Reform: a finanszírozható közellátás létrehozása és működtetése

Átírás

1 Reform: a finanszírozható közellátás létrehozása és működtetése A szerzők közleményükben felvázolják az egészségügyi reformhoz kapcsolódó legfontosabb lépéseket, a strukturális változásokat, benne az un. kiskórházak átalakításának lehetséges változatait. Dolgozatuk alapja 2005-ben megjelent munkájuk, melyben részletesen bemutatták koncepciójukat. A szakfeladatok ellátásához a jelenlegi kapacitás szűkítésén túl pénzügyi források növelésére van sürgős szükség. Kiegészítik az aktív kórház fogalmát és működési feltételeit, bemutatják a definitív ellátásért felelős kórházak rendszerét, az irányított betegellátás helyett az irányított betegvezetés alkalmazását javasolják, melyben az orvos felelőssége nyomon követhető az alapellátástól a kórházi szakellátásig. Minden egészségügyi program akkor lesz hiteles, ha a napi egészségügyi ellátás biztonságos és elérhető úgy, hogy a szolgáltató ráfordításait jogi vagy magánszemélyek megtérítik. Dr. Bugovics Elemér, dr. Bugovics Zoltán A reform Meggyőződésünk, hogy a reformra jótékony hatást elsősorban azok gyakorolhatnak, akiknek megalapozott orvosi és szervezeti ismereteik vannak az egészségügyi ellátórendszer jelenlegi állapotáról. Vannak emberek még rosszabb, értelmiségiek, akik úgy hagyják el a földi létet, hogy életükben a szájukat (agyukat) az emberi kapcsolataikban nem hagyta el egyetlen őszinte gondolat, megnyilatkozás sem, vagy még rosszabbak azok az egyedek, akik buzgó vehemenciával vitatkoznak vélt igazságukról anélkül, hogy a valós tényekről tudomásuk lenne. A finanszírozható közellátás létrehozása, melynek legfontosabb elemei: a különböző ellátószintek feladatainak meghatározása, a definitív ellátóhelyek és az aktív kórház működési feltételeinek megjelölése, a kapcsolódó humán erőforrás biztosítása és az irányított betegvezetés alkalmazása, melyben az orvos felelőssége nyomon követhető az alapellátástól a kórházi szakellátásig. A reform akkor lehet hiteles, ha a napi egészségügyi ellátás biztonságos, elérhető és a szolgáltató ráfordításait a jogi vagy magánszemélyek garantáltan megtérítik (J11). A szakszerűség és a szervezettség az alapfeltétele annak, hogy az egyén egészsége testi és lelki vonatkozásban megfelelő védelmet kapjon (2). Társadalmi szempontok (látásviszonyok) Alapvetően három fontos szociológiai aspektust érdemes egy egészségügyi reform kezdetekor figyelembe venni. Egyrészt a társadalmi kultúrát, mint a reform fogadtatásának potenciálját, másrészt az adott intézményrendszer belső jellemzőit, harmadrészt pedig a társadalom egészségi állapotát. Az elsőre talán tudományos mérések elvégzése nélkül is válaszolhatunk: a magyar társadalmi kultúrában jelenleg a szolidaritás értéke alárendelődik rövid távú érdekeknek. Nem szívesen adakozunk, nem örülünk, ha pénzünkből etnikai kisebbségek munkanélküli sorai részesednek. Emellett egyre intoleránsabban szemléljük azt az intézményrendszert, amely a kádári patriarchális mindent megadni felfogás elkényeztető viselkedéséből gyökerezve, mára kénytelen egy szolgáltatáspiacon árban kifejezett kínálatot nyújtani, egyre kevésbé szociális minél inkább kapitalista megközelítés alapján. Ráadásul minden változtatás bizonytalansággal jár, így az ingerlékenység képlete is tovább ronthatja bármely reform megítélését. Mindez a körülményrendszer felfedezhető az intézményrendszerben, az orvostársadalom főként hálapénzérdekelt egyik részében. Anélkül hogy a paraszolvencia létjogosultságát védenénk vagy vitatnánk, megállapítandó, hogy a gyógyítással foglalkozókat megosztó mechanizmusról van szó. S nyilván, aki e feketegazdasági allűrben érdekelt, azt aligha vigasztalja a rendszer antifeudálissá alakításának igénye, pláne nem egy háromszáz forintos anyagi jóvátétel, amit a megbecsültség jeleként különösen nehéz mai közértékszinten bármiként is értékelni. Azonban egy olyan közösség, amely érdekérvényesítésében elég kopott, ha nem fog össze, akkor ne lepődjön meg, ha a feje fölött döntenek. Márpedig az ilyen döntés legjellemzőbb vonása a gazdasági kényszer, s az nem szokott szakmai igényekre különösebben odafigyelni. Meglepő, hogy e kényszer jogossága ma megkérdőjelezhetetlennek tűnik, s sike- 4 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.

2 rét egy szétforgácsolt orvostársadalom ellensúlytalansága látszik biztosítani. A harmadik tényező a hazai egészségi állapot európai nézőpontból katasztrofális szintje, akár a megelőzés, az egészségtudatosság, sportolás, akár a morbiditási és mortalitási tényanyagok szemlézése során elénk táruló valóság. Normális-e, hogy a tévénézésre szabadidőnk 54%-át fordítjuk, míg sportolásra 2-t, önkéntes, segítő vagy köztevékenység jellegű munkára 3-at? Nyilván nincs az a reform, amely az ilyen viselkedésre gyógyírt jelentene, így az egészségügyi reform nem nélkülözhet oktatási és közművelődési reformcsápok növesztését, csakúgy mint valamiféle büntetőollók beépítését, amely akár a dohányáruk és alkoholfélék áremelésében ölthet testet vagy éppen sportolási kedvezmények lehetőségét vetíti előre. De természetesen kulturális, társadalmi nevelő szerepre is el kell szánnia magát, akár a posztkádári mindenható állambácsi skrupulus jellegű felfogás levetkőztetésére, akár az egyéni felelősségvállalás és társadalmi viselkedéskultúra előmozdítására gondolunk. A probléma gyökerét azonban két faktorban lehet összefoglalni. Az egyik a szociológia szempontjából különösen kritikus: a társadalmi kultúra jelen állapota. A másik a gazdasági kényszer, amely pozitív előjelként elkerülhetetlenné teszi az átalakítások szükségességét, ám korántsem mindegy, hogy milyen szakmai alapon megy végbe a gigászi mutatvány, és mennyire érzi sajátjáénak majd azt pár év múlva a magyar honpolgár. Több kutatási program és kutató felhívta a figyelmet arra, hogy sem regionális, sem országos szinten nem lehet hosszú távú eredményeket elérni az egészségügy strukturális átalakításában, az egészségfejlesztési programok megvalósítása érdekében, ha nem ismerjük az általános életmódbeli, kulturális szintek befolyásoló hatását, az ellátórendszer környezeti beágyazottságával összefüggő problémákat (J12). A népesség egészségi állapotát tanulmányok sora elemezte a rendszerváltozás előtt, a rendszerváltozáskor és a rendszerváltozás után, melyek pontosan bemutatták, hogy a magyar egészségügyi ellátó rendszer működtetéséhez struktúrájában és finanszírozásában lényeges lépésekre van szükség. Ezek az adatok a mortalitási adatokkal együtt jelentős bázist jelentettek volna egy több kormányon is átívelő egészségügyi tervezés megvalósításához (5). Az egészségügyi ellátás hatékonyabb működésének megteremtéséhez és strukturális átalakításához fontos szempont a térbeli gondolkodás alapelemeinek ismerete és ezen belül az egymáshoz kapcsolódó régiók területi identitásának elemzése (3). Az identitás erősségét meghatározza a településeken történő kulturális, egészségügyi ellátottsággal való elégedettség; ez az idősebb korosztályok esetében érzékelhetőbb, mérhetőbb mint a fiatalabb korosztályoknál és még szignifikánsabb a települések nagyságának csökkenésével. A területi identitástól a területi stratégiák bemutatásáig, az egyéni kötődésektől a társadalomszerkezet szociológiai szempontjainak elemzéséig jelentős adatok állanak rendelkezésre (J15), melyekből leszűrhető, hogy a nagy ellátórendszerek (az egészségügy, oktatás, kultúra) csak úgy működtethetők, ha hozadékuk az identitás legkisebb egységétől a régió legmagasabb szintjéig vertikálisan és horizontálisan jól követhető. A reformhoz kapcsolódó kertfeladatok A magyarországi egészségügy a legmagasabb szakmai színvonalú munka elvégzésére képes az intézményrendszer strukturális bizonytalansága ellenére mert óriási szellemi és technikai kapacitással bír, köszönhetően annak, hogy folyamatosan, apró lépésekben az alapvető fejlesztések megtörténtek és ami talán a legfontosabb az ellátórendszer humán erőforrás oldala garantált szakmai biztonságot ad, nem kizárva az emberi gyarlóságból adódó hibákat. Akkor mégis mi a baj, amivel a rendszerváltás óta működő kormányfők és kormányok nem tudtak vagy nem akartak mit kezdeni? (J11) A vállalható közellátási követelmények és a pontos feladatleosztás nélküli, önjáró strukturális rendszer miatt a feladat, a felelősségi- és hatáskörök érvényesítése esetleges és szétszórt. És mi a teendő? 1. Meg kell határozni a vállalható és fenntartható egészségügyi közellátás feltételeit és mutatóit. 2. Az orvosoktól és munkatársaiktól meg kell követelni a szakmailag pontos és dokumentálható betegvezetést (a háziorvostól a végső ellátóhelyig és viszont). 