A gyulladásos bélbetegségek biológiai kezelése. Dr. Miheller Pál Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Átírás

1 A gyulladásos bélbetegségek biológiai kezelése Dr. Miheller Pál Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

2 1. Miért van szükség biológiai kezelésre? 2. Kinek van rá szüksége? 3. Hogyan határozzuk meg az adott beteg állapotát objektív módszerekkel? 4. Milyen kezelési lehetőségeink vannak jelenleg? 5. Milyen kezelési lehetőségek lesznek a jövőben?

3 Betegség lefolyás típusok

4 Crohn-betegség: progresszív kórkép

5 Crohn-betegség: progresszív kórkép

6

7 Anatómiai eltérések: Progresszió colitis ulcerosaban Rövidült colon Csőszerű colon, haustráció eltünése Szűk lumen Funkcióvesztés: Motilitás-zavar, Protein vesztő enteropathia Krónikus hasmenés, széklet inkontinencia Progresszió legfőbb bizonyítéka: CRC

8 1. Miért van szükség biológiai kezelésre? Cél: a betegség természetes lefolyásának megváltoztatása

9 2. Kinek van szüksége a biológiai kezelésre? A rosszabb kórjóslatú betegeknek. De kik is azok?

10 Crohn-betegség lefolyás - kórjóslat aktív 45% 71% 25% aktív>3év:22% aktív 45% aktív>3év:26% 53% 50% aktív<3év:31% aktív<3év:24% inaktív 22% inaktív 5% 3 8 év 3 8 év aktív 13% 40% aktív 8% 18% aktív>3év:27% aktív>3év:10% 63% 48% aktív<3év:36% aktív<3év:38% inaktív 24% inaktív 44% 3 8 év 3 8 év Munkholm, Scand J Gastroenterol. 1995

11 Életkor a diagnóziskor

12 M. Crohn egyre gyakoribb gyermekekben

13 Fenotípus szűkületes beteg Ileo-coecalis átmenet a legszűkebb az emésztőrtraktus disztális részén Ha szűkületes : gyulladásos vagy kötőszövetes MR? CT? UH?

14 Perianális sipoly

15 Fenotípus Kor a diagnóziskor lokalizáció viselkedés

16 Fenotípus és lokalizáció változás Crohnbetegségben

17 Fenotípus Műtét szükséges Nem szükséges Gyulladásos szűkületes penetráló perianális

18 A legfontosabb kórtörténeti tényezők Variable Betegek aránya Nondisabli ng (n = 166) Disabling (n = 957) Férfi Kor < 40 év Kiterjedtség Csak vékonybél Vékony és vastagbél Vastagbél Dohányos Szisztémás tünetek Perianális sipolyok Szteroid az első alkalommal Beaugerie L, et al. Gastroenterology. 2006;130: Független kockázati tényező 2.1 (P = ) 1.8 (P = 0.01) 3.1 (P = )

19 Újabb adatok: ASCA szerológia A betegek 36%-a 5 éven belül (min. egy kritérium): rezekciós műtét / behavoiur progresszió / thipurin igény Kockázati Mátrix: Solberg et al. 2014

20 További kedvezőtlen kórjóslati tényezők Még fiatalabb kor (gyermekek) jejuno-ilealis CD kiterjedt colon érintettség mély fekélyek granuloma

21 Akiknek tehát szüksége van a biológiai kezelésre: - fiatal beteg - korai szteroid igény - sipolyozó fenotípus - kiterjedt betegség - kedvezőtlen szerológiai lelet

22 3. Hogyan határozzuk meg az adott beteg állapotát objektív módszerekkel? (és hogyan kövessük a kezelés hatékonyságát ugyanezekkel a módszerekkel)

