Javaslat. a regionális egészségügyi rendszerek működtetéséhez szükséges, a kapacitásokra vonatkozó normatív előírások és ajánlások kidolgozására

Átírás

1 Dr. Kincses Gyula magánember Javaslat a regionális egészségügyi rendszerek működtetéséhez szükséges, a kapacitásokra vonatkozó normatív előírások és ajánlások kidolgozására Feladat-meghatározás Az évi LXIII. törvény az egészségügyi ellátási kötelezettségről és a területi finanszírozási normatívákról címében jól közelítette meg a kérdést: hiszen ellátási köztelezettségekről, és területei finanszírozási normatívákról beszélt, azaz jól látta át, hogy az ellátási kötelezettség szabályozása (ki?) a fenntartandó kapacitások szabályozásától (mit és mennyit?) el nem választható kérdés. A valójában ez a törvény ugyanakkor nem tudta korszerűen újraszabályozni az ellátási felelősség kérdését, és a finanszírozási normatívák helyett szakmánként bizonyos fenntartandó kapacitásokat (ágyszám, illetve óraszám) nevesített. Ez a megközelítés bizonyosan nem tartható fenn, (állítható vissza) az alábbiak miatt: a hagyományos kapacitás-mérőszámra alapozott rendelkezésre állás (óraszám, ágyszám) egyre kevésbé fedik le a tényleges ellátó-képességet (mátrix, egynapos, kúraszerű, stb.) a megyei szint mint meghatározó területi egység a szakellátás területén nem értelmezhető kizárólagossággal, az egyes ellátásokat térségi hierarchiában kell kezelni, a korszerű szolgáltatás-vásárlás szolgáltatás-tömeg vásárlási szerződésen, és nem a lekötött kapacitáson teljesített szolgáltatás kontroll nélküli kifizetésén alapul. A szabályozási cél ugyanakkor ma is aktuális: törvényben kell rögzíteni az igazságos és egyenlő esélyű hozzáférés elvárható paramétereit, olyan mechanizmusokat és szervezeteket kell kialakítani (normatívák + fejlesztési tervek + szolgáltatás-vásárlás, azaz forrásallokáció), amelyek egy folyamatos átmenetben kialakítják az egészségügyi kapacitások igazságosabb elosztását, ugyanakkor hozzájárulnak a szerkezetváltáshoz. Ezért az alábbi feladatok körvonalazhatók: 1. Nem kapacitásokat, hanem egyes térségi szintenként biztosítandó funkciókat, képségeket kell meghatározni, amelyek hozzáférését területi egységekben kell a szolgáltatásvásárlónak biztosítania. 2. A folyamatot össze kell kötni a tervezett fejlesztéspolitika kialakításával. 3. Az OEP szolgáltatás-vásárlási funkciójában nem kapacitás-lekötésről, hanem tevékenység-tömeg lekötésről kell beszélni (volumenszerződés, ami valójában forrásallokációs mechanizmus). 4. Az új kapacitások befogadását jogilag is össze kell kötni a felesleges kapacitások visszafejlesztésével. 5. A kapacitás-lekötés és fejlesztéspolitika kérdését együtt kell kezelni az alábbiakkal: o az ellátási kötelezettség kérdése, o a RET-ek jogállása szerepe.

2 A javasolt rendszer működési elve (célmodell szinten) Az ágazat vezetésének a szakmai kollégiumok bevonásával el kell készítenie azt a listát (garantált szolgáltatások listája), amely az egyes ellátásokat besorolja aszerint, hogy a hozzáférésüket milyen területi egységben/elérési idővel célszerű biztosítani. Az így elkészült lista két célt szolgál: ez az alapja a különböző szintű Fejlesztési Terveknek (országos, regionális, kistérségi, települési, stb.), az OEP a szolgáltatás-vásárlási szerződéseit ennek figyelembevételével köteles megkötni. Az ennek megfelelően elkészült fejlesztési tervek képezik a fejlesztéspolitika alapját: közösségi (magyar közfinanszírozás, illetve EU) forrás/forrás csak a Tervekben szereplő fejlesztésekre használható, illetve ez a forrás lehet PPP programok utófinanszírozásának is a forrása. Az OEP a szolgáltatásokat új rendben vásárolja/köti le. A régiók szintjén leosztásra kerül egy elvi keret, amely erejéig a garantált szolgáltatások listájának megfelelően köt le kapacitást ( volumen-szerződik ) az OEP. Új kapacitás befogadása egy területen csak akkor lehetséges, ha a felesleges kapacitás visszafejlesztése terhére történik. A későbbiekben az ellátási felelősséget mindehhez át kell értelmezni, mert: az önkormányzatok ellátási kötelezettsége bemerevíti a szerkezetet és csökkenti a finanszírozó mozgásterét a minőségi szolgáltatásvásárlásban a szektorsemlegesség ebben az esetben tud ténylegesen érvényesülni, ami feltétele a beruházások megélénkülésének. A fent leírt rendszer egyszerű, logikus (én is meglepődtem, hogy fél oldalban leírható), de a megvalósításban természetesen vannak nehézségek. Ezekről részletesen írok alább, de a modellszintű ismertetésnél is jeleznem kell, hogy a kruciális pont a regionális forrásallokáció meghatározásának technikája. (vagy igazságos lesz, vagy életszerű ) Részletes javaslatok A részletes javaslatokat a bevezetőben meghatározott feladatok sorrendjében ismertetem. Ad 1, Az EüM-nek kell meghatároznia, hogy az egyes ellátások hozzáférését melyik szinten kívánja biztosítani (garantált szolgáltatások listája). Az egyes szakmák a minimumfeltételek kapcsán már megkezdték ezt a munkát. A garantált, biztosítani kívánt hozzáférés egyik lehetséges dimenziója a területi egység, a progresszivitási szint. Az alábbi táblázat szemlélteti a gondolkodást. Szint Ellátás típus (pl.) Lakókörnyezet alapellátás: háziorvosi és házi gyermekorvosi szolgálat, védőnői szolgálat Kistérség/kerület alapellátási ügyelet, szűrési szolgáltatások, fogorvosi alapellátás, járóbeteg szakellátás: alapszakmák, mentőállomás Kistérségi együttműködés komplex szakrendelések, alapszakmás kórház Megye/főváros súlyponti kórház, speciális szakrendelések Régió regionális központ, egyes kiemelt erőforrású ellátások, centrumok Regionális együttműködés egyes kiemelt erőforrású ellátások, centrumok Országos egyes kiemelt erőforrású ellátások Nemzetközi együttműködés egyes kiemelten ritka, nagy erőforrású ellátások Kincses Gy. 2