3. A fekvőbeteg-szakellátó intézmények struktúráját a leosztott feladatok szerint kell megszervezni, melynek minimális követelményei: meg kell határozni a végleges ellátásra képes egészségügyi centrumokat, a szakmai ellátóhelyeket ki kell alakítani a logisztikai és közbeszerzési rendszer centralizációjával, a végleges ellátásra képes szakmai centrumok feladata ellenőrizni (a szükséges kapacitásokat engedélyezni) a hozzájuk szervezetileg és szakmailag, vagy csak szakmailag integrált kisebb centrumok működését, egy településen állami vagy önkormányzati szervezésben csak egy fekvőbeteg- vagy járóbeteg-szakellátó hely működhet, kivétel az orvosegyetemi centrumok és a főváros, ahol az egyetemi és országos intézeteken kívül csak a fővárosi önkormányzat és a helyi- vagy települési önkormányzatok kezelésében működhetnek az egészségügyi intézmények, a logisztikai és közbeszerzési rendszer centralizációjával, majd oktató kórházként integráció az egyetemi centrumokhoz, a szükséges szervezeti és szakmai integrációs feladatokat el kell végezni, melyek a 178 kórház kapacitásának legalább 90%-át érintik, a szanatóriumi kapacitás privatizációja, melyből legalább 20%-os garantált állami kapacitás lekötése indokolt az aktív rehabilitáció érdekében, a térségi (területi) és kistérségi egészségügyi centrumok szervezeti átalakítását a co-paymenttel működtethető krónikus ellátás lehetőségének biztosításával el kell végezni, az aktív fekvőbeteg szakellátás minden szintjén a kapacitásokat az országos intézeteket és az egyetemeket kivéve 10-20% között csökkenteni kell úgy, hogy a csökkentett kapacitás 50%-a krónikus ellátásra konvertálható legyen hozzájárulási díjjal, a járóbeteg szakellátás privatizációja azzal a feltétellel, ha az egészségügyi ellátó centrum szakmai ellenőrzése biztosítható, a háziorvosi ellátás privatizációja azzal a feltétellel, ha az egészségügyi ellátó centrum szakmai ellenőrzése biztosítható. 4. Ki kell mondani, hogy mindenki számára garantálható esélyegyenlőséget az egészségügyi ellátás eléréséhez biztosítani nem lehet, az elérhetőség természetesen fennálló különböző feltételei miatt (az állampolgárok sem képesek az ellátórendszert az útviszonyok által meghatározott korlátok és különb- EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1. 5

3 ségek miatt azonos feltételekkel elérni, és az ellátórendszer mobil egységei (háziorvos, mentőszolgálat) sem képesek az állampolgárokat térben és időben azonos feltételekkel elérni és ellátásban részesíteni). 5. Az egészségügyi ellátás elérése után, a közellátás koncepciója szerint az egyenlő esélyeket és az azonos bánásmódot mindenki számára biztosítani kell, mely alapelvet a szolgálatot igénybe vevő állampolgároknak és az egészségügyi ellátórendszerben dolgozóknak is tiszteletben kell tartani. Sokan tévesen értelmezik a 4. és 5. pontban leírt, a betegellátással összefüggő egyenlő esélyeket és azonos bánásmódot. 6. Az előjegyzési, sorolási rendszert az egészségügyi közellátásban el kell fogadni. 7. A szakmai szervezetek önző, orientált vagy más érdekek által vezérelt magatartásán a szükséges önkontroll mellett a szakmai szerveződéseknek a betegérdekek alapján kell változtatni. 8. A pénzügyi forrásbővítés garanciáit ha a vállalható közellátás lehetőségeit meghatározták meg kell teremteni az alábbiak szerint: az adó- és biztosításbehajtás maradéktalan véghezvitele, a gyógyszertámogatás tárgyévre vonatkozó (zárt kassza) pontos és végleges meghatározása, a hozzájárulási (co-payment) költségek lehetőségének és behajtásának biztosítása, a GDP vagy más viszonyítási alap szerinti, tisztán az egészségügyi ellátásra vonatkozó forrásbővítés biztosítása tárgyévenként és 5-7 éves fejlesztési program szerint. A fenntartható fejlődést garantáló globális feladatok (2): SWOT elemzés fenntartható fejlődés Az új szociális minimum és a szociális minimumot figyelembe vevő co-payment (J1) Általános kormányzati feladatok Szakfeladatok és a finanszírozás alternatívái Szakmai és gazdasági szempontból indokolt egyéb változtatások (J7) A gyógyszerfogyasztás és a gyógyszerár-támogatás (J5) A különböző biztosítási lehetőségek (J6) A minőségbiztosítás feladatai A járó- és fekvőbeteg-szakellátásban teljesíthető betegelőjegyzési, várakozási idő-intervallumok szakmacsoportok szerint A járó- és fekvőbeteg szakellátás ellátási szintek szerinti strukturális átalakítása (J2) A létszámminimum feltételek meghatározása (J4) A szakmai kollégiumok feladatai A privatizáció feltételei Az irányított betegellátás helyett irányított betegvezetés Az adományozás és paraszolvencia A többletfeladatok kapacitás volumene az EU-s ellátásban A garanciális döntések hiánya A szolgáltató állam feladata, hogy vegye figyelembe azt, hogy az egészségügy, a kultúra és az oktatás az oda-visszacsatolás mechanizmusa szerint összefüggő rendszereket alkot, és az ezek működéséhez szükséges garanciális döntéseket hozza meg. Ennek alapfeltétele, hogy az ellátási szintek szerinti és az intézményekre vetített szakmai fejlesztési programokat ki kell dolgozni. A beteget a szakmailag megalapozott, biztonságos egészségügyi ellátás nyugtathatja meg. Ha a kórházstruktúra reformfolyamatában a közös érdekfelismerés alapján nem leszünk egymásnak partnerei, kórházaink nagyságuktól függetlenül első-, másod- és harmadosztályú intézményekké válhatnak, és ezt nem vállalhatjuk betegeink és hivatásunk védelmében. Az Európai Közösségben az egyes országok fejlettségi szintjétől függően az összes ország integrálódásával kialakulhat első, második vagy harmadik zóna (J13), de ügyelni kell arra, hogy Magyarország a szakmai szabályok szerinti strukturális, működési rendszerrel és folyamatosan kapcsolódjon az egészségügyi ellátórendszerhez. Az önkormányzati források jelenlegi alacsony és izolált lehetősége miatt az önkormányzati társulások létrehozása nélkül a tulajdonosi felelősség minden vonatkozásban nem vállalható. A magyarországi önkormányzatok nagy száma miatt az oda vissza csatolási mechanizmus befolyásolása lehetetlen feladat a humán szféra egészére. Az egészségügyi intézmények és a szakma vezetőinek feladata, felelőssége, hogy az állam által biztosított és az egészségügyi ellátás megfelelő szintjét garantáló pénzügyi forrásokat a delegált felelősség hatáskörében racionálisan használja fel. Az intézmények tevékenységi körére vonatkozó és az egyes beavatkozások minimumfeltételeit intézményi szinten is garantálni kell. E feltételrendszerből indulhat ki a megvalósítandó minőségbiztosítási rendszer. Az orvos és az egészségügyi szakellátásban dolgozó feladata, hogy az egészségi állapotában megromlott embertársát a szakma szabályai szerint gyógykezelésben részesítse és felhívja a figyelmét a betegségét megelőző vagy súlyosbító tényezőkre. Az egyén fokozott felelőssége, hogy tegyen meg mindent egészsége megőrzése és a betegségek megelőzése érdekében. A feladatok szakmai szabályok szerinti ellátásához meg kell határozni a kórházi ellátórendszer szintjeit és típusait. A rendszer legfelső elemei minden kétséget kizáróan az egyetemi klinikák és az országos intézetek. A második szint a regionális/megyei centrumok, megyei (fővárosban területi) egészségügyi centrumok, szakkórházak és szanatóriumok. A harmadik szint a városi és térségi egészségügyi centrumok, a negyedik a városi és kistérségi egészségügyi centrumok rendszere. Az egyetemi klinikák, országos intézetek és a regionális egészségügyi centrumok, valamint a megyei (területi) egészségügyi centrumok pótolhatatlan szellemi, tudományos tőkéjük és a definitív ellátást nyújtó képességük, kapacitásuk miatt rendszerszerűen kiemelt odafigyelést érdemelnek. A legértékesebb élő anyag a jól képzett humán erőforrás. A leírt felfogás nem mellőzi a különböző szintű városi kórházak fontosságát a jól körülhatárolt feladatok és az elsődleges ellátás miatt. Az előbbiek hangsúlyozása azért is fontos, mert Magyarországon az elérhetőség számos speciális szakterületen jobb, mint az EU tagországokban (pl. idegsebészet, érsebészet, diagnosztika egyes területei stb.). Az alkohol és drogbetegek kezelésének költségráfordításában és megelőző programokban is pazarlóak vagyunk, de nem csak Magyarországon. E szakmai programokkal összefüggésben a konferenciák tömegét tartjuk, helyette racionálisan meg kell határozni az akut kezelés szakmai feltételeit és időtartamát, jelentős hozzájárulási költség alkalmazásával. Szemünk előtt zajlanak és szerveződnek számos kórház kapacitását és ellátó képességét túlhaladó fejlesztések, melyeket akkor lehet feltartóztatni, ha a politikusok valóban az ország 6 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.

