TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY AUSZTRIA EGÉSZSÉGÜGYÉRÕL AUSZTRIA Bécs GYEMSZI Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minõség- és Szervezetfejlesztési Intézet Informatikai és Rendszerelemzési Fõigazgatóság 2012. április
Tartalom Gazdasági politikai környezet... 2 Demográfia... 2 Az egészségügyi rendszer általános jellemzői... 3 Finanszírozás... 3 Egészségügyi ellátórendszer... 6 Egészségügyi reformok... 10 Fókuszban... 11 Irodalomjegyzék... 13 Készítette: GYEMSZI Informatikai és Rendszerelemzési Főigazgatóság, Rendszerelemzési Főosztály 2012. április
Gazdasági politikai környezet Az osztrák gazdaság 2011-ben az előző évhez viszonyítva 3,1 százalékkal növekedett. A válság hatása 2009-ben volt a legerősebb, a GDP 3,8 százalékkal csökkent. Az egy főre jutó GDP 2009-ben 38 818 USD PPP. Ausztriában a gazdasági válság hatásait ellensúlyozó válságkezelő intézkedések eredményesek. A GDP-arányos államháztartási hiány 2011-ben a GDP 2,6 százaléka, a bruttó államadósság a GDP százalékában 72,2. 2011-ben a fogyasztói árak 1,7 százalékkal növekedtek. A munkahelyek megtartását, azok növelését célzó kormányzati válságintézkedések hatására 2010-ben a munkanélküliek aránya 4,4 százalék, 2011 harmadik negyedévében 3,7 százalék. Ausztria államformája szövetségi köztársaság, kilenc tartomány alkotja. Az államfő a szövetségi elnök, az állampolgárok közvetlenül választják, mandátuma hat évre szól, és egyszer választható újra. 2004 áprilisa óta a szociáldemokrata Heinz Fischer a szövetségi elnök. Az osztrák törvényhozó hatalom, a Szövetségi Gyűlés kétkamarás testület, a Nemzeti Tanácsból és a Szövetségi Tanácsból áll. A 183 képviselőből álló Nemzeti Tanács fogadja el a szövetségi törvényeket. A föderalizmust megtestesítő Szövetségi Tanács 62 tagját lakosságuk arányában a tartományok delegálják. A szövetségi kormány élén a szövetségi kancellár áll, a kormány dönt a parlament elé kerülő javaslatokról. A legutóbbi (előrehozott) választás 2008 szeptemberében volt, ekkor ismét nagykoalíció jött létre az Osztrák Szociáldemokrata Párt és az Osztrák Néppárt között, jelenleg ők kormányoznak Werner Faymann szövetségi kancellár vezetésével. Demográfia Ausztria népessége 2011-ben 8,4 millió fő volt. Az utóbbi két évtizedben a lakosság növekedési aránya alacsonyabb a korábbinál, a növekedés elsősorban a bevándorlásoknak tulajdonítható. A születési arányszám a 70-es évektől csökken, 2010-ben az 1000 főre jutó élveszületések száma 9,4. A halálozási arány az 1970-es évektől folyamatosan csökkenő tendenciájú. 2010-ben az 1000 főre jutó halálozási ráta 9,2. 1989-ig a természetes szaporodás mutatója negatív előjelű volt. A halálozási arány csökkenésének tulajdoníthatóan a fogyás megszűnt, 1990-től a természetes szaporodás kedvezőbb irányt vett. Ausztriára is jellemző a népesség elöregedése. A fiatalabb korcsoportok aránya csökken, a 65 év felettiek a lakosság 17,7 százalékát teszik ki. A születéskor várható átlagos élettartam nőknél és férfiaknál egyaránt növekvő (2010: nők 83,16 év, férfiak 77,78 év). Ez a mutató a 90-es években az EU-átlag körül mozgott, 2001-ben már meghaladta azt. Az utóbbi tíz évben a születéskor várható átlagos élettartam nőknél 2,04 évvel, férfiaknál 2,67 évvel emelkedett. A csecsemőhalálozás 2010-ben 3,9 ezrelék volt 1000 élveszületettre, a termékenységi ráta 1,44. A vezető halálokok a kardiovaszkuláris megbetegedések, melyek aránya 2010-ben 43 százalékot tett ki. A halálokok között második helyen szerepelnek 25,6 százalékos aránnyal a daganatos betegségek. E két halálok együttesen a halálozások közel háromnegyedéért felelős. 2010-ben a kardiovaszkuláris megbetegedések arányában csökkenés, a daganatos megbetegedések terén növekedés figyelhető meg 2009-hez viszonyítva. 2
