Home monitoring A krónikus betegségben szenvedők, ill. az idős korosztály gondozása világszerte egyre nagyobb problémát jelent, hiszen egyre növekszik a két csoportba tartozó populáció nagyság, az ellátó szakszemélyzet, ill. intézet száma pedig rohamosan csökken. Ez a jelenség ösztönzi a problémát felismerő egészségügyi hatóságokat különösen az Amerikai Egyesült Államokban, Ausztráliában és Nyugat Európában - arra, hogy minél gyorsabban és minél szélesebb körben biztosítsák a rászorultak számára a távellátás/távgondozás lehetőségét, mely következtében időben észlelhetővé válnak az állapotukban bekövetkező negatív változások, így ellátásuk sokkal gyorsabb, szakszerűbb, költséghatékonyabb lesz. További előnye és eredménye az otthoni betegmonitorozásnak, hogy a beteg aktívan részt vesz a saját kezelésében/gondozásában, javul a szakszemélyezettel való együttműködés, csökken a morbiditás, ill. mortalitás. A távoli betegelérés/betegmonitorozás igénye számos eszköz/folyamat kifejlesztését indukálta, melyek egy része még pilot jelleggel működik, azonban egyre nő azon megoldások száma is, melyek a napi rutin munka részei. A home monitoring rendszer alapelemei Az otthoni betegmonitorozást végző rendszerek jól meghatározott alapelemekből tevődnek össze. A betegnél lévő jeladó szenzorok (vérnyomásmérő, vércukormérő, EKG, spirométer, testsúlymérleg, lépésszámláló, stb.) különböző módon (pl. USB-n, bluetooth-on, wifin, ZigBee, stb.) az adatovábbító egységre küldik az adatokat. Ez az egység mobiltelefon, vagy HUB lehet, mely gsm-en, vagy interneten keresztül a központi adatbázisba/szerverre továbbítja a beérkező adatokat. A központban egy erre a célra kifejlesztett szoftver kezeli, ill. tárolja az információt. Optimális esetben a szoftver bizonyos mértékben automatizált értékelésre is képes, mely segítségével - előre meghatározott algoritmusok alapján -, eldől, hogy a mért értékek milyen teendőt igényelnek. Ha az adatok a normális tartományban, vagy azon kívül, de még
elfogadható range-ben vannak, akkor akut teendő nincs a beteggel. Kiugró értékek esetén, a szolgáltatás egyik legfontosabb elemét jelentő call-centerben dolgozó személyzet értesíti a beteget, a hozzátartozót, vagy a beteget kezelő szakorvost, sőt sürgős esetben esetleg direkt módon a mentők riasztására is mód van. Az értesítés sms-ben, e-mailben, vagy telefonon keresztül történhet, attól függően, hogy milyen kapcsolattartást tart előnyösnek a beteg, ill. az adott telemedicina szolgáltató. A különböző mérések során begyűjtött adatok a központi szerveren tárolódnak, s a rendszerhez csatlakozó egészségügyi szolgáltatók számára a beteg előzetes hozzájárulása után hozzáférhetővé válnak. Ez a későbbiekben komoly előnyt jelent a beteg számára, hiszen az elektronikusan, időrendben elátrololt adatok mindig rendelkezésre állnak, visszakereshetők, s nem fordulhat elő az adatvesztés, mint pl. a papíralapú dokumentáció esetleges megsemmisülése esetén. A következőkben az egyes szakmák leggyakoribb, ill. legígéretesebb megoldásaira mutatunk be példákat. A kardiovaszkuláris betegségben szenvedők folyamatos kontrolljának igénye számos megoldást hívott életre. A fejlettebb országokban évek óta jelen vannak olyank 12 csatornás EKG készülékek, ill. vérnyomásmérő készülékek, melyek alkalmasak a jeltovábbítása interneten és e-mailen keresztül (1), s ezeknek az eszközöknek a száma napról napra nő. Egyre több helyen alkalmaznak olyan, meghatározott algoritmussal rendelkező kézben tartható EKG készülékeket, melyek automatikus adatelemzésre képesek, s azonnali segítséget jelenthetnek a betegek számára. Az eszközök egy része jeladásra is képes, így az adatok egy központi szerverre beérkezve hozzáférhetővé válnak a szakszemélyzet számára, s a mért értékektől függően meghatározott cselekvéssort indukálnak. Számos olyan tanulmány készült, mely összevetette a klasszikus hypertonia gondozást a home monitoring keretein belül végzett észleléssel. Egyértelműen kiderül, hogy a jeladó vérnyomásmérők otthoni alkalmazása legalább olyan hatékony, mint a klasszikus vérnyomásmérők használata, ugyankkor számos tanulmány lényegesen jobb eredmények eléréséről számolt be az új módszerrel kapcsolatban (2,3).
