A köz és a magán új együttélése az egészségügyben

A köz és a magán új együttélése az egészségügyben

Az egészségügyi reform egy esélye: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben

A könyvet a szokásos módon szerzõi jogok védik, de a könyv bármely részének másolása, a másolt részek ingyenes terjesztése nemcsak megengedett, de nagyban találkozik a szerzõ szándékával. Dr. Kincses Gyula, 2002 ISBN: 963 202 156 8 Kiadja: Praxis Server Egészségügyi Tanácsadó Kft, Budapest Fedélterv: Szalay Zita Nyomdai munkák: Országos Egészségügyi Információs Intézet és Könyvtár MEDINFO

Az élet nem más, mint illúzióvesztések sorozata. De ahhoz, hogy élhetõ legyen, mindig újabb illúziókra van szükség. (K.Gy., tizenegy év optimista tapasztalata alapján)

TART ARTAL ALOMJEG OMJEGYZÉK TARTALOMJEGYZÉK Előszó... 7 I. Vezetői összefoglaló... 9 II. Előzmények...13 III. Az egészségügyi rendszer átalakítása...17 Az egészségügyi rendszer szerkezeti szervezeti átalakítása... 19 Az egyes ellátási szintek átértékelése... 21 Az intézményrendszer szervezeti átalakítása1... 24 A köz és a magán új együttélése... 31 IV. A kínálati oldal élénkítése a finanszírozási rendszer módosítása.. 35 Az önkéntes önrészfizetés rendszere... 36 Területi ellátási kötelezettséggel rendelkező (bázis) intézmények... 37 Területi ellátási kötelezettség nélküli (kiegészítő) intézmények... 38 Tisztán piaci szereplők... 39 A javaslat előnyei... 40 A piaci elemek erősödése ellenére nem sérül a szolidaritás elve... 40 Nem nőnek a lakossági terhek... 40 Segíti a szerkezetátalakítást... 41 Javul az egészségügyi rendszer hatékonysága... 41 Többletforrás áramlik a rendszerbe, segíti a kiegészítő finanszírozások terjedését... 42 A szolgáltatási csomag szűkítése nélkül is élénkíti a piacot... 42 A paraszolvencia lényeges csökkentése irányában hat... 43 Nem kényszeríti nehezen visszavonható döntésre a betegeket... 43 Rendszer-független... 43 Evolutív... 43 A javaslat hátrányai, veszélyei...44 Növekszik az egészségügy kettészakadásának veszélye... 44 Vissza lehet élni a modellel... 44 A közkiadások szintjének alakulása... 45 A bevezetés után nehéz kizárni a többletkapacitást... 45 A kiegészítő szolgáltatások növelt árszínvonala visszahat az alaprendszerre, és növeli az összköltséget... 46 Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben 5

TART ARTAL ALOMJEG OMJEGYZÉK A modell működése... 47 Konfliktusok... 50 A bevezetéshez szükséges egyéb feltételek... 51 V. A keresleti oldal élénkítése...53 A finanszírozás fogalmi kérdései... 53 A magánfinanszírozás szerepe az egészségügyben... 57 A co-payment kérdése... 58 A paraszolvencia kérdése... 64 A fakultatív közösségi finanszírozási formák... 66 A közösségi finanszírozási formák rövid áttekintése... 67 A kiegészítő finanszírozások feladata... 68 A kiegészítő biztosítások problémája Magyarországon... 68 Magyarországi perspektívák... 74 A kiegészítő finanszírozási formák rendszerszintű összefüggései... 75 Az egészségcélú megtakarítási számlarendszer... 79 Az egészségcélú megtakarítási számlarendszer terhére igénybevehető szolgáltatások... 80 Az egészségcélú megtakarítási számlarendszer előnyei... 81 Az egészségcélú megtakarítási számlarendszer hátrányai... 82 Az egészségügy külső megítélésében szükséges változások... 86 Az egészség értékszemléletének változása... 87 VI. Összegzés... 93 Irodalom... 97 6 Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben

ELÕSZÓ ELŐSZÓ A több mint 10 éve indult rendszerváltozás célja az ország keleti típusú, azóta zsákutcának bizonyult fejlődési pályájának átállítása egy jobb életminőséget biztosító nyugati mintára. Ez társadalmi berendezkedésként a proletárdiktatúrának a polgári demokráciára való cserélését, illetve a tervgazdaságnak a piacgazdaságra való átállítását jelenti, de mi tízmillión valójában nem társadalmi-gazdasági modellt, hanem életminőséget akartunk váltani. A rendszerváltozás 10 éve az ország közállapotaiban az elmúlt években elkezdte meghozni a várva-várt eredményeket, az ország a mindennapjaiban, küllemében, élhetőségében kezd felzárkózni Európához. Előbb a bankok portálja lett ugyanolyan, mint a Máriahilferen, majd benzinkútjaink, bevásárlóközpontjaink, irodaházaink csatlakoztak Európához, és mára már ugyanezt mondhatjuk el a közigazgatásról, de általában az országról, hétköznapjainkról is. Ma már nem másodosztályú rokona a Váci utca a Kärtnerstrasse-nek, és észrevétlenül eljutottunk oda, hogy rácsodálkozás nélkül lépjük át a hegyeshalmi határt. A rendszerváltás kényszerű áldozatai lassan meghozzák gyümölcsüket, de van egy terület, amely mintegy kimaradt ebből: mindezt az általános javulást nem érezzük az egészségügyi ellátás megélhető színvonalában. Amíg az egész ország lelakott, szürke és másodosztályú volt, addig nem volt feltűnő ugyanez az egészségügyben is. Ma, amikor a bankok után a bevásárlóközpontoktól a benzinkutakon át a középületek, közintézmények sora vált európai minőségűvé, kórházaink, rendelőink állapota még szembetűnőbb, és ez napról-napra, egyre nehezebben viselhető. De ugyanez igaz az attitűdre is: lakosból lassan polgárrá válunk, de az egészségügy paternalisztikussága így kiszolgáltatottság-érzésünk nem sokat változott. Piros útlevéllel a zsebünkben (inkább a BM fiókjában ) nem volt feltűnő, hogy a kórházban is csak ketteskék vagyunk, de ma már nem tűrünk el mindent, sőt: szeretnénk kapni valamit a pénzünkért. Mindez azt eredményezi, hogy az egészségügyben nem csak a belső feszültségekkel, a finanszírozási problémákkal, megoldatlan bérhelyzettel, a vészesen súlyosbodó nővérkérdéssel kell szembenézni, de a növekvő elvárások miatt egyre nő a betegek elégedetlensége is az egészségüggyel szemben. Ma már nem csak emberi módon akarunk élni, de legkiszolgáltatottabb helyzetünkben, betegségünkben is valami hasonlót szeretnénk. A rendszerváltás alapvető érdeme volt az egészségügyben a szolidaritás, korszerű szóval az equity megőrzése, mert e nélkül a lakosság nemzeti szintű egészségi mutatói még a jelenlegi szégyenteljes szintnél is rosszabbak lennének. Ugyanakkor az elindult társadalmi változások kezdik meghozni a gyümölcsüket, az egészség feltételei ma sokkal jobbak Magyarországon, mint akár öt évvel ezelőtt. Ezért (szélsőségektől eltekintve) bármit teszünk, javulni fog a lakosság születéskor várható átlagos élettartama, egészségi állapota. Ugyanakkor az egészségügyben a hozzáférés biztosítása mellett felértékelődik az ellátás minőségének, az emberi méltóság biztosíthatóságának kérdése, Társadalmi berendezkedésként a proletárdiktatúrának a polgári demokráciára való cserélését jelenti, de mi tízmillióan valójában nem társadalmi-gazdasági modellt, hanem életminőséget akartunk váltani. Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben 7