3 Technikailag az tűnik járható útnak, ha a szakmai kollégiumok minősítik a minimumfeltételek meghatározása / felülvizsgálata kapcsán az egyes ellátásokat aszerint, hogy milyen területi egységben célszerű biztosítani / előírni a hozzáférés biztosítását. Az így elkészült listák adják az előanyagot. Ezek után: az egyes kollégiumoknak felül kell vizsgálnia a társ-szakmák, határterületek javaslatait, egy főbizottságnak felül kell vizsgálnia az egész listát, megteremtve a koherenciát az esetleges aránytalanságok között. Bevallom, hogy életszerűbbnek gondolom azt a változatot, hogy eleve egy szakértői csoport kezdje el az egész munkát, és ez a csoport kínálná meg a Kollégiumokat egy alap-javaslattal. A csoportot (az egész feladatot) működtetheti az OSZMK, vagy végszükség esetén az ESKI is. Tudom, mindez pénz De nevetséges, hogy egy rendszer ilyen méretű innovációját nulla K+F forrással akarjuk/kell megoldani. Ad 2, A folyamatot össze kell kötni a tervezett fejlesztéspolitika kialakításával Mindez egy újraszabályozott fejlesztéspolitika alapján valósítható meg, ahol többszintű tervezésben az országos irányelvekre építve, az országos fejlesztési tervhez igazodva dolgozzák ki a régiós és alacsonyabb szintű fejlesztési terveket. Az állam feladata ebben a folyamatban: az elvárt hozzáférések meghatározása (garantált szolgáltatások listája), a centrumok kijelölése (országos, régióközi és regionális szintig). az ellátás-szervezési (szerkezet + betegutak) modell-szintű leírása, Ennek megfelelően az országos egészségügyi fejlesztési terv kijelöli az egészségügy (szerkezet, működés, finanszírozás) alapelveit, kijelöli az ellátórendszer fejlesztés irányait, rögzíti a garantált hozzáférési elvárásokat az egyes ellátások esetében, rögzíti az országos hatáskörben szervezett ellátások körét. Regionális terv A regionális fejlesztési terv az országos egészségügyi fejlesztési terv régió szintű megvalósítási terve. Az alábbi fő fejezeteket tartalmazza: A kiindulási helyzet rögzítése (A régió lakosságának egészségi állapotának leírása, a régió ellátórendszerének leírása). A régió ellátás-szervezési alapelvei (a régión belüli térségek, ezek egymáshoz való viszonya, az egyes al-térségek kiemelt funkciói, stb.). A régió konkrét fejlesztési programjai (kapacitások megszüntetése, átrendezése, bővítése, felújítása, új kapacitások belépése stb.). A régió ellátás-szervezési konkrét szabályai (ellátási területek, beutalási rend, ügyeleti rend). Kincses Gy. 3

