Asztma, COPD és allergiás rhinitis gyógyszerészi gondozása Dr. Mészáros Ágnes Semmelweis Egyetem - Gyógyszerésztudomány Kar Gyógyszerészi Gondozás Gyakorlatok 2014 Asthma definíció GINA Guidelines 2014. május 6. A légutak KRÓNIKUS GYULLADÁSOS megbetegedése, melynek kialakulásában számos gyulladásos sejt ( hízosejtek, eosinophylek, lymphocyták, neutrophylek, epitheliális sejtek) vesznek részt. A gyulladás következtében visszatérően fellépő sípoló légzés, köhögés, mellkasi szorítás melyek intenzitásukat és gyakoriságukat tekintve változó. Asthmában légúti áramláskorlátozottság jön létre,mely a hörgő simaizomzat kontrakcióval, nyálkahártya ödémával, mucus váladék hyperszekréciójával,, ami spontán vagy gyógyszeres kezelés hatására rendszerint stabilizálódik. 1

Assessment of symptom control A. Level of asthma symptom control In the past 4 weeks, has the patient had: Well controlled Partly controlled Uncontrolled None of these 1 2 of these 3 4 of these Daytime symptoms more than twice/week? Yes No Any night waking due to asthma? Yes No Reliever needed* more than twice/week? Yes No Any activity limitation due to asthma? Yes No Diagnosztika Fizikális vizsgálat Légzésfunkció Mellkas RTG Allergológiai diagnosztika Bőrpróba Serum IgE szint meghatározás 2

FEV 1 (forszírozott exspirációs volumen) mérés TÉRFOGAT Egészségesek FEV 1 Asthmások (bronchodilator után) Asthmások (bronchodilator előtt) 1 2 3 4 5 Idő (sec) 140 120 A légzésfunkció és életminőség kapcsolata 100 80 60 A korrelációs kapcsolat gyenge Euro-QoL score r = 0,2 A SGRQ totál scorja esetén: r = 0,28 Nemzetközi adatok alapján: r = 0.2 0.35 FEV-e% 40 20 0 20 40 60 80 100 TOZAL_SZ Életmninőség 0 legjobb 100 legrosszabb 3

Asthma súlyosság szerinti klasszifikációja a GINA útmutató alapján Súlyos Közepesen súlyos Kontrollált Enyhe Részben kontrollált Intermittáló Nem kontrollált Komplex kezelést igényel: Asthma súlyosságának felmérése Asthmás roham lehetőségének kizárása, krízis terv Környezet ellenőrzése (allergiás asthma!!!) ANTI-ASTHMATIKUMOK Betegoktatás 4

Anti-asthmatikumok Gyógyszerek Controllers (preventív, fenntartó terápia) Napi rendszerességgel, tartósan szedett amelyek az asthma állapotát kívánják stabilan tartani Relivers (tüneti, rohamoldó) Gyorsan ható, bronchoconstictiot relaxáló gyógyszerek Beteg terápiás céljai: csökkenjen a légszomja, légzésszáma és légzés ritmusa, mélysége normalizálódjon, váladék távozzon, fizikai terhelhetőség normalizálódjon, szorongás érzés csökkenjen. 5

Tünetekhez igazított asthma kontroll Tünetek és kontroláló gyógyszerek alkalmazása Exacerbatio Exacerbatio Oralis corticosteroid Inhalációs corticosteroid hatása állapot romláskor vs.: Idő Idő Totális asthma kontroll Lépcsőzetes öngondozás Zöld Zóna: A betegség jól kontrollálható. Nincs megszakítás a cselekvésekben ill. alvásban. PEF a beteg legjobb értékének 80-100%, és átlagosan 20%-os ingadozása van. A fenntartó kezelés a betegség súlyossági szintjétől függ, változtatás nem kell.? Sárga Zóna: Figyelmeztető jelzés! Éjszakai tünetek, csökkent aktivitás, köhögés, zihálás, mellkasi szorítás cselekvés vagy pihenés közben. PEF a személyes maximumnak 60-80%-a, 20-30%-os ingadozással. Mindez két dolgot jelez: akut fellángolás esete állhat fenn. A betegség súlyosbodását jelzi a növekvő intolerancia a napi tevékenységekkel szemben. További terápia szükséges. 3.Piros Zóna: Már nyugalomban is jelentkeznek a tünetek. PEF a személyes maximum értéknek kevesebb, mint 60%-a. 6

Csúcs-áramlás mérő használata COPD A betegek 85-90%-a 40 év feletti dohányos A dohányzás 12-szeres kockázat növekedést jelent Más okok: alfa-1 antitripszin hiány Foglakozási károsító anyagok Ma a halál okok közt a 4. helyen áll 7

