COPD diagnosztikája és kezelése

Átírás

1 COPD diagnosztikája és kezelése Prof. Dr. Bártfai Zoltán Soproni Erzsébet Oktató Kórház és Rehabilitációs Intézet Tüdőgyógyászat Belgyógyászat Kötelező Szintentartó Tanfolyam Székesfehérvár,

2 Definíció n n A COPD egy gyakori, megelőzhető és kezelhető betegség, amit perzisztens, általában progresszív légúti áramlási korlátozottság jellemez, melynek hátterében károsító ágensek által okozott légúti gyulladás mutatható ki. Exacerbációk és társbetegségek befolyásolják a betegség súlyosságát.

3 A 3 fő patológiai fenotípusa: 1. Krónikus bronchitis - fokozott légúti nyáktermelés, krónikus, produktív köhögés

4 2. Obstruktív bronchiolitis kislégúti obstrukció a hörgőfal gyulladásával és fibrosisával

5 3. Emphysema alveoláris falpusztulás, hiperinfláció, tüdőrugalmasság-csökkenés, gázcserezavar, bronchiális obstrukció

6 A légúti korlátozottság háttere Kislégúti betegség Légúti gyulladás Légúti fibrosis, nyágdugók Emelkedett légúti ellenállás Parenchima pusztulás Alveoláris támasz csökkenése Rugalmas összehúzó erő csökkenése LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ

7 A COPD globális jelentősége A COPD világszerte nagy morbiditású és mortalitású betegség. A COPD halálozása növekszik (2020-ra a 3., 2030-ra a 4. halálok lesz) a dohányzás, az elöregedés növekedése és az egyéb betegségek (ISZB, infekciók) csökkenése miatt. Magyarországon fél millió a becsült betegek száma, ebből közel a nyilvántartottaké A COPD komoly gazdasági terhet is jelent.

8 A COPD kockázati tényezői Genetikai tényezők Infekció Szociális helyzet Idősebb korosztály

9 A COPD diagnózisa TÜNETEK nehézlégzés krónikus köhögés köpet KOCKÁZATI TÉNYEZŐK feltárása dohányzás foglalkozás külső/belső por SPIROMETRIA: Elvégzendő a diagnózis felállításához

10 Diagnózis A COPD diagnózisa minden olyan betegnél felmerül, akik fulladnak, krónikusan köhögnek, köpetük van és/vagy a kórtörténetben kockázati tényezők szerepelnek. A spirometria kötelező vizsgálat a diagnózishoz; a post-bronchodilator FEV 1 /FVC < 0.70 jelzi a perzisztens légúti obstrukciót.

11 Állapotfelmérés - Célok A betegség súlyosságának megállapítása, az életminőség, a jövőbeli kockázat megítélése (pl. exacerbáció) és a lehetséges kezelés meghatározása. A következő szempontok figyelembevételével: 1. jelenlegi tünetek 2. a spirometriai eltérés súlyossága 3. exacerbációk gyakorisága 4. társbetegségek jelenléte.

12 A COPD tünetei Krónikus progressziv nehézlégzés, köhögés és köpet ürítés. Dyspnoe: progresszív, állandó és fizikai terhelésre rosszabbodik. Krónikus köhögés: lehet intermittáló és improduktív. Krónikus köpet ürítés: a COPD-s betegek rendszerint köpetet köhögnek fel

13 COPD állapotfelmérés A tünetek felmérése Assess degree of airflow limitation using spirometry Használja a COPD Állapotfelmérő Assess risk of exacerbations Assess comorbidities Tesztet - CAT vagy az mmrc nehézlégzés skálát

14

15 Fokozat Módosított MRC (mmrc) kérdőív A nehézlégzést kiváltó fizikai terhelés foka 0 Csak megerőltető terhelésre fullad 1 Légszomj, ha siet vagy enyhe emelkedőn megy fel 2 Vízszintes talajon a vele egykorúaknál lassabban megy nehézlégzés miatt, vagy saját ütemű séta során is meg kell állni légszomj miatt 3 vízszintesen haladva 100 m vagy néhány perc után meg kell állnia légszomj miatt 4 Az öltözködés nehézlégzést vált ki, vagy a lakását sem tudja elhagyni a légszomj miatt