4 minden állampolgárának érdekeit egyenlő eséllyel kezelik. A vállalható közellátás meghatározása azt jelenti, hogy az állampolgároknak hol és milyen időintervallumon belül van lehetőségük az ország által biztosítható egészségügyi ellátás elérésére. Számos kórház Magyarországon olyan feladatok ellátására vállalkozik, amely ellátási szintjébe sem területi, sem más szempontból nem illeszkedik, mely teljességgel ellenkezik minden irányított betegvezetési felfogással, a szakma és a betegek érdekeivel. A háziorvosi ellátás területén hiányzik a háziorvos és kórház közötti együttműködés trendje, pedig a szakmai ellenőrzés érdekében mindkét fél alapvető érdeke lenne. A rendszer egészét számos probléma hálózza be, így az adományozás etikailag romboló hatása, az alacsony és a képzettségi fokozatokat nem követő bérezési színvonal, az egészségügyben a beszállító cégek marketingtevékenységéből eredő juttatások, kedvezmények kóros befolyása, melyek nemcsak az orvosi alrendszert érintik, de kivételek mindenhol és mindig vannak. Az egészségügyi ellátás felfogásának identitás pluralizmusa él jelenleg Magyarországon, mely egyben akadálya is az ellenőrzött betegellátás szervezésének, a szakszerűségnek és az elérhetőségnek egyaránt. Az identitás pluralizmusnak sok területen helye van az ember életében a születéstől a halálig, az ember saját élete vezetésében és szokásainak meghatározásában egyaránt, de nincs tere olyan területeken, ahol saját egészsége, életben maradása, gyógyulása a tét. Ehhez azonban szükség van az ellenőrzési és döntéshozatali rendszerek egymásra épülő vagy épült megfelelő szervezeteinek az egyetemi klinikáktól a háziorvosi rendszerekig, melyben a héjáknak nincs helyük, hanem olyan habitusú, szakmailag megfelelően képzett és különösen tapasztalt embereknek, szakembereknek, akik fel tudják mérni a közellátás jelentőségét, felelősségét anélkül, hogy saját érdekeiket esetenként pitiáner anyagi érdekeiket helyeznék előtérbe. Közös megegyezésre kell jutni Magyarországon a közszolgálati ellátórendszerek működése a kiegyensúlyozott államháztartás és a gazdasági növekedés függvénye (6,7,8). Ezzel összefüggésben az önkormányzatiságot és a nagy ellátórendszereket érintő kérdésekben közös megegyezésre kell jutni. Ennek két alapfeltétele van: ha létrejönnek az önkormányzati társulások (párhuzamosan a civil szerveződések megerősödésével), ha a közfeladatok ellátásához meghatározzák a feladatminimumokat, a feladatfinanszírozás alapösszefüggéseit, a hozzá kapcsolódó humán erőforrás és infrastruktúrális szükségleteket. Az önkormányzati társulások hiányában az alapellátáson kívül az egészségügyi szakellátást biztosító összes tulajdont a működtetés feladatait állami (központi) felügyelet alá kell szervezni (kincstári vagyonkezelés), majd a vállalható közellátás és a fenntartható fejlődés függvényében a megfelelő intézményrendszert törvényesíteni kell. E feladatcsoportok közé tartozik az egészségügyi ellátás, az oktatás, a kultúra, a közszféra állami és önkormányzati feladatcsoportjai. Ha ezeket a rendszereket a szakmai szükségletek, alapelvek és kötelezettségek alapján egymással összefüggésben tudjuk kezelni és fenntartásukban konszenzus születik, a közszolgáltatás szinkronban lehet a fenntartható gazdasági növekedés és a kiegyensúlyozott államháztartás működésével. A kórház fogalma A kórház olyan fekvő és járó betegek ellátására szakosodott intézmény, amely legalább egy szakmai profillal bír, ahol az intézmény a heveny kórállapotok elsődleges intenzív ellátására felkészült, a beteg elsődleges ellátása után képes megszervezni a beteg továbbszállítását a megfelelő szakintézménybe és ezt a szolgáltatást 24 órás időtartamban, folyamatosan biztosítani tudja. A kórház azért kórház, mert a felvett és a beszállított betegeket heveny bajukban el tudja látni. Az ún. aktív ellátást nyújtó kórházakban 100 ágy alatt 1 intenzív ágy, ágy között 2 intenzív ágy és 200 aktív ágy fölött minimum 3 intenzív ágy működtetése indokolt 24 órában. Az aktív kórházi ellátást nyújtó intézményekben a 24 órás orvosi ügyeletet biztosítani kell, és szakmai profilonként minimum 3 szakorvos alkalmazása kötelező teljes munkaidőben. Az aktív kórházi rendszerben egy kórteremben 6-nál több betegágy nem helyezhető el és a kórházi ágynak mindkét oldalról megközelíthetőnek kell lenni. A tartós ápolást nyújtó kórházban vizitelő orvos biztosítása indokolt minimum heti 2-3 alkalommal, az ápolási osztályoknál a jelenleg érvényben lévő rendelet szerint is orvosi konzultációs lehetőséget kell biztosítani indokolt esetben. A tartós ápolást nyújtó intézményekben (a jelenlegi utókezelő, pszichiátria, pulmonológia) behívásos orvosi ügyelet alkalmazása elfogadható, ezt a háziorvosi szolgálat is végezheti. A kórházakhoz integrált vagy izolált járóbeteg szakellátás rendszerét a jelenlegi óraszámban fenn kell tartani, de ennek meghatározása a definitív (a végleges ellátást nyújtó) ellátó centrum feladata. Az intézményrendszer garanciái A páciens minden esetben a jól képzett orvost és szakdolgozót keresi és részesíti előnyben, ha intézményt vagy intézetet választ. Másodlagos a hotelszolgáltatás színvonala, de természetesen van egy higiéniai minimum, amely szakmai előírás, de higiénés alapminimum címén vagy egyéb körítéssel a szakmai tudást, a szaktudást és a szakma szabályai szerinti ellátást elfedni nem lehet. A beteget félrevezetni csak egyszer lehet. A megfelelő kórházrendszerek, kórháztípusok elfogadásához, a végleges rendszer megvalósításához több évre van szükség: egyetemi klinikák, országos intézetek, megyei regionális kórházak, klasszikus megyei intézmények, budapesti területi centrumok, különböző szintű városi kórházak és szakkórházak, megfelelő centrum besorolással. Az átszervezések során megtakarítás rövid távon nem jelentkezik, de a szakmai szempontok és a betegek érdekeit szolgáló racionális változtatások végrehajtása során önmagában az új kórházrendszer tartalékokat tár fel, és a jelenlegi munkaerő is foglalkoztatható. Az eredményesség érdekében minden egészségügyi intézménynek el kell készíteni és folyamatosan elemezni kell saját struktúráját, meg kell határoznia a szakmai követelményeknek megfelelően működtethető kórházi osztályok (ágyak) számát, melyekhez a finanszírozási feltételek is adottak. A garanciákat az intézményrendszerben meglévő tartalékok jelentik, melyek az alábbiak: 1. A képzett munkaerőforrás, mely akkor marad ütőképes, ha továbbképzése biztosított, és tevékenységét megfizetik egy előre kiszámítható trend szerint (a belső érdekeltség akkor EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1. 7

5 vezethető be, ha a finanszírozás metodikája standard). Az ún. önbeporzó (idézet mástól) továbbképzés az egészségügyben nem fogadható el. A menedzsment (a vezetés) továbbképzése legalább olyan fontos (tanul vagy tanít), mert ellenkező esetben (az első számú vezető néhány év után mindenhez ért, ám végül semmihez) konfliktustűrő képességének rohamos csökkenése várható. 2. A struktúraváltás, amely a szakmai feltételek teljesítése (akkreditáció) és a finanszírozhatóság alapján valósulhat meg, a minőségbiztosítás ellenőrzése mellett. A nagy értékű orvostechnikai berendezések és ellátó rendszerek centralizációja (a diagnosztika, az ellátást szolgáló műszaki és egyéb infrastruktúra). Az eddig ismert és elfogadott működtetési formák mellett újabb lehetőségek feltárása szükséges: privatizáció, tartós bérbeadás, egyházi, közhasznú és közalapítványi formák bevezetése közszolgáltatási kötelezettségekkel. 