23 CDAI Aktuális állapot felmérése PDAI

24 Laboratóriumi markerek 91 hasi panaszokkal küszködő gyermek, mindegyiknél történt endoscopia, vékonybél vizsgálat és labor Investigation Crohn s disease (n=26) Ulcerative colitis (n=13) Polyps (n=8) Normal (n=37) Others* (n=7) Hb <10 g/dl We >25 mm/hour Albumin <36 g/dl Platelet >400 x 10 9 /l CRP >5 mg/l All normal *TBC (2), IC (3), lymphoid nodular hyperplasia (3) Beattie et al; Arch Dis Childhood 1995; 73: 354-5

25 Laboratóriumi markerek - CRP 10 mg/ml 10 mg/ml P LogRank =0.016, P Breslow =0.019 Lakatos PL IBD 2011

26 Követés klinikai relapszus nélkül Követés klinikai relapszus nélkül Laboratóriumi markerek - CRP CRP pozitív Diagnóziskor CRP Negatív 1,0 1,0 0,8 0,8 0,6 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0,0 CRP negatív CRP pozitív cenzurázva cenzurázva 0,0 CRP negatív CRP pozitív cenzurázva cenzurázva követés (hét) követés (hét) plogrank< 0,001, pbreslow<0,001

27 Labor - széklet calprotectin Sens 95%, spec 93% PPV 95%, NPV 93% n=14 n=22 IBD in 20/22 children Fagerberg UL et al J Pediatri Gastroenterol Nutr 2003; 37: ,

28 Endoscopos indexek

29 3. Hogyan határozzuk meg az adott beteg állapotát objektív módszerekkel? Klinika indexek Endoscopos indexek Laboratórium helyes értékelése Kezelési körülményeinek meghatározása

30 4. Milyen kezelési lehetőségeink vannak jelenleg?

31

32 Jelenlegi lehetőség: anti-tnf szerek Infliximab (Remicade ) Adalimumab (Humira ) ACCENT I, II ACT I, II SONIC Step up /vs. Top down Classic I, II GAIN CHARM ULTRA I, II POCER Infliximab biosimiler (Inflectra )

33 Az eszköz: gyorsított felépítő kezelés *Középsúlyos és súlyos CD kezelési stratégiája Gut 2011; 60:

34 Ma Magyarországon minden kezelés rendelkezésre áll és valóban elérhető! Ha a kezelő orvos gondol rá

35 A jövő megoldásainak ismerete

36 A jövő megoldásainak ismerete Crohn-betegség

37 A jövő megoldásainak ismerete Colitis ulcerosa

38 Új anti-tnf szer Golimumab (Simponi ) colitis ulcerosaban Sandborn WJ, et al. Gastroenterology Jan;146(1):85-95.

39 Leukocyta adhézió gátlás a Tyasbri story ENACT II: (n=339) Fenntartó hatást vizsgálta

40 6. Leukocyta adhézió gátlás egyebek Vedolizumab anti 4 7 (MAdCAM) integrin antitest ENTIVIO Alicaforsen anti- L 2 integrin; oligo-dezoxynucleotid, mely a human ICAM1 messenger RNS-ének 3 végéhez köt.. ((UC-ben jó lehet)) Traficet EN - CCX282-B CCR 9 gátló - első per os alkalmazható SAM

41 Citokin szignálon ható szerek JAK- Janus Kinaz STAT - Signal Transducer and Activator of Transcription TOFACITINIB

42 TNF ellenes vakcináció TNF kinoid: Inaktivált humán TNFα + haemocyanin

43

44 Összefoglalás 1. A biológiai kezelés megváltoztathatja a természetes lefolyást. 2. Rossz progózisú betegnek mindenképpen (fiatal, szteroidos, sipolyozó) 3. Objektív állapotfelmérés az elején és a követéskor (CDAI, PDAI, SES-CD, CRP, képalkotók MR) 4. Jelenleg: anti-tnf szerek gyorsított felépítő kezelés 5. Új lehetőségek: (SIMPONI, ENTYVIO), és még sok egyéb

45 Köszönöm a figyelmet!