Prognosztikai tényezők IBD-ben. A táplálékbevitel jelentősége. Veres Gábor I.Sz (Bókay) Gyermekklinika május 5.

Átírás

1 Prognosztikai tényezők IBD-ben. A táplálékbevitel jelentősége Veres Gábor I.Sz (Bókay) Gyermekklinika május 5.

2 Tartalom Deep remission fogalma Étrend jelentősége Kizárólagos enterális táplálás Hosszútávú nyomonkövetés

3 Crohn betegség oka? Hűtőgépek elterjedése Yersinia fertőzés MAP (Mycobacterium avium paracellulare) Védőfaktor: H. pylori? Colitis ulcerosa: dohányzás és az appendectomia véd!

4 Antibiotikum és IBD Shaw SY, Blanchard JF, Bernstein CN. Association between the use of antibiotics in the first year of life and pediatric inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2010;105(12): Shaw SY, Blanchard JF, Bernstein CN. Association between the use of antibiotics and new diagnoses of Crohn's disease and ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2011;106(12): Shaw SY, Blanchard JF, Bernstein CN. Association between early childhood otitis media and pediatric inflammatory bowel disease: an exploratory population-based analysis. J Pediatr. 2013;162:510-4: 2.8x (95% CI, )

5 APPENDECTOMIA véd UC-ban appendectomia, OR: éves kor alatt történt az appendectomia (N Eng J Med 2001; 344: ) IBD-s családok gyermekeiben legyen preventív colectomia? Bolin TD. Et al. Appendicectomy as a therapy for ulcerative proctitis. Am J Gastroenterol. 2009;104:

6 Preventív appendectomia? svéd ( ) és dán ( ) beteg appendectomia 1192 betegben lett ulcerative colitis (10.8/10 5 ) Appendectomia gyulladás NÉLKÜL OR: 1.04, (CI: ) Appendectomia gyulladással 0.65 (CI: ) Frisch M. et al. Appendicitis, mesenteric lymphadenitis, and subsequent risk of ulcerative colitis: cohort studies in Sweden and Denmark. BMJ Mar 9; 338:b716.

7 Genetika??? IBD-s családokban egyre fiatalabb életkorban kórismézik a gyermekekben az IBD-t (tumor: genetikai anticipáció) 96 IBD-s család, 137 egyén CD: 17,5 évvel - UC: 16 évvel korábban, mint a szülőkben Lee, Bridget, Gut, 1999 Genetika? Környezet! A gyerek egész életét a megváltozott világban élte, szülője pl. csak a felét

8 Diéta és mikrobiom Levine A et al. Inflamm Bowel Dis 2013, 19,

9 Rossz prognózis Kezdeti magas CRP Kolon mély fekély Extenzív kórkép (L4, L1-3) Növekedési zavar (> -2.5 Z scores), osteoporosis Szűkületes (B2) vagy penetráló (B3) betegség, perianalis lézió

10 Hagyományos terápiás piramis ( step up ) Severe Moderate Surgery Biologics AZA, 6-MP, MTX Systemic steroids Sebészet: nem terápiás kudarc Szteroid: max. 3hó Mild Local steroids Antibiotics 5 - ASA AZA = azathioprine; 6-MP = 6-mercaptopurine; MTX = methotrexate EEN: elsődleges választás

11 Kezelés célja Mély remisszió : klinikai gyógyulás (PCDAI < 10) ÉS mukózális gyógyulás (nincs fekély) Ultra-mély remisszió: szövettan is ép Kezelés dilemmái: alulkezelés vagy túlkezelés Calprotectin szerepe (cut-off: 200ug/g)

12 J Crohn s Colitis, 2014

13 Kizárólagos enterális táplálás Folyékony tápszer 6-8 hétig Súlyos forma: Imuránnal (2mg/kg, 5 év alatt 3mg/kg) vagy nélküle Szteroiddal egyenértékű hatás Mukózális gyógyulás enterális táplálásban jobb (6 vizsgálat: 19-75%) Egyetlen randomizált : 74% vs. 33% Borrelli et al. Polymeric diet alone versus corticosteroids in the treatment of active pediatric Crohn's disease: a randomized controlled open-label trial. Clinical Gastroenterology & Hepatology 2006;4(6):

14 Terápia Modulen tápszer, napi 2liter, 6-8 hétig Imuran 2mg/kg (kezdetben 1mg/kg) 5-ASA (50-75mg/kg) D vitamin 3000 NE/die PPI? (aftás léziók a gyomorban) Kontrollnál mi lesz, ha nem issza meg a Modulent? Szonda vagy szteroid?

15 Kizárólagos enterális táplálás Folyékony tápszer 6-8 hétig Szteroiddal egyenértékű hatás Mukózális gyógyulás enterális táplálásban jobb (19-75%) Colon (L2) 50% Ileocolon (L3) 82% Ileum (L1) 92% Remissziós arány Afzal, Dig Dis Sci 2005;50:

16 77 CD beteg (14 év, 57% male), EEN 6 hét 92% AZA Remisszió: 71% (19 nem vitte végig: 9 rosszabbul lett, 10 nem tudta meginni, idősebb lányokban)

17 de Bie, JCC 2013;7:

18 Relapsus 1 év után: 59% Azathioprin: 34/37 beteg

19 52 Crohn beteg (31 fiú, 13,2 év) Azathioprine: már az első hónaptól: 33/52 26/52: második EEN kurzus Remissziós arány 3 hó 1 év 1. EEN 92% 67% 2. EEN 77% 70%

20 Remissziós arány

21 > 200ug/g calprotectin: rövidebb remisszió (157 nap vs. 287 nap)

22

23 Összefoglalás Cél: steroid mentes mély remisszió (PCDA 10 alatt és ép mukóza) + boldog legyen EEN terápiával kezdeni (lokalizáció, hatás csökken idővel) PEN: biológia terápia mellett: min 600kcal/nap Imuran rögtön: rossz prognózisban

24 Balassa János 202 éve született (május 5.)