táplálásterápia segítségével sikerült megőrizni a beteg testtömegét és a vázizomtömegét is Csak a testzsír tömeg bizonyult alacsonyabbnak a normál értékeknél, ami fiatal betegnél még nem számít kórosnak. Folytatjuk a jelenlegi táplálásterápiát, mindaddig amíg a BMI el nem éri a 20 kg/m2 értéket dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 27

28 KÖVETKEZTETÉSEK II. A kezdeti parenteralis szupportív alimentatio-t, korai enteralis táplálással folytattuk, melyet testösszetétel meghatározással(bia) vezetett anabolikus therápia követett. A táplálás megtervezése és kivitelezése mindvégig a sebész-intenzív orvosok és a dietetikus együttműködésén alapult. tényeken alapuló, egyéniesített táplálás therápia Korai enteralis táplálás Táplálási team dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 28

29 KÖVETKEZTETÉSEK III. A szeptikus beteg egyéniesített klinikai táplálása egyenértékű komponense a többi therápiás módozatnak Az orvosszakmai szempontokon túlmenően csak a táplálási team képes biztosítani a beteg jól tápláltsághoz fűződő beteg-jogainak maradéktalan teljesülését dr. Bor László PhD-Lalátka Olvia 29