A 40 és 70 év közöttiek esetében a halálesetek zöméért a daganatos megbetegedések felelősek. Ebben a korcsoportban a leggyakoribb halálok férfiak esetében a tüdőrák, a limfatikus és vérképző szövetek, a hasnyálmirigy és a vastagbélrák, a nők körében a mellrák, tüdőrák és hasnyálmirigyrák. Az összes halálozáshoz viszonyítva 2010-ben a légzőszervi megbetegedések aránya 5,5 százalék körüli, az emésztőszervi megbetegedéseké 4 százalék, az egyéb halálesetek aránya 16,5 százalék, a nem természetes halálesetek (sérülések és mérgezések) aránya 5,4 százalék (Statistik Austria 2012). Az egészségügyi rendszer általános jellemzői A társadalombiztosításon alapuló egészségügyi rendszerben a hatáskörök megoszlanak a szövetségi kormány és a kilenc tartományi hatóság között. A kormány felelős az egészségügyi ellátásért a törvényben rögzített kivételek mellett. A legfontosabb kivétel a kórházi szektor, ahol a kormány felelőssége az alaptörvényre terjed ki, amely alkalmazása a tartományok hatásköre. Szövetségi feladat a kórházi szektor egészségügyi szakmai felügyelete, ellenőrzése. Ausztriában önálló egészségügyi minisztériumot először 1972-ben hoztak létre. Azóta több átszervezés történt. Az egészségügy irányítását a Szövetségi Egészségügyi Minisztérium látja el. Finanszírozás 2010-ben az egészségügyi kiadások az ország GDP-jének 11 százalékát tették ki (2009: 11,2 százalék) (Statistik Austria). Az egy főre jutó egészségügyi kiadás 2009-ben 4 289,3 USD PPP. (OECD Health Data 2011) Az egészségügy finanszírozása több forrásból ered. Az egészségügyi ellátás anyagi hátterét túlnyomórészt az állami kiadások adják: 76,2 százalék ami tartalmazza a szövetségi kormány, a tartományok és helyi önkormányzatok adókból történő hozzájárulását, 50 százalék feletti, azaz legjelentősebb a társadalombiztosítás részaránya. 2010-ben az összes egészségügyi kiadás 23,8 százalékát a magánkiadások adták. A kiadások magánfinanszírozásának nagyobbik része out-ofpocket kifizetés. A lakosok fizetnek egyebek mellett az e-card-ért, amely az ellátás igénybevételének igazolására szolgál, fizetnek a kórházi ellátásért naponként, a felírt gyógyszerekért (receptdíjat), önrész vállalás kíséri a gyógyfürdő szolgáltatások, a rehabilitációs szolgáltatások igénybevételét, a gyógyászati segédeszköz felírásokat. Az e-card szolgáltatás éves díja a betegek részére 10 euró. A magánbiztosításra kifizetett összegek a magánkiadások körülbelül 19,3 százalékát teszik ki. Önkéntes magánbiztosítással a lakosság harmada rendelkezik, legnagyobb arányban a jobb kórházi elhelyezés külön felszámított költségeit finanszírozza, valamint napi juttatást nyújt a kórházi tartózkodás idejére. Társadalombiztosítás A társadalombiztosítás magában foglalja a betegbiztosítás, balesetbiztosítás és nyugdíjbiztosítás szolgáltatásait és a munkanélküliek ellátását. Az ausztriai társadalombiztosításnak a XIX. század második felében létrejött rendszere kezdettől fogva az önkormányzatiság elve alapján szerveződik: a biztosítottak és a munkaadók képviselői végzik a társadalombiztosítással kapcsolatos ügyek intézését, és az állam felügyeleti joggal bír. A társadalombiztosítás alapelvei a szolidaritás, a kötelező jelleg, nem létezik kockázati mérlegelés, a társadalombiztosítás nem nyereségorientált. 3
Ausztriában a betegbiztosítás 2011-ben 8,4 millió főre, azaz a népesség 99,9 százalékára terjedt ki. 2000-től néhány foglalkozási kategória tagjai, mint pl. az orvosok, gyógyszerészek, ügyvédek stb. kiléphetnek a kötelező biztosításból, ha ezt választják, magánbiztosítással kell megoldaniuk egészségbiztosítási fedezetüket. 2011-ben a betegbiztosítás összbevétele 14,941 milliárd euró volt, 2010-hez viszonyítva 2,1 százalékkal nőtt. A betegbiztosítás összkiadása 2011-ben 14,701 milliárd euró, 2010-hez viszonyítva 3 százalékos növekedés megfigyelhető. 2011-ben az osztrák betegbiztosítók az évet 0,24 milliárd eurós többlettel zárták. A betegbiztosítás 2011. évi bevételeinek és kiadásainak alakulását egyes szolgáltatási tételek szerinti bontásban a következő tábla szemlélteti. Forrás: Hauptverband 4
Az országban 22 társadalombiztosító közül 19 biztosító foglakozik betegbiztosítással (2012), közülük három biztosító balesetbiztosítást és nyugdíjbiztosítást is kínál. Egy biztosító balesetbiztosításra, kettő nyugdíjbiztosításra szakosodott. A biztosítók területi alapon, illetve foglalkozási csoportonként szerveződnek. A biztosítók között nincs verseny, a lakosok biztosítójukat nem választhatják meg szabadon. A törvény által előírtak szerint a lakos foglalkozás vagy lakóhely szerint kerül besorolásra az illetékes biztosítóhoz. A kötelező betegbiztosítás forrásai A kötelező biztosítást társadalombiztosítási járulékokból finanszírozzák. A járulékokat törvény határozza meg, a fizetendő járulék mértéke a jövedelemtől függ. 2008-tól minden foglalkozási csoport számára egységes alapjárulék került bevezetésre, amely ma is érvényes. A betegbiztosítási járulék együttes mértéke a bruttó kereset 7,65 százaléka. A fizetendő járulék munkaadó és munkavállaló közötti megoszlásának aránya az egyes foglalkozási csoportokban eltérő 1. Az alapjárulék tartalmazza a 0,5 százalékos kiegészítő járulékot a kórházi ellátás megoszlása a munkaadó és munkavállaló között egyenlő arányú, valamint a munkavállaló részéről további 0,1 százalékos kiegészítő járulékot a balesetekből eredő szolgáltatások finanszírozására. A járulékalap felső határa alkalmazásban állók esetén havi 4230 euró (2012). 