Az akut vesekárosodás (Acute Kidney Injury AKI) Dr. Remport Ádám Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika Nephrológia 2017.10.19.
A történet: az akut veseelégtelenség (AVE) Kórházi előfordulása: 2-5% ITO előfordulása: 1.1% - 31% függ az AVE definíciójától ITO mortalitás: 28 82%, ha AVE is társul, a vesepótló kezelések ellenére is
Mi a baj az akut veseelégtelenséggel? AVE definíciója: - minimum 35 féle létezik, vesefunkció ( kreatinin) és / vagy diurézis alapú Mi lehet a jó megoldás??
a megoldás? Nincs többé akut veseelégtelenség!!!...?
Acute Kidney Injury (AKI) akut vesekárosodás Definíciói : 2004 ADQI ( Acute Dialysis Quality Initiative ) RIFLE kritérium-rendszer 2007 AKIN ( Acute Kidney Injury Network ) 2012 KDIGO ( Kidney Disease Improving Global Outcomes ) ( www.kdigo.org ) AKI nem akut vesesérülés a magyar nyelvben ez traumás eredetre utal
Acute Kidney Injury (AKI) akut vesekárosodás RIFLE Risk of renal dysfunction Injury to the kidney Failure of kidney function Loss of kidney function End-stage kidney disease GFR = Glomerular Filtration Rate ARF = Acute Renal Failure GFR vs. UO: mindig a súlyosabbat kell venni
Acute Kidney Injury (AKI) RIFLE kritériumok Egy hét alatt Outcome Staging
Acute Kidney Injury (AKI) akut vesekárosodás
Acute Kidney Injury (AKI) akut vesekárosodás KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury, 2012
Az AKI definíciója - KDIGO 2012 Az alábbiak bármelyike AKI fennállását jelenti: a szérum kreatinin érték növekedése 0,3 mg/dl ( 26,5 µmol/l ) rel 48 órán belül, vagy A szérum kreatinin érték növekedése a kiindulási érték 1,5- szörösére 7 nap alatt, vagy A mért diurézis < 0,5 ml / ttkg / óra, több mint 6 órán át
Az AKI stádiumai - KDIGO 2012 szérum kreatinin diurézis 1. 1,5-1,9 szerese a kiinduló értéknek / 7 nap 0,5 ml/ttkg/óra, vagy 0,3 mg/dl ( 26,5 µmol/l ) / 48 ó 6-12 órán át 2. 2,0-2,9 - szerese a kiinduló értéknek 0,5 ml/ttkg/óra > 12 órán át 3. 3-szorosa a kiindulási értéknek, vagy < 0,3 ml/ttkg/óra, > 4,0 mg/dl (353,6 µmol/l) fölé növekedés > 24 órán át, vagy vagy a veseműködés pótlása (RRT) anuria > 12 óra A stádiumot a rosszabb érték határozza meg!
A vesekárosodás ( GFR ) és plazma kreatinin kapcsolata Labor eredményekben ezért fontos a becsült (e)gfr érték megadása Eddig kb. 65-70% veseállomány már károsodott!! Csak 26,5 µmol/l
Az AKI megjelenési formái 1. Klinikai: - oligo-anuriás - non oliguriás ( pl. kontrasztanyag, gyógyszerek, stb) 2. Aetiológiai: - prerenalis - intrarenalis (intrinsic) - postrenalis ( = húgyuti obstructio, v. renalis occlusio )
Prerenalis akut vesekárosodás Közvetlen oka: a vesék hypoperfúziója Aetiológiája: 1. Az effektív vérvolumen abszolút csökkenése. - pl hypovolaemiás shock 2. Az effektív vérvolumen relatív, artériás csökkenése - cardiogen: pl. AMI, cardiogen shock - extracardiogen: cirrhosis hepatis nephrosis sy. szepszis 3. A. renalis keringészavar, szelektív renalis ischaemia pl. - aorta abd. aneurysma dissectio, - ACEI / ARB + bilat. a. renalis stenosis
Az intrarenalis akut vesekárosodás okai 1. Vaszkuláris pl. vasculitisek, kontrasztanyag 2. Glomeruláris pl. glomerulonephritisek, stb. 3. Tubuláris: - ún. akut tubuláris necrosis, ATN Toxikus - endogén: myoglobin, hemoglobin (?) - exogén: vegyszerek, gyógyszerek Hypoxiás 4. Interstitiális: pl. akut interstitiális nephritis