16 Állapotfelmérés Tünetek felmérése Légúti korlátozottság felmérése Assess risk of exacerbations Assess comorbidities A spirometria segítségével a COPD 4 súlyossági csoporta osztható a FEV 1 80%, 50% és 30%-os határértékek alapján

17 Súlyossági besorolás a légúti korlátozottság alapján* FEV 1 /FVC < 0.70 értékű betegek: GOLD 1: Enyhe FEV 1 > 80% GOLD 2: Közepesen súyos 50%-80% FEV 1 GOLD 3: Súlyos 30%-50% FEV 1 GOLD 4: Nagyon súlyos FEV 1 < 30% *Post-Bronchodilator FEV 1

18 COPD állapotfelmérés Tünetek felmérése Légúti korlátozottság felmérése spirometriával Az exacerbáció kockázat felmérése Assess Exacerbációs comorbidities kórtörténet és spirometria. 2 vagy több exacerbáció az elmúlt évben vagy FEV 1 < 50 % nagy kockázatot jelentenek

19 Kombinált COPD állapotfelmérés Tünetek felmérése Légúti korlátozottság felmérése spirometriával Az exacerbáció kockázat felmérése Kombinálja a fenti állapotfelmérési lehetőségeket a COPD management meghatározásához

20 Kockázat (FEV1 csökkenésen alapuló GOLD súlyossági fokozatok) Kockáazat (Exacerbációs történet) Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Kombinált COPD állapotfelmérés 4 (C) (D) > (A) (B) mmrc 0-1 CAT < 10? mmrc > 2 CAT > 10? Tünetek (mmrc vagy CAT érték))

21 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Kombinált COPD állapotfelmérés Amikor felméri a kockázatot, válassza a legnagyobb kockázatot a GOLD osztályozással vagy az exacerbációs kórtörténettel összhangban Beteg Jellemzők Spirometriai besorolás Exacerbációk évente mmrc CAT A B C D Alacsony kockázat Kevés tünet Alacsony kockázat Több tünet Magas kockázat Kevés tünet Magas kockázat Több tünet GOLD < 10 GOLD > 2 10 GOLD 3-4 > < 10 GOLD 3-4 > 2 > 2 10

22 COPD társbetegségek COPD-s betegek esetében a következő betegségek kockázata nő: Kardiovaszkuláris megbetegedés Osteoporosis Légúti fertőzés Szorongás és depresszió Diabetes Tüdőrák Ezek a társbetegségek befolyásolhatják a halálozást és a kórházi kezelés gyakoriságát, Ezért gondolni kell rájuk és megfelelően kezelni.

23 A COPD-t jellemző romló tüdőfunkció az akut exacerbációk, a kardiovaszkuláris szövődmények és mortalitás magas kockázatát jelenti 10 % FEV1-csökkenés az akut exacerbációk száma 30%-al, az össz-mortalitás 14%-al, a kardiovaszkuláris mortalitás 28%-al, a nem-fatális kimenetelű anginák száma 20%-al emelkedik Sin, 2005

24 Differenciál diagnózis: COPD és Asztma COPD éves korban kezdődik Jellemzi a tünetek lassú progressziója Tartós dohányzás a kórtörténetben ASZTMA Fiatal életkorban kezdődik (többnyire gyermekkorban) Változatos tünetek A tünetek éjszaka és kora hajnalban rosszabbodnak Allergia, rhinitis, és/vagy ekzéma is előfordul Asztma a családi kórtörténetben

25 Kiegészítő vizsgálatok Mellkas röntgen: Ritkán diagnosztikus értékű a COPD szempontjából, de differenciál diagnózis szempontjából és a társbetegségek megállapításához fontos. Légzési térfogatok és diffúziós kapacitás: A súlyosság megítélését segítheti, de nem feltétlen szükséges a kezelési stratégia megállapításához. Oximetria és artériás vérgáz analízis: Pulsoximetria alkalmas a beteg oxigén szaturációjának meghatározására és az oxigén kezelés (akut vagy krónikus légzési elégtelenség) megítélésére. Alpha-1 Antitrypsin hiány szűrése: 45 évnél fiatalabb, nem dohányzó, pozitív családi anamnézisű betegek esetében.