2008-tól az önfoglalkoztatók és a mezőgazdászok is 7,65 százalékos járulékot térítenek. A járulékalap felső határa az ő esetükben 4935 eurós jövedelem (2010). A kötelező betegbiztosítás szolgáltatásai A kötelező betegbiztosítás az alábbi szolgáltatásokat kínálja: Általános és szakorvos által nyújtott egészségügyi ellátás a járóbeteg ellátás keretében, beleértve a fizikoterápiát, foglalkozás-egészségügyet, beszédterápiát, pszichoterápiát, klinikai pszichológusok által nyújtott diagnosztikai szolgáltatásokat, masszőrök szolgáltatásait, Gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök, Fogászati kezelés és fogászati protézis, Kórházi ellátás, Otthoni ápolás, Táppénz, Anyasági juttatások, Orvosi rehabilitáció, Egészségvédelem és betegségmegelőzés (gyógyfürdő), Korai betegség felismerés, szűrés, egészségfejlesztés, Utazási kiadások. Mindezekből a szolgáltatásokból a biztosító által finanszírozott rész változó, a finanszírozás kiegészül az adóból származó bevételekkel, a lakossági önrészfizetéssel és a magánbiztosítók finanszírozásával. 1 Alkalmazottak (munkáltató 3,83, munkavállaló 3,82 százalék), fizikai állományú dolgozók (munkáltató 3,7, munkavállaló 3,95 százalék), köztisztviselők (munkáltató 3,55, munkavállaló 4,10 százalék). 5
Adóból történő finanszírozás Az adóból történő finanszírozás jellemző területe a kórházi szektor, az aktív ellátás és a tartós ápolás, a krónikus ellátás, aránya e területek finanszírozásában 40 százalék körüli. A tartományok, mint a kórházak tulajdonosai finanszírozzák a fejlesztéseket, beruházásokat, fenntartást, de a szövetségi kormánnyal együtt, megállapodás alapján hozzájárulnak a működési költségekhez is. Az oktatókórházak a szövetségi kormánytól a kutatási és oktatási kiadásaik finanszírozására kapnak működési költség-kiegészítést. Magánkiadások A lakossági önrész a járóbeteg ellátásban részben az e-card éves költsége, egyes biztosítóknál százalékban kifejezett kezelési hozzájárulás (közalkalmazottakat, vállalkozókat tömörítő biztosítók esetében 20 százalék, vasutasok és bányászok biztosítói esetében 14 százalék). Szintén a járóbeteg ellátásban a nem szerződött orvos felkeresése esetében a szerződött orvosra jellemző díj 80 százalékát téríti a biztosító, a fennmaradó összeget a beteg viseli. További önrész fizetendő a kórházi ellátásban napidíj formájában és a hozzátartozó családtagok ellátásánál 10 százalékos mértékben. Rehabilitáció és prevenciós célú ellátás esetében (pl. gyógyfürdő) szintén napidíjat kell fizetni. A kórházi költség-hozzájárulás díját a betegek a kórházban az ott nyújtott ellátásért (elszállásolás, élelmezés stb.) térítik. A hozzájárulás mértéke 2012-ben 11,21 euró/nap (csökkentett díj: 8,83 euró). A díjat évente maximum 28 napig kell téríteni. A kórházi költséghozzájárulás mértéke a területi betegbiztosítóknál biztosítottak hozzátartozói számára magasabb, napi 18,20 euró. A díj éves szinten az ő esetükben is maximálisan 28 napig térítendő. Gyermekek kórházi kezelése esetén a kísérőszemély elszállásolásának kórházi költsége a 3 évesnél idősebb gyermek életkora szerint napi 12,69-42,35 euró összegű. Az élelmezésért a kísérő személy részéről a kórházban térítendő további 16,72 euró díj. A díjak éves szinten maximum 14 napig kerülnek felszámolásra és az ÁFA-t nem tartalmazzák. Gyógyszerekért receptdíjat (5,15 euró/2012), gyógyászati segédeszközökért százalékos díjat számolnak fel (10 százalék). Többfajta önrészfizetés alól szociális rászorultság, krónikus betegség, terhesség esetén léteznek mentességek. Egészségügyi ellátórendszer Alapellátás és járóbeteg-szakellátás A járóbetegek ellátását elsősorban az önálló praxisukban 2 háziorvosként tevékenykedő magánorvosok, illetve 2010-től csoportpraxisokban dolgozó orvosok és más egészségügyi dolgozók végzik. Az orvosok két kategóriába tartoznak aszerint, hogy szerződésben állnak-e a társadalombiztosítással vagy sem. A betegek szabadon választhatják meg orvosukat (vonatkozik ez a háziorvosokra és a szakorvosokra egyaránt). A szerződéses orvosok a megkötött szerződésük alapján kötelesek a kötelező betegbiztosítottak ellátására. A szerződéssel nem rendelkező orvosokra nem vonatkozik ellátási 2 niedergelassene Ärzte 6