COPD Alveoláris falak destrukciója Lassan fokozatosan súlyosbodó légzési zavar!!!! Az alveolusok és a kis légutak dohányzás okozta károsodása, visszafordíthatatlan obstrukció A légáramlás idült obstukciójának és az emfizéma, valamint a krónikus obstruktív bronhitis által előidézett perifériás légúti obstrukció keverékének következménye. Perifériás légutak gyulladás következtében kialakuló obstrukciója ASTHMA COPD Légúti gyulladás: CD4+ T-lymphcyták eosinophylek Légúti gyulladás: CD8 + T lymphocyták Macrophagok Neutrophylek GYULLADÁS Légúti áramlás korlátozottság Nagy és kis-légúti obstructio Reversibilis Kis-légúti obstructio Parenhyma destructio Irreversibilis 8

Vezető tünet: legalább 2 éve fennálló legalább 3 hónapos produktív köhögés COPD diagnosztika Légzésfunkció Rtg Alfa-1-antripszin meghatározás CO-diffúziós kapacitás meghatározás Légzésfunkció COPD-ben 9

Lefolyása Légszomj kezdetben csak terhelésre, később nyugalomban Köhögés és köpet kezdetben reggel, de később egész nap Akut respiratorikus infekciók növekvő gyakorisággal (főként télen) Hypoxia kezdetben terhelésre, később nyugalomban Krónikus légzési elégtelenség, cor pulmonále Termiális akut légzési elégetelenség Kezelés célja Progresszió mérséklése Tünetek enyhítése Komplikációk kezelése Életminőség javítása Dohányzás teljes abbahagyása Bronchidilátor kezelés Egyéb gyógyszeres kezelés Tüdőrehabilitáció COPDs gyógyszerek Antikolinergikumok Beta-2-agonisták Oxigén kezelés Kortikoszeteroidok Mucoreguláris kezelés 10

Farmakoterápia + egyéb lehetőségek: ÉLETMÓD Kerülendő: Füsttel teli helyiség Allergiát okozó ételek Bizonyos gyógyszerek Megfázás Stressz Mozgás szegény életmód Ajánlott: Helyes táplálkozás Sport (vízi sportok, úszás!) Légző gyakorlatok, jóga Megfelelő pályaválasztás 11

KÖRNYEZET Kerülendő: Pollenek, allergének Dohányfüst Por Doh, penész Padlófűtés Tollas ágynemű, Plüss játékok Szobanövények, gyomok Ajánlott: Nedves portalanítás Atkamentesítés Párásítás Könnyen mosható holmik Műanyag játékok Kaktusz A szervezetbe juttatás összehangolt használati technikát igényel, a technika precizitása határozza meg a terápia potenciális sikerét. Inhalációs terápia 12

Inhalációs gyógyszer bevitel eszközei Inhalációs aeroszolok Aeroszol + holttér előtét: spacer/ szájmaszk Por belégzők Gépi porlasztók. Inhalációs terápia Előny: közvetlenül a célszervbe, hatékony (kis dózis), gyors, biztonságos (kevés MH) Hátrány: eszköz igényes, compliance, bizonytalan dozírozás (veszteség, technika) Biológiai hasznosulás a 2,1-4,7 mikrométer méretű részecskétől várható, ezek jutnak el a kis légutakba. Veszteség okai: - az eszközben/ spacerben maradt rész - (kilélegzett) levegőbe, arcra kerül - szájban, orrban, nagy légutakban lecsapódik 13

Spray 14

Turbohaler használata Védőkupak eltávolítása. A készüléket függőleges helyzetben tartva a töltő-csavart el és vissza kell fordítani. Levegő kifújása. A por inhalátor tartalmának be-légzése. Védőkupak vissza helyezése Az eszköztől függ a minimális hatásos belégzési áramlás A discus használata Védő-ház eltávolítása. A készüléket feltöltése. Levegő kifújása. A por inhalátor tartalmának be-légzése. Védő-ház vissza helyezése. 15

Easyhaler Előnyök: Különböző áramlás sebesség mellett is azonos adag szabadul fel. Dózis számláló van. Édes ízű Novoliser; (salbutamol) Genuair inhalátor Bretais (aklidinium) 16

Elipta por inhalátor Relvar (fluticaseone+vilanteno) Nincs íze Nem kell felrázni Dózis számlálója van Szájöblítés lényeges Breezhaler Seebri (glikopirrónium); Onbrez (indacaterol) Édes ízt érez a beteg 17

Axahaler Reviflut (formoterol); Reviform (flutikazon) Handihaler Spiriva (tiotrópoum) Védő-ház kinyitása. A készüléket betöltése. Levegő kifújása. A por inhalátor tartalmának be-légzése a nyomógomb megnyomása után. Védő-ház visszazárása. 18