3. Az érdekmegjelenítés nem megfelelő formája, stílusa, különösen a kórházvezetők részéről. Miközben a biztosító arra hivatkozik, hogy azért szorgalmazza a kapacitásváltozást (a kiszivárgott hírek szerint számos kórházátalakítás, esetleg bezárás), mert a biztosítottak érdekében jár el, és a lakosságnak megfelelő szintű szolgáltatást akar nyújtani, a kórházvezetők többsége úgy védekezik, hogy miért éppen a mi kórházunkat akarják bezárni, amikor adósságunk nincs, még a 13. havi bért is ki tudtuk fizetni, holott ez a biztosító kötelessége lenne. E szerint egyes kórházak túlfinanszírozottak lennének? Ezt a hibát nem lett volna szabad elkövetni. Magyarországon kórháznagyságtól függetlenül, a finanszírozhatóság szerint három kórháztípus van a nagy kórházakban osztályonként mindhárom variáns megjelenik: a) kevés a beteg drága a fenntartási költség, b) van beteg olcsó a fenntartási költség (a betegösszetétel miatt), c) sok a beteg de a fenntartási költségek nem adnak elég fedezetet az intézmény működéséhez. Így egyes esetekben a kórház szakmai összetétele és beteganyaga miatt a nemteljesítés pozitív pénzügyi eredmény, más esetben viszont a teljesítés negatív eredményt produkál, akadályozva az endofinanszírozás bevezetését. Az irányított betegvezetés Ismételten hangsúlyozni kell, hogy az irányított betegellátás nem azonos az irányított betegvezetés felfogásával és gondolatával. Az irányított betegellátási rendszer kidolgozói feltehetően arra gondoltak, hogy a beteg útja szabályozott legyen, melynek alapja és garanciája a beteg kézről kézre, orvostól orvoshoz való irányítása vagy vezetése lenne a háziorvostól a definitív ellátó helyig. Az irányított betegvezetési, vagy betegellátási rendszer abban az esetben lehet eredményes, ha az a definitív ellátó helyek kapacitás volumenével szinkronban működik, és az ellátó szinteken a közellátás definíciója (a közellátási minimum) ellátó helyenként időben és térben pontosan meghatározható és elérhető. Az irányított rendszer során a betegvezetés kerül előtérbe, ha a közellátás definíciója és a definitív ellátó centrumok kijelölésre kerülnek. A rendszer elemeiből következik, hogy az alkalmazott módszer elnevezését is meg kell változtatni, melynek variánsai az alábbiak lehetnek: kontrollált betegvezetési rendszer preventív és definitív közellátási rendszer (A finanszírozás az ambuláns fekvő HBCS és az RST ágykihasználtság alapján) Az irányított betegvezetés esetén az orvos a másik orvosnak történő betegátadás előtt kötelezően egyeztet az orvossal és az egyeztetés eredményét, indokát tünteti fel a betegbeutalón.) háziorvos járóbeteg-szakellátás orvosa háziorvos otthoni szakápolás háziorvos járóbeteg-szakellátás orvosa kórházi orvos háziorvos háziorvos járóbeteg-szakellátás orvosa kórházi orvos járóbeteg-szakellátás orvosa (A betegbeutalás abban az esetben alkalmazható, ha azt megelőzi egyeztetés a betegvezetés biztonsága érdekében.) Az intézményrendszerek együttműködésének alapelvei A megyéken belüli intézmények és szakmai osztályok, részlegek szervezeti- és szakmai integrációjának elemzése után meg kell vizsgálni a megyehatár mellett elhelyezkedő kórházak szervezeti és szakmai rendszerét abból a szempontból is, hogy az egyes osztályok vagy kórházak integrációja mennyiben valósítható meg úgy, hogy a szomszédos megyék szakmai vagy szervezeti felügyeleti rendszeréhez tartozzanak az intézmény területi megközelítésének jobb lehetősége miatt. Az ilyen esetekben a megyehatár melletti városi egészségügyi centrumok a szomszédos megyék megyei centrumaihoz történő szervezeti és szakmai integrációja jobb feltételek között valósulhat meg. A szakkórházakat a fővárosban és vidéken a területileg legközelebb elhelyezkedő centrumhoz kell integrálni szervezetileg és szakmailag vagy csak szakmai szempontból. Vidéken a szakkórházak vagy az un. egyprofilú kórházak működtetése, szervezése a diagnosztika és a közvetlen lehetőségek hiánya miatt nehézkes néhány kistérségben. Ez a megoldás elsősorban Budapesten lehetséges, ahol az összes szervizfunkció, diagnosztika könnyen elérhető. Az olyan kisvárosokban, ahol a járóbeteg-szakellátó intézet nem megfelelő teljesítménnyel működik, azok megszüntetése indokolt. Az olyan kisvárosokban, ahol felvetődik 8-10 háziorvosi körzet mellett járóbeteg-szakellátó intézet létesítése e megoldás kerülendő, helyette a háziorvosi kártyaszám csökkentése mellett a háziorvosoknak kell lehetőséget biztosítani arra, hogy vállaljanak járóbeteg-szakellátási kapacitást (pl. ultrahang-diagnosztika, belgyógyászat, neurológia), ha megfelelő szakorvosi képesítésekkel rendelkeznek. Budapesten a magasabb besorolású intézmények nagyobb hálózata két okból is indokolt: egyrészt a lakosságszám miatt, másrészt azért, mert a kiskórházak hálózata hiányzik. A Budapesten működő kiskórházakból azonban kialakíthatók egyprofilú, definitív ellátásra is képes intézmények, megfelelő járóbeteg-szakellátó kapacitással együtt, melyeket egy magasabb besorolású intézmény szervezetileg is integrálhat. A szakmai integráció és a kötelező együttműködés az egyházi, alapítványi és a más fenntartású szakminisztériumi kórházakra is egyaránt vonatkozik, ha OEP finanszírozást kapnak és a közszolgálati ellátásban is részt vesznek. Az országos szanatóriumi hálózatot a regionális rendszer bemutatásánál megjelölt kapacitások mellett át kell szervezni, melynek egyik variációja a privatizáció, amiből legalább 20% közellátási kapacitásként leköthető. 8 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.

6 Meg kell határozni az aktív (intenzív) rehabilitáció időintervallumát betegségcsoportonként napokban vagy napszakokra bontva, a munkaszüneti napokra is kiterjesztve, melyhez kapcsolódik az aktív járóbeteg-rehabilitáció. A rehabilitáció címszó alá rejtett, évenkénti szanatóriumi közellátás lehetőségét meg kell szüntetni. Az ilyen típusú és szokásjoggá vált közellátási igénybevételek csak co-paymenttel működtethetők. Az országos intézeteket a Kincstári Vagyonkezelő tulajdonába kell átadni fenntartási kötelezettséggel. A tulajdonváltás az egyetemek épület- és ingatlanállományára is vonatkozik. Budapesten az egészségügyi intézmények fenntartói jogát (a tulajdoni jogot is) át kell adni a Fővárosi Önkormányzatnak (lehet átmeneti megoldás is). A feldarabolt egészségügyi és oktatási hálózattal nem lehet stratégiát építeni. A regionális egészségügyi centrumban minden szakmai profilt működtetni kell, kivétel a szívsebészet és a transzplantáció. A hosszú távú fejlesztési programban a szívsebészet kialakításának is helye lehet az egyetemi centrumok, az országos intézet szakmai véleménye alapján. A regionális centrum profiljait a megyei egészségügyi centrumok (Budapesten területi centrumok) szakmai profiljaival együtt pontosan fel kell sorolni. A városi és térségi, valamint a városi és kistérségi egészségügyi központok szakmai profiljait, osztálystruktúráját is pontosan meg kell adni. A fejlesztéseket csak a regionális központ, mint definitív végleges ellátóhely engedélyével és hozzájárulásával lehet véghezvinni. Minden esetben az ellenőrzés is a definitív ellátó központ feladata, mely lehet a megyei egészségügyi központ is a kialakított struktúra szerint. A regionális centrumokon és a megyei (területi) egészségügyi centrumokon kívül más kórházakban speciális szakterületek csak akkor működhetnek, ha azok működéséhez a definitív szakellátó hely hozzájárulását adta, és ennek ellenőrzésére képes. A járó- és fekvőbeteg-szakellátással kapcsolatos fejlesztéseket különösen speciális ellátások vonatkozásában nem pályáztatni kell, hanem a feladatok ellátására a megfelelő centrumokat ki kell jelölni. Ide kapcsolható az esélyegyenlőség, azonos bánásmód alapgondolatából kiinduló programtervezet megvalósítása, a középületek mozgáskorlátozottak által történő akadálymentesítésével kapcsolatos feladatok megvalósítása. A fogyatékkal élők helyett a segítséggel élők megnevezés ajánlott (J14). Minden szakellátó intézménynek el kell készíteni a 2 12 éves ún. higiénés programját, melynek része a vizesblokkok felújítása, kialakítása, a közlekedőrendszerek működtetésének biztosítása. Az egészségügyi szakellátó telephelyeket az ellátás szintje függvényében is koncentrálni kell. Lehetőség szerint azonos vagy egymáshoz közeli telephelyen működjön a felnőtt- és gyermek-háziorvosi ügyeleti szolgálat, a járóbeteg-szakellátási ügyelet, a fekvőbeteg- szakellátási ügyelet a mentőszolgálattal együtt. A városi és kistérségi kórházakban csak járóbeteg szakellátási ügyelet tartható fenn, mely szervezi (a behívásos) a fekvőbeteg szakellátás munkaidőn túli felügyeletét is. Az ügyeleti pontok számát jelentős mértékben csökkenteni kell. Az egy telephelyen történő koncentrációval biztosítani kell a definitív ellátó centrumokból az alábbi ügyeleti struktúra működését: felnőtt- és gyermek-háziorvosi szolgálat, melyhez kapcsolódik a járóbeteg-szakellátási ügyelet. a járóbeteg-szakellátási ügyelet két szakterületet működtet: az egyik egy manuális típusú, a másik egy nem manuális típusú ellátási rendszer, a járóbeteg-szakellátási ügyelet mögött a fekvőbeteg szakellátás ügyeleti rendszere működik egy manuális és egy nem manuális munkacsoporttal, a háttérben egy készenléti, behívható ügyeleti team szükség szerinti igénybevételével. A definitív ellátásra képes egészségügyi centrumokban a szakmailag elfogadható osztálystruktúra fenntartható. A megbetegedések nagyobb száma miatt, ha túlzsúfoltság jelentkezik, a betegeket el kell tudni helyezni más, azonos profilú osztályokon és lehetőséget kell biztosítani arra, hogy az orvos mint konzultáns menjen a beteghez és ne a beteget mozgassuk az esetleges átmeneti zsúfoltság miatt. A struktúrának globálisnak, átjárhatónak kell