kötelezettség. A járóbetegek szakellátásában az önálló praxisukban tevékenykedő orvosokon kívül jelentős számú szakrendelő, egészségügyi központ, illetve kórházi ambulancia vesz részt. Fekvőbeteg-ellátás A kórházi ellátás kereteit a Szövetségi Kórháztörvény szabályozza. Minden tartomány és az azonos jogállású főváros saját kórháztörvényt ad ki. A lakosság fekvőbeteg-ellátásáért túlnyomórészt a tartományi hatóságok felelősek. 2010-ben a 64 ezer körüli kórházi ágy 71 százaléka állami tulajdonban volt, a magán nonprofit tulajdon aránya 17 százalék, a for-profit tulajdon aránya 12 százalék körüli. Közjogi státusszal rendelkezik az intézmények közel fele, a hozzájuk tartozó ágyszám az összes ágyszám mintegy 75 százaléka, a többi intézmény nem közjogi státuszú. A kórházak és ágyak számának megoszlása fenntartók szerint (2010.12.31.) Fenntartó Kórházak száma Ágyszám Szövetség 7 432 Tartományok, tartományi társaságok 93 35507 Önkormányzatok, önkormányzati szövetségek, önkormányzati társaságok 13 3445 Társadalombiztosítás, szociális gondozó szövetségek 41 5983 Egyház 39 10829 Magánszemélyek, magán társaságok, egyesületek, alapítványok 75 7812 Összesen 268 64008 Forrás: Hauptverband A fekvőbeteg-intézmények között megtalálhatók általános kórházak, szakkórházak (gyermekkórház, ortopédia, tüdőkórház, belgyógyászat, rehabilitációs központok, krónikus betegápoló-otthonok és szanatóriumok. A kórházak átalakítása korábban kórháztervek és nagyberendezésekre vonatkozó tervek alapján, ma a 2010-es Osztrák Egészségügyi Strukturális Terv (Österreichischer Strukturplan Gesundheit) szerint történik, amelyben meghatározzák a szükséges osztályokat, ágyakat, orvostechnikai nagyberendezéseket a szövetségi kormány és a tartományok közös megállapodása alapján. Az ágyellátottság eloszlásában előfordulnak egyenlőtlenségek (Burgenlandban 58, Steiermark tartományban 87 ágy jut 10 ezer lakosra). Országosan 10 ezer lakosra 2010-ben 76,3 kórházi ágy jutott. Mivel a kórházak Ausztriában is a legdrágább egészségügyi intézmények, mind a kormányzat, mind a biztosítók főszövetsége keresi a megoldást az átlagos ápolási idő optimálisra való leszorítására. Az utóbbi években - a kórházak igen magas működtetési költségei miatt ágyszám csökkentést hajtottak végre. A kórházak üzemeltetése többnyire gazdasági társaságok (Kórházüzemeltető Korlátolt 7
Felelősségű Társaságok formájában) vagy kórházakból alakult szövetségek formájában történik. Az elmúlt évtizedben ez a koncepció a kórház-átalakítás legfontosabb modelljévé vált, a 9 tartományból 7 hozott létre üzemeltető társaságokat. Forrásallokáció Az egészségügyi szolgáltatók finanszírozását többszereplős modell jellemzi. Míg a kórházon kívüli ellátás szereplői a társadalombiztosítókkal szerződnek (a kereteket tárgyalásokon meghatározva az Osztrák Társadalombiztosítás Főszövetsége és az orvosi kamarák tartományi szervezetei szabályozzák a honoráriumokra, a szolgáltatások mennyiségére és a szolgáltatók számára vonatkozóan), a kórházak finanszírozása részben tartományi alapokon keresztül történik, amelyek a társadalombiztosítás forrásain kívül szövetségi, tartományi és helyi önkormányzati pénzeszközöket is tartalmaznak. Ebben a formában a biztosítók által nyújtott finanszírozást a szövetségi kormány és a tartományok között kötött megállapodások szabályozzák az állami kórházak és az ellátásban résztvevő magánkórházak esetében. Ambuláns ellátás finanszírozása Az ambuláns ellátás orvosai vegyes finanszírozásban részesülnek, az alapszolgáltatások fix díja mellett szolgáltatásonkénti díjat kapnak. Ausztriában 2010-ben a szabadfoglalkozású orvosok kb. fele nem szerződéses orvosként praktizált. Az osztrák biztosítottak számára lehetőség nyílik nem szerződéses orvos/választott csoportpraxis felkeresésére. Ezekben az esetekben a kötelező betegbiztosítás a szerződéses keretek között rögzített honorárium 80 százalékát téríti meg. A gyakorlatban a beteg a teljes összeget téríti, majd a biztosítójához benyújtott eredeti számla ellenében történik számára a visszatérítés. A honorárium fennmaradó részét a betegek direkt módon önrész térítésével vagy kiegészítő biztosítással