1 BİRGYÓGYÁSZAT A különbözı aetiológiájú lábszárfekélyek recidíváinak gyakoriságát befolyásoló tényezık Írta: DR. BALÓ-BANGA J. MÁTYÁS, DR. BAGÓ ANDREA, DR. JUHÁSZ ZSUZSA Bevezetés A lábszárfekély különbözı, elsısorban nyugat-európai adatok szerint a vizsgált populáció 5%-át érinti. Magyarországon a gyakoriságot a lakosság 2-3%-ára tehetjük. A kezelés költségei rendkívül magasak, németországi adatok szerint évi 500 millió DM-t fordítanak e célra. Ezen felül szerepelnek még azon költségek, melyek a betegség következtében kialakult rokkantsággal és a rokkantnyugdíjakkal kapcsolatosak és amelyek további százmilliókat (DM-ban) emésztenek fel (6). Ismeretes, hogy az ulcus cruris venosum krónikus vénás elégtelenség (CVI) talaján a legtöbb ilyen esetért (75%) felelıs, ezt követik az artériás eredető fekélyek (kb. 15%), melyek szintén többfajta okra vezethetık vissza. Ezek között szerepel az arteriosclerosis obliterans és az angiopathia diabeticorum, mely a "diabeteses láb" tünet együtteséhez vezet. Utóbbinál a neuropátiás komponens igen fontos faktor. Gyakran alábecsülik az artériás magas vérnyomás jelentıségét, mely akár kimutatható artériás elzáródás nélkül is a boka feletti területen, s akár tenyérnyi ulcerációhoz vezethet (Martorell). A közvetlen kiváltásban banális traumákat tesznek felelıssé. Az ilyen fekélyek igen rossz gyógyhajlamot mutatnak. Ha mindkét aetiológiai tényezı, az artériás és vénás keringési zavar együttesen jelen van, "ulcus mixtum"ról beszélünk (5-10%). További 5-10%-ot tesznek ki a különleges, nem elsıdlegesen keringési okra visszavezethetı fekélyek az irodalom szerint (6). Beteganyag és módszer Betegeinket az MH Központi Honvédkórház bırgyógyászati fekvıbeteg osztályán 1998. novemberétıl 2001, februárig egy vagy több alkalommal ulcus cruris diagnózissal ápolt személyek képezték (n=52). Betegeink közül 30 nı, 22 férfi volt. A nemektıl független átlagéletkor 69 ą 15 évnek adódott. Betegeink fontosabb adatait számítógépes adatbázisban rögzítettük, melyben az ápolási idı(k), a megadott idıhatározók közötti felvételek száma, a fekélyek) alsó végtagi pontos lokalizációja, valamint a betegek valamennyi ápolási diagnózisa a fekélyek lokalizációja szerinti bontásban szerepelt. Betegeink többsége érsebészeti vizsgálaton is átesett. Adatbázisunk nyílt, folyamatosan bıvíthetı. Az alapadatokat az 1. ábrán mutatjuk be. Eredmények és megbeszélés Az 1. ábra adataiból jól látható, hogy az ulcus cruris miatt ápolt nık átlagéletkora 5 évvel meghaladta a férfiakét, valamint a nıbetegek átlagos kórházi felvételeinek száma 20%-kal (2 szemben 1,6) haladta meg a férfiakét. A legfontosabb kiváltó okok szerinti bontásban 52 esetünk 64 különbözı faktorral szerepelt. Ezek felosztását az alsóvégtagi szövethiány(ok) lokalizációja függvényében elvégezve, az I. táblázatban bemutatott eredményt adta. (A %-os megoszlás az oszlopokon belül függılegesen