ELÕSZÓ Ahhoz, hogy javuljon az ellátás minősége szolgáltatói versenyre van szükség, ez pedig nem mehet végbe anélkül, hogy ne jelenjenek meg új vásárlók is a piacon. de nem tartozik már az eretnek dolgok közé a differenciált igények kielégíthetőségének a felvetése sem. Be kell látnunk, hogy az elmúlt tíz év fejlődésében a politikai rendszerváltozás csak a kereteket, a lehetőséget biztosította, az érezhető, tényleges eredményeket a rendszer lényege, a tulajdonosi érdekeltségen alapuló verseny hozta. Ez nem történt meg az egészségügyben. A végbement változások csak igen korlátozott versenyt hoztak, ez pedig nem alkalmas a beteg által is megélhető minőség javítására. Ahhoz, hogy a verseny ne csak a bentlevők újraosztozkodása, hanem valós verseny legyen, új szereplőkre van szükség, ez pedig nem megy végbe anélkül, hogy az egészségügyi szolgáltatási piacon ne jelenjenek meg új vásárlók is. Ez a feltétele az egészségügyi közállapotok javulásának, egy kulturáltabb, páciensbarát egészségügy kialakulásának, de szintén ez a feltétele annak, hogy tovább javuljon a rendszer hatékonysága. A közeljövőben az egészségügy megkerülhetetlen kérdése a köz és a magán viszonyának újrafogalmazása a teherviselésben, a szolgáltatásvásárlásban, a szolgáltatók esetében és a szolgáltatásokban. Ezeket a kérdéseket rövidesen és érdemben meg kell válaszolni, de az esélyegyenlőség, az igazságosság, a nemzeti szintű szolidaritás sérelme és az egészségügy kettészakadásának a veszélye nélkül. Az alábbi dolgozat minden szerkezeti hibájával együtt ennek a feladatnak a megoldásához kíván hozzájárulni. A szerkezeti hibák alapvetően arra vezethetők vissza, hogy a könyv három év munkájának termése, és a rendszer lényege, maga az alapgondolat még 1999-2000-ben fogalmazódott meg. Ez a kifejtésben a többirányú továbbfejlesztés miatt bizonyos redundanciát okoz, másrészt egynémely gondolat okafogyottságát hozza, hiszen néhány általam korábban felvetett kérdést az élet és a jogi szabályozás már így, vagy úgy, de megoldotta. * * * 10 évvel ezelőtt egy hasonló koncepció megírása után meg voltam győződve, hogy végre sikerült megtalálni az (egyetlen) igaz utat, a megoldást. Az elmúlt évek tapasztalatai alapján óvatosabb vagyok, tudom, hogy nincs biztos recept, nincs általános megoldás, és főleg: több megoldás is létezik, és szinte fontosabb az, hogy az egyes megoldások mennyire konzekvensen, milyen szakmaisággal vannak végigvive, minthogy a létező és reális modellek közül melyiket választjuk. Ma már azt is tudom, hogy az egyes új reform-elemek nem panáceák, nem hoznak mindenre és végleges megoldást, azaz mint ahogy az igazi gyógyszerek, csak a betegség adott szakaszában és adott céllal segíthetnek. Az a reményem ugyanakkor megmaradt, hogy az ebben a könyvben foglaltak is jelenthetnek egy alternatívát, vagy ami még fontosabb: vitát generálva hozzájárulnak ahhoz a társadalmi érési folyamathoz, amely nélkül nem törhetünk ki az egészségüggyel kapcsolatos előítéleteink csapdáiból. 8 Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben

VEZETÕI ÖSSZEFOGLALÓ SZEFOGLALÓ I. VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ Az egészségügy válságjelei folyamatosan mélyülnek, az 1990 és 1994 között megtett reformlépések tartalékai mára lassan kimerültek. Az összes szereplő (ellátók ellátottak - politika) fokozódó elégedetlensége, a finanszírozás halmozódó feszültségei nyilvánvalóvá tették, hogy újabb, reformértékű lépésre, lépésekre van szükség. A reformlépések két fő célja: az ellátószervezet hatékonyságának - minőségének javítása és a finanszírozási pozíció javítása. A hatékonyság javításában elsősorban az allokációs hatékonyság javítására van szükség, amit az egészségügyben általánosan szerkezetváltásként szoktunk emlegetni. A szerkezetátalakítás az egészségügyi ellátószervezet méretének, belső arányainak és aktivitási irányainak a megváltoztatása oly módon, hogy az ellátórendszer alkalmazkodjon a megváltozott szükségletekhez (megváltozott megbetegedési viszonyokhoz), az orvostudomány fejlődéséhez (új technológiák megjelenése), a megváltozott igényekhez, a társadalom és a lakosság jövedelemtermelő képességéhez. A szerkezetátalakítás lényege ma az ellátások tömegének a lakosságközeli, alacsonyabb költségszintű ellátási formák felé terelése. Mára már az is világossá vált, hogy az egészségügy problémái tartósan nem oldhatók meg a finanszírozás reformja, a szolgáltatási piac élénkítése nélkül, mert a szükségletek fejlődésével nem tud lépést tartani a közfinanszírozás növekedése. A társadalom egyéb folyamataiban az egality elvét felváltotta az equity elve, a szolidaritási elv kizárólagossága mellett megjelent a szubszidiaritás gondolata és gyakorlata, amely a rászorultság elismerése mellett az öngondoskodási-képesség fejlesztésére, az egyén erőfeszítéseinek az elismerésére is épít. Mindez a gondolkodásváltás az egészségügyet gyakorlatilag érintetlenül hagyta. Az egészségügy finanszírozásának változásai tehát elkerülhetetlenek, ezek a változások pedig csak verseny útján, új szereplők megjelenésével érhetők el. Az elmúlt évek tapasztalata bizonyította azt, hogy az elosztási rendszer reformjaként meghirdetett finanszírozási változás ( a beteget kövesse a pénz elv bevezetése) alkalmas volt az intézményi hatékonyság javítására, de nem hozott valós szolgáltatói versenyt, nem engedett be érdemben új szereplőket a rendszerbe. A szolidaritási elv kizárólagossága mellett megjelent a szubszidiaritás gondolata és gyakorlata, amely a rászorultság elismerése mellett az öngondoskodási-képesség fejlesztésére, az egyén erőfeszítéseinek elismerésére is épít. Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben 9