fedezhetik. Magánorvos választására a háziorvosi ellátás és a szakellátás keretében nyílik lehetőség. Olyan szolgáltatások, amiket egy hasonló szerződéses orvos sem számolhatna el, a választott orvos esetén sem kerülhetnek térítésre. Kórházfinanszírozás Az állami kiadások (társadalombiztosítás; szövetségi, tartományi, helyi önkormányzati adóbevételek megállapodásban rögzített meghatározott hányada) a kórházak bevételeinek mintegy 50 százalékát képezik. Ez az összeg a 9 tartományi alapon keresztül jut el a kórházakhoz, a teljesítményelvű kórházfinanszírozási rendszer alapján (LKF). A kórházak költségvetésének fennmaradó 50 százalékából 40 százalék a tulajdonosok hozzájárulása (beruházási és fenntartási költségek), 10 százalék a magánbiztosítás vagy önrész. Ezek az összegek közvetlenül a kórházakhoz kerülnek. A finanszírozási rendszerben a helyi autonómia következtében tartományonként jellemzőek a különbségek. Speciális szabályozás vonatkozik az osztrák kiemelt osztályok finanszírozására, amelyet a tartományok maguk alakítanak ki. Az ún. kiemelt osztályon lévő betegek után a kötelező biztosítás fizeti a kórházi szolgáltatás LKF díját. A hotelkomponenst és a választott orvost, valamint az esetlegesen felszámolt további díjakat a beteg kiegészítő biztosítása finanszírozhatja. A szabályozás a kiemelt osztályok létrehozásával kapcsolatban rögzíti, hogy a kiemelt osztályok számára meghatározott ágyak száma nem haladhatja meg az ágyak egynegyedét. Az egyetemi klinikák és klinikai osztályok vezetői a kiemelt osztályok betegeivel és olyan további személyekkel, akik ambuláns ellátása saját költségen történik, egy speciális honoráriumról történő megállapodást köthetnek, amennyiben ezek a betegek saját 8
kérésükre a klinika vezetője vagy a klinikai osztály vezetője általi személyes ellátást kérik. A magánbetegekből befolyó díjak felosztásáról az osztrák intézményekben a vezető főorvosok döntenek. Általánosságban elmondható, hogy a bevételek hotelkomponensért járó díja (10 százalék) az intézményt illeti. A fennmaradó összeg 60 százaléka a vezető főorvost, 40 százalék az alárendelt orvosokat illeti. Egészségügyi dolgozók Az orvosok száma Ausztriában 1960 óta folyamatosan nő, 2010. december 31-én 44 788 orvost tartottak nyílván. Az orvosok mintegy fele, 22 406 orvos a kórházi szektorban tevékenykedett. A százezer főre jutó orvosok száma Ausztriában 500 körüli. 2010-ben 19 825 szakorvos (az összes orvos 44,3 százaléka), 13 219 általános orvos (29,5 százaléka), valamint 4 683 fogorvos (10,5 százalék) működött az országban és 7059 fő vett részt képzésben. 2010-ben 16191 orvos tevékenykedett szabadfoglalkozású orvosként, közülük a betegbiztosítással szerződöttek aránya 47 százalék (4100 általános orvosként, 3538 szakorvosként - fogorvosok nélkül - végezte tevékenységét). A kórházi dolgozók esetében jellemző az alkalmazotti státusz, továbbá jellemző a befektető orvosok intézménye. Az orvosellátottságban jelentős különbségek vannak az egyes tartományok között. 2010-ben a 83 815 nővér dolgozott az országban. Gyógyszerek 2011-ben a gyógyszerekre fordított kiadások összege 2,95 milliárd euró (2010: 2,88 milliárd euró). A 2008 és 2013 között érvényes megállapodás egy új aut-idem szabályozást irányoz elő (a gyógyszertárak kötelezése azonos hatóanyagcsoport esetén a kedvezőbb árú termék eladására). Ez alól a szabályozás alól kivételt képeznek a krónikus betegek és az allergiások. Ausztriában 2011 áprilisától az elektronikus gyógyszerelést orvosok, gyógyszerészek és kórházak próbálják ki Bécsben, Felső-Ausztriában és Tirolban. A projektben minden e-card tulajdonos önkéntesen részt vehet. Egy személyes gyógyszerszámlán minden gyógyszert tárolnak, beleértve bizonyos OTC termékeket is. Mind az orvosok, mind a gyógyszerészek ellenőrizhetik a kölcsönhatások jegyzékét. A jövőben elkerülhetővé válnak a többszörös gyógyszerfelírások. Első ízben valósul meg a szakmák átfogó információkkal való ellátása egy-egy beteg gyógyszerfelhasználásáról. A projekthez egy városi, egy vegyes és egy vidéki régiót választottak ki. Összesen 106 orvos, 56 gyógyszertár, valamint 6 kórház jelentette be részvételi szándékát. A kísérleti projekt 3 millió euróba kerül, melyet az államszövetség, a tartományok és a társadalombiztosítás finanszíroz. 2010 januárjában 1276 állami gyógyszertár működött, 2010 júliusában 924 háziorvos által fenntartott patikát jegyeztek az országban. A gyógyszerek engedélyezését a BMGF alá rendelt AGES PharmaMed Austria végzi. A minisztérium határozza meg a társadalombiztosító által térített készítmények listáját (ún. Erstattungskodex EKO: http://oertl.at/ek/), a pozitív listára kerülő készítmények árát az EU-s átlagárak alapján. Ez az ár képzi a támogatás alapját. Az átlagár meghatározásához a készítménynek legalább két EU- tagországban kell forgalomban lennie, ennek hiányában a készítményt az ahhoz legközelebb álló termék árával hasonlítják össze. A gyártónak az Osztrák Társadalombiztosító felügyelete alá tartozó HEK-hez 9