lenni. Az elmúlt év átlagában a gyógyturizmus 20%-os növekedést mutatott a mozgásszervi betegségek terápiás igénybevétele során, s aránytalanul jobban nőtt a hotelkapacitás kínálata, mely megközelítette a 100%-ot. A hotelkapacitás többletkínálatának jelentős része állami támogatással valósult meg, mely tendencia semmivel sem indokolható, szemben az egészségügyi kapacitások minőségi fejlesztésének mutatóival. Fontos a stratégiai tervezés és a feladatok súlyozott sorrendjének megállapítása. A helyes arányok szerinti tervezés a stratégia meghatározó része. A magyar településügy konfigurációja, az urbanizálódás területi különbségei és a területfejlesztési stratégiák összetevői a különböző területi szinteken jelentős segítséget nyújthatnak a nagy ellátórendszerek köztük az egészségügy stratégiai tervezéséhez, az ellátóhelyek szükséges ellátási szintek szerinti kijelöléséhez (J15). Az egészségügyi reform koncepcionális végrehajtása csak egy jól átgondolt stratégia alapján történhet (4). A strukturális átalakítás első lépcsőjéhez legalább 5 év szükségeltetik, évenkénti elemzéssel, melynek során figyelembe kell venni, hogy Budapest és Pest megye lakossága közelíti a 3 milliót. A populáció jelentős mozgása vidékről a főváros felé még súlyozza az egészségügyi ellátás igénybevételének lehetőségét. Az országos intézetek és az egyetemi klinikák jelentős speciális kapacitásokkal bírnak a definitív ellátó struktúrában, ezért Budapest és vonzáskörzetének szakellátó kapacitását e mutatók alapján is figyelembe kell venni. A szűrési tevékenységeket különösen az elsődleges szűréshez kapcsolódó másodlagos szakfeladatok ellátása miatt a definitív ellátó centrumokba és a térségi egészségügyi centrumokba szükséges telepíteni, a várható fals pozitív és fals negatív eredmények miatt. A műszerigényes diagnosztikus feladatok telepítése is elsősorban a definitív szakellátó helyeknél indokolt. A fekvőbeteg szakellátás szintjei A speciális szakfeladatokat a definitív ellátó centrumokhoz kell telepíteni, de a már kialakított és működő, a betegutak rendszerébe helyezett szervezeti egységeket lehetőség szerint meg kell tartani. A regionális központok és az egyetemi centrumok a speciális szakfeladatok szervezésének elsődleges pontjai. Országosan szakmacsoportonként meg kell határozni az ügyeleti és a nem ügyeleti időszakban igénybe vehető definitív szakellátó helyeket, azok pontos listáját és elérhetőségét, melyeket közzé kell tenni (9). EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1. 9

7 A magyarországi kórházak és egészségügyi ellátó rendszerek szakmai szintek szerinti besorolása és ellenőrzési rendszerük: Első szint az egyetemek és vonzáskörzetük, mint regionális centrumok vm. Győr és Miskolc. 1) Budapest, Semmelweis Egyetem Ellenőrzési rendszere: Pest megye, Fejér megye, Komárom Esztergom megye, Győr mint regionális centrum és Győr Moson Sopron megye 2) Pécs, Pécsi Tudományegyetem Orvostudományi Centrum Ellenőrzési rendszere: Baranya megye, Tolna megye, Somogy megye, Zala megye és Vas megye 3) Szeged, Szegedi Tudományegyetem Orvostudományi Centrum Ellenőrzési rendszere: Csongrád megye, Bács Kiskun megye, Békés megye, Jász Nagykun megye 4) Debrecen, Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Ellenőrzési rendszere: Hajdú Bihar megye, Szabolcs Szatmár megye, Miskolc mint regionális centrum, Borsod-Abaúj- Zemplén Megye és Heves Megye 5) Győr, Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Regionális Centrum Ellenőrzési rendszere: Győr Moson Sopron megye, Veszprém megye és Komárom Esztergom megye 6) Miskolc, Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház Regionális Centrum Ellenőrzési rendszere: Borsod Abaúj Zemplén megye, Heves megye és Nógrád megye Társult regionális centrum szervezésének lehetősége: Megyei Egészségügyi Centrum Szombathely Megyei Egészségügyi Centrum Zalaegerszeg, Megyei Egészségügyi Centrum Gyula Városi és Térségi Egészségügyi Centrum Békéscsaba. A felvázolt struktúra szerint az egyetemek állnak az ellenőrző szervezet csúcsán, melyekhez két regionális centrum Győr és Miskolc kapcsolódik. A szakellátó szervezet magasabb szintjét képviselő intézmény, mint definitív ellátó centrum szakmailag ellenőrzi a területéhez tartozó más intézmény működését, engedélyezi a szükséges kapacitásokat, a közellátás elfogadott feltételei és a fenntartható fejlődés szerint, mert felelősséggel tartozik a definitív ellátás biztosításáért. Az engedélyezési és ellenőrzési tevékenység vezérelve a definitív ellátás által vállalt felelősség. Az ÁNTSZ ellenőrzi a működési feltételek valódiságát és hiányok esetén javaslatot tesz a magasabb szintű definitív ellátó centrumnak a szükséges intézkedések megtételére, így az Orvosegyetemek, mint a Regionális Centrumok csúcsintézményei a Regionális Centrumok Miskolc és Győr a Megyei Egészségügyi Centrumok Területi Egészségügyi Centrumok (Budapest) (J16) a Városi és Térségi Egészségügyi Centrumok a Városi és Kistérségi Egészségügyi Centrumok Az egyetemek székhelyük szerint betöltik a Regionális Centrumok szerepét is, mint csúcsintézmények kontrollálják a győri, a miskolci régióközpontokat és a megyei kórházakat. A Győr és Miskolc ellenőrzési területéhez tartozó megyei centrumok felügyeletét az egyetemek a két regionális centrumon keresztül is gyakorolhatják. A Regionális Egészségügyi Tanácsok szerepe a területi statisztikai régiók mellett a regionális centrumok szervezésével párhuzamosan alakulhat ki, és fő feladata lehet a definitív ellátás működésének ellenőrzése, különösen figyelve a működtetésben szerepet vállalók feladat-, felelősségi és hatáskörére és a betegutak követésére. Szakmai alapelvek a kórházszintek fenntartásához a regionális szinttől a városi és kistérségi egészségügyi centrumig a fenntartható fejlődés érdekében: a regionális centrumtól a megközelíthetőségtől függően km-es körzetben nem fejleszthető szakmai specialitás, a megyei egészségügyi centrumtól km-es körzetben a megközelíthetőségtől függően nem fejleszthető szakmai specialitás, hasonló alapelven alapszakmás intézményi struktúra nem fejleszthető a városi és térségi egészségügyi centrumtól 30 km-es körzetben, hasonló alapelven alapszakmás intézményi struktúra nem fejleszthető a városi és kistérségi egészségügyi centrumtól km-es körzetben a regionális centrumban a szakmai struktúra végleges kialakítása és stabilizálása, a megyei egészségügyi centrumban a struktúra módosítása, kialakítása, a definitív ellátóhelyek alapfeltételeinek megfelelően a városi és térségi egészségügyi centrumokban a struktúra módosítása, a városi és kistérségi egészségügyi centrumokban a struktúra módosítása, átalakítása, az un. egynapos ellátás abban az esetben szervezhető, ha a beteg szállítása a km távolságot nem haladja meg az infrastruktúra függvényében. A 168 kistérség meghatározásán, kijelölésén keresztül nyílik lehetőség megfelelő szintek szerint és más közfeladatokra vonatkoztatva is a működtetés feltételeinek a módosítására nemcsak az egészségügyben, de a szociális ellátásban és az oktatásban is. A kiskórházak jövője Az ún. kiskórházak rendszerébe azon integrált fekvő és járóbeteg szakellátást nyújtó intézmények tartoznak, melyek a területi definitív ellátásra nem kijelölt szolgáltatók. A definitív ellátóhelyek: az egyetemi klinikák, az országos intézetek, a regionális centrumok, a megyei és a fővárosi területi kórházak, valamint a szakkórházak. A kiskórházak strukturális átalakítására vonatkozó jól körülírt javaslatok már 1995-ben közlésre kerültek.(1) Az alapfeladatok elvégzéséhez szükséges átalakításokra a mai napig is érvényes és szakmailag elfogadható négy variáció lehetséges: 1. változat A kórház elkészíti racionalizálási programját ágyszámcsökkentéssel és szakmai profilváltással, meghagyva aktív ágyat, melyből maximum 3 ágy intenzív terápiás feladatok ellátására szolgál. Az aktív ágyakhoz olyan krónikus ágy szervezhető, melyek ápolási osztályként működnek. A krónikus ágyak szervezésénél figyelembe lehet venni a települések jellege és a populáció kormegoszlása alapján a geriátriai részleg vagy osztály kialakításának lehetőségét is. Mindkét rendszer copaymenttel tartható fenn. A szociális ágyak működtetése OEP finanszírozás nélkül co-payment + önkormányzati forrásból lehetséges. A rendszerhez kapcsolódik a többszakmás járóbeteg-szakellátás szervezete, egynapos sebészettel és nappali kórház tevékenységgel az aktív ágyak terhére. Az ügyeleti szolgálat ellátásában a diplomás szakdolgozók és a behívásos rendszerben működő készenléti orvosi ellátás jön szóba a háziorvosok bevonásával. 10 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.