2 értendı.) Az artériás eredető fekélyek zömmel a bal, kisebb mértékben a jobb lábszáron fordultak elı. A vénás (CVI vagy szekunder varikozitás talaján kialakult) fekélyek ezzel szemben zömmel mindkét alsó végtagot, vagy csak a trombózist gyakrabban elszenvedı bal alsó végtagot érintették, viszonylag ritkán fordultak elı csak jobb oldali lokalizációban. A "kevert" fekélyek az artériás érintettség talaján kialakult "mintázatot" követték. A fertızések talaján kialakult szövethiányok a "keringési alapon" létrejött ulcusokhoz képest eltérı lokalizációs "mintázatot" - fıként jobb oldali, valamint kétoldali elıfordulást mutattak. Az "egyéb" eredető fekélyek nem mutattak különösebb lokalizációs sajátságokat. A fıbb kiváltó okok számszerő megoszlása anyagunkban a 2. ábrán látható. Szemben a bevezetésben közölt, a fekélyeredet szerinti bontással, az összesen 63%-os keringési aetiológiával szemben a hospitalizált betegeink 20%-ában fertızéses eredet, 17%-ában pedig "egyéb" rendkívül különbözı aetiológiai faktorok voltak kimutathatók. Ezek között természetesen a diabeles mellitus szerepelt a legnagyobb súllyal. Fontos, hogy ezek a betegek nem csupán bırgyógyászati osztályokon kerülnek ellátásra. Emiatt is célszerő az utóbbi, eseteink mintegy 113-át kitevı és klinikailag súlyos formákban megnyilvánuló ulcerációkat kissé közelebbrıl is szemügyre venni. (II. táblázat.) Ebben az összeállításban is megadjuk a szövethiányok oldal-lokalizációját, mely esetenként természetesen csak véletlenszerőnek tekinthetı, hiszen kisszámú betegen észlelt adatokra támaszkodik. A polycythaemia rubra verában szenvedı esetünk határnak tekinthetı a keringési okokra visszavezethetı kórképek csoportjával. A fekélyképzıdés itt viszonylag késın, a beteg életének utolsó másfél évében jelentkezett, már kifejezett belsı szervi manifesztációk, agyi trombózis, valamint szívinfarktus kiállása után. Az urémiás gangréna szindróma nemcsak az alsó, hanem a felsı végtagokat is érintette, és speciális kezelési módszert alkalmazva reverzibilisnek bizonyult (1). A Pyoderma gangrenosum mérsékelten ritka megbetegedés, azonban differenciál diagnosztikailag jelentıs tényezı. 40 éves nıbetegünk 2 éve fennálló, a területi bırgondozóban beállított szokásos fekélykezelık mellett folyamatosan növekvı lábszársebének hátterében már a klinikai kép alapján felmerült pyoderma gangrenosum lehetısége (3/a., b., c. ábrák). Ezt az elvégzett hisztológia igazolta. A 0.5 mg/ttkg szisztémás kortikoszteroid kezelés hatására a fekély 2 hónap alatt gyógyult. A kortikoszteroid leépítése mellett napi 50 mg Cyclosporinnal (CSA) tartós tünetmentességet sikerült elérni. A CSA monoterápia mellett idınként az eredeti lokalizáción kívül recidív jelenségek is mutatkoztak. Ezek szteroid + CSA kombinációban gyógyultak. A Sneddon szindróma szintén ritkaság, melyben elsısorban fiatal felnıttek, nemre való tekintet nélkül, valamint enyhe- férfi dominanciával szerepelnek. A betegség Livedo racemosa bırtüneteivel jár együtt, melyhez centrális vénás keringési zavarok csatlakoznak (az esetek 73%-ig). Szédülés, epilepsziás rosszullétek, valamint haemianopsia és apoplexia, haemiplegiával és haemiparesisekkel is csatlakozhat a tünetegyütteshez. Emiatt a jellegzetes bırtünetek mellett azonnali neurológiai vizsgálatok szükségesek. A betegek nagy része erıs dohányos, ami miatt az állapot elkülönítése a thrombangiitis obliterans (Winiwarter-Buergerkórtól) is szükséges. A nıkön történı manifesztáció esetén az orális antikoncipiens szedés oki szerepe, valamint a háttérben meghúzódó autoimmun antikardiolipin-szindróma irányában kell vizsgálódni. Nem kevésbé ritka a Livedo reticularis "nyári fekélyesedéssel" kórképe, melyet példáz fiatal férfibeteg esetünk is. Ez a kórkép Livedo racemosa fellépése, melyhez többszörös fekélyek társulnak a bokatájon. Megjelenésük elsısorban a meleg évszak kezdetén jellemzı, majd spontán gyógyulás után a következı évben