Egyre elterjedtebbek azok a készülékek is, melyek képesek a bypass műtéten átesett betegek komplex otthoni monitorozására (4,5). A pacemakerek működésének folyamatos figyelése, ill. távolról történő beállítása mellett egyre nagyobb teret kapnak a telekardiológiában az implantálható cardioverter-defibrillátorok (ICD), melyek szintén alkalmasak a jeltovábbításra, így azonnali beavatkozást tesznek lehetővé (6). 146 ICD beültetésen átesett beteg távoli monitorozása során a betegek 40 %-ánál észleltek ritmuszavart. A folyamatos észlelés a nagymennyiségű adattovábbítás és esetleges hibaforrás ellenére sem növelte jelentősen az egészségügyi szakszemélyzet megterhelését, ugyanakkor jelentősen csökkentette a személyes orvos-beteg találkozás szükségességét, időt, pénzt, energiát spórolva a beteg és az ellátók számára is (7). A cukorbetegek monitorozása mindig is kiemelt terület volt a betegellátásban, így már korán próbálkoztak a betegek web-alapú oktatásával, ill. az otthoni videovizitekkel. Lehetővé vált a rendszeres vércukormérést követő telefonos adattovábbítás feedback rendszerének kialakítása (8,9, 10,11). Az elmúlt évek fejlesztései közé tartoznak azok a kisméretű vércukormérő készülékek, melyek kétirányú audio-video jeltovábbításra alkalmasak (12), ill. azok a non-invazív vércukormérő műszerek, melyek mérete nem nagyobb, mint egy karóra. Jelen vannak olyan kombinált készülékek is, melyek kombinálják a real-time vércukor monitorozás és kevésbé invazív inzulin pumpa funkcióit (13). Számos vizsgálat igazolja, hogy az otthoni betegmonitorozás - különösen call center funkcióval és beteg edukáció programok alkalmazásával -, lényegesen javítja a cukorbetegek állapotát. Csökkent a vércukorszint, normalizálódott a HbA1c szint, ill. ritkultak a szövődmények (14). A krónikus tüdőbetegek gondozásának egyik legfontosabb területe a légzésfunkció monitorozása, melyre hordozható, telefonos adattovábbításra alkalmas spirométerek jelentették az első megoldást. A legújabb készülékek számos légzésfunkciós paraméter (PEF, FVC, FEV1, FEV6, FEF 25-75%, stb.), rögzítésére alkalmasak, s olyanok is rendelkezésre állnak, melyek az asthmás és COPD-s betegek folyamatos oxigén ellátására, ill. oxigén szint mérésére is képesek (15).
Problémásak azok a demens betegek, akik térbeli és időbeli dezorientáltságuk miatt folyamatos felügyeletet igényelnek. Optimális megoldást jelenthet az a karóra méretű műszer, mely kombinálja a műholdas keresőrendszer és mobil telefon nyújtotta lehetőségeket. A beteg gondozója vagy a szolgáltatás központját hívja a beteggel kapcsolatos információért, vagy a honlapon lévő térképen lokalizálhatja a beteget (16). Az otthoni monitorozás egyik fontos célja az időskori önállóság biztosítása, a kórházi bentfekvés, ill. a szociális otthoni elhelyezés elkerülése. Eleinte az un. pánik gombok jelentették a megoldást, melyek megnyomása risztást adott le a központban. Később a készülék már passzív szenzorokat leggyakrabban PIR érzékelőket is tartalmazott, melyek a vészhelyzetet a beteg aktív közreműködése nélkül is jelezték. A harmadik generációs rendszerekben mesterséges intelligencia alkalmazásával a beteg hétköznapi aktivitási mintázatában bekövetkezett változásokból következtetnek a beteg állapotára. A negyedik generációs rendszerekben pedig a korábban csak intézeti körülmények között használt diagnosztikus egységek sorát telepítik a beteg otthonába, lehetővé téve az esetleg többfajta betegségben szenvedő emberek otthoni monitorozását (17). Erre a problémára jelenthet szofisztikált megoldást egy japán cég által kifejlesztett, kamerával felszerelt robot, mely hanggal irányítható. Az általa begyűjtött képanyag mobil telefonon, ill. interneten keresztül jut a központba, s nem csak a beteg egészségi állapotával, hanem biztonságával kapcsolatos információkhoz is juttatja a szakembereket, rokonokat (18). Lehetőség van miniatűr elektronikus eszközök (MEMS - Micro Electro-Mechanical Systems) implantációjára is, melyek különböző vitális paraméterek (pl. vérnyomás, vércukor, stb.) adatait juttatják a beteget ellenőrző központba (19). A súlyos betegségen, műtéten átesett betegek telerahabilitációjára is egyre nagyobb igény mutatkozik. A leggyakrabban alkalmazott módszer a videokonferencia, ugyanakkor olyan műszereket is alkalmaznak, melyek interneten keresztül konkrét adatokat szolgáltatnak a beteg állapotára, pl. térdprotézis beültetés után az ízület mozgásterjedelmét, a járást és az izomerőt monitorozzák, de mód van a finom mozgások monitorozására is (20). A felnőttkori szerzett beszédzavarok otthoni kezelése/rehabilitációja az egyik legújabb területe a telerehabilitációnak, melynek egyik megoldása egy új szoftvercsomagban keresendő (RESPECT -
Remote SPEech-language Cognitive-communication Treatment). A csomag real-time videokonferencia segítségével kapcsolja össze a beteg számítógépén elhelyezett speciális alkalmazás által szolgáltatott adatokat a központtal, lehetővé téve az agysérült betegek otthoni kezelését (21).