8 A szervezet megfelelő működését segítheti, ha a háziorvosi ügyelet és a mentőszolgálat a kórházzal egy telephelyen helyezhető el vagy működik. 2. változat A kórházak átalakulnak ún. sürgősségi ellátást nyújtó intézménnyé maximum 3 ágyból álló intenzív terápiás részleggel és ágyas aktív szakellátó részlegekkel. A struktúra egyéb szervezeti rendszere az 1. változatnak megfelelő. 3. változat A kórházak átalakulnak ún. akut felvételi kórházakká maximum 3 ágyas intenzív terápiás részleggel és ágyas akut felvételi részleggel vagy osztállyal. Az ellátórendszer egyéb variánsa az 1. változat szerint. 4. változat A kórházak átalakulnak ún. többszakmás járóbeteg-szakambulanciákká, melyben 4-10 ágyas betegmegfigyelő részleg, egynapos sebészeti és nappali kórház lehetőség van. A krónikus ellátáshoz ágy áll rendelkezésre az 1. pontban meghatározott alapelvek szerint. A felsorolt variánsok több lépcsőben is megvalósíthatók és a munkaerő nagyobb részben tovább foglalkoztatható. Az ágyszámcsökkentés alapelvei A szerzők ismerve az ország fekvőbeteg szakellátó rendszerét térben és strukturálisan is, meghatározták a fenntartható kórházi ágyak számát az aktív és a krónikus ellátásra vonatkozóan 178 kórház esetén, melyek között már néhány fúzió folyamatban van, vagy már korábban létrejött. Az elemzést 2002-től végezték a kórházi ágyszám és betegforgalmi kimutatás alapján (J3). A javasolt új struktúrában az aktív ellátáshoz sorolták a rehabilitációs tevékenységet. A jelenlegi struktúrában a krónikus ellátás körébe tartozó szakmai tevékenységek az alábbiak: pszichiátria, utókezelő, rehabilitációs osztály és a tartós ápolás. Az utókezelésen belül belgyógyászati jellegű, sebészi és pulmonológiai tevékenység is folyik. A szerzők által javasolt új besorolási struktúra szerint minden rehabilitációs tevékenység aktív fekvő- és járóbeteg-ellátást jelent, így a mozgásszervi, pulmonológiai, pszichiátriai szakellátás is, és meg kell felelnie az aktív kórházi osztály vagy az aktív kórház működési feltételeinek. Az új struktúra szerint a tartós ápolás rendszeréhez, fogalomköréhez három tevékenységi csoportot kell besorolni: a krónikus belgyógyászati, sebészi vagy pulmonológiai ellátást (jelenleg utókezelő). A pszichiátriai krónikus ellátás, melynek három fokozatát javasolják: a pszichiátriai krónikus ellátás, pszichiátriai ápolási ellátás és a pszichiátriai szociális ellátás. A krónikus belgyógyászati, sebészi vagy pulmonológiai tevékenység és a pszichiátriai krónikus ellátás első két fokozata kórházi tevékenység, a pszichiátriai szociális ellátás a kórházrendszerhez nem integrálható. A harmadik lépcső az ápolási osztályos ellátás. A tartós ápoláshoz tartozó három szakellátás, így a krónikus belgyógyászati, sebészi vagy pulmonológiai, a krónikus pszichiátriai két fokozata az aktív fekvőbeteg szakellátást nyújtó osztályokhoz integráltan is működtethető, de elkülönült szervezeti egységként is szervezhető. A kórházi telephelytől izoláltan, de a közigazgatási határon belül vagy kívül szervezett aktív (rehabilitáció is) fekvőbetegszolgáltató intézményben nem indokolt önálló intenzív ellátó részleg szervezése, ha az a központi telephelyről 15 percen belül elérhető. A fekvőbeteg-rehabilitációs intézmény vagy osztály az általános szakellátáshoz képest magasan kvalifikált humán erőforrás-igényes tevékenység, így költségigénye magasabb, mint az általános belgyógyászati jellegű szakellátásé. Az átszervezések során a nagyobb ágyszámú aktív rehabilitáció jelentős költségrobbanást eredményezhet. Az aktív rehabilitációhoz hasonlóan az egynapos ellátás humán erőforrásigénye is magasabb, és itt sem várható jelentős költségcsökkenés, különösen akkor, ha az esetek nagyobb része egynapos fekvőbeteg- megfigyelést is igényel. Ágyakszámcsökkentés A jelenlegi összes ágyszám: (az újszülöttágyak száma külön: 2721, a nappali- éjszakai szanatóriumi ágyak száma: 10). Az aktív ágyszám 61547, a krónikus 19502, ebből utókezelés, tüdőgyógyászat 5901, krónikus pszichiátria 5598, rehabilitáció 6477, tartós ápolás A javasolt új struktúra szerinti ágyak száma: (az újszülött és a nappali- éjszakai szanatóriumi ágyak száma változatlan). A javasolt új aktív ágyszám (az aktív rehabilitációval együtt a struktúraváltás előtt 6477), a tartós ápolás 12716, ebből krónikus ellátás 3801 (a tüdőgyógyászattal együtt), pszichiátriai krónikus ellátás (a pszichiátriai ápolási ellátás lehetőségével együtt): 4295 (ebből intézményenként és régiónként még 10-30% konvertálható a pszichiátriai szociális ellátáshoz), ápolási osztály Az ágyszámcsökkentés a javasolt új struktúra szerint Az aktív ágyak számának csökkentése 5639, a korábban a krónikushoz sorolt rehabilitációs ágyak az aktív ágyakhoz integráltak. Az ágyszámcsökkentés során az egyes intézményeknek meg kell adni az a lehetőséget, hogy az engedélyezett aktív ágyszámon belül, szakmacsoportok szerint maguk határozzák meg a kapacitásaikat, a definitív (végleges) ellátást nyújtó szakellátó hely támogatásával. A tartós ápolásnál megadott ágyszámokon belül az aktív ellátáshoz hasonlóan, az intézmények döntési lehetőségét meg kell hagyni. A kapacitások csökkentésével egyidejűleg nagyobb nyomás nehezedik a definitív ellátó centrumokra, melyet figyelembe kell venni a végleges kapacitások kialakításánál. Az adatokból kiolvasható, hogy a jelentős aktív ágyszámcsökkentés mellett annak ellenére, hogy a korábbi krónikusból a rehabilitáció az aktív ágyakhoz került az ápolási ágyak száma növelhető. Természetesen a kapacitások változása és elemzése évenként indokolt, a szükséges módosítások érdekében. Új struktúra szerinti végleges kapacitás kialakításához 5-6 év adatainak további elemzése szükséges, jelenleg a további radikális ágyszámcsökkentés ellátási bizonytalansághoz vezethet. A betegutak megváltozása, átmeneti bizonytalanság miatt a felvázolt ágyszámcsökkentés is lakossági elégedetlenséget szülhet. Az országban 18 kórházban történik ún. egyprofilú pszichiátriai vagy mozgásszervi rehabilitációs tevékenység. Ezek az intézmények az új struktúra szerint aktív kórházként működtethetők, ha megfelelnek az aktív kórház működési feltételeinek. Ha a meghatározott feltételeknek nem felelnek meg, megszüntethetők vagy tartós ápolási tevékenységet folytathatnak. Az elemzések alapján 6 kórház aktív szakellátó tevékenysége szüntethető meg, melyek a továbbiakban tartós ápolási feladatokat láthatnak el, emellett 15 olyan intézmény található, melyek tartós ápolási tevékenységet folytathatnak a jövőben is. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1. 11

9 Zárógondolatok A fekvőbeteg-szakellátás átszervezése, struktúraváltása, különösen az aktív ágyak számának csökkentése során a vezérelv legyen az aktív kórház szigorított fogalomkörének érvényesítése (a rehabilitáció aktív tevékenység, az aktív kórház intenzív tevékenységet feltételez), mely önmagában olyan feltételrendszer, hogy számos kórház átstrukturálását indítja el. A rehabilitáció humánerőforrás-igénye tetemes többletköltséggel jár. A fekvőbeteg- szakellátással párhuzamosan meg kell erősíteni a járóbeteg-szakellátás rendszerét, mely az egynapos klinikai beavatkozások számának emelkedésével szintén többletköltségeket indukál. Az ágyszámcsökkentés a co-paymenttel együtt átmeneti lakossági elégedetlenséghez vezethet, ezért a definitív ellátóhelyeken a gördülékeny betegellátás feltételeit feltétlenül biztosítani kell (több műszakos ellátás, többletmunkaerő), mely szintén pénzügyi forrásnövekedést igényel. Figyelembe kell venni azt a következményt is, hogy a co-payment bevezetésével a lakosság egy jelentős részénél többletigény (rövidebb előjegyzési idő, higiéne) merülhet fel: a következtetés abból a tapasztalásból vezethető le, hogy az ápolási osztályon alkalmazott hozzájárulási költség miatt az ápoltak és hozzátartozóik jelentős többsége természetszerűleg követeli a közkórházi körülményektől lényegesen jobb hotel- és ápolási szolgáltatásokat. Az összefüggésekre és a következményekre oda kell figyelni, ezért hangsúlyozni kell, hogy a struktúraváltás egy 5-6 éves folyamat, melynek végrehajtásához határozott, de óvatos, megfontolt döntéseket kell hozni és a folyamatelemzések eredményeit évenként be kell építeni. Ajánlás Az egészségügyi reformra