(Heilmittel-evaluierungskommission vagy Gyógyszerértékelő Bizottság) kell kérvényt benyújtania, a bizottság a terméket az EKO megfelelő csoportjába besorolja. A befogadáshoz a készítménynek gazdaságossági kritériumoknak is meg kell felelnie. Az engedélyezett vényköteles készítmény költségeit a biztosítók fizetik. A biztosítottaknak a receptdíj költségét kell téríteniük. A támogatott gyógyszerek jegyzékében (2011: 4218 készítmény) a készítmények három csoportba kerülnek besorolásra, illetve van egy negyedik csoport, amely a nem támogatott készítményeket tartalmazza: első csoport (zöld színnel jelölt): előzetes felírási engedélyhez nem kötött készítmények csoportja, második csoport (sárga színnel jelölt): azon termékek kerültek ebbe a csoportba (a felíráshoz főorvosi engedélyezés szükséges, mennyiségi ellenőrzés), amelyeknek jelentős járulékos haszna van, de orvosi vagy gyógyszer-gazdaságossági okokból nem sorolhatóak az első csoporthoz, a harmadik csoport (vörös színnel jelölt): a piacon újonnan megjelent készítmények csoportja, a kategóriában a készítmények maximum 36 hónapig szerepelhetnek (a felíráshoz főorvosi engedélyezés szükséges, mennyiségi ellenőrzés). 2011 elején 109 készítmény tartozott ide. Bizonyos esetekben a nem támogatott készítmények csoportjából is támogathatóak készítmények (nem áll rendelkezésre azonos értékű, azzal helyettesíthető készítmény és annak felírása főorvosi engedéllyel történt). Egészségügyi reformok Az egészségügyi reformintézkedések kidolgozása és bevezetése 1988 óta folyamatos. Általános célkitűzés a kiadások növekedésének csökkentése, az ellátás minőségének és hatékonyságának javítása, az egységes tervezés, koordináció és finanszírozás kialakítása. A szövetségi Egészségügyi Bizottság 2010. november 26-án véglegesítette az osztrák egészségügyi keretterv harmadik változatát Osztrák Egészségügyi Strukturális Terv 2010 (ÖSG 2010) néven, ami a korábbi tervezés egy 2020-ig érvényes, részletes tervezési horizonttal kibővített változata. Az aktuális osztrák egészségügyi tervezésben központi helyet kapott a kórházi terület. A tervek tartalmazzák a kórházak által nyújtandó szolgáltatáskínálatára és kapacitástervezésére, illetve a nagy értékű orvostechnikai berendezésekre vonatkozó tartományi szintű keretterveket, valamint az aktualizált normatívákat a kórházakra, ambuláns és rehabilitációs területekre nézve. Az ÖSG 2010 célkitűzése, hogy a kórházak konkretizált, régiókon átívelő egészségügyi ellátását előirányozva hozzájáruljon a helyi szükségleteknek való jobb megfeleléshez és a hatékonyság növeléséhez. A régiókon átívelő referencia-kórházakhoz kerültek delegálásra a komplex, magas minőségű ellátások, a kis, lakóhely közeli kórházak végzik az alapszíntű ellátásokat és a sürgősségi ellátást, valamint utalják tovább a betegeket a megfelelő szakellátóhoz utókezelésre. A hatékonyság növelése érdekében a tervezés során a kórházakban megjelenő újabb szervezeti formák is bekerültek a tervezésbe. Ennek megfelelően az egynapos vagy egyhetes klinikákon a meglévő kapacitásokat például már több szakmai részleg együttesen használja. Első ízben nem csupán a kórházi terület, hanem adott régió teljes ellátását - ambuláns és a rehabilitációs területeket figyelembe vevő tervezésre került sor. Egyes speciális ellátási területek (pl. 10