A vese iszkémia-reperfúziós károsodása (IRI) A DAMPS ( Danger Associated Molecular Patterns ) és a természetes immunválasz szerepe az IRI kialakulásában
A vese iszkémia-reperfúziós károsodása (IRI) 1960-as évekig itt volt vége
Az AKI időbeli lefolyása ATN
ATN Az AKI időbeli lefolyása
Az akut tubuláris necrosis lefolyása AKI dialysis kezelések kreatinin µmol/l Vizelet mennyiség L/nap idő / napok 1. Veseszövet károsodása (percek - napok) 2. Oligo-anuria a veseműködés teljes hiánya (akár 6 hétig is) 3. Polyuria - kontrollálatlan kiválasztás (1-2 hét) 4. Normális veseműködés visszaállása (néhány hét, 1-2 hónap)
Az akut tubuláris necrosis tünetei Oligo-anuria, következményei: Hypervolaemia Hyperkalaemia Metabolikus acidosis Később: hypokalcaemia, hyperphosphataemia, anaemia Uraemiás tünetek több nap után alakulhatnak ki (hiba!) Gyógyulás: mindig, 70-100%-ig Ami nem gyógyul meg: iszkémiás corticalis necrosis
Az AKI differenciál-diagnosztikája Társult aetiológiai tényezők keresése: Obstruktív AKI kizárása ureter, vena renalis Más intrarenalis károsító tényező pl. kontrasztanyag Más akut parenchyma betegség pl. glomeruláris Krónikus veseelégtelenség melletti AKI Más prerenalis tényező: - 3. víztér, pl. paralitikus ileus - kardiológiai esemény, stb
Az AKI differenciál-diagnosztikája Oliguriás állapot differenciál diagnosztikája Prerenalis ATN Vizelet osmol: > 500 < 350 mosm/kg Vizelet üledék: neg laphám sejt, barnás szemcsés öntvény Kreatinin U/P: > 40 < 20 FE Na : < 1 > 2 ARF index: < 1 > 2 ( FE Na = U Na x P cr / P Na x U cr ) Működő tubulushám
Az AKI differenciál-diagnosztikája
Az AKI differenciál-diagnosztikája
Az AKI differenciál-diagnosztikája
Az AKI differenciál-diagnosztikája
Az AKI differenciál-diagnosztikája
Az AKI differenciál-diagnosztikája
Az AKI differenciál-diagnosztikája NephroCheck
A kontrasztanyag vesekárosodás
A kontrasztanyag vesekárosodás
A CIN megelőzése
Az akut vesekárosodás terápiája Konzervatív Oligo-anuria esetén legfeljebb 24 órán át!!! A veseműködés mesterséges pótlásával ( Renal Replacement Therapy, RRT ) Időszakos = Intermittáló RRT, pl. hemodialízis másnaponta Folyamatos = Continuus RRT, pl. CVVH Hibrid, prolongált intermittáló = PIRRT pl. SLEDD
Az AKI konzervatív terápiája A kiváltó ok megszüntetése A hemodinamika stabilizálása Elektrolit oldattal Plazmaexpander makromolekuláris oldatok: dextróz kivételesen és: HAES NEM! Albumin szükség esetén ideális Keringéstámogatás: Adrenalin, Noradrenalin Oxigenizáció biztosítása Hemodinamikai monitorozás
Az AKI konzervatív terápiája Elektrolit korrekció: Na : mint az általános szabályok szerint K : Oligo-anuriában K-bevitel STOP; gyakori sek kontroll Ca : nincs speciális szempont, Mg : akkumulálódhat Gyógyszeres kezelés szempontjai: 1. Vesefunkcióra korrigált dozírozás 2. Nefrotoxikus szerek csak vitális indikációval
Az AKI konzervatív terápiája - táplálás Energia bevitel: 30-45 Kcal / ttkg Fehérje bevitel: 1,4-1,6 g / ttkg Lehetőleg enterális táplálás ( akár szonda )!! Speciális TPN oldatok veseelégtelenségre itthon is Protein-energia veszteség (PEW) elkerülése!! Sepciális szempont: veseelégtelenségben az inzulin hatása elhúzódó!!