Irodalomjegyzék 1. Ades PA, Pashkow FJ, Fletcher G, Pina IL, Zohman LR, Nestor JR.: A controlled trial of cardiac rehabilitation in the home setting using electrocardiographic and voice transtelephonic monitoring. Am Heart J 2000;139:543 8 2. Madsen LB. Et al. Blood pressure control during telemonitoring of home blood pressure. A randomized controlled trial during 6 months. Blood Press. 2008;17(2):78-86., Kim MT. Et al. Teletransmitted monitoring of blood pressure and bilingual nurse counseling-sustained improvements in blood pressure control during 12 months in hypertensive Korean Americans. J Clin Hypertens 2011 Aug;13(8):605-12., 3. McManus RJ. Et al. Telemonitoring and self-management in the control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial. Lancet. 2010 Jul 17;376(9736):163-72.). 4. Barnason S, Zimmerman L, Nieveen J, Hertzog M.: Impact of a telehealth intervention to augment home health care on functional and recovery outcomes of elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting.heart Lung 2006;35:225 33. 5. Zimmerman L, Barnason S.: Use of a telehealth device to deliver a symptom management intervention to cardiac surgical patients.j Cardiovasc Nurs 2007;22:32 7. 6. Artinian NT.: Telehealth as a tool for enhancing care for patients with cardiovascular disease. J Cardiovasc Nurs 2007;22:25 31.). 7. Dominic A.M. J. Et al. Analysis of 57,148 Transmissions by Remote Monitoring of Implantable Cardioverter Defibrillators. Pacing and clinival electrophysiology. 32. 63 65. 2009.) 8. Boriani G, Diemberger I, Martignani C, Biffi M, Valzania C, Bertini M, Domenichini G, Saporito D, Ziacchi M, Branzi A.: Telecardiology and remote monitoring of implanted electrical devices: the potential for fresh clinical care perspectives. J Gen Intern Med. 2008 Jan;23 Suppl 1:73-7. 9. Ahring KK, Ahring JP, Joyce C, Farid NR:. Telephone modem access improves diabetes control in those with insulin-requiring diabetes. Diabetes Care 1992;15:971 5.
10. T Botsis et al. Home telecare devices Shultz EK, Bauman A, Hayward M, Holzman R.: Improved care of patients with diabetes through telecommunications. Ann NY Acad Sci 1992;670:141 5. 11. Edmonds M, Bauer M, Osborn S, et al.: Using the Vista 350 telephone to communicate the results of home monitoring of diabetes mellitus to a central database and to provide feedback. Int J Med Inform 1998;51:117 25. 12. Piette JD, Weinberger M, McPhee SJ, Mah CA, Kraemer FB, Crapo LM.: Do automated calls with nurse follow-up improve self-care and glycemic control among vulnerable patients with diabetes? Am J Med 2000;108:20 7. 13. Piette J D et al. Do automated calls with nurse follow-up improve self-care and glycemic control among vulnerable patients with diabetes? Am J Med. 2000 Jan;108(1):20 7., Shea Steven et al. A randomized trial comparing telemedicine case management with usual care in older, ethnically diverse, medically underserved patients with diabetes mellitus. J Am Med Inform Assoc. 2006;13(1):40 51.). 14. Gomez EJ. et al.: Telemedicine as a tool for intensive management of diabetes: the DIABTel experience. Comput Methods Programs Biomed 2002;69:163 77. 15. Renard E.: Implantable glucose sensors for diabetes monitoring. Minim Invasive Ther Allied Technol 2004;13:78 86. 16. Evers G.:Telecare in the home. 1st ETHEL Conference on e-health for Everybody and Everywhere. Lille, France, 16 17. Nov 2000. 17. (http://redmark.hu/files/telemedicina_a_kronikus_betegsegek_szolgalataban. pdf). 18. Botsis T, Demiris G, Pedersen S, Hartvigsen G : Home telecare technologies for the elderly. J Telemed Telecare 2008;14:333-337. 19. Vanderborght B, Verrelst B: Robot spotting at the World Expo 2005. Trade Flows and Cultural News 2005;69:6 9. 20. Theodoros D, Russell T: Telerehabilitation: current perspectives. Stud Health Technol Inform. 2008;131:191-209. 21. Y - Brennan DM, Georgeadis AC, Baron CR, & Barker LM: The effect of videoconference-based telerehabilitation on story retelling performance by brain-injured subjects and its implications for remote speech-language therapy. Telemedicine Journal and e-health 2004; 10: 147-154.