onkológia) a fejlődés szem előtt tartása mellett szintén aktualizálásra kerültek. A hospice és palliatív ellátás definíciójának részletes meghatározása első ízben jelent meg a tervezésben. Az osztrák országgyűlés 2010. július 9-én fogadta el a 2010 augusztusától hatályos állami ambuláns egészségügyi ellátást megerősítő törvényt. A törvényben az egyik legfontosabb változtatás szerint 2010 szeptemberétől az önálló praxist fenntartó orvosok az eddigi közkereseti társaságok mellett kft-ként működő csoportpraxisokat is létrehozhatnak. A csoportpraxisok minimum kettő, maximum hat orvosból (azonos vagy különböző szakirány) és orvosonként maximum öt szakdolgozóból állhatnak. A megkötések nem vonatkoznak a radiológiára, laborra, patológiára és fizikális medicinára. A pénztárral való szerződés feltétele a hosszabb és rugalmasabb rendelési idő - 2 orvos esetén heti 30 óra, 3 orvos esetén heti 40 óra -, valamint az eltérő szakirányok esetén a pénztárak esetátalányainak (az esetátalány tartalma pl. cukorbetegség, veseelégtelenség, magas vérnyomás esetén új diagnózis felállítása, és az ahhoz a diagnózishoz tartozó szolgáltatások ellentételezése) elfogadása. Az önálló praxist fenntartó orvosok számára kötelező jelleggel bevezettek egy káresetenként minimum 2 millió eurós felelősségbiztosítást. Éves szinten a minimum összeg háromszorosáig, azaz maximálisan 6 millió euróig terjed a felelősség, csoportpraxisok és ambuláns orvosi rendelők esetében a maximális összeg a minimum díj ötszörösében, azaz 10 millió euróban került meghatározásra. Ezen kívül az alapítás feltétele az elektronikus dokumentációs rendszer bevezetése. Fókuszban A válság és az egészségügy Az osztrák betegbiztosítás helyzetét maguk az osztrákok már a gazdasági világválság begyűrűzése előtt kritikusnak ítélték meg, amit azonban a 2009 óta érvényes intézkedések hatására (szövetségi tőkeinjekció, kötelező hatékonyságnövelés) és a jelenleg tartó krízis ellenére eredményesen konszolidáltak. A gazdasági válság hatásának ellensúlyozására Ausztria elsősorban a hatékonyság növelésével válaszol. Ausztria nem nehezítette meg a biztosítottak ellátáshoz való hozzáférését, a hatékonyság növelése nem a betegek terhére történik, nem lehet beszélni az egészségügyi szolgáltatások indokolatlan szűkítéséről sem. A krízistől függetlenül nagyobb hangsúlyt fektettek a minőségbiztosításra és a minőségfejlesztésre. A folyamatban lévő intézkedések közül jelentősebb az orvosi szolgáltatások nyújtásának minőségi kritériumokhoz való kötése; szolgáltatások nyújtásával kapcsolatos standardok bevezetése (a szükségtelen és párhuzamos szolgáltatások csökkentése érdekében); a szervezési folyamatok hatékonyságának növelése irányelvek révén (kórházi beutalások és elbocsátások hatékonyságának növelése, újrafelvételek számának csökkentése); rutinadatokra épülő kórházi minőségbiztosítás. A szövetségi kórháztörvény 2011-es módosításának köszönhetően lehetőség nyílik az egynapos ellátás és az ambuláns ápolás megerősítésére, a fekvőbeteg létesítmények számának regionálisan szükséges minimum szinthez történő igazítására, illetve kórházhálózatok kialakulására és a meglévő párhuzamosságok csökkentésére. Sikeres stratégiának bizonyult a betegbiztosítók korábbi évekre jellemző deficitjének fokozatos leépítése és a biztosítók bevonása a kiadásnövekedés mérséklésébe. A pénztárak a konszolidációs programnak (Krankenkassen-Strukturfondsgesetz) megfelelő pályán mozognak, ami alapján a központi költségvetésből 2010-ben 100 millió euró, a 2011-2014 között időszakban évi 40 millió eurós 11
támogatást kapnak. A biztosítók 2011-ben 240 millió eurós pozitív mérleggel zárták az évet. A főszövetség becslése szerint a pozitív eredmény 2012-ben is megmarad, de 66 millió euróra csökken. Ausztriára is jellemző a szakorvosi ellátás, az egyéni praxisok és a kórházak által nyújtott szakorvosi ellátások esetenkénti párhuzamossága. Az egyéni praxisok gyakran hiányos felszereltségük miatt képtelenek a betegek teljes ellátására. További gond a beutalások magas száma, illetve a nagyszámú szükségtelenül és párhuzamosan nyújtott szolgáltatás. Ezért 2010-től a szövetségi törvények az ambuláns ellátás erősítésére különös hangsúlyt fektettek, lehetővé vált a csoportpraxisok létrehozása, és az ambuláns terület integrálása is megvalósult az ÖSG 2010-es kerettervben. Az országban nem lehet általánosságban orvoshiányról beszélni, habár bizonyos régiókban és szakmákon belül (gyermek és ifjúsági pszichiátria) ez megfigyelhető. Ennek ellensúlyozására posztgraduális képzések indultak. Az orvosok (főként háziorvosok) relatíve magas átlagéletkora az elkövetkező 10-15 évben figyelembe véve a nyugdíjazásokat, a lakosság elöregedését és az ezzel párhuzamosan fokozatosan egyre növekvő egészségügyi szükségleteket itt is várhatóan problémákhoz vezethet. További gond a német nyelvterületekre történő migráció erősödése és ezzel