3 ugyanott recidiválnak. Az ok igen gyakran felderítetlen marad. Egyes esetek kivizsgálása során szisztamás betegségre (SLE. Polyartritis nodosa) akadhatunk. Szövettanilag szegmentális elrendezıdéső hialinizáló vasculitis mutatható ki, az immunfluoreszcens vizsgálat pedig a dermis közepes nagyságú ereinek falában immunglobulin (IgG) és C 3 depositumokat mutat (4/a., b. ábra). (4) A gyanújelek esetén tehát a szövettani vizsgálat(ok) elvégzése kötelezı! A fertızéses háttér szerepét (összességében 20%) ugyancsak ritka esetünk bemutatásával támaszthatjuk alá: 22 éves diáklány betegünk október elején betegedett meg. Hirtelen fellépı, majd összefolyó haemorrhagiás hólyagok mutatkoztak a bal lábfej I- IV. ujjainak bırén a lábháti felszínen, valamint rhagadok és a hólyagok megnyílása volt észlelhetı a lábujjak közepén. A folyamat az 5. ábrán látható módon szabadon hagyta az ujjak körömperceit és a lokalizációja az L5-S1 dermatónláknak felelt meg. A diagnózis herpes zoster volt, melyet megerısített a magas titerben pozitív Varicella-Zoster vírus szerológiai vizsgálat is. Az acyclovir terápia mellett is igen elhúzódó, rossz gyógyhajlamot mutató eset 3 hónap múltán recidivált. Ez a recidíva enyhébb lefolyású volt, mint az elızı, és a továbbiakban a folyamat nem mutatott exacerbációt. A betegnél sem HIV-fertızésre, sem rosszindulatú folyamatra utaló eltérést nem találtunk. A lymphocyta alcsoport analysis 300-500 / ľl közötti CD4+T sejtszámot igazolt. (2, 3.) A legtöbb fertızéses eredető fekély a pyodermák, így elsısorban a bullózus, nekrotizáló erysipelas nyomán lépett fel. Ezek az esetek szaporodni látszanak az utóbbi években. A fokozódó rezisztenciájú Streptococcus béta haemolytikus törzsek mellett egyre gyakrabban tenyészthetı ki a makacs terápiarezisztens elváltozásokból a methicillin-rezisztens Staphyloccoccus aureus (MRSA), valamint a methicillin-rezisztens Staphyloccoccus epidermidis (MRSE) is, melyek esetén szigorú bejelentési kötelezettség és ANTSZ dokumentumokban rögzített eljárási szabályok követendık. Az így meghozott kórházi döntések ugyanakkor nemegyszer sértik a beteg törvénybe foglalt jogait. Az erysipelas következtében fellépett felületesebb, illetve mélyebb hám- és szövethiányok az adekvát antibiotikus kezelésre; béta-laktóm rezisztencia esetén elsısorban clindamycinre jó gyógyhajlamot mutatnak (6/a, b. ábra). Jellegzetesen kétoldali elıfordulást és szabálytalan nekrotikus hólyagképzıdés talaján fellépı fekélyképzıdést okozhatnak egyes fényérzékenyítı gyógyszerek (például Furosemid, 7. ábra), valamint ritka esetekben minor traumákkal kombinálva a porphyriák. Ilyenkor is a recidívára való jelentıs hajlam érvényesül. amennyiben nenl történik meg idıben a kóros állapot felismerése és a kórokozó tényezı(k) kiiktatása. Ez a porphyriák fennállása esetén nehéz feladat lehet, mindenképpen a pontos diagnózis felállításán; az uroporphyrin, coproporphyrin ürített mennyiségeinek mérésén és az aetiológiai tényezık (alkohol, hepatotoxikus egyéb anyagok) felderítésén, a beteg együttmőködésének megnyerésén alapul. Az arthrosis talaján kialakuló lábszárfekélyek pontos pathomechanizmusa több tényezıre vezethetı vissza: a háttérben általában CVI áll. A pangásos talajon kialakuló lipodermatosclerosis érinti a fasciát, beleértve a felsı ugróízület tokját is, elsısorban a laterális oldalon. A "periachilláris" tér fájdalmassága kényszertartást eredményez a láb plantarflexiós állásában. Ebben a helyzetben legkisebb az Achilles ín és szalagok terhelése. Kialakul a gyulladásos "spiccelı láb", mely járás közben (vagy éppen már régebbrıl fennálló ortopédiai rendellenesség miatt) a fiziológiástól eltérı terhelésnek van kitéve. Lassan a lábszár hajlító izomzata atrophizál és zsugorodik, ami a "spiccelı lábtartás" rögzüléséhez vezet, valamint ördögi kır révén rontja a chronícus vénás elégtelenséget, ezáltal makacs terápiarezisztens fekély