VEZETÕI ÖSSZEFOGLALÓ SZEFOGLALÓ Meg kell teremteni egy választékbővítő, vegyes finanszírozású szolgáltatói réteget is, amely csökkentett társadalombiztosítási finanszírozásból és lakossági magánfinanszírozásból működik. Ahhoz, hogy ez megtörténjen, hogy érdemben átrendeződhessen a szolgáltatási piac, nem csak új szolgáltatókra, hanem új vásárlókra is szükség van. Ehhez viszont át kell alakítani a finanszírozás rendszerét. Ez elvben a társadalombiztosítás átalakításával, vagy az alternatív finanszírozások erősítésével érhető el. Jelen tanulmány úgy kísérli meg a finanszírozási rendszer átalakítását, hogy az egyúttal segítse a szerkezetátalakítást, a szolgáltatói verseny beindításával javítsa az ellátás megélhető minőségét, növelje a legális, számonkérhető magánfinanszírozás szerepét, mindezt úgy, hogy ne sérüljön a hozzáférési esélyegyenlőség, ne romoljon a populációs szintű egészségi állapot, szűnjön meg a tisztázatlan viszonyokat teremtő és fogyasztóvédelmi támogatást nem nyújtó paraszolvencia, javuljon a polgárok biztonságérzete, csökkenjen kiszolgáltatottságuk, azaz javuljon az egészségügyi rendszer igazságossága (fairness). A javasolt megoldás lényege a kínálat és a kereslet egyidejű ösztönzésével a szolgáltatói verseny élénkítése. Ennek fő eleme a kínálati oldalról egy önkéntes önrészfizetési (fakultatív co-payment) rendszer bevezetése, amely megteremti a forrásbevonás lehetőségét, a differenciált igények kielégíthetőségét, ugyanakkor a rászorultak számára változatlan körülmények között teszi lehetővé az egészségügyi ellátás igénybevehetőségét, megelőzve ezzel az egészségügy kettészakadását, a rászorultak kiszorulását a rendszerből. Ehhez a jelenlegi kétszintű ellátórendszert (az első szint csak közfinanszírozásból, a második szint csak magánfinanszírozásból működik) három szintűvé kell alakítani. Meg kell teremteni egy választékbővítő, vegyes finanszírozású szolgáltatói réteget is, amely csökkentett társadalombiztosítási finanszírozásból és lakossági magánfinanszírozásból működik. Ez a köz és a magán eddigi merev szétválasztása (szembeállítása) helyett a köz és a magán együttélését segítené. Ez a megoldás képes úgy segíteni a szolgáltatási piac fejlődését, hogy közben nem csökkenti a rendszerben a szolidaritást, azaz a piaci elemek súlyának növelése ebben a megoldásban nem csökkenti az igazán rászorultak ellátási esélyeit, sőt: a többletforrás és a verseny okozta minőségjavulás miatt az alaprendszerben maradók ellátása is javul, miközben megteremtődik a differenciált igények jobb kielégíthetősége. Le kell számolnunk azzal az illúzióval is, amely szerint a magyar egészségügy ugyan olyan amilyen, de legalább kiemelkedően igazságos, azaz megfelelő szociális biztonságot nyújt. Ez sajnos nem igaz. A magyar egész- 10 Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben

VEZETÕI ÖSSZEFOGLALÓ SZEFOGLALÓ ségügyi rendszer finanszírozása nem nyújt megfelelő biztonságot a polgárok számára, mert ugyan a közfinanszírozás mértéke nemzetközi összehasonlításban elfogadhatónak mondható, a magánfinanszírozás szinte kizárólagosan a lakos által közvetlenül fizetendő díjként jelentkezik, ami az aktuális anyagi helyzetnek való kiszolgáltatottságot jelent. Ráadásul a magánfinanszírozás jelentős a szolgáltatás-finanszírozáson belül meghatározó, tétele a paraszolvencia, amelyhez semmilyen számonkérhetőség, fogyasztóvédelem nem kötődik. Az elmúlt évek azt is bebizonyították, hogy a magánfinanszírozás átalakításában az önkéntes kiegészítő biztosítások a szolgáltatás-finanszírozásban nem váltották be a reményeket, pedig a szociális biztonság akkor mondható megfelelőnek, ha a magánfinanszírozás (a beteg által fizetendő térítési díjak) mögött is harmadik fizető áll, azaz a díjfizetés függetlenítve van a beteg aktuális pénzügyi helyzetétől. E tekintetben nagyon rosszul állunk. Ahhoz, hogy a magánfinanszírozás, a magán- és a vegyes finanszírozású szolgáltatói piac beinduljon Magyarországon, élénkíteni kell a keresletet is: ehhez (az egészségpénztárak megerősítése mellett) jó eszköz lehet az egészségcélú megtakarítási számlák rendszerének bevezetése. A kiegészítő biztosítások terjedésének segítése és az egészségcélú megtakarítási számlarendszer bevezetése nem csak keresletélénkítő hatása miatt lenne fontos, de ezek a rendszerek képesek arra, hogy a magánfinanszírozást a nagyobb biztonságot jelentő előrefizetéses irányba térítsék el. Ez lehet az alapja annak, hogy a paraszolvencia legális, számonkérhető szolgáltatás-vásárlássá alakuljon, és mindez alapvető elmozdulást hoz a polgárok biztonsága és a rendszer igazságossága szempontjából. A magánfinanszírozás tehát a térségben paradox módon viselkedik: súlyának, szerepének növelése nem csökkenti, hanem a rendszer átláthatóságának, számonkérhetőségének javításával és az előrefizetéses (átalánydíjas) konstrukciók terjesztésével javítja a szociális biztonságot. A magánfinanszírozást a nagyobb biztonságot adó előrefizetéses irányba kell eltéríteni. Ez válthatja ki egy legális piacon a paraszolvenciát. Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben 11

12 Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben

ELÕZMÉNYEK II. ELŐZMÉNYEK Az egészségügy reformja a rendszerváltozás óta folyamatos kérdése a magyar társadalomnak. Az eredmények értékelése igen ellentmondásos: a szakértők egy része a térségben példanélkülinek tartja a magyar reform folyamatos építkezését, mások viszont úgy vélik, hogy nem történt semmi, illetve megint mások valós reformokat sürgetnek. Egyik vélekedés sem alap nélküli. Ha a magyar egészségügyet más, nagy humán közszolgáltatásokhoz (pl. az oktatásügyhöz) hasonlítjuk, megállapíthatjuk, hogy alapvető változások történtek: a bázistervezés alapú finanszírozást teljes egészében a piaci viszonyokat szimuláló teljesítményelvű forráselosztás váltotta fel, és a szolgáltatók mintegy 70%-a már vállalkozóként látja el feladatát. (Ugyanakkor az is igaz, hogy ez valójában csak a háziorvosi rendszer ún. funkcionális privatizálását jelenti a gyakorlatban.) Az intézményekben kialakult (elkezdett kialakulni) a menedzserszemlélet, és költségérzékenységük is lényegesen nőtt. A térségben a magyar egészségügy átalakítása a leginkább konzekvens folyamat, és a leginkább konfliktus-szegény. (Természetesen ez csak összehasonlításban igaz.) Ugyanakkor igaz az is, hogy az ágazat folyamatos válság-góc, nem történt meg az úgynevezett szerkezetátalakítás, az ellátószervezet sem méretében, sem szerkezetében nem követte megfelelően a szükségletek és az igények változását, és az is igaz: ma általában nem jobb (sőt, esetenként rosszabb) betegnek lenni, mint tíz évvel ezelőtt. Az egészségügy reformjában ugyan folyamatosan hangoztatott igény a szerkezetváltás és a teljesítménytömegnek az alacsonyabb költségigényű, lakosság-közeli szintek felé terelése, de a történések a szándékok ellenére nem ezt igazolják. Sem a tevékenység - tömeg elmozdulása, sem a források érdemi átrendeződése nem történt meg. Az ellátószervezet nem csak a megbetegedési viszonyok változására és az orvostudomány fejlődésére nem reagált megfelelően, de nem képes kielégíteni a megváltozott igé- Az ellátó-szervezet szintjeinek aktivitása % Bázisév: 1999=100% 130 120 110 100 90 Forrás: KSH 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 háziorvosi Az eddigi reformok minden eredményük ellenére nem tudták megoldani az alapproblémákat, nem ment végbe a tényleges szerkezetváltás. járóbetegszakrendelés (csak klin.) Az egészségügy a társadalom felértékelődő alrendszere. Ennek ára és értéke kell, hogy legyen. kórházi esetszám (aktív) Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben 13