Respimat Inhalátor használati technika elemzése Kérjük, karikázza be az inhalátorának megfelelő választ! Melyik inhalátort használ fenntartó kezelésre? Gyógyszer név:... Fel kell-e rázni az inhalátort? igen nem Feltölti-e az inhalátort használat előtt? igen nem Kilélegez-e az inhalálás előtt? igen nem Lassan mélyet lélegzik-e be? igen nem Gyorsan erőltettem lélegzik-e be? igen nem Visszatartja-e a lélegzetét 5 sec-ig. inhalálás után? igen nem Ha két puffot kell lélegeznie vár-e a második belégzés előtt? igen nem Öblít-e szájat inhalálás után? igen nem 19

Leggyakoribb hibák: Elfelejti előzetesen kifújni a levegőt A készüléket nem jól helyezi a szájba A készülék szájrészét nem szorítja eléggé az ajkaival Befújás után nem tartja vissza a levegőt Az inhalált gyógyszert lenyeli Nem öblít szájat ARIA a gyógyszertárban http://www.whiar.org/pharmacy.php 20

Allergiás Rhinitis: az orrjáratok és a melléküregek nyálkahártyájának GYULLADÁS okozta megbetegedése; melyet orrviszketés, tüsszögés, orrdugulás, ritkábban a szaglás elvesztése jellemez. FELISMERÉS KÖNNYŰ NEHÉZ Gyógyszertárban a tünetek és a kórtörténet alapján segítenek dönthetésben és terápiás javaslatban 21

Rhinitis felismerése Mi fő tünet (orrfolyás, orrdugulás, viszketés, könnyező/viszkető szemek)? Szenved-e asztmában, szénanáthában, allergiás rinitiszben? Mióta tartanak a tünetei? Folyamatosan jelentkeznek a tünetek vagy csak időszakosan? Van olyan dologról tudomása aminek hatására a tünetek fokozódnak? Az orrfolyáskor jelentkező váladék víz szerű? Tapasztal-e nehézlégzést, ziháló légzést? Érez-e fájdalmat az arcában? Vannak-e szem tünetei? Van-e a családjában allergiás? Milyen gyógyszereket próbált ezen tünetek enyhítésére? Szed-e folyamatosan gyógyszereket? Rhinitisre utaló tünetek A tünetek NEM rhinitisre utalnak Kettő v. több tünet napi egy óránál hosszabb ideig jelentkezik: Vízszerű orrfolyás Tüsszögés, rohamokban Orrdugulás Garat csorgás + Konjunktivitisz Egyoldalú tünetek Orrdugulás a kísérő tünetek nélkül Mukopurulens orrfolyás Orrfolyás az orr hátsó részéből Fájdalom Súlyosság meghatározása Van-e asthmára utaló tünet? Sürgős orvoshoz utalás 22

Az allergiás rhinitis súlyossági besorolása Intermittáló tünetek Kevesebbszer mint heti négy nap vagy folyamatosan 4 hétnél rövidebb ideig Perzisztáló tünetek Többször mint heti négy nap és folyamatosan négy hét Enyhe Zavartalan alvás és zavartalan mindenapi tevékenység, sport, kikapcsolódás Nem korlátozott munkahelyi aktivitás Nincsenek nagyon zavaró kellemetlen tünetek Közepesen-súlyos (egy vagy több az alábbiak közül) Alvászavarok Bizonyos mindennapi tevékenységek akadályozottak Munka/ iskolai teljesítmény csökken Intenzív tünetek Kezelésrend a gyógyszerészi gondozásban Az allergiás rhinitis tünetei??? Nem allergiás tünet! Enyhe intermittáló Enyhe perzisztáló, Középsúlyos/súlyos intermittáló Középsúlyos Súlyos perzisztáló Orális nem szedatív H1 blokkoló vagy nazális H1-blokkoló / vagy dekongesztáns vagy nazális kromon vagy sóoldatos orröblítés OTC antihisztamin Orális nem szedatív H1 blokkoló vagy nazális H1 blokkoló vagy dekongesztáns vagy nazális H1-blokkoló / és/vagy dekongesztáns vagy nazális szteroid (amennyiben az orrdugulás a vezető tünet, elsőként adandó) vagy nazális kromon * Orvoshoz irányítás Ha 7-15 napon belül nincs javulás 23

Pollen élelmiszer keresztreakció* Nyírfa: alma, őszibarack, cseresznye, répa, földimogyoró Üröm: fűszerek, zeller, alma, dinnye, kivi Parlagfű: görögdinnye, sárgadinnye, banán, paradicsom, uborka, cukkini, tök, kamilla, banán, napraforgómag Fűfélék: paradicsom, dinnye, narancs, fehérrépa, burgonya, rozs, mogyoró, földimogyoró, szentjánoskenyér, élesztő, borsó, búza és más gabonafélék, bab, lencse, szója, avokádó, édeskömény * Bakos Noémi: Növényi eredetű táplálékok közötti allergiás keresztreakció. Allergológia és Klinikai Immunológia 2006; 9: 113-18 24