4 kialakulásához vezet, mint a 8. ábrán látható nıbeteg esetében. Ennél a 70 éves betegünknél a súlyos arthrosis és a lábszárfekély mellett a jobb lábszáron a térd alatt 15 hónappal ezelıtt melanoma malignumot diagnosztizáltak, melyet radikális mőtét követett. Az ábrán a gyógyult, primeren transzplantált állapot csecsemıökölnyi bemélyedésként látható. A járókeretre támaszkodó idıs asszony emiatt az operált jobb lábát még inkább igyekezett tehermentesíteni, ami a bal lábszár fekélyének folyamatos megnagyobbodását és emiatt gyakori hospitalizációt eredményezett. A sclerodermák progresszív szisztémás formájában (PSS) is kialakulhatnak multiplex, acrálisan lokalizált, elsısorban a dennis kollagén felszaporodása miatt komprimált arteriolák, amelyek lumenének beszőkülése következtében fekélyek, nekrosisok lépnek fel. Ezek idınként az ujjak elvesztéséhez is vezethetnek, úgy a kezeken, mint a lábakon. 76 éves nıbetegünk esetében a lábszárfekély morfológiája, a bırfolyamat extrém fájdalmassága és a fennálló jellegzetes küllem: microstomia, kihegyezett orr, Raynaud-fenomén alapján már felállítható volt progresszív szisztémás sclerosis diagnózisa. Ezt alátámasztották az elvégzett immunológiai vizsgálatok: az ENA (extractibilis nukleáris antitest) pozitivitás az ANA (antinukleáris antitest) pozitivitás centromer jellege, CIC, RF pozitivitás, Scl-70 pozitivitás. A beteget szisztémás Cyclophosphamid kezelésre állítottuk be kórházi körülmények között, szoros observációt végzünk, eddigi megfigyeléseink szerint a fekély jelentısen javult és a beteg fájdalma is jelentısen mérséklıdött. A Nemzetközi Phlebológiai Társaság 1994-ben az ún. CEAP osztályozást ismertette. Ebbıl C a klinikai képet jelenti, E = etiológiai faktorok, A =anatómiai lokalizáció, P = patofiziológia; jelen cikkünk alapvetı gondolatmenete ezt követi. Különösen fontos a fekély állapotának, lepedékességének, kiterjedésének pontos dokumentálása, a végtag bırének vizsgálata, az ödéma, a lipodermatosclerosis, a fekélyre rámutató véna, a fekély körüli bır gyulladása, ekcematizációja, a nyirokpangás mértékének vizsgálata, valamint esetlegesen az ún. "corona phlebectatica" és a társuló izomsérv dokumentációja. Artériás vagy gyulladásos eredetre utal a nagyfokú fájdalom, ilyenkor a beteg vagy lelógatja a lábát. vagy éppen ellenkezıleg, mellkasához húzza. Az osztályon elvégezzük a vénás Doppler-vizsgálatot, valamint speciális hangvilla segítségével a neuropathia vizsgálatát, különösen akkor, ha a betegnél a talpon vagy a saroktájon alakul ki ún. malum perforans pedis diaheteshez csatlakozóan. Az artériás láb/kar Doppler-index meghatározása is segít behatárolni a folyamatot. A Doppler segítségével pontosabban meghatározható a systolés vérnyomás, mint akár auscultációval, akár automata elektronikus vérnyomásmérıvel. A lábon a boka fölött mérendı. Ezen index elfogadható értéke 0,8 és 1,2 között van, 