ELÕZMÉNYEK % 100 80 60 40 20 A szerkezetátalakítás célja az, hogy az egészségügy jobban megfeleljen a megváltozott körülményeknek. 0 nyeket, a változó társadalmi szokásokat, elvárásokat sem. Az egészségügyi szolgáltatásokban nem ment végbe mindaz a differenciálódás sem, ami alkalmas lenne a létező és jogos rétegigények korszerű kielégítésére. Az E Alap kiadásainak belsõ aránya 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 elõz. Forrás: OEP Gyógyszerártámogatás Fekvõbeteg szakellátás összesen Járóbeteg szakellátás összesen Alapellátás összesen Az egészségügyi ágazat a fejlettebb országokban mindenütt innovatív húzó ágazat, amelybe komoly invesztíció történik. Magyarországon a struktúra és a szabályozás zártsága miatt a szektorba igen szerény invesztíció történt, ami az ágazat fejlődésére, színvonalára erősen visszahat. Mindez tovább fokozza a folyamatos alulfinanszírozottságot. Az egészségügyi reform kulcskérdése a szerkezetváltás (struktúraátalakítás), amely gyakran használt, de nem megfelelően tisztázott tartalmú fogalom. A szerkezetátalakítás az egészségügyi ellátószervezet méretének, belső arányainak és aktivitási irányainak a megváltoztatása oly módon, hogy alkalmazkodjon a megváltozott szükségletekhez (megváltozott megbetegedési viszonyokhoz), az orvostudomány fejlődéséhez (új technológiák megjelenése), a megváltozott igényekhez, a társadalom és a lakosság jövedelemtermelő képességéhez. A szerkezetalakítás lényege ma az ellátások tömegének a lakosság-közeli, alacsonyabb költségszintű ellátási formák felé terelése. Ez alapvetően a járóbeteg-ellátás és a szakápolás megerősítését, illetve a betegek öngondoskodási önellátóképességének segítését jelenti napjainkban. Egészségügyi rendszerünk fejlődésének legnagyobb erénye, hogy alapvetően sikerült megőrizni az értékeit (a társadalmi változások ellenére jó a közegészségügyi (járványügyi) helyzet, jó és általános a szolgáltatásokhoz való hozzáférés), önmagában az is erény, hogy maga az ellátórendszer nem esett szét, nem lett vadprivatizáció áldozata, az általános piacosítási és privatizációs hullám nem söpörte el a rendszer tradi- 14 Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben

ELÕZMÉNYEK cionális értékeit és eredményeit. Egészségügyi rendszerünk a legfontosabb és legkorszerűbb alapelvekre épül (közfinanszírozás dominanciája, szabályozott verseny a szolgáltatók között, a hozzáférési esélyegyenlőség prioritása, költséghatékonyság és állami költségkontroll lehetősége). Ezek mint alapelvek hosszú távon is fenntartandók. Mindezek ellenére azt is látni kell, hogy a fenti elvek (és a jelen gyakorlat) bemerevítése nem tartható. Ha a rendszer tartósan ellenáll minden piacosítási kísérletnek, akkor a kérdést a politika helyett az élet fogja megoldani. A differenciált igények kielégítésére létrejön egy második ellátórendszer, az egészségügy kettészakad, a források az alternatív szféra felé áramlanak, a joggal támogatott és megerősíteni vágyott közszolgálati egészségügyi rendszer még inkább ellehetetlenül, a lakosság egészségi állapota pedig tovább romlik. A (jelenlegi) rendszer mindenáron való stabilizálása pont a szétesését, a túlzott piacellenesség pedig a túl-liberalizált piacot készíti elő. Egyértelművé kell tenni, hogy ma egy egészségügyi rendszer sem a teljes centralizáció, sem a piaci szabályozás alapján nem működhet megfelelően. A jól működő modellek a tervezett vagy irányított piac elvére épülnek. Magyarországon is ezt az elvet céloztuk meg, és ezt kell újraértelmezve (vagy inkább: végre valóban értelmezve) megvalósítani. A helyzet valóban komoly, a tartós alulfinanszírozottság jól látszik az intézményrendszer állapotán is. A tartalékok felélése egyúttal a szükséges beruházások, felújítások elmaradását is okozta. Ha összehasonlítjuk az egészségügyet, mint szolgáltatói ágazatot azzal, hogy az elmúlt tíz évben más szolgáltatói ágak (pl.: bankok, éttermek, áruházláncok, vagy távközlés) milyen fejlődésen mentek keresztül, mennyit változott küllemük, a szolgáltatások ügyfélközpontúsága és körülményei, valamint hogyan alakult az egyéb szolgáltatási ágazatokban dolgozók jövedelme, akkor az egészségügy problémái még szembetűnőbbek. Az egészségügyi rendszer belső feszültségei mára ismét kiéleződtek, az általános elégedetlenség, a kórházcsődök kapcsán világossá válik, hogy az eddig megtett reformlépések kapcsán elért tartalék-feltárások kimerülőben vannak, az egészségügy újabb reformértékű változások nélkül ismét folyamatos konfliktusok forrásává fog válni. A forráshiány gondjai napjainkban a menedzsment szintjéről leszivárogtak a gyógyítás napi gyakorlatába. Az utóbbi idők történései világosan mutatják azt is, hogy a pénzügyi tartalékoknál nagyobb tőke, az egészségügyi dolgozók morális tőkéje, áldozatvállalása, szakmaszeretete is kimerülőben van. Szintén látni kell azt is, hogy a működőképesség megőrzése nem csak a belső források feltárása révén történt meg, hanem ennek terhei részben a lakosságra hárultak. A gazdálkodás kényszere egyes kórházakban erkölcsileg is erodálta az ellátás színvonalát, egyre Aki makacsul ellenáll minden piaci változásnak, az akaratlanul a vadprivatizációt készíti elő. A forráshiány gondjai napjainkban a menedzsment szintjéről leszivárogtak a gyógyítás napi gyakorlatába. Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben 15