Az AKI konzervatív terápiája Prevencióra és terápiára NEM javasolt: Dopamin Mannitol Fenoldopam Atrialis natriuretikus peptid (ANP) készítmények rh-insuline-like Growth Factor-1 rh-epo Furosemid iv.: prevencióra NEM, de hypervolaemiában adható, oligo-anuriában iv. bolus 200 mg, CSAK 1 x!!
A veseműködés mesterséges pótlásának ( RRT ) indikációi Oligo-anuria > 24 óra Oligo-anuria < 24 óra + 1. Hyperkalaemia, se K > 7,0 mmol/l Konzervatív terápia sürgős ellátásként: - iv calcium, iv NaHCO 3, - iv 20% Glukóz + Albumin + Inzulin - sze. Resonium (Na-Cayexalate) 2. Hypervolaemia A BUN és kreatinin érték nagysága nem meghatározó!!! Az RRT- t ettől függetlenül el kell kezdeni! ( korai RRT = alacsony mortalitás!!! )
Uraemiás laborokra / tünetekre várva.
A veseműködés pótlásának formái I. A méregtelenítést lehetővé tevő semipermeabilis membrán alapján: Természetes: peritoneum CEPD, CAPD Arteficialis: dializátor és hemofilter membránok
A veseműködés pótlásának formái I. A vesepótló kezelés időtartama alapján Intermittáló kezelések (IRRT) Folyamatos kezelések (CRRT) ( 3-5 óra 1-2 naponta) 24 órában Hemodialízis (HD) CAVHD, CVVHD Hemofiltráció (HF) CAVH, CVVH Hemodiafiltráció (HDF) CVVHDF SCUF Hibrid, vagy prolongált intermittáló kezelések (PIRRT): SLEDD: Sustained Low Efficiency or Extended Daily Dialysis
A peritoneális dialízis (PD) Kíméletes, nincs antikoagulálás, egyszerű Hyperkatabol állapotban, hasi folyamatoknál nem Continuus Equilibrációs - CEPD Continuus Ambuláns - CAPD ( Ha az AKI nem gyógyult meg.)
A folyamatos terápiák CRRT - terminológiája CAVH: Continuus Arterio - Venosus Hemofiltráció CVVH: Continuus Veno - Venosus Hemofiltráció CAVHD: Continuus Arterio - Venosus Hemodialízis CVVHD: Continuus Veno - Venosus Hemodialízis CVVHDF: Continuus Veno - Venosus Hemodiafiltráció SCUF: Slow Continuus Ultrafiltration csak kardiológiában
CVVH: csak konvektív transzport szubsztitúció CVVH A napi volumen egyensúly: filtrátum a szubsztitúció vérkör Filtrátum napi 40-50 l
CVVHD: csak diffúziv transzport Dializáló oldat 1-2 l / óra CVVHD vérkör Dializátum ( + filtrátum )
CVVHDF: diffúziv és konvektív transzport Dializáló oldat 1-2 l / óra CVVHDF Nagy ultrafiltráló képességű hemodiafilter Szubsztitúció 0,5-1,0 l / óra vérkör Dializátum + filtrátum
Multifiltrate (Fresenius) Prismaflex (Gambro)
A hibrid prolongált - PIRRT technika SLEDD: Sustained Low Efficiency (or Extended) Daily Dialysis Napi 8-12 óra HD, alacsony vér ( 100-150 ml/min) és dializáló oldat áramlással ( 100 300 ml/min ) Hagyományos HD készülékkel, ITO - n, kíméletes, Instabil hemodinamika mellett is tolerálható A CRRT-vel lényegében azonos eredményt ad
A CRRT IRRT kiválasztásának szempontjai CRRT ( CVVH, stb) és SLEDD Instabil hemodinamika MOF Gyulladásos mediátorok jobb eltávolítása TPN, nagy volumenigény Akut agykárosodás és hepatikus enkefalopátia: jobb cerebrális perfúzió IRRT ( HD, HDF ) Stabil keringés Nincs TPN, nagy volumen bevitel igény Nincs MOF, nem szeptikus beteg Mobilizálható beteg Immobilis betegek ITO Dialízis Osztály
Köszönöm a figyelmet!