nincs egyedül üdvözítő megoldás sem politikailag, sem szakmapolitikailag. Tételezzük fel, hogy minden ember igyekszik az ésszerűség határain belül maradni, ismerve a társadalmi folyamatok és a munkaeredőjű szolidaritás korlátait. Alapállása hasonlítható az emberi genom kb. 3 millió betűjéhez, melyben az emberi DNS kb gént tartalmaz, és a genom legfeljebb 2%-a kódol emberi fehérjéket. A kutatások szerint ez alig több az egér génjeinek számánál és még kétszerese sincs a muslicáénak (J8). Néhány éve történt felfedezés eredménye az is, hogy az ember és a csimpánz genetikai állománya kb. 99%-ban megegyezik, de a génszabályozás eltérése okozhatja a különbséget az ember és a csimpánz között (J9). Az emberek genetikai állománya rokoni kapcsolat nélkül 99,9%-ban egyező. A humán genom 3 milliós variációjáért a 0,1 %-os különbség felelős (J10). Igen közel és időnként mégis távol állunk egymástól. Jegyzetek (J) J1. A co-payment alól csak az aktív (intenzív) rehabilitáció esetén lehet kivételt tenni, a tevékenységhez tartozó normatív napig és járóbeteg szakellátás esetén a szakmailag előírt kezelésszámig. A szűrővizsgálatok is co-payment kötelesek, de a települési önkormányzatok a költségeket átvállalhatják. A szolgáltató havi esetszám alapján számol el az önkormányzattal. Gyermekek 18 éves korukig (az iskolakötelezettség végéig) ha azt teljesítik co-payment mentesek, de a települési önkormányzatok térítik meg a költségeket a szolgáltatóknak havi elszámolás alapján. A szociálisan rászorulók co-paymentjét a szociális segély keretének terhére átvállalhatja a települési önkormányzat természetbeli juttatásként, melyet havi elszámolással térít meg a szolgáltatónak. J2. Az egyetemi klinikák és az országos intézetek kapacitásvolumenét nem szabad szűkíteni első lépcsőben, de a szigorított kórházmeghatározás előírt feltételeinek meg kell felelni (pl. max. 6 ágy egy kórteremben, stb.). J3. Kórházi ágyszám- és betegforgalmi kimutatás ESZCSM J4 Ismert tény, hogy az EU-ban az egységnyi ágyra vetített létszám legalább kétszerese a magyar átlagnak, nem véletlenül. J5. Tekintettel arra, hogy a patikák nagyobb részben állami bevételből működnek, abban az esetben adható a területtől függően patikanyitási engedély, ha a vállalkozó gyógyszerész un. mozgó gyógyszertár formájában ellátja a környező kistelepüléseket is: heti 2-3 alakalommal történő kiszállás, hasonló a mobil posta rendszeréhez. Nem lehet kétféle gyógyszertár (l. kórházi patikák diszkriminációja). A recept nélküli gyógyszerek kiadása során a gyógyszertárakban és a nem gyógyszertárakban is dobozdíj számolható el, mely a receptregisztrációs díjnak megfelelő összeg. J6. A szolidaritás elvű biztosítás által nyújtható szolgáltatások: mentés, a háziorvosi ellátás (felnőtt-gyermek) a járóbeteg-szakellátás (fizioterápia nem) kivéve az intenzív rehabilitáció részeként és kivétel gyermekeknél az aktív rehabilitáció (intenzív rehabilitáció) a fekvőbeteg-szakellátás a normatív napig (átlagos) (a közellátás által meghatározott elérhetőség mindenkori feltételeivel) a szolidaritás elvű általános biztosítás által nyújtott szolgáltatások térben és időben történő meghatározása, garantált működtetése után lehet biztosítani a magánbiztosítók működését úgy, hogy kötelező biztosítást kell kötni a foglalkozási megbetegedésekre, a foglalkozással összefüggő balesetekre is. J7. A gyógyfürdői beutalások számát legalább 30%-kal csökkenteni kell: nem engedélyezhető az államilag finanszírozott gyógyturizmus. Állami támogatásból az elmúlt években jelentős gyógyszállóépítés valósult meg, nem mérlegelve az államilag finanszírozott igénybevétel átgondolt volumenét. J8. Forrás: Duda Ernő: A genom változékonysága és stabilitása J9. Forrás: Münz Márton: J10. Forrás: Hagymási Krisztina: A Humán Genom Projekt J11. Idézet Csillag István és Mihályi Péter: Fékezni veszélyes c. cikkéből (Népszabadság, július 27.): A nemzetközi tapasztalatokról, az egészségügyi reform lehetséges irányairól az elmúlt évtizedben legalább féltucat tudományos monográfia született (kettő Kornai tollából). Ott van minden a polcokon szakpolitikus urak és hölgyek, szakújságírók, médiamunkás szakújságírók tessék elolvasni ezeket! Irodalom 1. Bugovics E.: Közös felelõsségünk a kórházügyben nyugalmat teremteni Kórház. II. évf. 9. sz old Bugovics E.: A fenntartható egészségügy avagy az egészségügy kórtana (szerk.: Bugovics Z.) Medicina, Budapest, EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.

10 3. Bugovics Z.: A területi identitás szerkezeti és mûködési aspektusai Közlemények a Pécsi Tudományegyetem Földrajzi Tanszékeirõl. Sorozatszerk.: Tóth J., szerk.: Tésits R., Töprengéseim. Literatura Medica Kiadó, Budapest, Józan P.: Fordulat a halandóságban és az életkilátásokban, Epidemiológiai Korszakváltás Magyarországon? Orvosi Hetilap 144. évf. X. sz old., Kornai J.: Az egészségügy reformjáról. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Budapest, Kornai J. K. Egleston: Egyéni választás és szolidaritás. Nemzeti Tankönyvkiadó. Budapest, Mihályi P.: Magyar egészségügy: diagnózis és terápia. Springer Orvosi Kiadó Kft., Budapest, Molnár L.: Ami helyes, azt meg is kell tenni. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 43. évf. 6. sz old., Külön témák A jövőben csak tartós ápolási szolgáltatást nyújtó fekvőbeteg intézetek (az aktív betegellátás megszüntethető): 6 intézmény Siklósi Kórház Kht., Siklós (Baranya Megyei II. Rákóczi F. Kórház, Szikszó (Bosod-Abaúj-Zemplén Margit Kórház, Pásztó (Nográd Városi Kórház-Rendelőintézet, Nagykőrös (Pest Városi Kórház, Sárvár (Vas Városi Erzsébet Kórház-Rendelőintézet, Zirc (Veszprém Csak tartós ápolási szolgáltatást nyújtó fekvőbeteg intézmények (krónikus és ápolási): 15 intézmény Fővárosi Szociális Központ és Intézményei (Budapest) Mindent a Betegekért Alapítvány (Budapest) Oltalom Karitatív Egyesület (Budapest) Szociális Háló Egyesület (Pécs) Bethania Rehab. Otthon (Siklós) Ápolási Otthon (Szarvas) Máltai Gondoskodás Kht. Ápolási Otthon (Miskolc) Sirály Egészségügyi Szolgáltató Kht. (Székesfehérvár) HOSPIT Kkt. (Hajdúnánás) MMSZSZ Kondviselés Kht. (Héreg-Komárom-Esztergom HOSPICE Szeretetszolgálat Alapítvány (Tatabánya) Szociális Gondozási és Ápolási Otthon (Szigethalom-Pest Segítő Kéz Alapítvány (Gödöllő) Máltai Szeretetszolgálat (Vác) Kunhegyes Eü. Kht. (Kunhegyes-Jász-Nagykun-Szolnok Ha a rehabilitáció aktív kórházi besorolást kap, az aktív kórház szakmai feltételeit 25 intézménynek kell teljesíteni, ezekből kiemelten: Zalakarosi Rehabilitációs Intézet (magánkórház-zalakaros) Főváros Visegrádi Rehabilitációs Szakkórház (Visegrád) L.S.G. Vadaskert Alapítvány (Budapest) Emberbarát Alapítvány Alkohol- Drogrehabilitációs Intézet (Budapest) Vasútegészségügyi Kht. (Budapest) Leo Amici Alapítvány (Komló) Narkomán Fiatalokat Gyógyító Központ (Pécs) Békés Megye Szociális Otthona (Nagyszénás) Ifjúsági Drogcentrum (Szeged) Református Egyház K.I.M.M. Drogrehabilitációs Otthona (Ráckeresztúr Fejér Magyar Kékkereszt Egyesület (Dömös Komárom- Esztergom Hajnalcsillag Rehabilitációs Otthon (Dunaharaszti-Pest Misszió Egészségügyi Központ Kht. (Veresegyháza-Pest KIMMTA (Zsibrik-Tolna Megyei Rehabilitációs Kórház és Gyógyfürdő (Szentgotthárd) Alkohol- Drogsegély Ambulancia (20 ágy Veszprém) Állami Kórház (Parádfürdő) Alapítványi Intézmények Kórházak L.S.G. Vadaskert Alapítvány (Budapest) Mindent a Betegekért Alapítvány (Budapest) Oltalom Karitatív Egyesület (Budapest) Emberbarát Alapítvány Alkohol- Drogrehabilitációs Intézet (Budapest) Szociális Háló Egyesület (Pécs) Bethania Rehab. Otthon (Siklós) Leo Omici Alapítvány (Komló) Narkomán Fiatalokat Gyógyító Központ (Pécs) Ifjúsági Drogcentrum (Szeged) Sirály Eü. Szolg. Kht. (Székesfehérvár) Református Egyház K.I.M.M. Drogrehabilitációs Otthona (Ráckeresztúr-Fejér Hospice Szeretetszolgálat Alapítvány (Tatabánya) Hajnalcsillag Rehabilitációs Otthon (Dunaharaszti) Szociális Gondozási és Ápolási Központ (Szigethalom-Pest Segítő Kéz Alapítvány (Gödöllő) Misszió Egészségügyi Központ Kht. (Veresegyháza) KIMMTA (Zsibrik-Tolna Egyházi kórházak Magyarországi Református Egyház Bethesda Gyermekkórház (Budapest) Magyarországi Zsidó Hitközségek Szeretetkórháza (Budapest) Szent Ferenc Kórház (Budapest) Budai Irgalmasrendi Kórház Kht. (Budapest) Máltai Gondoskodás Kht. (Miskolc) Magyar Kékkereszt Egyesület (Dömös) MMSZSZ Gondviselés Kht. (Héreg-Komárom-Egszergom Máltai Szeretetszolgálat (Vác) Magyarországi Református Egyház Tüdő- és Szívkórháza (Mosdós-Somogy Megye: integrációja folyamatban van a megyei kórházhoz) Magánkórházak Zalakarosi Rehabilitációs Intézet (Zala Egyéb kórházak FMC Miskolci Nephrológiai Központ Alkohol- Drogsegély Ambulancia (Veszprém) EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1. 13