ELÕZMÉNYEK általánosabb, hogy a betegeknek maguknak kell a gyógyszereket behozniuk, illetve elterjedt egyes alapvető ápolási szolgáltatások informális megfizettetése. Mindez nagymértékben rontja az ellátás társadalmi megítélését, az egészségügyi ellátásról való lakossági vélekedést. Az értékelés során azt is látni kell, hogy az elmúlt évek piacellenes félelmei azokon a területeken, ahol a magánszolgáltatók szerepe jelentősebb, nem, vagy csak részben igazolódtak be. Nem nőttek drasztikusan (az ágazat átlagos költségnövekedését lényegesen meghaladóan) a kiadások, ugyanakkor ezeken a területeken (pl.: művese kezelés, képalkotó diagnosztika, illetve általában a gyógyszertárak) érezhetően javult az ellátás minősége, kulturáltsága, az ellátók és ellátottak elégedettsége. Ugyanakkor azt is tudni kell, hogy mindez a negatív hatások elmaradása alapvetően azzal magyarázható, hogy Magyarországon a privatizált szolgáltatók aránya elenyésző, ezért nem képesek kartell jelleggel meghatározni az árat, hanem kénytelenek alkalmazkodni a közszolgáltatás árszínvonalához. Mindezek kapcsán mára eljutottunk oda, hogy a változás kényszere adott, az egészségügyi rendszerrel való elégedetlenség széleskörű, hiszen a szereplők egyike sem boldog: sem ellátónak, sem betegnek nem jó ma lenni, a politikát viszont frusztrálja ez az egyre többe kerülő eredménytelenség. A változás (nem a korrekció, hanem az érezhető változás) igénye tehát adott, ennek társadalmi támogatottsága megfelelő kommunikáció és konszenzuskeresés esetén vélelmezhető. 16 Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben

AZ EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZER ÁTALAKÍTÁSA III. AZ EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZER ÁTALAKÍTÁSA Az egészségügy átalakítása csak akkor lehet eredményes, ha szakmai alapelveken nyugszik. Ehhez megfelelő mennyiségű elő-anyaggal és ismerettel rendelkezünk. Összefoglalva az eddigi munkálatokat, a feladat tehát az, hogy hogyan lehet javítani az ellátórendszer hatékonyságát: az ellátások zömét a járóbeteg-ellátások felé terelni, megteremteni a szolgáltatók versenyét, javítani a szereplők költségérzékenységét, teret engedni a magánszolgáltatóknak, javítani az ellátás tényleges és megélhető minőségét, kielégíteni a differenciált igényeket, a magánfinanszírozás segítségével forrásbővülést elérni úgy, hogy közben ne csökkenjen az equity (az azonos minőségű ellátáshoz való hozzáférési esélyegyenlőség), javuljon a rendszer igazságossága (azaz a valóban rászorultakat a piac ne korlátozza a szükséges szolgáltatások igénybevételében), ne váljon a rendszer szakmailag és pénzügyileg kontrollálhatatlanná, az ellátási felelősség érvényesíthető maradjon, javuljon a szereplők (orvos beteg állam) elégedettsége. A feladat valóban nem egyszerű, de nem teljesen reménytelen. Az ellátórendszer átalakításának, a szereplők elégedettsége javításának kulcsa a piaci elemek súlyának szabályozott (kontrollált) növelése az ellátórendszerben. Ennek az elvnek a konzekvens érvényesítése lehet képes elindítani egy egészséges versenyt az ellátók között, amely a rendszer egészében méltóbb körülményeket hoz mind a betegek, mind az egészségügy számára. Az egészségügyi rendszerünk átalakításában, a fenntartható fejlődés kialakításában, egy viszonylagos finanszírozási béke elérésében két fő célt kell érvényesíteni: a rendszer hatékonyságának javítását és a költségérzékenység és költségtudatosság kialakítását. Egy ilyen típusú átalakításnak három feltétele van: a szerkezeti-szervezeti átalakítást célzó szakmai és finanszírozási szabályozás továbbvitele, a kínálat bővítése a szolgáltatói oldalon (alternatív szolgáltatók belépése, vegyes finanszírozási forrásból működve), a kereslet élénkítése (a magánfinanszírozás reformja: az egészségcélú megtakarítási számlarendszer bevezetése). Az ellátórendszer átalakítása, és a szereplők elégedettsége javításának kulcsa a piaci elemek súlyának szabályozott növelése. Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben 17