26 Terápiás lehetőségek: kulcspontok A dohányzás abbahagyása a legnagyobb hatású a COPD lefolyására. Minden beteg esetében meg kell kísérelni a dohányzásról való leszoktatást. Gyógyszeres kezelés és nicotin pótlás segítheti a tartós dohányzás mentességet. Valamennyi COPD-s beteg számára fontos a rendszeres fizikai aktivitás.

27 Terápiás lehetőségek: COPD gyógyszerei Beta 2 -agonisták SABA LABA Anticholinerg szerek Rövid hatású anticholinergek LAMA SABA és anticholinerg kombináció egy eszközben Metilxantinok Inhalációs szteroidok LABA/ICS kombináció egy eszközben Szisztémás szteroid Phosphodiesterase-4 gátlók

28 Terápiás lehetőségek: Hörgőtágítók A hörgőtágítók központi szerepet játszanak a COPD tüneti kezelésében. A rövid hatású hörgőtágítók szükség esetén alkalmazhatóak. A hosszú hatású hörgőtágítók fenntartó kezelésre használatosak. Az alapvető hörgőtágítók: beta 2 -agonisták, anticholinergek, theophyllin vagy kombinációs kezelés. A választandó kezelés függ a gyógyszer elérhetőségétől, a kezelésre adott tüneti választól és a mellékhatástól,

29 Terápiás lehetőségek: Hörgtágítók A LABA és a LAMA hatékonyabban csökkentik a tüneteket mint a SABA és a SAMA. A LABA és a LAMA csökkentik az exacerbációk előfordulását, csökkentik a kórházi kezelések számát és javítják az életminőséget. Különböző támadáspontú hörgőtágítók kombinálása növelheti a hatékonyságot, csökkentheti a mellékhatásokat a monoterápiához képest.

30 Terápiás lehetőségek: Inhalációs szteroidok Az inhalációs szteroidok monoterápiában nem rendelkeznek COPD indikációval. A rendszeres ICS kezelés csökkenti a tüneteket, javítja a légzésfunkciót és az életminőséget, csökkenti az exacerbációk előfordulását FEV 1 < 50% (60%) alatti COPD-s betegek esetében. Az ICS kezelés összefügghet a pneumoniák gyakoribb előfordulásával. Az ICS kezelés felfüggesztése exacerbáció jelentkezéséhez vezethet egyes betegeknél.

31 Terápiás lehetőségek: Kombinációs kezelés Az ICS/LABA kombináció hatékonyabb az ICS vagy LABA monoterápiánál a légzésfunkció és életminőség javításban, az exacerbáció csökkentésben középsúlyos és súlyos COPD-sek körében. A kombinációs kezelés összefügghet a pneumonia kockázatának növekedésével. A LAMA kezelés kiegészítése ICS/LABA kombinációval további előnyt jelenthet.

32 Terápiás lehetőségek: szisztémás szteroid A tartós szisztémás corticoszteroid kezelés nem javasolt a kedvezőtlen kockázat/előny arány miatt.

33 Terápiás lehetőségek: Phosphodiesterase-4 gátlók Súlyos és nagyon súlyos exacerbáló és krónikus bronchitises COPD-s betegek (GOLD 3-4) esetében a phospodiesterase-4 gátló (PDE-4), roflumilast csökkentheti az orális szteriod kezelést igénylő exacerbációk előfordulását.

34 Terápiás lehetőségek: Theophyllin A theophyllin kevésbé hatékony és kevésbé tolerálható mint a LABA és LAMA, így nem ajánlott, ha más kezelési lehetőség elérhető. Közepes hörgőtágító hatásáról megjelentek evidenciák és tüneti hatékonyságot mutat placebohoz viszonyítva. A theophyllin-nel kiegészített salmeterol kezelés hatékonyabb FEV 1 javulást és nehézlégzés csökkenést eredményez, mint a salmeterol monoterápia. Kis dózisú theophyllin csökkentheti az exacerbációk előfordulását, de nem javítja a légzésfunkciót.