0,8 alatt egyértelmően kóros; a fennálló fekély artériás eredetére utal. Malum perforansban és diaheteses alapon létrejövı fekélyekben az érték rendszerint normális. Szükség lehet még a mélyvénás elfolyás intaktságának mérésére manometriás módszerrel, a kiserek állapotának követése digitális plethysmográfiás vizsgálattal, valamint az alsó végtag komplett áramlási viszonyainak felderítése colorduplex sonográfiával vagy phlebográfiával, de ezek részletesebb ismertetése meghaladja e közlemény kereteit. A krónikusan fennálló fekélyek talaján ritka esetekben malignus elváltozások is kialakulhatnak, vagy ezek szétesése vezet éppen a fekélyesedéshez. Gyanú esetén, továbbá más pontosabb diagnózis felállításához célszerő a szövettani vizsgálat végzése. A daganatos állapot indirekt úton is vezethet fekélyképzıdéshez. Ezt példázza alábbi esetünk: 80 éves nıbeteg hatalmas vaskos nekrotikus anyaggal fedett, mélyre terjedı, bőzös baloldali lábszárfekéllyel került felvételre, melyhez az ellenoldali lábszár hatalmas szekunder lymphödémája csatlakozott, Minthogy régebbi orvosi leletei nem álltak rendelkezésre és az autoanamnézis sem nyújtott támpontot,
5 már a fizikális vizsgálattal megállapítottuk egy hatalmas fájdalmatlan rezisztencia fennállását a kismedencében. (9/a., b. ábra.) A CT vizsgálat tanúsága szerint a tumor teljesen kitöltötte a kismedencét, dyslocálta a húgyhólyagot, jelentıs nyomást és retrográd pangást okozva. A tumort már 4 évvel megelızıen a SOTE I. Nıgyógyászati Klinikáján észlelték, ovariális eredetőnek tartották, de inoperábilisnak minısült, ezért a beteget otthonába bocsátották. Csak a jelenlegi növekvı és fájdalmassá váló fekély indította el betegünket ismételten a hazai egészségügy szolgáltatásai irányában. A pontos diagnózis alapján, tevékenységünk nyomán, az ödéma csökkentésével, a fájdalom és a gyulladás, valamint a superinfectio leküzdésével átmeneti életminıség javulást értünk el. A bırgyógyászat szerepét a különbözı aetiológiájú lábszárfekélyek ellátásában a középpontba helyezve, a pontosabb diagnózis megállapításához és a végsı terápiás megoldásokhoz széles körő kollaborációk szükségesek. Ezeket a 10. ábrán foglaltuk össze. Valamennyi esetünk minden ápolási eseményét feldolgozva 37%-ban teljesítettünk ennek megfelelıen "betegfogadásokat", illetve átmeneti és végleges "betegátirányításokat" osztályunkról. Végül a 11. ábra az átlagos ápolási idıket a különbözı oldali fekély lokalizációk esetén mutatja. Látható, hogy úgy az egy felvételi eseményre vonatkozó ápolási idı, mint a betegfelvételek évenkénti száma mindkét lábszár egyidejő fekélyesedése esetén volt a legmagasabb. Az átlagos ápolási idık mintegy 50-60%-kal haladták meg az oldal lokalizációtól nagyjából függetlenül az osztály által a teljes beteg kollektívára kiterjedı átlag ápolási idıt. A hozzáférhetı németországi adatokkal összhangban a príméren gyógyult fekélyek 1 éven belüli recidíva aránya kb. 50-60%-ra tehetı. A lábszárfekély lokális kezelését a seb aktuálisan meghatározott pontos stádiuma szerint végezzük. Nagy mennyiségő, nekrotikus szövettörmelékkel fedett seb esetén kémiai debridemant végzendı enzimatikus vagy nedvkeringést serkentı feltisztítókkal, de sok esetben a sebészi necrectomia a leggyorsabban célravezetı megoldás. A mások által javasolt lefókuszált sugarú C02 laseres koaguláció esetenként szóba jön, de ezzel saját tapasztalatunk nincs (5). Közepes