AZ EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZER ÁTALAKÍTÁSA Le kell számolni az ingyenes ellátás mítoszával, be kell látni, hogy semmi sincs ingyen, a számlát, így, vagy úgy valaki megfizeti, és társadalmi szinten ez a valaki nem lehet más, mint mi. A hatékonyságjavulás és a költségérzékenység megjelenése az egészségügy kulcskérdése. Míg a hatékonyságjavulásról sokat beszélünk, addig a költségérzékenység és költségtudatosság érvényesítése eléggé rejtve maradt az eddigi vitákban. Ugyanakkor a hatékonyságjavulás alatt általában a technikai hatékonyság javulását szoktuk érteni, azaz a bevezetett normatív finanszírozási rendszer és a privatizáció azt célozza, hogy javuljon a szolgáltatók gazdálkodása, azaz a hatékonyság. Ezen a téren jelentős eredményeket értünk el, és bár a szakmai szabályozás javításával, az Evidence Based Medicine (Bizonyítékokon Alapuló Orvoslás) eredményeinek konzekvensebb alkalmazásával ezen a téren is van még javítanivaló, az igazi tartalékok nem itt vannak. A hatékonyságjavítás valós terepe az ún. allokációs hatékonyság javítása, amit leegyszerűsítve szerkezetátalakításnak szoktunk hívni. Azaz a fő probléma nem az, hogy az egyes szolgáltatók pazarlóan gazdálkodnak, feleslegesen hagyják égve a villanyt, drágán vásárolnak, indokolatlanul sok nővért foglalkoztatnak stb., hanem a szolgáltatások belső arányaival van a fő baj, azaz a tevékenységek nem megfelelő összetételben és nem megfelelő költségszinten zajlanak. Nem megfelelő a diagnosztikai és terápiás szolgáltatások aránya, nem megfelelő a terápia és az ápolás aránya, de régóta tudjuk azt is, hogy az ellátások jelentős hányada indokolatlanul magas szinten zajlik, és a forrásaiban megerősített alapellátás betegmegtartó képességében, definitív ellátásaiban nem fejlődött ennek arányában. Ezekkel a kérdésekkel a szerkezetváltás címszó alatt külön fejezetben foglalkozom. A költségérzékenység problémái ezzel szemben valójában nem is lettek ilyen markánsan felvetve, pedig a magyar egészségügyi rendszer hagyományosan úgy épül fel, hogy a rendszer egyik szereplője sem költségérzékeny. Az egyintézményes közbiztosító elvben hatékony szolgáltatásvásárlást szeretne, de valójában a dolga a kiadási előirányzat korrekt és pontos teljesítése, azaz a menedzsmentnek az a dolga, hogy se hiány, se megtakarítás ne keletkezzen. A szolgáltatók költségérzékenysége is maximum befele értelmezhető: annyiban már költségérzékenyek, hogy mire költik a bevételt, de az OEP kasszával szemben természetesen nem költségérzékenyek: nem az a dolguk, hogy jól gazdálkodjanak vele, hanem, hogy minél nagyobb részt kihasítsanak maguknak. És végül egyáltalán nem költségérzékenyek a betegek sem. Az alapelv: most már kapjak végre valamit azért a rengeteg járulékért A szocialista egészségügyben a teljes körű és ingyenes ellátás ígérete leértékelte a gyógyítást a lakosság szemében, de ez leértékelte magát az egészséget is: ha valamit ingyen javítanak, az nem sokat ér. Le kell számolni az ingyenes ellátás mítoszával, be kell látni, hogy semmi sincs ingyen, a számlát, így, vagy úgy valaki megfizeti, és társadalmi szinten ez a valaki nem lehet más, mint mi. Ezért ingyenesség helyett térítésmentességről kell beszélni, de növelni 18 Dr. Kincses Gyula: A köz és a magán új együttélése az egészségügyben