35 Terápiás lehetőségek: Egyéb gyógyszeres kezelési lehetőségek Az Influenza elleni védőoltás csökkentheti súlyosabb betegségek előfordulását. A védőoltás minden 65 feletti COPD-s betegnek javasolt. A 65 év alattiak esetében is indokolt, ha a FEV 1 < 40%. Antibiotikum csak exacerbáció vagy bakteriális fertőzése esetén javasolt. Pneumococcus vakcináció

36 Terápiás lehetőségek: Egyéb gyógyszeres kezelési lehetőségek Alpha-1 antitrypsin kezelés: nem javasolt, ha nem mutatható ki enzim hiány. Mucolyticum: Általában nagyon kevés előnyt jelentenek. Sűrű váladék esetén felmerül a kezelés lehetősége. Köhögés csillapítók: Nem ajánlott. Vasodilatátorok nem javasoltak

37 A stabil COPD kezelése: Nem gyógyszeres Beteg Feltétlenül javasolt Ajánlott A nemzeti ajánlástól függően A Dohányzásról való leszoktatás (gyógyszeres kezelést is magába foglalhat) Fizikai aktivitás Influenza és Pneumococcus elleni védőoltás B, C, D Dohányzásról való leszoktatás (gyógyszeres kezelést is magába foglalhat) Pulmonális rehabilitáció Fizikai aktivitás Influenza és Pneumococcus elleni védőoltás

38 A stabil COPD kezelése: Gyógyszeres kezelés (A gyógyszereket abc-s sorrenben tüntettük fel, a sorrend nem preferencia sorrend) Beteg Első választás Második választás Alternatív választás A SAMA sz.sz. vagy SABA sz.sz. LAMA vagy LABA vagy SABA és SAMA Theophyllin B LAMA vagy LABA LAMA és LABA SABA és/vagy SAMA Theophyllin C ICS + LABA vagy LAMA LAMA és LABA PDE4 gátló SABA és/vagy SAMA Theophyllin D ICS + LABA vagy LAMA ICS és LAMA vagy ICS + LABA és LAMA vagy ICS+LABA és PDE4 gátló vagy LAMA és LABA vagy Karbocisztein SABA és/vagy SAMA Theophyllin

39 Összefoglalás A COPD megelőzhető betegség és ezt prioritásnak kell tekinteni A spirometria elvégzése kötelező a COPD diagnózisának felállításához; pbd FEV 1 /FVC < 0.70 érték COPD re utal A pulmonális rehabilitáció és fizikai aktivitás jelentőségét nem lehet eléggé hangsúlyozni.

40 Összefoglalás A COPD súlyosságának megítéléséhez szükséges a tünetek (CAT és mmrc), a légúti korlátozottság, az exacerbációs kockázat és a társbetegségek felmérése. A tünetek és az exacerbációs kockázat kombinált értékelése a gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelés alapja

41 Összefoglalás A COPD-s exacerbáció kezelése csökkenti a szövődményeket, és csökkenti a további exacerbációk előfordulását Figyeljünk a társbetegségekre ugyanolyan kezelés javasolt, mintha nem lenne COPD-s a beteg

42 Köszönöm szépen a figyelmet!

43 A COPD-s exacerbáció következményei Romló életminőség Több tünet, romló légzésfunkció Progresszív légzésfunció romlás EXACERBÁCIÓ Növekvő halálozás Növekvő költségek

44 Az exacerbáció és kezelése A COPD-s exacerbáció leggyakoribb oka felsőlégúti vírus fertőzés és az alsólégutak fertőzése. A diagnózis a tünetek (fulladás, köhögés, köpet) legalább 2 napig tartó súlyosbodásán alapul. A kezelés célja a jelenlegi exacerbáció következményeinek minimálisra csökkentése és a további exacerbációk kifejlődésének megelőzése.

45 Exacerbáció: Vizsgálati lehetőségek Artériás vérgáz analízis (kórházban): PaO 2 < 8.0 kpa ± PaCO 2 > 6.7 kpa légzési elégtelenséget jelez. Mellkas röntgen: más betegség kizárására. EKG: kardiális társbetegség felismerésében segíthet. Vérvizsgálat: polycythemia, anemia vagy vérvesztés. Gennyes köpet exacerbáció alatt: empirikus antibiotikus kezelést indikálhat. Biokémiai tesztek: elektrolit egyensúlyzavart, diabetest, alultápláltságot diagnosztizálhat. Spirometriai tesztek: nem ajánlott exacerbáció alatt.