vagy enyhe fokban váladékozó sebek esetén a helyi dezinficiens kezelés alkalmazandó, amennyiben a seb nem fertızött - okklúzióban. Feltisztult alapú, jól granulálódó fekélyek jó gyógyhajlamot mutatnak okkluzív nedves sebkezelıkkel, a kötéscseréket 3-7 naponta ajánlott végezni. Még a legnagyobb gondossággal kiválasztott sebkezelı szer sem vezet a seb megfelelı ütemő gyógyulásához, ha a háttérben fennálló, a fekélykeletkezés aetiológiájában szerepet játszó alapbetegséget nem kezeljük. Az immunbetegségek és vérképzıszervi elváltozások, például Leyden mutatio esetében ezek pontos kivizsgálása és kezelése indokolt kórházi osztályon. Fontos szerep jut a különbözı szakterületen dolgozó orvosok kollaborációjának (érsebészet, orthopaedia, belgyógyászat, neurológia), ezt a bırgyógyász fogja össze. A feltisztított sebek kezelésére jól bevált módszer az autotranszplantáció. A mőtétet lehetıleg regionális anaesthesiában végezzük. A fekélyalapot a fasciáig, illetve az épig szélesen kimetszük, az insufficiens perforansokat lekötjük, a sebalapon gondos diatermiás vérzéscsillapítást végzünk. Általában a comb elülsı felszínérıl Humby-késsel vett félvastag bırbıl 1:1,5 arányú Mesh-graftot készítünk, és a sebalapra terítjük. Öltésekkel vagy kapcsokkal rögzítjük (12/a., b. ábra). A transzplantátumra impregnált géz kerül. Szükség esetén dizinficienssel átitatott fedıkötést és rugalmas kötést is alkalmaznak. Ágynyugalmat rendelünk 5-6 napig, a végtagot Braun szánkón felpolcoljuk. Naponta kötéscseréket végzünk a váladékpangás és a baktériumok
6 elszaporodásának megakadályozása végett. Az adóterületet "Op-Site" fedéssel látjuk el, ami alatt a spontán hámosodás 8-10 nap alatt bekövetkezik. Anticoagulans kezelést a mőtét napján kezdjünk, és a teljes mobilizálásig adjuk, ami 10 nap. A mőtét elıtti sebváladék tenyésztés eredményétıl függıen célzott perioperatív antibiotikus kezelést is adunk. A konzervatív kezelésre renyhe gyógyhajlamot mutató sebek esetén is 80-90%-os megtapadás érhetı el. A recidívák a konzervatív kezelésnél leírtak szerint fordulnak elı. A nem megfelelıen vizsgált kezeletlen betegeken alkalmazott modern nedves sebkezelık legalább olyan mértékő költségterhet okoznak egészségügyünknek, mint amekkora financiális megtakarítás köszönhetı alkalmazásuknak, ha megfelelı indikációban és a fekély eredetétıl, valamint a fekély aktuális stádiumától nem eltekintve választjuk azokat. Irodalom 1. Scharrer K., Makó J., Vajda A., Baló-Banga J. M.: Uremic gangrene syndrome. Is parathyroidectomy always necessary? J. Eur. Derm. Vener. 15: (2001) megjelenés alatt. 2. Lopez, P. M., Morales, S., Gonzales, I. R., et al: Cutaneous infections by papillomavirus herpes zoster and Candida Albicans as the only manifestations idiopathic CD 4 +T lymphocytopaenia. Int. J. Dermatol 38:119-121 (1999.) 3. Parapalics Cs., Baló-Banga. J. M.. Vajda A.: Recurrent herpes zoster. In: Baló-Banga J. M. and Vajda A. Eds "Pastinszky István" Emlékülés. Program és Diaklinika 1999. 13-16. o. 4. Braun-Flaco, O., Pletivig, G., Wolff, H. H.: Dermatologie und Venerologie 4. Krad. Springer Berlin, Heidelberg New York 1996.817-818. o. 5. Orgován Gy., Záborszky Z.: A lábszárfekély. Praxis 5.41-42. 2001. 6. Hafner J. és mttsai Eds.: Management of Leg Ulcers (Current problems in Dermatology 27:) Karger AG, Basel 1999. Dr. Baló-Banga J. Mátyás MH Központi Honvédkórház Budapest Érbetegségek: 2001/4.