együtt az orvosok utánpótlásának növekvő bizonytalansága. Ennek kezelésére folyamatban van a jövőbeni szükségletek felmérése és cselekvési tervek kidolgozása. Az ápolók számában már jelenleg is hiány van, ami elsősorban a kevésbé attraktív pályának és a képzés terén megfigyelhető kapacitásbeli problémáknak tudható be. A krízis alatt a képzés terén itt növekedés figyelhető meg. Az ápolók számának várható jövőbeni felmérésére még nem került sor, ami azonban különösen sürgető az ambuláns ellátás terén előirányzott fejlesztések kapcsán. (Rezar, P) Határon átívelő betegjogok Az 2011/24/EU irányelvben foglalt szabályozások jelentős része Ausztriában már hatályos törvény. A választható orvosok és más választható ellátók igénybevétele Ausztriában nemcsak belföldre korlátozódik, hanem a külföldi kezelésekre is vonatkozik. A költségtérítés formája és mértéke független attól, hogy a kezelésre belföldön vagy külföldön került sor. A külföldön választott kórházakban végzett fekvőbeteg kezelések esetén a biztosítottak azonos mértékű kezelési támogatásban részesülnek, mint belföldi kórházakban végzett fekvőbeteg-kezelések esetében. A külföldi kezelések engedélyezése a VO 1408/71 hatályos törvény szerinti eljárás alapján történik, amely egyértelmű határidőket, jogvédelmi mechanizmusokat jelöl meg. Ezért vélhetően az irányelvben foglaltak 2013-ig történő megvalósítása nem okoz problémát, és annak hatásai az osztrák társadalombiztosítási rendszerre nézve csekélyek lesznek. Egyes fakultatív rendelkezések rendezése (pl.: egyszerűsített jóváhagyási folyamat, magasabb térítési díjak) az Egészségügyi Minisztérium hatásköre. Az újonnan létrehozandó nemzeti kapcsolattartó pontok esetében még tisztázatlan, hogy ki veszi át ezt a feladatot. (Baumann, H.) 12
Más Uniós külföldi tagállamban igénybe vett egészségügyi szolgáltatás 883/2004 rendelet Irányelv Gyógyászati segédeszközök Pl. Szemüveg, protézis Természetbeni szolgáltatások (a nagy jelentőségű természetbeni szolgáltatásokról szóló külön rendelet 883/2004 33. bekezdés) Tervezett nem fekvőbeteg kezelések nincs előzetes engedélyezés Ambuláns ellátás nem tervezett Európai betegbiztosítási kártya Nem esik az irányelv hatálya alá tervezett specializált 3 Előzetes engedélyezés (megítélendő, amennyiben orvosilag indokolt időn belül a kezelés nem lenne biztosítható) Előzetes engedélyezés nem specializált Előzetes engedélyezés nem szükséges Fekvőbeteg kezelés nem tervezett Európai betegbiztosítási kártya Nem esik az irányelv hatálya alá tervezett Előzetes engedélyezés (megítélendő, amennyiben orvosilag indokolt időn belül a kezelés nem lenne biztosítható) Előzetes engedélyezés (megítélendő, amennyiben orvosilag indokolt időn belül a kezelés nem lenne biztosítható) Irodalomjegyzék Baumann, H.: Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, Soziale Sicherheit 4/2011 183-189 Bundeskammer für Arbeiter und Angestellte: http://www.arbeiterkammer.at Bundesministerium für Gesundheit: Gesundheitssysteme im Wandel Österreich (2006): http://www.bmgfj.gv.at Bundesministerium für Gesundheit: Krankenanstalten in Österreich 2008: http://www.bmgfj.gv.at/cms/site/standard.html?channel=ch0786&doc=cms1039007503101 3 Az irányelv szövege szerint: kiemelten speciális és költséges orvosi infrastruktúra vagy felszerelés alkalmazásával 13
Bundesministerium für Gesundheit: Österreichischer Strukturplan Gesundheit (ÖSG) 2010 E-card: http://www.chipkarte.at Fidler, Armin H. et al, Incorporation of public hospitals: A silver bullet against overcaopacity, managerial bottlenecks and resource constraints? Case studies from Austria and Estonia. World Bank Group, Hautpverband der Österreichischen Sozialversicherung http://www.sozialversicherung.at Medical Tribune: Start in drei Pilotregionen. E-Medikation: Jetzt geht s los. In: Medical Tribune, 43. Jahrgang, Nr. 13/2011 OECD Health Data 2011 http://www.oecd.org/document/30/0,3746,en_2649_33929_12968734_1_1_1_1,00.html Österreichische Ärztekammer: http://www.aek.or.at/ Österreichische Sozialversicherung: http://www.sozialversicherung.at Rezar, P: Sustainability of quality and accessibility of healthcare in the economic crises, Meeting of Health Ministers from the Central European Region Bratislava, 19-20 January 2012 Statistik Austria: http://www.statistik.at Sozialinfo Wien Spitalskosten: http://sozialinfo.wien.gv.at/content/de/10/institutions.do?senseid=286 14