46 Az exacerbáció kezelése SABA önmagában vagy SAMA-val kiegészítve a preferált hörgőtágító az exacerbáció kezelésében. Szisztémás corticosteroid és antibiotikum segítheti a légzésfunkció javulást (FEV 1 ) és az artériás hypoxemia (PaO 2 ) megszűnését. Csökkenhet a visszaesés előfordulása, és rövidebb lehet a kórházi kezelés. A COPD-s exacerbáció gyakran megelőzhető lenne.

47 Exacerbació: Kezelési lehetőségek Oxigén: 88-92%-os oxigén szaturáció elérésére. Bronchodilatorok: SABA rövid hatású antikolinerggel vagy anélkül javasolt. Szisztémás szteroid: napig. Napi mg prednisolone ajánlott

48 Exacerbació: Kezelési lehetőségek Antibiotikum adható a betegeknek, ha: Három kardinális tünet jelentkezik: fokozott dyspnea növekvő a köpet mennyiség gennyessé váló köpet. A lélegeztetett betegek.

49 A krónikus bronchitisz akut exacerbációinak antibakteriális kezelése Tüdőgyógyász és Infektológiai Szakmai Kollégium, 2007 patogének kezelés 1./ akut tracheobronchitisz atipusos? makrolid? 2./ krónikus bronchitisz H. influenzae aminopenicillin/cv szövődmény nélkül M. catarrhalis cefalo. II, III ( FEV1 > 50% ) S. pneumoniae makrolid II. 3./ szövődményes krónikus bronchitisz ( FEV1 < 50% ) res. Pneumococcus! respirációs kinolon 4./ krónikus bronchiális infekció respirációs kinolon Gram-neg bélbakt. Ps. aeruginosa esetén ciprofloxacin

50 GOLD Revision 2011 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Exacerbació: Kezelési lehetőségek Nem-invazív lélegeztetés (NIV): Csökkenti a légszomj súlyosságát, a komplikációkat és a kórházi tartózkodás időtartamát. Csökken a halálozás és az intubálás szükségessége.

51 Az exacerbáció kórházi kezelése szükséges: A tünetek kifejezett súlyosbodása esetén Súlyos COPD-ben (tudati állapot romlása!) Új fizikális eltérés A kezdeti kezelésre nem javuló exacerbáció Súlyos társbetegségek Gyakori exacerbációk Idősebb életkorban Nem megfelelő családi segítség esetén

52 A társbetegségek kezelése A COPD gyakran jár társbetegségekkel, melyek nagymértékben befolyásolják a betegség prognózisát. A társbetegségek általában nem befolyásolják a COPD kezelését, és az adott betegséget ugyanúgy kell kezelni, mintha a beteg nem lenne COPD-s.

53 A társbetegségek kezelése Kardiovaszkuláris betegségek (ischemiás szívbetegségek, PF, magas vérnyomás, kongesztív szívelégtelenség) a leggyakoribb társbántalmak COPD-ben. - A cardioszelektív beta blokkolók (metoprolol, bisoprolol, nebivolol) adhatók COPD-ben. - Inhalációban szelektív β 2 agonisták, antikolinergikumok alkalmazhatók kardiovaszkuláris betegségekben.

54 A társbetegségek kezelése Osteoporosis és szorongás/depresszió: gyakran aluldiagnosztizált kórképek, összefüggenek az életminőség romlással és a rossz prognózissal. Tüdőrák: gyakori COPD-s betegek esetében. A leggyakoribb halálok enyhe COPD-ben. Súlyos fertőzés: gyakoriak a légúti fertőzések. Metabolikus szindróma és diabetes: gyakori COPD-ben és befolyásolja a prognózist.

55 Spirometria: Normál FEV 1 és FVC 5 FVC Térfogat (liter) FEV 1 = 4 l FVC = 5 l FEV 1 /FVC = Idő ( másodperc)

56 Spirometria: Obstruktiv betegség 5 Normál Térfogat (liter) FEV 1 = 1.8 l FVC = 3.2 l FEV 1 /FVC = 0.56 Obstrukció Idő (másodperc)