4 Ad 3, az OEP 1 szolgáltatás-vásárlói szerepe Az OEP szolgáltatás-vásárlásának javasolt alapelvei: Az OEP regionálisan leosztott kontingenseken belül köt le szolgáltatástömeget a különböző szolgáltatóknál (volumenszerződés). A volumenszerződés elvei: o teljesítményvolumeneket és nem forintot tartalmaz, o az intézmény globális volumene mellett egyes kiemelt ellátásokra külön kontingensek határozhatók meg, o a volumenszerződés lehetőséget adhat egy degresszív progresszív sáv alkalmazására. Az OEP a garantált szolgáltatások listájának megfelelően köt le teljesítménykontingenseket, azaz biztosítja az igazságos hozzáférést (a lehetőség szerint, mert ha helyben nincs kapacitás, akkor más területről köt le az adott területre ellátási kötelezettséggel volument. Az OEP a szerződéseket o konkrét tevékenységekre (HBCs vagy OENO kódtartományokra, o intézmény szinten rögzített teljesítményvolumenre, o a területi ellátási kötelezettség rögzítésével köti. A fentiekből két kérdés a problémás: a regionális volumenkeret meghatározása, a regionális szolgáltatásvásárlás és az OEP megyei szervezeti rendje közötti ellentmondás feloldása. A regionális volumenkeret meghatározásánál az elején egy kettős könyvelést kell kialakítani: 1. Elvi keret meghatározása a szükségletek alapján (a lakosság kor- és nem-szerinti összetétele, megbetegedési viszonyok, szociális és település-szerkezeti faktorok, stb.). 2. A létező intézménystruktúra és az igénybevételi szokások alapján az intézményrendszer fenntarthatóságához szükséges források meghatározása. Javaslatom szerint tehát a rendszer indulásától meg kell határozni az elvi keretet a szükséglet alapján, és a fejlesztési rendszer működésének, kiegyenlítő hatásának függvényében csökkenő mértékben kell ezt korrigálni az előző évi igénybevételi adatokkal. Ezáltal egy 5-10 éves folyamat kapcsán lesz igazságosabb a kapacitás-eloszlás és a forrásallokáció. De a kapacitás-eloszlás és a forrásallokáció durva, radikális elszakítása olyan kockázat, amit nem célszerű bevállalni. A RET szerepe ebben kettős lehet az elején: a fejlesztés-politikával kiegyenlíti a hiányokat, feleslegeket, a dönthet arról, hogy azt a szolgáltatás-tömeget, amelyet nem tud a saját kapacitás nyújtani, melyik régiótól vásárolja meg számára az OEP. Ez szakmai, fejlesztési, stb. együttműködéseket jelent. Szintén a RET ajánl fel regionális kapacitásfelesleget más régiók számára az ellátási kötelezettség bevállalásával. (Ez köszön vissza a szerződésekben, amelyek tartalmazzák az ellátási kötelezettséget is. A regionális keretek meghatározásánál fel kell használni a modellkísérletek fejkvóta-számításban szerzett tapasztalatait is. 1 OEP alatt értsünk finanszírozó/forrásallokációs szervezetet Kincses Gy. 4

5 Mindez igényli az OEP regionális átszervezését is. A javasolt szervezet: központi feladatok OEP (igazgatás + Adattár), regionális igazgatóságok, ügyfélszolgálatok. Megyei igazgatóság nincs, de ügyfélszolgálat nemcsak megyeszékhelyen lehet. Az átmeneti helyzetben az lehet a megoldás, hogy a döntés OEP szinten születik meg, de a konkrét szerződéseket a MEP-ek kötik az intézményekkel. Ad 4, kapacitás-kiegyenlítés egyéb szabályai. A fent felvázolt koncepció kerüli a kapacitások mérőszám szerinti meghatározását: funkcionális szemléletű. Kapacitások helyett képességekről beszél, nyújtott szolgáltatás-tömegről, nem firtatva azt, hogy ez a tevékenység milyen kapacitáson keletkezik. Ennek ellenére egy szempontból felmerül a kapacitások mennyiségi minősítése. Megfontolandó egy olyan rendszer, amelyben a RET-ek valamilyen központi irányelv segítségével minősítik az egyes szakmákat ellátás-típusonként (járó, fekvő, stb.) az alábbiak szerint felesleg, megfelelő, hiány. A feleslegbe nem számítandó bele az a kapacitás, amelyet két RET megállapodása alapján más régió ellátására köt le a finanszírozó. Ennek megfelelően új kapacitás (volumen jelleggel!) csak akkor fogadható be, ha: más szakma többlete azonos tevékenység-tömeg értékben visszavonásra kerül, változatlan volumen mellett a jobb területi kiegyenlítés vagy minőség alapján szolgáltatók közötti átrendezésről van szó. Ad 5, ellátási felelősség. Nem itt és most megoldandó, de a hosszú távú működőképesség alapvető feltétele, mert amíg az önkormányzatoknak ellátási felelősségük van, ezt intézmény-fenntartási felelősségként élik meg, és nem lesz semmi a szerkezetváltásból. Ebben a kérdésben én ortodox vagyok: az ellátási kötelezettség nem a tulajdonosi struktúrából következik, nem a település-szerkezetből, hanem annak van ellátási kötelezettsége, akivel erre a célra az OEP szerződést köt. A feladatok ütemezése a koncepció véglegezése után lehetséges. Budapest, augusztus 19. Dr. Kincses Gyula Kincses Gy. 5