11 1. Táblázat. Petz Aladár Megyei Oktató Kórház (Győr) Osztályok Jelenlegi ágyszám 1. verzió 2. verzió 3. verzió 4. verzió 5. verzió Belgyógyászat Sebészet Trauma Szülészet-Nőgyógyászat Csecsemő- és gyermekgyógyászat Fül-orr-gégészet Szemészet Bőr- és Nemibeteg Idegsebészet Ortopédia Urológia Onkológia Szájsebészet Rheumatológia Intenzív Fertőző Elme Tüdő Aktív Elme 152 Utókezelő 81 Rehabilitáció 44 Tartós ápolás 75 Krónikus Összes Újszülött 52 A megyében működő kórházak ágyszám csökkentési lehetőségei Petz Aladár Megyei Oktató Kórház (Győr) Ebből Jelenlegi ágyszám 1714 Aktív 1362 Krónikus 352 Pszichiátria 152 Utókezelő 81 Tartós ápolás 75 Rehabilitáció 44 Krónikus: 402 Minimális kérelem 102 aktív ágy + 60 krónikus ágy Javasolttal szemben összes ágyszám: 1564 lenne. Még egy kompenzációs variáció lehetséges a legutolsó kínos helyzetben: felajánlani, hogy a téti pszichiátriai telephelyet vegye át a Téti Települési Önkormányzat, mint pszichiátriai szociális ellátóhelyet és a kórháztól egészében leválasztható, így a kórház ágyszáma 152-vel csökken, a kórház összes ágyszáma 1412 lenne. Ezt a variációt csak utolsó pillanatban lehetne kijátszani, de ezzel minisztérium által javasolt ágyszám alig különbözik. Megjegyzés: a pszichiátriai tartós ápolás során három szakmai besorolás lehetséges 1. pszichiátriai krónikus ellátás 2. pszichiátriai ápolási ellátás 3. pszichiátriai szociális ellátás Ezzel a javaslattal párhuzamosan a kapuvári kórház is ugyanezt a megoldást választhatja, csökkentve a megyében lévő kórházak össz. ágyszámát. Az ágyszámcsökkentés alapelvei A szerzők ismerve az ország fekvőbeteg szakellátó rendszerét térben és struktúrálisan is, meghatározták a fenntartható kórházi ágyak számát az aktív és a krónikus ellátásra vonatkozóan 178 kórház esetén, melyek között már néhány fúzió folyamatban van, vagy már korábban létrejött. Az elemzést 2002-től végezték elsősorban a kórházi ágyszám és betegforgalomi kimutatás alapján. (J3) Javasolt új sturktúrában az aktív ellátáshoz sorolták a rehabilitációs tevékenységet. A jelenlegi besorolási struktúrában a krónikus ellátás körébe tartozó szakmai tevékenységek az alábbiak: pszichiátria, utókezelő, rehabilitációs osztály és a tartós ápolás. Az utókezelésen belül belgyógyászati-jellegű, sebészi és pulmonológiai tevékenység is folyik. A szerzők által javasolt új besorolási struktúra szerint minden rehabilitációs tevékenység aktív fekvő és járóbeteg ellátást jelent, így a mozgásszervi, pulmonológiai, pszichiátriai szakellátás is, és meg kell felelnie az aktív kórházi osztály vagy az aktív kórház működési feltételeinek. Az új struktúra szerint a Tartós ápolás rendszeréhez, fogalomköréhez három tevékenységi csoportot kell besorolni: a krónikus belgyógyászati, sebészi vagy pulmonológiai ellátást (jelenleg utókezelő). A pszichiátriai krónikus ellátás, melynek három fokozatát javasolják: a pszichiátriai krónikus ellátás, pszichiátriai ápolási ellátás és a pszichiátriai szociális ellátás. A krónikus belgyógyászati, sebészi vagy pulmonológiai tevékenység és a pszichiátriai krónikus ellátás első két fokozata kórházi tevékenység, a pszichiátriai szociális ellátás 14 EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1.

12 a kórházrendszerhez nem integrálható, kivétel a teljes költségtérítés. A harmadik lépcső az ápolási osztályos ellátás. A tartós ápoláshoz tartozó három szakellátás, így a krónikus belgyógyászati, sebészi vagy pulmonológiai, a krónikus pszichiátriai két fokozata az aktív fekvőbeteg szakellátást nyújtó osztályokhoz integráltan is működtethető, de elkülönült szervezeti egységként is szervezhető. A kórházi telephelytől izoláltan, de a közigazgatási határon belül vagy kívül szervezett az aktív (rehabilitáció is) fekvőbeteg szolgáltató intézmény, nem indokolt önálló intenzív ellátó részleg szervezése, ha az a központi telephelyről 15 percen belül elérhető. A fekvőbeteg rehabilitációs intézmény vagy osztály az általános szakellátáshoz képest magasan kvalifikált humán erőforrás igényes tevékenység, így költségigénye magasabb, mint az általános belgyógyászati jellegű szakellátásé. Az átszervezések során a nagyobb ágyszámú aktív rehabilitáció jelentős költségrobbanást eredményezhet. Az aktív rehabilitációhoz hasonlóan az egynapos ellátás humán erőforrás igénye is magasabb és itt sem várható jelentős költségcsökkenés, különösen akkor, ha az esetek nagyobb része egynapos fekvőbeteg megfigyelést is igényel. A jelenlegi adatok szerint a kórházi ágyak száma: A jelenlegi összes ágyszám: (az újszülött ágyak száma külön: 2721, a nappali- éjszakai szanatóriumi ágyak száma: 10). Aktív Krónikus ebből Utókezelés, tüdőgyógyászat Krónikus pszichiátria Rehabilitáció Tartós ápolás A javasolt új struktúra szerinti ágyak száma: (az újszülött és a nappali- éjszakai szanatóriumi ágyak száma változatlan) Aktív az aktív rehabilitációval együtt, amely korábban 6477 ágy volt (jelenleg 4350 ággyal szerepel az aktív ágyak számában). Tartós ápolás mely magában foglalja a krónikus belgyógyászati és társszakmák, a pszichiátriai krónikus ellátás két szintjét és az ápolási osztályok ágyszámát; az utóbbi 3207 ággyal növelhető az ágyszámcsökkentéssel párhuzamosan. Megjegyzések: Az ágyszámcsökkentés a javasolt új struktúra szerint összesen ágy, melyből az aktív ágyak számának csökkenése 8361, annak ellenére, hogy a rehabilitációs ágyakat az aktív ellátáshoz sorolták. Az intézmények részére a évben történő elemzések várható adatai alapján 800 aktív ágyat (rehabilitációval együtt) és 1200 tartós ápolási ágyat kell biztosítani évi induláshoz. Az egyetemek, országos intézetek további elemzése során ágy megszüntetése várható és Veszprém megye adatainak elemzése ágy csökkenést eredményezhet év végén: összesen minimum 360 ágy. Az ágyszámcsökkentés során az egyes intézményeknek meg kell adni a lehetőséget, ahhoz hogy az engedélyezett aktív ágyszámon belül, szakmacsoportok szerint az ésszerű határokon belül maguk határozzák meg a kapacitásaikat, a definitív (végleges) ellátást nyújtó szakellátó hellyel történő egyeztetés után. A tartós ápolásnál megadott ágyszámokon belül az aktív ellátáshoz hasonlóan, az intézmények döntési lehetőségét az ésszerű határokon belül a definitív szakellátó hellyel történő egyeztetés után meg kell hagyni. A kapacitások csökkentésével egyidejűleg nagyobb nyomás nehezedik a definitív ellátó centrumokra, melyet figyelembe kell venni a végleges kapacitások kialakításánál. Az adatokból kiolvasható, hogy a jelentős aktív ágyszámcsökkentés mellett annak ellenére, hogy a korábbi krónikusból a rehabilitáció az aktív ágyakhoz került, az ápolási ágyak száma növelhető. Természetesen a kapacitások változása és azok elemzése évenként indokolt, a szükséges módosítások érdekében. Új struktúra szerinti végleges kapacitás kialakításához 5 év adatainak elemzése szükséges, jelenleg a további radikális ágyszámcsökkentés ellátási bizonytalansághoz vezethet. A betegutak megváltozása, átmeneti bizonytalanság miatt a felvázolt ágyszámcsökkentés is lakossági elégedetlenséget szülhet. Az országban 17 kórházban történik un. egyprofilú pszichiátriai vagy mozgásszervi rehabilitációs tevékenység. Ezek az intézmények az új struktúra szerint aktív kórházként működtethetők, ha megfelelnek az aktív kórház működési feltételeinek. Ha a meghatározott feltételeknek nem felelnek meg, megszűntethetők vagy tartós ápolási tevékenységet folytathatnak. Az elemzések alapján 6 kórház aktív szakellátó tevékenysége szűntethető meg, melyek a továbbiakban tartós ápolási feladatokat láthatnak el, emellett 15 olyan intézmény található, melyek csak tartós ápolási tevékenységet folytathatnak a jövőben is. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2007/1. 15